Н И Яблучанского - Артериальное давление - страница 1

Страницы:
1  2  3 

Индикаторы здоровья

Артериальное давление

под общей редакцией Н.И. Яблучанского

Для настоящий врачей и студентов Харьков 2009

Яблучанский Н.И., Бычкова О.Ю., Мартимьянова Л.А., Лысенко Н.В., Макиенко Н.В. Индикаторы здоровья: артериальное давление. Серия: для настоящих врачей. Ред. Н.И. Яблучанский. Издание исправленное и дополненное, Харьков, 2009, 34 с.

Книга посвящена одному из важнейших индикаторов здоровья -артериальному давлению. Для врачей и студентов медицинских факультетов вузов.

Единственная красота, которую я знаю, - это здоровье.

Генрих Гейне

Вместо предисловия

Жизнь каждому из нас в этом мире дана, по крайне мере, только раз. И здоровье дано одно тоже. Больше не будет.

Преград на жизненном пути много. Их преодоление - естественный процесс, если без последствий для здоровья.

Последствия проявляются в «болевых точках». Одна из самых болевых -выход за физиологические нормативы (нарушения) артериального давления (АД).

Иначе как, если по усредненным мировым статистическим данным только повышенное АД имеет почти каждый четвертый взрослый? Причем, каждый третий не знает об этом, шестой из знающих никаких действий по этому поводу не предпринимает, каждый пятый - принимает, но от случая к случаю, и только оставшийся лечится адекватно.

Повышенное АД называют безмолвным убийцей. «Часто-густо» оно, не показывая других симптомов (где время на измерение АД взять, и где прибор для измерения найти ?!) и потому, никак не проявляясь, приводит к тяжелым последствиями с ранней инвалидизацией и преждевременной смертью. «Прерванный полет» - это, смею заверить, и в связи с последствиями нарушений АД.

При нарушениях АД риск мозговых атак возрастает в 7 раз, развития ишемической болезни сердца (ИБС) - в 4 раза, поражений сосудов конечностей - в 2 раза. Только повышение АД на каждые 10 мм. рт. ст. увеличивает риск развития заболеваний сердца на 30%.

Повышенное АД, оно же артериальная гипертензия (АГ), только одна сторона его выхода за физиологические нормативы. Потому что есть еще артериальная гипотензия, и ее особенная форма - ортостатическая артериальная гипотензия, «убегающие» от прицельного взгляда профессионалов (иначе как понять, что на фармацевтическом рынке Украины отсутствуют так необходимые таблетированные альфа-адреномиметики, как например, мизадрин).

А еще есть гораздо большее число состояний, как бы пограничных, а может быть и по настоящему пограничных, которые проявляются только на «острие» жизни. В стрессе, яркими красками раскрашенном. Без которого никак. Потому что жизнь сама стресс. И куда эти пограничные состояния увести могут, только одному Богу понятно. Если, индикаторы здоровья не оценивать и в соответствии с этими индикаторами здоровье не контролировать. С одним из важнейших индикаторов - уровнем АД. Ведь, согласитесь, это же правда, что «на Бога надейся, но ...».

Сегодня благодаря автоматическим приборам измерение АД становится рутинной процедурой, доступной каждому. Процедурой, результаты которой позволяют предсказать долгосрочные риски для здоровья, оценить физическое здоровье и помочь в решении многих медицинских проблем. Измерение и контроль АД должны стать правилом не только у пациентов с его нарушениями, но и у лиц с нормальным уровнем. Занимающиеся физическими упражнениями должны контролировать его не только в покое, но во время и после их проведения.

АД - и просто, и сложно. Чтобы не терять темпа, ухожу от агитации, и перехожу к изложению сути вопроса.

Мы старались. Надеемся, старания будут полезны для Вас, Читатель.

Авторы

Определение

Артериальное давление (АД) есть результат и мера оценки силы прокачивания крови сердцем по крупным артериям (систолическое (верхнее) артериальное давление - САД) и силы сопротивления крупных артерий потоку крови (диастолическое (нижнее) артериальное давление - ДАД). АД измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Запись АД 120/80 мм рт. ст. означает, что САД равно 120 мм рт. ст., и ДАД - 80 мм рт. ст.

Приборы для неинвазивного измерения АД

Первый прибор для неинвазивного измерения АД был предложен 110 лет тому назад итальянским врачем Сципионе Рива-Роччи (Scipione Riva-Rocci). Прибор состоял из ртутного манометра, соединенного резиновой трубкой с эластичной манжетой, надевавшейся пациенту на верхнюю часть руки. С использованием мехов манжета надувалась, перекрывая кровоток в плечевой артерии. Замер АД производился при выпускании воздуха из манжеты. В качестве манжеты Рива-Роччи использовал кусок баллона велосипедной камеры.

Русский ученый Н.А. Коротков (1905) предложил замеры АД на приборе Рива-Роччи проводить аускультативным способом, в основу которого он положил описанные им и вошедшие в историю медицины под его же именем тоны Короткова.

Приборы для неинвазивного измерения АД на основе ртутного манометра без конкуренции просуществовали на медицинском пространстве до конца 70-х прошлого века, пока не появились первые автоматические измерители, работающие на осциллометрическом методе.

Ртутный манометр - «золотой стандарт» измерителей АД, выводится из клинической практики только по одной серьезной причине - из-за опасностей загрязнения окружающей среды ртутью.

Рынок приборов для неинвазивного измерения АД постоянно расширяется, и покупатель стоит перед выбором - какому прибору отдать преимущество. Ответ простой - основным параметром в выборе прибора должна быть его точность.

Профессиональными медицинскими организациями рекомендуются приборы, прошедшие оценку точности в соответствии с признанными на сегодня протоколом Британского общества гипертонии (BHS, 1990) и стандартом Американской Ассоциации прогрессивного использования медицинского оборудования (AAMI, 1987).

Приборы для измерения АД делятся на ручные и автоматические. Автоматические, в свою очередь, на приборы для офисного использования, самостоятельного измерения и измерения в амбулаторных условиях. Автоматические приборы в подавляющем большинстве основаны на осциллометрическом методе. К приборам с манжетой на плечо добавились приборы с манжетой на запястье и палец. Разновидность автоматических ­приборы для амбулаторного неинвазивного суточного мониторирования АД (СМАД).

Все нертутные приборы проверяются присоединением через Y-образный разъем с ртутным. Указатель давления в сравниваемых приборах перед началом регистрации устанавливается на нулевой отметке. Давление в манжете повышается, и показания приборов сравниваются, начиная с с 4 мм рт. ст. до достижения 100 мм рт. ст. и 200 мм рт. ст. После этого давление в манжете выпускается и указатели в сравниваемых случаях должны вернуться к нулевой отметке. Согласно протоколу BHS прибор должен соответствовать классу не ниже В (класс А. предполагает наибольшее соответствие ртутному стандарту), и согласно критериям AAMI средняя разность показаний тестируемого прибора и ртутного стандарта не должна превышать 5 мм рт. ст или стандартное отклонение - 8 мм рт. ст. для обоих (САД, ДАД) давлений. Автоматические приборы для измерения АД - веление нашего времени, и они заслуженно завоевывают уважение среди врачей и их пациентов.

Метод Короткова

Осуществляется с использованием прибора, состоящего из механического манометра, манжеты с грушей и фонендоскопа. Метод основан на выслушивании тонов (тоны Короткова, табл. 1), возникающих при медленном выпускании воздуха из манжеты, после полного пережатия нею плечевой артерии. Считается официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при верификации автоматических измерителей АД.

Таблица 1

Тоны Короткова

Фаза

Признаки на этапах при выпускания воздуха из раздуваемой части манжеты тонометра

1

Диапазон падения АД, на котором слышны постоянные тоны. Первый из двух последовательных тонов определяется как САД

2

Появление шума и "шуршащего" звука

3

Нарастающий по интенсивности хрустящий звук

4

Приглушение  и появление  мягкого  "дующего"  звука. Фаза используется для определения ДАД при слышимости тонов до нулевого деления

5

Исчезновение последнего тона - соответствует уровню ДАД

Осциллометрический метод

Основан на электронной регистрации пульсаций давления воздуха, возникающих в манжете электронного прибора при прохождении крови через сдавленный участок артерии. Метод не зависит от «человеческого фактора», позволяет производить определение артериального давления при «аускультативном провале», «бесконечном тоне» и слабых тонах Короткова, без потери точности через тонкую ткань одежды, не требуется специального обучения. При измерении АД осциллометрическим методом рука пациента должна быть неподвижна. Каждый из приборов имеет подробную инструкцию для практического применения. Какой метод выбрать?

Измерители, основанные на использовании метода Короткова, требуют специального обучения и достаточных практических навыков. Поэтому сегодня практическое распространение получают автоматические электронные приборы.

Правила измерения АД

Правила существуют на то, чтобы их ... Вот именно, или не знать, или, по крайней мере, нарушать. Иначе как объяснить, что даже в уважаемой Старой Европе и со знанием правил, а тем более, их выполнением, тоже проблемы. Может и поменьше, чем у нас. Но если, как показывает анализ публикаций на эту тему, на уровне, близком к 60% , то ведь с пословицей все правильно. И, тем не менее, правила лучше знать - в юриспуденции «незнание законов не освобождает от ответственности».

Правила, понимаю, чтобы прочитать, надо сосредоточиться. Но их не так много, и они более чем простые, чтобы набраться терпения и один раз обстоятельно прочитать.

Правила написаны для положения сидя в покое. В жизни АД измеряется и во многих других положениях: лежа и стоя, при переходе из положения лежа в положение стоя (для определения ортостатических реакций), при физических или психо-эмоциональных нагрузках, в фармакологических пробах, в интервалах между различными видами активности, при амбулаторном мониторировании на протяжении суток и более.

Но изложенные ниже правила легко распространяются на все эти случаи.

Итак, сами правила.

1. Стандартизация условий:

не принимать пищу за 1-2 часа, употреблять кофе, крепкий чай за 1 час, не курить за 30 минут, отдыхать не менее 5 минут (при предшествовавшей физической нагрузке - 30 минут) до измерения;

не принимать симпатомиметики (в том числе назальные и глазные капли);

использование тонометра, поверенного метрологической службой;

измерение проводится в тихой, спокойной, удобной обстановке при комфортной температуре в удобной позе сидя, рука на столе;

во время проведения измерений разговаривать не рекомендуется;

манжета на обнаженном плече на уровне сердца, середина раздуваемой части манжеты должна находиться точно над артерией, нижний край манжеты на 2.5 см выше локтевого сгиба, раздуваемая части манжеты должна охватывать не менее 80% длины и 40% окружности плеча, между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец;

мембрана стетоскопа должна плотно всей поверхностью прилегать к поверхности плеча сразу над локтевой ямкой по внутренней поверхности плеча без сильного давления, чтобы не вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии; головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок - звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова;

указатель давления должен находиться на нулевой отметке;

точность измерения составляет 2 мм рт. ст.; повторные измерения АД не ранее, чем через 5 минут;у лиц в возрасте старше 65 лет, с сахарным диабетом и принимающих антигипертензивные препараты измерения следует проводить через 2 минуты после пребывания в положении стоя.

2. Кратность измерений: не менее двух измерений (первичное измерение на обеих руках с последующими измерениями на руке, где давление выше; если разница в давлении на обеих руках не более 2 мм рт. ст. - измерения на правой руке) с интервалом не менее 1 минуты; при разнице в результатах более 5 мм рт. ст. дополнительное измерение с принятием за регистрируемое значение среднего из двух последних измерений;

3. Измерения:

Быстро повысить давление в манжете до уровня, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по исчезновению пульса);

снижать давление в манжете со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду;

уровень давления появления первого тона соответствует САД (фаза 1 тонов Короткова) - при выраженных нарушениях сердечного ритма (например, мерцательная аритмия) величина САД от сокращения к сокращению варьирует и для его более точного определения следует произвести дополнительное измерение;

уровень давления исчезновения тонов (фаза 5 тонов Короткова) соответствует ДАД; при отсутствии фазы 5 тонов Короткова (может отсутствовать у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, при аортальной недостаточности, во время беременности - феномен «бесконечного тона»; при высоком сердечном выбросе - «аускультативный провал») за ДАД принимают начало фазы 4 тонов Короткова (резкое приглушение звука, появление мягкого "дующего" звука); при ДАД более 90 мм рт. ст. измерение продолжают на протяжении 40 мм рт. ст., и менее - 10-20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона, чтобы избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала;

при слабых тонах перед измерением рекомендуется поднять руку и выполнить ряд сжимающих движений кистью с повторением измерения без сильного надавливания на область прослушивания артерии мембраной фонендоскопа;

после измерения записывают, на какой руке проводилось измерение, размер манжеты, положение пациента, фазы тонов Короткова, по которым разеристрировано давление, например, K1/K5 или К1/К4;если полное исчезновение тонов не наблюдается, фаза 5 тонов считается равной 0. Особенности измерения АД электронными приборами с манжетой на запястье

Запястье освобождается от часов или браслета, после расстегивания и отгибания рукава одежды прибор одевают на запястье и располагают дисплеем вверх на расстоянии 1 см от кисти. Рука с прибором кладется на противоположное плечо ладонью вниз и находится в этом положении до завершения процедуры измерения давления.

Приборы с манжетой на запястье используются обычно у молодых людей, и без выраженных изменений стенок сосудов и нарушений периферического кровоснабжения.

Четкое выполнение правил способствует предупреждению ошибок измерений АД.

Возможные осложнения измерения АД

Измерение АД может вызвать болезненную чувствительность поврежденного и отечного плеча. Могут появляться кровоподтеки при измерениях АД у пациентов с ломкими сосудами и нарушениями функционального состояния кровяных пластинок (тромбоцитов).

Офисное (на приеме у врача) измерение АД

Офисному измерению АД определенно не везет и не критикует его только ленивый. Не буду акцентироваться на самом термине «офисное», не очень привычном на нашем пространстве, где офис - нечто связанное с деятельностью в негосударственных структурах.

В соответствии с руководящими принципами ряда международных и национальных организаций АГ офисное АД, что уже видно из названия параграфа, это которое измерено в офисе медицинского работника. Но, думаю, надо понимать шире, которое медицинским работником измеренное. И не обязательно в его офисе. Потому что смысл «офисного» - в самом измерении медицинским работником. Фактором, оказывающим реальное влияние на результат (!) измерения АД.

Потому что медицинский работник - это стрессовый фактор, с одной стороны, и шлейф проблем, хотим того или нет, медицинским работником привносимых. А шлейф этот - и вселенская занятость, не позволяющая аж никак выполнить с точностью изложенные выше правила, когда АД может измеряться просто при появлении пациента в офисе, да еще на «скорую руку» при слегка отодвинутом рукаве рубашки, когда измерения АД (для экономии времени) сопровождаются опросом (не обязательно имеющим отношение к здоровью), . А тут еще «масла в огонь» подливают всякие общественные организации, исследующие то пригодность используемых в офисах приборов для изменения АД, то контролирующих выполнение медицинских работниками упомянутых уже «правил», то вообще знание ими этих «правил». И результаты не в пользу офисного изменения АД. Просто потому, что приборы вовремя не поверены почти в 60% случаев, и в половинном % медицинские работники, измеряющие АД, не в ладах с «правилами», и уже не имеет значения, по не знанию, отсутствию должных практических навыков, или просто из-за элементарного «отсутствия времени». В результате ошибки офисного измерения АД могут составлять от 4 мм рт. ст. до 13 мм рт. ст.

Измерение артериального давления (АД) остается одной из самых важных и при этом нередко выполняемых неправильно диагностических процедур", констатируют авторы. Самая частая ошибка у амбулаторных больных -использование манжетки малого размера.

АГ «белого халата», которая, понятно, и АГ то не является, на деле есть, чего греха таить, «офисной» АГ. По скромным оценкам специалистов эффект «белого халата» как офисное давление может завышать истинное САД на 20 и ДАД на 10 мм рт. ст. у 73% находящихся на лечении пациентов с АГ. Более часто он наблюдается у лиц женского пола и не может быть установлен только при одном клиническом исследовании. АГ «белого халата» находится в 35% случаев, в том числе примерно у 30% беременных с «верифицированным» диагнозом АГ.

Graves и Sheps опубликовали в the Am. J. of Hypertension статью, в которой свое отношение к офисному АД выразили так: «Врачи не измеряют АДкачественно, но даже когда они делают это, полезность их измерений АД является значительным компромиссом с эффектом «белого халата»» (Graves JW, Sheps SG. Does evidence-based medicine suggest that physicians should not be measuring blood pressure in the hypertensive patient? Am J Hypertens. 2004;17(4):354-360. doi: 10.1016/j.amjhyper.2003.12.007.). В силу влияния на результаты офисного измерения АД множества факторов специалисты все более склоняются в пользу то, что оно в лучшем случае является скрининговым тестом, и никак не может квалифицироваться как диагностический тест.

Хотелось бы и мне по написанному, себе же, добавить реплику, что в большинстве случаев ... Это все так. И на реплику имеет право каждый. Но если обратимся к таблице «Определение и классификация уровней АД (мм рт ст) у лиц в возрасте более 18 лет», и посмотрим, как проходит граница, например, между нормальным высоким и АГ 1 степени, нетрудно убедиться в не очень уж достаточной силе моей реплики. Именно поэтому, наверное, все современные руководящие принципы так и пишут, что рассматриваться они должны как образовательные документы, а уж врачу самому принимать решения в соответствии с конкретными обстоятельствами своего пациента. В точности с М.Я. Мудровым «Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут... Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного».

Офисные цифры АД нередко не позволяют судить об истинном уровне АД, поэтому возрастает роль домашнего и амбулаторного измерения, к описанию которых я плавно перехожу ниже.

Домашнее измерение АД

Наконец-то произошло то, что должно было произойти уже давно. А именно, в специальной литературе все больше звучит высказываний в пользу ДИАД наряду с амбулаторным (см. ниже) над офисным, которое, я уже отметил, вообще рекомендуется считать скрининговым в силу значительного числа влияющих на последнее случайных факторов, не способствующих его объективности.

Специалисты вынуждены согласиться, что домашнее (самостоятельное) измерение артериального давления (ДИАД) инструктированным пациентом дает оценку АД в реальных условиях, исключает "синдром белого халата" (повышение АД при визите к врачу), дисциплинирует пациента и повышает его приверженность лечению.

При измерении АД на дому затраты на лекарства и на визиты к врачу снижаются по самым скромным оценкам на 10%. Хотя, смею заметить, вне соблюдения диеты, контроля веса, отказа от курения, без регулярных тренировок и персональной программы обучения преимущества ДИАД сводятся на нет.

Лицу, приступившему к контролю своего АД в домашних условия, первую неделю рекомендуются ежедневные измерения - по два раза утром, в середине дня и вечером, каждый раз в одно и то же время и в соответствии с описанными выше правилами, чтобы получить реальную картину его колебаний в опорные моменты времени.

Результаты измерений записываются в дневник, который может быть оформлен на основе простой ученической тетради.

Лицу с симптоматикой, необязательно связанной с АГ, рекомендуются дополнительные измерения АД при ее появлении и на высоте симптоматики с соответствующими пометками в дневнике. Результаты измерений следует проанализировать вместе с врачем.

Минимальное количество ДИАД при установленной индивидуальной картине изменений - дважды утром и дважды вечером, если нет специальных указаний врача, не менее трёх дней в неделю.

Результаты ДИАД в первые дни пользования прибором обычно выше как простая стрессовая реакция на новый метод собственного обследования, и не могут считаться диагностическими.

Документы американской ассоциации сердца (AHA) определяют отношение к домашнему (самостоятельному) измерению АД как методологии, позволяющей улучшить терапевтический комплайнс и контроль АД. Пересмотр отношения к ДИАД является объективным отражением появления на рынке современных недорогих высококачественных приборов для автоматического измерения АД. ДИАД проводится в соответствии с «Правилами измерения АД». Используемые в домашних условиях приборы должны подвергаться проверке не реже, чем один раз в 1 -2 года.

Мониторирование АД

Под мониторированием понимают многократное измерение АД на протяжении определенного периода времени: суток, недели, месяца, года, лет.

Мониторирование позволяет наблюдать за эволюцией АД и, контролируя изменения в здоровье, эффективность осуществляемых вмешательств, не имеет значения, на уровне модификации образа жизни, или ее дополнения медикаментозной терапией.

Так, врачебный менеджемент пациента с АГ предполагает контроль АД, в обычной жизни, на протяжении суток многие месяцы и годы, что невозможно без мониторирования.

Мониторирование АД может быть офисным и, сегодня все более широко, домашним, осуществляемым самим пациентом.

Правилом хорошего тона становится иметь автоматический прибор для неинвазивного измерения АД для каждой семьи, как это принято, например с тонометром.

Мониторирование АД в узком смысле слова есть СМАД. Именно его и обычно подразумевают, когда говорят о мониторировании АД. Суточное мониторирование АД

СМАД является неинвазивной технологией, позволяющей проводить автоматическое измерение АД на протяжении суток и более с минимальным вмешательством в обычную жизнь пациента. Первые приборы СМАД появились в 1962 г., в них фонендоскоп заменял микрофон, укрепленный в ямке локтевого сустава, запись производилась на магнитную ленту. Современные приборы отличаются легким весом, низким шумом, основаны на аускультативных или осциллометрических методах, построены на цифровых технологиях, сохраняют в памяти данные большого числа измерений (до 100 и более ) АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), привязывая их к дате и времени измерений. После проведения процедуры мониторирования информация передается в персональный компьютер для обработки специальными программами.

В некоторых приборах моменты тонов Короткова уточняются по измерениям пиков R ЭКГ, что уменьшает ошибки измерений. Для многих приборов существует проблема измерений АД у пациентов с фибрилляцией предсердий и другими вариантами частых эктопических сокращений сердца. СМАД позволяет определить суточные колебания АД и его результаты имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения. СМАД проводится при значительных колебаниях колебаниях АД у пациента во время одного или нескольких визитов, при подозрении на "гипертонию белого халата" у лиц с низким риском ССЗ, наличии признаков, позволяющих заподозрить наличие гипер- и гипотензивных эпизодов, при резистентной к лечению АГ, АГ на рабочем месте, для оценки эффективности медикаментозной терапии. Абсолютных противопоказаний к

СМАД нет. Около 20% пациентов с диагностируемой АГ средней степени при офисном измерении АД при СМАД показывают нормальное АД. СМАД предусматривает дневной (06.00—24.00) и ночной (00.00—06.00) периоды. Кратность измерений в дневной период - 1 раз в 15 минут, ночной -1 раз в 30 минут. Оба периода фиксируются пациентом нажатием на кнопку "событие" на мониторе. Начало ночного периода (для расчетов) - через 1 час после "событие", дневного - за 1 час до "событие". Редактирование продолжительности дневного и ночного периодов возможно после переноса данных из монитора в компьютер.

Для СМАД монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Манжета подбирается, как и при простом измерении АД, но для предотвращения неприятных ощущений может накладывать поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. Манжета закрепляется так, чтобы штуцер трубки или метка "arteria" находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент имел возможность надевать поверх манжеты другую одежду.

Страницы:
1  2  3 


Похожие статьи

Н И Яблучанского - Артериальное давление