Н И Яблучанский - Атеросклероз судьба бросаем вызов - страница 1

Страницы:
1  2  3  4  5  6 

Н.И. Яблучанский

Атеросклероз судьба? Бросаем вызов!

Яблучанский Н.И. Атеросклероз судьба? Бросаем вызов! Львів: "Ме­дицина світу", 2004,    67 с.

Книга посвящена одной из наиболее актуальных проблем современ­ной медицины - атеросклерозу, и в живой форме излагает ее, начиная механизмами, и заканчивая стратегиями наилучшего решения.

В ней найдут ответы на большинство вопросов атеросклероза и опытные, и будущите врачи, и их пациенты. Настоящие, и будущие.

Цель книги - помочь читателю как можно лучше понять атероскле­роз, предупредить "крутые повороты" в "атеросклеротической судь­бе", подарить себе, болеют и врачи, и пациентам, наиболее качествен­ную и длинную из возможных личную жизнь.

© Н.И. Яблучанский

Очень много будет разговоров, и они будут продолжаться и продолжаться,

пока не закончатся Буш младший

СОДЕРЖАНИЕ

Что подвинуло на подвиг?............

. . .6

Почему атеросклероз судьба?..........

. . .7

Если атеросклероз судьба, какая она? . . .

. . .8

Каждому судьбу долгожителя ..........

. . .8

Ключик от ларчика .................

. . .8

Атеросклероз в свете теории воспаления .

. . .9

Ставим диагноз....................

. . .28

Пациент всегда прав ................

. . .43

Едва не забыл .....................

. . .67

Что подвинуло на подвиг?

Я слышу и забываю Я вижу и запоминаю Я делаю и понимаю Конфуций

На первый взгляд вопрос. Не будешь убеждать коллегу-доктора ведь, для которого книга писалась, в извечной актуальности атеросклероза. Но вопрос на первый взгляд только. - Не принимаете?! Тогда пальцы загибаем.

Давно атеросклероз покроили, перекроили, и, перекроив, растаска­ли. Говорят о коронарном, каротидном, ... атеросклерозе. Как будто может быть он, коронарный, или еще какой, per se, как картинка с вы­ставки,   загибаем первый палец.

В ишемической болезни сердца, головного мозга, ., особенно при их острых формах, атеросклероз часто рассматривают как первопричи­ну этих грозных состояний. А коль он первопричина, все внимание во врачебных стратегиях, правильно, перечисленным в многоточии со­стояниям. Как будто уже и нет атеросклероза как системного явления, загибаем второй.

Наступило время мелкой рыбешки. Иначе как понять, вырвали еще один факт, и уже новая, не гипотеза, но теория атеросклероза, цито-киновая, микробная, вирусная, еще какая. Запутаться ничего не стоит, и все больше убежденности, что теории эти - седьмая вода на киселе. Врачу-практику, считай, никакого толка, да и соискателям ученых сте­пеней многочисленных тоже, вроде, ничего, кроме степеней, вернее, корочек о степенях приобретенных. Получается, загибаем третий.

Нет, конечно же, говорим об атеросклерозе, и, вроде бы, хорошо зна­ем его. Имеется ввиду, знаем хорошо эпидемиологию, факторы риска, этиологию, . А вот с многоточием не торопился бы. Потому что, если первичная и вторичная профилактика, если статины, липримар за мно­готочием, просто отлично. Но если новое, точнее, забытое старое, по­нимание атеросклероза как ".хронического воспалительного ответа артериальной стенки, инициированного некоторыми формами повреж­дения эндотелия", самый раз загибать еще один палец. Ощипанной смотрится, не вяжется эта цитата со сложившимся пониманием воспа­ления как ".защитной компенсаторно-приспособительной реакции целостного организма в ответ на повреждение.". Заметьте, ".реакции целостного организма.", а не ".ответа артериальной стенки.".

Пальцы загибать надоело?

Если серьезно, много изменений произошло и происходит в пробле­ме атеросклероза. В самых разных его областях.

Для меня же важное самое, новые факты, новые гипотезы, не ре­волюция, не разрушительная ломка идей предшественников, которых вижу титанами, но кусочки смальты, которых крайне не хватало, что­бы увидеть все полотно.

Мне удалось для себя построить целостную, на мой же, однако, взгляд, картину атеросклероза. В ней естественно переплетены его не только прошлое и настоящее, но и будущее. Одинаково, в философии и менеджменте.

Осознание это и подвинуло на написание настоящей книги. Наде­юсь, кому хватит терпения, и кто прочитает ее до конца, затеянное предприятие не окажется пустой тратой времени.

Ведь, честное слово, старался!

Не могу не высказать благодарность моим многочисленным сорат­никам и ученикам, жене и детям, которые подвигли на подвиг, созда­вая благоприятную для написания книги среду и с достоинством пе­ренося скверные стороны характера ее автора.

Особенно отметить хочу талант моего друга Валерия Дановского. Многие годы он несет ношу художника-оформителя и верстальщика рукописей моих книжек.

Если у Вас, дорогой Читатель, появились вопросы, замечания, пред­ложения, с радостью приму их и долгом своим считать буду дать ответ.

Найти меня просто. Пишите на любой из электронных почтовых ящиков: такое my@medicusamicus.com, my@univer.kharkov.ua, myabl@mail.ru , и ответ не заставит Вас ждать.

Николай Яблучанский

Почему атеросклероз судьба?

Он сядет здесь, и будет распоряжаться: сделайте то! сделайте это! - но абсолютно ничто не сдвинется с места

Трумэн

Атеросклероза не миновать. Никому. Уже в самом раннем возрасте под эндотелием артерий появляются первые одиночные липидные от­ложения, число которых с возрастом имеет склонность умножаться. Эти отложения не инертньгй материал, с ними связаны повреждения интимы сосудов, с которыми и за которыми следуют события, как раз и получившие название атеросклероза.

Если атеросклероза не миновать никому, сколько, и как бы не рас­поряжались, получается, он - судьба.

Если атеросклероз судьба, какая она?

Фактически нет тождественных больных, как нет и одинаковых отпечатков пальцев Давыдовский

Атеросклероз - судьба. И это единственное, чем он всех единит. По­тому что судьбы, связанные с ним, складываются по-разному. У каж­дого своя, исключительно индивидуальная.

Бывает, человек достигает возраста долгожителей, и никаких клини­ческих признаков атеросклероза. Здоров телом и душой, до последне­го вдоха. На вскрытии, однако, "живого места" в артериях нет. Все в бляшках, да не просто, но изъязвленных, с тромботическими наложе­ниями, вторичным заживлением, калыщфицированными. Аорту, дру­гие артериальные сосуды, без хорошего усилия не рассечь.

Чаще, правда, ишемическая болезнь сердца, мозговых сосудов, ко­нечностей,. Стесненная жизнь. Пол беды, если стесненная. Не ровен час, оборванный полет. Не в старческом, пожилом возрасте, но когда в расцвете сил.

Судеб атеросклеротических, как отпечатков пальцев, как судеб вооб­ще.

Каждому судьбу долгожителя

Человек, имеющий одни часы, твердо знает, который час Сегал

Если атеросклероз судьба, понять надо, почему судьбы, с ним свя­занные, разные. В понимании этом ключик от ларчика, как сделать, чтобы каждая "судьба атеросклеротическая", как у долгожителя.

Вызов судьбе, познание судьбы, с судьбою на "Ты" единственный способ овладения судьбою.

Ключик от ларчика

Природу невозможно заставить говорить то, что нам хотелось бы услышать Пригожин

Не буду испытывать терпением, копаясь в исторических тонкостях приближения к правильной философии атеросклероза. Скажу только, понадобилось почти двести лет, чтобы после впервые высказанной Ra-yer гипотезы о существовании связи между атеросклерозом и воспале­нием страсти улеглись и в ее справедливости перестали сомневаться. В знаменитой Robbins Pathologic basis of disease (2000), по которой учит­ся большинство врачей Запада, декларируется: "Атеросклероз естьхронический воспалительный ответ артериальной стенки, иницииро­ванный некоторыми формами повреждения эндотелия".

Слабость определения Robbins Pathologic basis of disease в редуциро­вании атеросклеротического воспаления до "...ответа артериальной стенки...", когда, уже писал во "Что подвинуло на подвиг?", оно (во­спаление) понималось и понимается как системное явление. Сила - в признании атеросклероза воспалением. Потому что, правильно опре­делив атеросклероз, и первый в правильном направлении шаг сделав, дорогу "в тысячу маленьких шажков", правильных теперь, и не уви­деть и миновать нельзя никак.

Атеросклероз воспаление!!! "Природу невозможно заставить гово­рить то, что нам хотелось бы услышать". Все "теории", существовав­шие доселе, будут жить, если только "впишутся" в атеросклеротиче-ское воспаление. В большинстве они вписываются вполне нормально.

Далеко не все в приложениях теории воспаления к атеросклерозу очевидно, многое непонятно, еще больше спекуляций. Но факт приз­нания явления эпохальный. Он объясняет смелые гипотезы и нако­пившиеся эмпирические факты, в том числе в успехах лечения боль­ных. С ним связаны надежды и планы на более успешное продвиже­ние в ближайшем будущем.

Новая философия атеросклероза настолько важна для повседневной практики врача, что обойти ее не представляется возможным.

Но не будем спешить. Дадим возможность повествованию развора­чиваться естественным чередом.

Атеросклероз в свете теории воспаления

К числу наиболее древних по своим проявлениям относится воспалительная реакция Давыдовский

Атеросклероз, вне всякого сомнения, есть воспаление. Особенное, но воспаление. Воспаление потому, что все связанное с "типичным" субстратом атеросклероза - атеросклеротической бляшкой есть двуе­диный процесс повреждения и реакции на него.

Не существует другой защитной компенсаторно-приспособительной реакции на повреждение, кроме воспаления. Наиболее древней реак­ции!

Ключевое звено в атеросклеротическом воспалении

Истину нельзя рассказать так, чтобы ее поняли;

необходимо чтобы в нее поверили Блэйк

Ключевым в атеросклеротическом воспалении многими считается снижение рецепторного поглощения клетками липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Его прямые следствия накопление в крови и тка­нях, прежде всего в стенке артериальных сосудов, ЛПНП с дефицитом в клетках эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот.

Дефицит возникает потому, что их транспортной системой являют­ся именно ЛПНП и эта система по совокупности обстоятельств стано­вится несостоятельной. На снижение поступления в клетки эссен-циальных полиненасыщенных жирных кислот в них компенсаторно синтезируются собственная, но только эйкозатриеновая кислота, и, как результат, не противовоспалительные, но провоспалительные лей-котриены.

Накапливающиеся в избыточном количестве ЛПНП могут быть ме-таболизированы, главным образом, через фагоцитоз моноцитами кро­ви и тканей (макрофаги, купферовские клетки печени). Для этого необходимо их предварительное модифицирование с последующим возможным связыванием иммуноглобулинами. Этот процесс требует участия нейтрофильных лейкоцитов, которые через "метаболический взрыв" (возможен при достижении в крови критического числа ней-трофилов) высвобождают большое число активных радикалов, уча­ствующих в реакциях перекисного окисления липидов. Именно этими реакциями, системой комплемента, изменением числа связанных с ре­цепторами сиаловых кислот, в конечном итоге, обеспечивается оки­сление накапливаемых в крови липопротеинов. В лизосомах моноци­тов происходит деградация этих структур, но гидролизоваться они не могут. Для этого требуется, чтобы на мембране моноцитов имелись со­ответствующие рецепторы. Негидролизованные структуры накаплива­ются вначале в лизосомах, далее занимают цитоплазму моноцитов ("пенистые" клетки), нарушают функции и, в конечном итоге, предо­пределяют их гибель.

Провоспалительные лейкотриены и продукты аутолиза погибших клеток - хорошая основа для развития и самоподдержания атероскле-ротического воспалительного процесса, если принять во внимание "притягательность" артериальной стенки для ЛПНП. Именно здесь, в стенке артерий, от эластического до мышечного типов, они преиму­щественно накапливаются, и именно здесь разворачиваются самые важные в атеросклерозе события.

Когда транспортная система ЛПНП несостоятельна?

Люди сделали из судьбы всесильную богиню, чтобы сваливать на нее свои глупости А. Оксеншерна

Причин несостоятельности системы ЛПНП много.

Одна из распространенных - нарушение соотношения числа апопро-теинов апоВ-100 с числом других структур ЛПНП. Полагают, что ког­да соотношение равно 10:1, ЛПНП принимают конформацию, позво­ляющую апоВ-100 лиганду занимать активное положение и взаимо­действовать с апоВ-100 рецепторами клеток. Такие ЛПНП получили название ЛПНП-б. Когда отношение меньше 10:1, ЛПНП имеют большие размеры и более низкую плотность (ЛПНП-а), их лиганды не занимают в них активное положение и не взаимодействуют с апоВ-100 рецепторами клеток. Если оно больше 10:1, ЛПНП (ЛПНП-в) стано­вятся меньшими по размерам и более плотными, лиганд снова не взаимодействует с апоВ-100 рецептором клеток. Получается, транс­портная система ЛПНП несостоятельна всегда, если он не ЛПНП-б.

Другие возможные причины несостоятельности связаны с проблема­ми рецепторов, вторичных переносчиков, модификацией ЛПНП в крови и тканях самыми разными факторами. В том числе и обсужда­емым ниже инфекционным фактором.

Преобладание в крови ЛПНП-а - проявление приобретенной, и ЛПНП-в - генетически детерминированной (гомо-, гетерозиготной) дислипопротеинемии. Риск приобретенной блокады рецепторного по­глощения клетками ЛПНП также опосредованно связан с теми или иными генетическими проблемами иммунологического и/или метабо­лического гомеокинезиса.

Сказки о "хорошем" и "плохом" холестерине

Новые законы создают и новые лазейки

Купер

Одним из основных составляющих атеросклеротической бляшки, главного структурного элемента атеросклероза, считается холестерин. Холестерин, который есть одна из наиболее важных субстанций, без которого невозможно представить себе клеточные мембраны, равно как некоторые гормоны, другие структуры и функции, а значит, саму жизнь.

Холестерин есть мягкая воскообразная субстанция, и, как и другие жиры, не растворим в крови. Вместе с ними он транспортируется в клетки и из клеток с помощью специальных переносчиков, назы­ваемых липопротеинами.

Двумя предыдущими параграфами я презентовал ЛПНП, одну из ос­новных транспортных систем холестерина. До 2/3 холестерина крови транспортируется этими липопротеинами. Именно с их нарушения­ми, старался показать сложившиеся на сегодня представления, в зна­чительной мере связывают проблемы атеросклероза. Считается, что условием клинической манифестации атеросклероза, то ли в виде ко­ронарных синдромов, то ли синдромов еще каких других жизненно важных сосудов, является высокий уровень ЛПНП.

Холестерин ЛПНП называют "плохим" и снижение его уровня до последнего времени считалось едва ли не единственным действенным методом решения проблемы атеросклероза. Едва ли не единственным и до последнего времени потому, что нижеследующим изложением я вынужден буду сместить акценты на факторы воспаления, прежде все­го, наиболее доступный для определения из них, С-реактивный белок (СРБ).

Кроме ЛПНП есть липопротеины другой плотности.

Большое внимание уделяется липопротеинам высокой плотности (ЛПВП). Считается, что до 1/3 холестерина крови транспортируется ЛПВП. Причем, существует точка зрения, что ЛПВП имеют тенден­цию транспортировать холестерин обратно из мест отложений в арте­риях в печень, с последующим выведением из организма вообще. Не­которые эксперты даже полагают, что ЛПВП, выводя холестерин из бляшек, замедляют их рост. Именно поэтому холестерин ЛПВП счи­тают "хорошим" и его высокая концентрация в крови рассматривает­ся как индикатор низкой вероятности манифестации клинически зна­чимых проявлений атеросклероза.

Естественно, понятия о "плохом" и "хорошем" холестерине более чем упрощенная аппроксимация.

В реальной жизни все сложнее. ЛПНП нужны, важны, как все в при­роде человека, что есть в его природе, и "плохими" они, вернее какая-то их часть, становятся. То ли по генетическим, то ли по фенотипиче-ским обстоятельствам, то ли по одним и другим вместе взятым. На­пример, во время или после перенесенной инфекции. Вот вам возмож­ная ее этиологическая и патогенетическая роль! Одна из ролей, к теме сией вернемся.

Резонный вопрос адвокатам ЛПВП, почему холестерин ЛПВП обя­зательно "хороший"? Ведь ЛПВП не лишены проблем, подобных ЛПНП. С ними также происходят структурные изменения, гено- и фе-нотипически детерминируемые. При которых "хорошие" функции так

"хорошо" они выполнять уже и не могут. Даже если их и будет доста­точно много.

Человек получает холестерин двумя путями. С одной стороны, он синтезируется самим нашим организмом. Главная фабрика - печень. В сутки синтезируется, по скромным оценкам, около 1000 мГ холестери­на. С другой, много его поступает в наш организм извне с принимае­мой животной пищей. Особенно много его в яичном желтке, мясе млекопитающих, птицы, рыбы, морепродуктах, цельномолочных жир­ных продуктах.

Какой холестерин синтезируется в нашем организме, какой потре­бляем вопрос.

Из памяти настойчиво пословица, "где тонко, там и рвется". В смы­сле, что когда "карта легла", и клинической манифестации атероскле­розу не миновать, так даже не то, что нормальные, но низкие концен­трации ЛПНП вершат "плохие" дела. Если только на ЛПНП "свет клином сошелся". Иначе, почему Европейское общество кардиологов внесло коррективы в рекомендации по лечению дислипопротеинемий - при активном коронарном атеросклерозе (понимаю, активном атеро­склерозе, вне зависимости от места манифестации), так не то, что ги-полипидемическая, но агрессивная гиполипидемическая, тактика по­казана даже при изначально низком уровне ЛПНП.

Вот вам и цена сказок о "плохом" и "хорошем" холестерине.

Гомоцистеин ... что следует?

Даже из целой сотни косвенных улик нельзя сделать одной прямой Принцип юриспунденции

Гомоцистеин - одна из аминокислот, жизненно важных структур, наверное, не менее важных, чем холестерин. Есть он в крови, есть и в тканях. Если его уровень в крови повышается, риск клинической ма­нифестации атеросклероза резко возрастает. В одном из (норвежское) исследований на 587 пациентах с ИБС было установлено, что риск смерти спустя 4-5 лет от начала исследования пропорционален обще­му уровню гомоцистеина в крови и возрастает с 3.8% с наименьшим (около 9 мкМоль/Л) до 24.7% с наибольшим (более 15 мкМоль/Л) уровнем гомоцистеина.

Правда, впечатляет? Менее чем четырехкратный рост уровня гомо-цистеина, и более чем шестикратный, рост риска смерти пациента с ИБС. Самое время задать вопрос: "А может зря о ЛПНП печемся, сам­ое время переместить стратегии на гомоцистеин?"

Организм - система целостная. Общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ., гомоцистеин, ниже обсуждаемые цитокины, многие другие вырван-

13ные из нее каким-то образом факторы. Не просто вырванные, но фе­тишизированные, выведенные в ранг самых важных.

Человеческому мозгу свойственно строить "карточные домики". Особенно в животрепещущих темах, таких как атеросклероз.

Гомоцистеин фетишизировали, что следует?

Хемоаттрактанты

для атеросклеротического воспаления

Выбирая богов, мы выбираем свою судьбу Вергилий

Одна из наиболее важных фаз "локального" (в артериальных сосу­дах) атеросклеротического воспаления, с которым связаны формиро­вание, развитие и исходы атеросклеротической бляшки, это клеточ­ные реакции. Они формируют пролиферативный пул на месте воспа­ления и фактически создают всю конструкцию атеросклеротической бляшки.

Клетки эти не "местного" происхождения и мигрируют в зону инте­реса по механизмам положительного хемотаксиса. Факторами положи­тельного хемотаксиса выступают продукты распада разрушенных "пе­нистых" моноцитов, а также секретируемые ими и эндотелиоцитами интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа, др. цитокины. Первы­ми на них реагируют моноциты, лимфоциты и, частично, нейтрофилы крови, гладкомышечные клетки артериальных сосудов. Задача цитоки-нов не ограничивается хемоаттрактантными свойствами, они еще сти­мулируют синтез гепатоцитами белков острой фазы.

Аттрактантами для воспалительных клеток являются также отложе­ния в сосудах самих модифицированных ЛПНП, которые, к тому же, могут регулировать экспрессию генов для колониестимулирующего фактора макрофагов. Это способствует увеличению воспалительного ответа в сосудистой стенке. В свою очередь специфические медиаторы воспаления повышают связывание ЛПНП с эндотелием и гладкомы-шечными клетками, усиливают транскрипцию гена-рецептора ЛПНП. Получается, воспалительный цикл, модификация липопротеинов и дальнейшее атеросклеротическое воспаление в сосудистой стенке яв­ляются "заложниками" модифицированных ЛПНП.

Локальное повреждение в стенке артерии запускает далеко не ло­кальные процессы, и это естественно. Локальное повреждение не мо­жет быть локальной проблемой. Одно из ключевых звеньев "глобали­зации"   факторы хемотаксиса.

Происхождение пролиферативного пула клеток атеросклеротическом бляшки

Истина не может противоречить истине

Бруно

Пролиферативный пул клеток атеросклеротической бляшки претер­певает фазовые изменения. Наиболее ранние и короткоживущие -нейтрофилы, базофилы, эозинофилы (тучные клетки в тканях), далее моноциты (макрофаги), фибробласты, иммунокомпетентные Т- и В-лимфоциты (плазматические клетки), гладкомышечные клетки. Функ­ция первых - "утилизация" продуктов разрушения на месте поврежде­ния и остальных - формирование, созревание и организация соедини­тельнотканного остова бляшки.

Нейтрофилы, моноциты, иммунокомпетентные клетки приходят на место повреждения из периферической крови. Они или их предше­ственники (для иммунокомпетентных, ряда других клеток) имеют ко­стномозговое происхождение. Такой же природы оказываются и фи-бробласты, в которые трансформируется мигрирующие сюда по хемо­таксису костномозговые полипотентные клетки-предшественницы.

Получается, в атеросклеротическом процессе, конструировании от­дельно взятой атеросклеротической бляшки "задействована" вся си­стема клеток крови, начиная со стволовых клеток. Потому, что это происхождение имеют, получается, почти все клетки-участницы во­спалительного процесса в бляшке, от макрофага до фибробласта.

А как хотели? Воспаление - не местная реакция!

Природа и судьба атеросклеротическом бляшки

Не загадывай надолго, будь в надеждах осторожен: Колесо судьбы коварно, поворот любой возможен

Хусрави

Атеросклеротическая бляшка - инкапсулированные отложения жи­ровых веществ, продуктов разрушения клеток, кальция и других ве­ществ в сосудистой стенке. Не имея возможности их метаболизирова-ния и выведения, организм вынужден использовать механизм инкап­суляции. Как пчелиная семья, которая, убив забравшуюся в улей мышь, не может ее из него вытащить, и закрывает капсулой из воска. Некрасиво, но надежно.

Бляшка, получается, липидное ядро в соединительнотканной обо­лочке. Оболочка - продукт воспаления и представлена основным ве­ществом, коллагеновыми и др. волокнами, клеточными элементами. Клеточный пул на разных фазах формирования бляшки разный. В зре­лой бляшке преобладают гладкомышечные клетки, меньше предста­влены клеточные элементы фибробластического ряда, иммунокомпе-тентные клетки.

Судьба у бляшки, более точно, у оболочки бляшки, трудная. Ее ин-тимальная часть, так называемый фиброзный купол ("шапка"), вместе с размещенными над ним эндотелиоцитами испытывает динамические пульсирующие напряжения от воздействия потока крови. В этих усло­виях соединительнотканный каркас оболочки быстро стареет и нужда­ется в постоянном интенсивном обновлении.

Это возможно только за счет активно обменивающегося пролифера-тивного пула соединительнотканных клеток, что в организованной оболочке представляется довольно сложным. Свою "лепту" вносит от­нюдь не инертный материал липидного пятна. Эндотелиоцитам на та­кой подложке не "уютно" и все время существует высокий риск деэн-дотелизации. Возникающие к тому же в постоянно реконструируемой бляшке внутренние напряжения вместе с совокупностью отмеченных и других возможных факторов - реальная основа ее дестабилизации. Ее последствия деэндотелизация и разрыв фиброзного купола с осво­бождением в кровоток содержимого ядра и микроэмболизацией, ра­звитие тромботических процессов на интимальной поверхности пов­режденной бляшки с тромбоэмболиями, исходом в некроз кровоснаб-жаемых тканей.

В благоприятных условиях разрушившаяся и освободившаяся, пол­ностью или частично, от липидного ядра бляшка заживает, Само со­бой разуется, через механизмы воспаления. Других не дано.

Жизнь на "пороховой бочке"

Настоящее - это суммарно взятое прошлое

Карлейль

Страницы:
1  2  3  4  5  6 


Похожие статьи

Н И Яблучанский - Атеросклероз судьба бросаем вызов

Н И Яблучанский - Фантазии на тему советника

Н И Яблучанский - Революция в терапии от ауры до первых симптомов

Н И Яблучанский - Моя философия здоровья и болезни

Н И Яблучанский - Ориентированная на врача классификация фибрил¬ляции и трепетания предсердий