Н И Яблучанский - Атеросклероз судьба бросаем вызов - страница 4

Страницы:
1  2  3  4  5  6 

Закономерное в этих условиях комплексирование белков острой фа­зы с липопротеинами порождает провоспалительные свойства послед­них, чем еще более обостряется атеросклеротический процесс.

Липопротеины в дополнение к белкам острой фазы сами становятся по этим обстоятельствам и маркерами активности атеросклеротиче-ского воспаления.

Естественность иммунных нарушений, одно из проявлений которых - формирование комплексов ЛПНП+IgG, предполагает измененияклеточного и гуморального иммунитета, которые обязательно наблю­даются.

Получается, как тому и должно быть, при атеросклерозе имеют ме­сто изменения характерных для воспаления маркеров, в том числе и в периферической крови. Эти изменения четко привязаны к фазовому течению атеросклероза, периодам его обострений и ремиссий, опреде­ляются общей массой вовлеченных в воспалительный процесс сосудов, другими признаками.

И рассудком, и сердцем

Число разумных гипотез, объясняющих любое данное явление, бесконечно Персиг

При неосложненном атеросклерозе, особенно когда в наблюдаемый промежуток времени образуется ограниченное количество бляшек, из­менения в крови маркеров воспаления, статистически незначимы. На­против, когда атеросклероз осложняется интенсивным бляшкообразо-ванием или трансформируется в атеротромбоз, изменения данных структур резко усиливаются. Именно на этом феномене построено их использование как маркеров распространенности и активности воспа­лительного процесса при атеросклерозе.

Конечно же, можно и нужно даже связывать фибриноген, другие факторы многие, с агрегатным состоянием, свертыванием крови. Но понимать надо, что в "скупой" природе человека гиперфибриногене-мия и другие предназначения имеет. А если ей возрастать по этим дру­гим предназначениям, то в процессах, к которым интерес особенный, таких, как свертывание крови, например, сработают механизмы, кото­рые просто переведут эти процессы на другой равновесный уровень. И не надо потому запугивать. Тромбоэмболическими рисками. Еще чем-то. Они часто ятрогенную природу и имеют.

Что касается меня, не только фибриноген, но многие другие марке­ры рассудком и сердцем при атеросклеротическом воспалении прини­маю как именно маркеры воспаления в первую очередь.

Точно таким же образом должно настораживать и механистическое толкование тех или иных изменений крови в клинической практике, в том числе, что касается терапии атеросклероза и атеротромбоза стати-нами, в частности, любимым мною липримаром. Именно поэтому им­понирует, когда транзиторная гиперфибриногенемия при атеросклеро­зе в процессе лечения статинами оценивается позитивно.

Отдавать отчет себе надо, что у атеросклероза судеб громадье, и у каждой из них свои уровни и свои закономерности изменений марке­ров воспаления.

Неудачные "атеросклеротические судьбы" в значительной мере яв­ляются следствиями сшибок в воспалении, которое в идеале есть, пов­торяю, ".защитной компенсаторно-приспособительной реакцией це­лостного организма.".

Число разумных гипотез, более точно, спекуляций, бесконечно. Тео­рией становится, однако, самая разумная.

СРБ и активность атеросклеротического воспаления

Все законы - имитация реальности Лилли

Понравился СРБ как маркер активности атеросклеротического во­спаления? Тогда несколько слов о его нормативах.

Принято говорить о низком, среднем и высоком уровнях СРБ кро­ви, с которыми связывают, соответственно, низкую, среднюю и высо­кую активность атеросклеротического воспаления.

Низкий уровень СРБ менее 1.0, средний между 1.0 и 3.0, высо­кий

более 3.0 (мГ/Л).

Средний и высокий уровни СРБ, несомненно, являются свидетель­ствами активного атеросклеротического воспаления, если одновремен­но нет других причин для воспаления.

Низкий уровень СРБ, однако, не всегда свидетельство отсутствия ак­тивного атеросклеротического воспаления. Если процессом охвачено относительно малое число бляшек, локально активный воспалитель­ный процесс может не подтверждаться соответствующими изменения­ми СРБ крови.

Диагноз в зеркале Принцип оптимальности

Здоровье естественно у человека в известном состоянии, при других обстоятельствах столь же естественным состоянием является болезнь Гольбах

В современной клинике доминирует философия, когда состояние пациента оценивается по отклонениям от норм здорового человека. Действия врача направляются этой философией на "нормализацию" функций и структур пациента в смысле приведения к нормам здоро­вого человека.

Чтобы показать ограниченность этой философии, сравним формулы "sanos-patos", "здоровье-болезнь" и "норма-патология". Первые две эквивалентны с точностью до перевода на русский, третья термин здо­ровье подменяет термином нормы.

Подмена серьезна?

В философии мера - категория, норма - понятие, связанное с ме­рой. Мера - качественно определенное количество. Норма одно из свойств меры, определяемых целевой функцией. Каждая цель имеет свою норму, а потому каждая норма конкретна.

Sanos (здоровье) и patos (болезнь), качественно определенные коли­чества, описываются мерами здоровья и болезни. Расовые, возраст­ные, половые, другие нормы здоровья хорошо известны. Они есте­ственны, к ним привыкли, они не вызывают возражений.

Но так же естественна и норма болезни, как вариант ее течения, пла­та за который ресурсами здоровья минимальна. Называя этот вариант оптимальным, приходим к философии оптимальности болезни.

Я уже ввел понятие "атеросклеротической судьбы". Точнее судеб и наиболее благоприятной среди них. Отвечающей в полной мере в со­ответствии с Принципом оптимальности нормальному варианту атер-склероза.

Норму болезни от нормы здоровья отличает большая степень инди­видуальности - оптимальный вариант именно этой болезни, с этими ее свойствами, у этого пациента, с этими его конкретными гено- и фе-нотипическими детерминантами, для именно этого момента в разви­тии заболевания, и т.д.

Стратегия приведения параметров пациента к нормам здорового че­ловека ошибочна. Корень ее в том, что правильному "sanos-patos" ста­вится в соответствие ошибочное "норма-болезнь".

Прислушаемся к древним: "Здоровье естественно у человека в из­вестном состоянии, при других обстоятельствах столь же естественным состоянием является болезнь..." (Гольбах).

Философия оптимальности болезни в клинических приложениях, вра­чебном менеджменте пациента, подразумевает не грубую нормализацию его показателей и функций (не прямой выход на нормы здорового че­ловека), но такое вмешательство в ее течение (оптимальное управле­ние), когда наиболее качественные выздоровление или ремиссия будут достигнуты при минимальных потерях ресурсов здоровья пациента.

Задачи, решаемые врачом в его работе с пациентов, получается, управленческие, где диагностика, прогнозирование - промежуточные этапы управления.

Философия (принцип) оптимальности болезни давно витала в возду­хе, но не всегда ее понимали и понимают правильно.

Г. Селье писал: "Считается, что ... естественный отбор ... выработал наилучшие из возможных защитных реакций. Но это далеко не так. Мы часто можем улучшить природу, подавив реакции, которые быливыработаны для защиты, но не обязательно полезны при всех обстоя­тельствах". Здесь ошибка. Нарушения оптимальности отобранного Природой механизма принимаются как его неоптимальность.

Импонирует И. Давыдовский: "Биологическая целесообразность во­спаления как природного стихийного акта еще не значит, что этот акт в индивидуальных условиях всегда целесообразен или что он обеспе­чивает абсолютную защиту и "нацелен" на нее. Врач стоит перед необходимостью не только наблюдать за стихийным, автоматически развертывающимся процессом воспаления, но и быть готовым вмеши­ваться до него". По И. Давыдовскому врач должен вмешиваться в во­спалительный процесс только в случае нарушений его естественного (стихийного) течения.

Мы уже договорились, что атеросклероз мировым медицинским со­обществом принимается как воспаление. Особенное, хроническое, об­условленное по разнообразию механизмов нарушениями жирового об­мена, с многообразием клинических манифестаций и проявлений, но воспаление.

Основания новой философии закреплены генетически как механиз­мы выздоровления. Природа отбирала их именно таким образом и за­дача врача - помочь пациенту пройти через болезнь с минимальными потерями и наилучшими результатами.

Под оптимальным течением атеросклероза в свете этой философии следует понимать развитие по наиболее благоприятному сценарию, стойкие, наиболее продолжительные из возможных, ремиссии, с более редкими и легко разрешающимися обострениями.

В свете этой философии под оптимальным следует понимать такое течение атеросклероза, которое при выполнении перечисленных усло­вий обеспечивает, и это наиболее важно, максимально возможные ка­чество и продолжительности жизни пациента.

Как качество и продолжитительность жизни оцениваются, вы узна­ете из следующего параграфа.

Пациент всегда прав

Голос истины противен слуху Лао-цзы

Качество и продолжительность жизни конкретного человека, "атеро-склеротического пациента" в терминах рассматриваемой проблемы, -самые важные критерии. По ним должны "примериваться" любые другие. Толку от других любых, если жизнь не в радость или "прерван­ный полет".

Современная диагностика потому, и "атеросклеротический пациент" не исключение, предполагает обязательное определение качества и прогноз продолжительности его жизни.

Прогноз - дело тонкое и с рецептами не просто. На сегодня появи­лись технологии прогнозирования продолжительности жизни и разра­ботаны они, в первую очередь, в приложениях к сердечно-сосудистым пациентам. С атеросклерозом, само собой, разумеется. Но технологии эти построены на так называемом спектральном анализе вариабельно­сти сердечного ритма (ВСР) и доступны тем, кто имеет в своем распо­ряжении оборудование, позволяющее вариабельность эту оценивать. С прогнозом просто мощность спектра ВСР ниже и отношение мощ­ностей средней и высокочастотной ее составляющих выше некоторых критических для них величин, высокая вероятность жить пациенту не более 2 лет.

С прогнозом жить хорошо. Если риск короткой жизни высокий, по­нятно, нужны мероприятия специальные. И такие мероприятия есть. Это - положительное отношение к жизни, ритмические физические упражнения, дыхательная гимнастика с метрономизированным дыха­нием на собственной частоте свободного дыхания, подобранная музы­ка, при прослушивании которой мощность ВСР возрастает, всякие другие "хитрые" приемы. Не хватает "хитрых" приемов, есть лекар­ства, повышающие мощность ВСР, например, бета-блокаторы, другие.

Если риск короткой жизни большой, нельзя лекарства, которые по­нижают мощность ВСР. Конкретно как? Просто очень. Каждый пре­парат надо в острой фармакологической пробе по влиянию на спек­тральные характеристики ВСР и их отношения проверить. Оптимизи­руют или ушудшают? Одного рецепта для всех нет. У каждого по-раз­ному. У каждого не только свои отпечатки пальцев, но и свои реакции на лекарственные препараты. Разные на разные из одной фармаколо­гической группы даже.

Определение качества жизни пациента осуществляется путем вычи­сления некоторых количественных показателей, позволяющих в сово­купности охарактеризовать оценку им своего благополучия в физиче­ском, психическом, социальном и экономическом отношениях. Суще­ствует большое количество методов оценки качества жизни, наиболее распространенные среди которых разнообразные индексы качества жизни (ИКЖ) и шкалы.

Все множество методов оценки ИКЖ условно можно разделить на неспецифические, используемые вне зависимости от конкретного за­болевания, и специфические, используемые у пациентов с определен­ным заболеванием.

Наиболее известны методы оценки ИКЖ при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Пример неспецифических:

Индекс качества жизни (Quality of Life Index),

Личностный опросник Бехтеревского института,

Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile),

Обобщенная шкала оценки качества жизни (Overall Quality of Life Scale),

Опросник оценки общего благополучия (General Well-Being Ques­tionnaire),

Профиль влияния болезни (Sickness Impact Profile). Пример специфических:

Качество жизни больного с аритмией,

Миннесотский опросник "Жизнь с сердечной недостаточностью",

Психологический опросник для кардиологических больных (Heart Patients Psychological Questionnaire).

"Слабое" место ИКЖ для практического врача не в том, что нужно иметь соответствующие опросники. Сегодня они более, чем доступны. Стоит зайти в Интернет, и спросить в поисковой системе "индекс ка­чества жизни", как на вас "вывалится" огромное количество ссылок. Обращайся не хочу. Но в том, что опросники громоздкие, и много времени требуется, чтобы каждый раз ИКЖ рассчитывать. Для врача общей практики траты времени недопустимые. Поэтому индексы эти пока все еще больше в научных исследованиях.

Для врача общей практики, я бы сказал, привлекательнее и практич­нее будут шкалы. И я рекомендую шкалами этими как можно шире пользоваться.

Какие шкалы бывают? Разные. Общего физического, психического самочувствия, боли, личностной оценки своего болезненного состоя­ния, другие. Все они построены одинаково. Пациенту при каждом об­ращении показывается шкала наподобие обычной миллиметровой ли­нейки длиной в 100 единиц, и предлагается на шкале отметить уро­вень, с которым он соотносит оцениваемые характеристики своего со­стояния. Соответственно изменениям остояния здоровья пациент каж­дый раз будет давать разную оценку опрашиваемым характеристикам его состояния и по их изменениям можно объективизировать, как это его состояние изменяется.

Изменения ИКЖ, шкал отлично отзеркаливают изменения судьбы пациента и результаты наших вмешательств в его здоровье.

Важное достоинство всего множества критериев качества жизни -они строятся на данных самооценки состояния здоровья пациента.

Пациент всегда прав!

Под одну гребенку?

Здоровье - это когда у вас каждый день болит в другом месте Раневская

Атеросклеротический пациент более чем индивидуальность.

Детерминанты ее гены, пол, возраст, среда, в широком понимании. А еще общее состояние здоровья, факторы риска, предшествующие и сопутствующие заболевания, клиническая манифестация атеросклеро­за, его последствия. Структурные, функциональные, системные, др.

Для примера только часть предрасполагающих и отяжеляющих фак­торов: дислипопротеинемия в вариантах; очаги хронической инфек­ции (возбудитель, локализация, взаимодействие с макроорганизмом); нарушения функций печени, почек, щитовидной железы;, полиадено-патии; артериальная гипертензия (эссенциальная и симптоматиче­ская); перенесенные инфаркт миокарда и мозговой инсульт; конститу­ция (избыточный вес, др.); хронические заболевания легких; анемии, иммунные синдромы; "конфликт" с лекарствами.

Так же разнообразны собственно атеросклеротические факторы ло­кального уровня атеросклеротические бляшки (особенности), коли­чество пораженных периферических артерий, протяженность пораже­ний, хроническая ишемия; ангиоспазм (чаще на фоне измененных со­судов); острые циркуляторные расстройства; очаговые дистрофия, склероз, нарушения функций; снижение адаптации к стрессу, сосуди­стые катастрофы.

Не менее вариабельны признаки организменного уровня боль с психопатологическими изменениями личности; острые и хронические нейрогуморальные расстройства ("вегетативная буря"); гипер-, гипо­тонические кризы; нарушения ритма надсердечного и сердечного ге-неза; рефлекторный шок; вторичные изменения в органах и системах; падение адаптации к стрессу любой природы, снижение качества жиз­ни.

Резонный вопрос, пацинтов с атеросклеротических судеб" громадьем под одну гребенку?

Вызов брошен

Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут... Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного

Мудров

"Дважды в одну реку не войти", и обратного развития наступающих при атеросклерозе изменений быть не может. Как бы и кому бы ни хотелось.

И если он судьба и его не избежать, без врачебных вмешательств не обойтись.

Стратегия и тактика их должны быть направлены на профилактику поворотов в атеросклеротической судьбе, более существенные вмеша­тельства в него при клинической манифестации, обострениях особенно.

"Халатное" отношение не проходит.

"Халатное", знаете какое? По секрету, когда пациент, результаты его интервьюирования, объективного исследования, наблюдения, врачеб­ных назначений, каждое само по себе.

Даже тщательная работа с пациентом, когда учитываем и вмешива­емся во все составляющие психического и физического здоровья, не­достаточна. Если только не будем работать с микросредой. Родствен­никами, другими докторами, медицинским персоналом, с кем прихо­дится встречаться в обычной жизни, на работе и в быту. Вы даете ре­комендации по ограничению поваренной соли, а дома традиции... Как рекомендации выполнить. Вы рекомендуете бросить курить, а микро­окружение подзуживает?

Если вызов брошен, только тесно сотрудничая с микросредой, и си­стемно всеми доступными средствами - профилактиктическими меро­приятиями, улучшением психического и физического здоровья, свое­временными и активными медикаментозными и, если понадобится, действенными интервенционными вмешательствами. "Гуртом і батька добре бити".

Лучше предупреждать

Здоровье так же заразительно, как и болезнь

Роллан

Повороты в "атеросклеротической судьбе" лучше предупреждать. Поэтому профилактика обязательно нужна. Та, которая до поворота судьбы первого, называется первичной. Первичная профилактика - это:

обучение каждого, как с можно более раннего возраста, выявлению и понижению факторов риска,

как можно более раннее определение и понижение факторов рис­ка.

Оценка факторов риска предполагает использование простых мето­дов и означает:

начало с 20 летнего возраста,

постоянное обновление семейных данных о клинической манифе­стации атеросклероза,

регулярный учет физической активности, курения и употребления алкоголя,

не реже 1 раза в 2 года измерение кровяного давления, индекса массы тела (ИМТ), длины окружности талии и частоты сердечных со­кращений (ЧСС) или пульса,

вне факторов риска не реже 1 раза в 5 лет и при наличии факто­ров риска 1 раз в 2 года измерение натощак липопротеинового профи­ля и глюкозы (гликогемоглобина) крови.

Исключительно важное замечание - каждый, кто достиг возраста 40 лет или имеет 2 и более фактора риска, должен знать риск "поворота" в собственной "атеросклеротической судьбе".

Составляющие первичной профилактики "поворота" "атеросклеро-тической судьбы" пациента:

внедрение здорового образа жизни: психическое здоровье, здоро­вое микроокружение, адекватная физическая активность; контроль веса на уровне возрастных физиологических нормативов; снижение употребления поваренной соли, большее употребление фруктов, ово­щей и низкокалорийных продуктов; уменьшение употребления алко­голя;

объяснение курящему пациенту при каждой консультации вреда курения, оценка готовности его бросить курить, помощь в этих планах и создание мотивации против курения дома и на работе;

контроль кровяного давления (КД) ниже 140/90 мм рт ст, пониже­ние контролируемого уровня до 130/85 мм рт ст при почечной и сер­дечной недостаточности и ниже 130/80 мм рт ст при сахарном диабе­те,

начало антигипертензивной терапии при достижении и превыше­нии КД 140/90 мм рт ст, если в период до 1 года модификация стиля жизни не способствовала его нормализации,

санация, своевременное и целенаправленное лечение очагов ин­фекции.

Атеросклероз прогрессирующий, клинически манифестирующий, первичными профилактическими мероприятиями "не взять" и трбеу­ет он включения в профилактические мероприятия вмешательств, на­правленных на его главные патогенетические механизмы. Гиполипи-демическим и, даже более, противовоспалительным, оптимизирующим воспаление действием обладают статины. Чем ранее, "круче" поворо­ты в "атеросклеротической судьбе", тем больше необходимости в ме­дикаментозных вмешательствах, направленных именно на эти меха­низмы атероклероза. Тем адекватнее должны быть эти вмешательства. Вторичной профилактики.

На сегодня используются в основном 4 группы липидснижающих препаратов: статины, ионообменные смолы (холестирамин), никотино­вая кислота, фибраты. Статинам ниже я уделю специальное внимание.

При СХМ эффективна диета, потребление жиров должно не превы­шать 10 % от общей калорийности пищевого рациона. При СЭТГ в до­полнение к диете могут понадобиться фибраты. При СБЛП в диетиче­ских мероприятиях важно резко ограничить потребление насыщенных жиров и снизить избыточную массу тела. При СКГ используются дие­тические и медикаментозные вмешательства. При гетерезиготной СГХС их следует начинать с раннего детского возраста и осуществлять на протяжении всей жизни. Медикаментозные вмешательства при го­мозиготной СГХС неэффективны, и решение задачи находится в пло­скости использования плазмафереза, плазмосорбции, трансплантации печени. При вторичных ГЛП активность направлена на лечение ос­новного заболевания, отмену вызывающих ГЛП препаратов и алкого­ля. Они не требуют гиполипидемической терапии, и уровень липидов нормализуется по мере выздоровления пациента

Факторам риска свойственно появляться. И возрождаться. Лозунг "предупредить лучше", получается, не подходит. Нужно предупреж­дать. И более даже, проявлять настойчивость в предупреждениях.

О вкусной и здоровой пище

Какая это скучная болезнь - оберегать свое здоровье чересчур строгим режимом!

Ларошфуко

Вкусная пища в удовольствие. Какое здоровье без удовольствия? Здоровая пища, которая на здоровье. Когда атеросклероз по самой благоприятной судьбе, коль он сама судьба. Больше вкусной и здоровой пищи? Такое наговорил!

Вкусная и здоровая пища в меру только.

Потому что только в меру вкусная и здоровая пища позволяет сни­зить, по крайней мере, 3 фактора риска поворота в "атеросклеротиче­ской судьбе" - высокий уровень ХС крови, высокое кровяное давле­ние и избыточный вес.

Рекомендации Американской ассоциации кардиологов (ААК) выгля­дят так:

разнообразные фрукты и овощи, употреблять 5 и более раз в день,

разнообразные злаковые продукты, желательно и необработанные злаки, употреблять 5 или 6 раз в день,

рыба не менее 2 раз в неделю, акцент на жирных сортах,

молочные продукты, только обезжиренные или с пониженным со­держанием жира,

бобовые (бобы),

нежирные сорта мяса,

м не более 2 Г жира и масла в виде маргарина и жидких форм, а так­же злаковое масло,

ограничение высококалорийной малопитательной пищи, как, на­пример, напитков с большим содержанием сахара,

ограничение пищи с насыщенными жирами с большим содержани­ем ХС, такими, как цельные молочные продукты, жирное мясо, тро­пические масла, частично гидратированные овощные масла и яичные желтки,

употребление менее 6 Г соли в день,

ограничение алкоголя, не более 15 Г женщинам и 30 Г мужчинам в расчете на чистый спирт.

Для примерного определения числа калорий, которое, как рубикон, переступать не рекомендуется, умножьте ваш вес в кГ на . Умножьте на 6,5, если только ведете активный образ жизни. С активным проблемы? Тогда умножьте на 5,5.

Но вес ваш умножаете, если с весом вашим порядок. Он избыточный, не дай бог, ожирение? Тогда умножать вам не ваш, но идеальный для вас вес. Понимаете правильно, за все надо платить.

Это я, как совет вам давать вашему пациенту. Если даже ваш паци­ент - это вы.

Нарушения допускаются. Но только как исключения. Ка эпизод.

Следование рекомендациям позволяет снизить риск не только, напо­минаю, высокого уровня ХС крови, высокого кровяного давления и избыточного веса, но и других проблем, особенно диабета 2 типа, ос-теопороза и некоторых форм рака.

Правда, стоит, вкусную и здоровую, со здоровыми ограничениями?

Эти рекомендации, если только атеросклероз не манифестирован­ный клинически, или если нет проатерогенных дислипидемий. К про-атероггенным, напомню, относятся прежде всего СБЛП, СХМ, СЭТГ.

В случае клинической его манифестации, поворота "атеросклероти-ческой судьбы" дополнительные ограничения:

насыщенных жиров в пище не больше 10% общей калорийности пищи,

ХС не более 200 мГ в день.

Принимая во внимание, что ХС содержится во всех пищевых про­дуктах животного происхождения, в сутки рекомендуется употреблять в пищу не более 175 Г нежирного мяса, рыбы и домашней птицы. Бо­бовые   хороший заменитель животного белка.

Страницы:
1  2  3  4  5  6 


Похожие статьи

Н И Яблучанский - Атеросклероз судьба бросаем вызов

Н И Яблучанский - Фантазии на тему советника

Н И Яблучанский - Революция в терапии от ауры до первых симптомов

Н И Яблучанский - Моя философия здоровья и болезни

Н И Яблучанский - Ориентированная на врача классификация фибрил¬ляции и трепетания предсердий