Н И Яблучанский - Атеросклероз судьба бросаем вызов - страница 5

Страницы:
1  2  3  4  5  6 

Поднятая параграфом "Гомоцистеин ... что следует?" связь послед­него с нарушениями в "атеросклеротической судьбе" не оставляет воз­можности, как остановиться на диетических вмешательствах в его об­мен. Имеются данные, что добавка в пищу фолиевой кислоты (ФК) через оптимизацию обмена гомоцистеина приводит в конечном итоге к уменьшению смертности от инсульта, уменьшает риск развития ос­трых коронарных синдромов, способствует уменьшению числа ресте-нозов после ангиопластики, предупреждает манифестацию других грозных проявлений и осложнений атеросклероза. Согласно рекомен­дациям ВОЗ суточная потребность ФК для взрослых и детей с 12 лет составляет 400 мкг.

Я бы не писал о гомоцистеине и ФК в этом параграфе, если бы не были предложены и не оказались эффективными диетические методы решения проблемы, а именно, путем обогащения зерновых продуктов ФК. Небезинтересно будет читателю узнать, что с 1998 г. в США вве­дено обязательное фортифицирование муки из расчета 140 мкг ФК на 100 г зерна. На сегодня в 34 из 184 стран мира в муку добавляют ФК. Украина готовится присоединиться к этому проекту и скоро в Луцке одна из мельниц начнет обогащать муку ФК и железом.

Необходимо учитывать, что запасы ФК в организме легко истощают­ся при частом употреблении крепкого чая и у женщин в период прие­ма противозачаточных таблеток. Алкоголь уменьшает всасывание ФК.

Пищи вкусной и здоровой в самый раз.

В меру.

Физическая активность

Как суконщики чистят сукна, выбивая их от пъти, так гимнастика очищает организм Гиппократ

Низкая физическая активность является одним из главных факторов прогрессирования атеросклероза и трансформации его в различные клинические варианты. И не атеросклероза только.

У начинающих регулярно заниматься физическими упражнениями качество жизни улучшается и выживаемость возрастает. Причем, на­чинать никогда не поздно. При общем правиле, что чем раньше, тем лучше.

Н.М. Амосов личным примером доказал исключительное значение регулярной физической активности не просто для активного, но пло­дотворного долголетия. Притом, что серьезно своим физическим здо­ровьем начал заниматься, как можно прочитать из его книг, с сорокал­етнего возраста.

Каждому пациенту нужно советовать и оказывать содействие в улуч­шении его физической формы. Подкрепляя личным примером, разу­меется. Два зайца убивается - и пациенту пример, и свое здоровье луч­ше.

Американская ассоциация кардиологов (ААК) предлагает упрощен­ную программу повышения физической подготовки, которая опреде­ляется частотой (Frequency), интенсивностью (Intensity) и продолжи­тельностью (Time) упражнений в соответствии с FIT формулой:

F - частота (число дней в неделю),

I - интенсивность (как сильно: легко, умеренно, энергично), контро­лируется по приросту ЧСС на высоте физической нагрузки,

T - продолжительность (в расчете на каждое занятие или день).

Рекомендации для большинства людей выглядят следующим обра­зом. Желательное число дней в неделю - не менее 4-5.

Желаемая интенсивность, чтобы ЧСС на высоте нагрузки составляла 50-75 % от максимальной. При этом максимальная ЧСС определяется как число, полученное вычетанием числа, равного возрасту в годах из 220. Например, для человека в возрасте 50 лет максимальная ЧСС со­ставляет 220-50=170 (уд/мин). 50% от нее - 85 и 75% - 127 (уд/мин). ААК в качестве одного из наилучших видов физических упражнений рекомендует ходьбу, предлагая простой критерий ее интенсивности. Идти нужно с такой скоростью, чтобы во время ходьбы можно было свободно разговаривать. Если разговаривать трудно, темп ходьбы надо уменьшить. Если можете петь, темп ходьбы надо усилить. Для боль­шинства подходящий темп, когда ЧСС составляет порядка 110 уд/мин.

Она легко контролируется с помощью дешевых приспособлений, кото­рые, кроме всего прочего, можно программировать на желаемую ЧСС. Об уклонениях от нее Вы будете узнавать по звуковым сигналам.

Что касается продолжительности, 20-30 минут в сутки ААК считает достаточным.

Физическая активность показана абсолютно всем. Подходящие упражнения должны быть подобраны и пациентам с физическими де­фектами.

Следует обращать внимание, что в физических упражнениях нельзя перегружаться. Интенсивность упражнений должна понижаться в пе­риод обострений заболеваний, в нашем случае, атеросклероза при его клинических формах, и они на время даже могут откладываться.

Давая рекомендации, необходимо учитывать состояние здоровья па­циента и назначаемое лечение. Это особенно касается лиц с синко-пальными состояниями, повышенным КД, аритмиями, ИБС, другими клиническими формами атеросклероза, принимающих лекарственные препараты, оказывающие влияние на ЧСС и КД. В таких случаях в вы­боре программы физической активности пациенту лучше провести стресс-тест. Той же ходьбой.

Физическая активность в удовольствие и в достаточном объеме по­вышает общий уровень здоровья, способность противостоять болез­ням, улучшает жировой и углеводный обмен, позволяет контролиро­вать вес, способствует понижению повышенного КД, поддержанию физической формы. Атеросклеротическая судьба оказывается лучшей из возможных.

Другие положительные результаты: лучшее состояние опорно-двига­тельного аппарата, который с возрастом всегда проблема, как и атеро­склероз; снижение риска рака толстой кишки; повышение настроения и общего самочувствия; повышение работоспособности; снижение ощущения депрессии; уменьшение потребности в лекарствах. Многое другое.

Сукну суконщик, организму - физическая активность, прописал сам Гиппократ.

Психическое здоровье

Пока есть болезнь, будет не только страх, но и надежда Батлер

Человек - существо социально-биологическое. Тело его - оболочка для социальной жизни. Основа социальной жизни - психические яв­ления.

От тела зависит многое. Не возразишь - "в здоровом теле здоровый дух". Но здоровое оно только, если с духом все в порядке.

Параграфом "В зоне особого интереса" согласились, если "поворо­ты" "атеросклеротической судьбы" с нарушениями в психической сфере обусловлены, без оценки ее состояния в диагностике пацицен-та с атеросклерозом не обойтись.

Диагноз - не самоцель и, получается, укрепление психического здо­ровья должно быть самой первой детерминантой профилактики атете-росклероза. Первичной, в первую очередь.

Следование, казалось, простейшим рекомендациям здорового образа жизни, в параграфах "О вкусной и здоровой пище" и "Физическая ак­тивность" описанным, серьезной работы над психикой пациента тре­бует. Работы пациента и врача с пациентом. Объединяя усилия. Под контролем жестким очень. Иначе рекомендации эти, как и другие многие - простые пожелания.

Сказанное - цветочки, если с психическим здоровьем только поря­док. Если же его нарушения, синдром эмоционального выгорания, нужно не только на профилактику и лечение, вкусную и здоровую пи­щу, другие мероприятия, настраиваться, но, в первую очередь, зани­маться его восстановлением. Иначе все очень даже правильные вме­шательства - "пустые хлопоты".

Самые первые, самые важные действия врача личностно-ориенти-рованные, направленные на улучшение способности пациента проти­востоять дистрессу, самыми разными путями, с обязательными аде­кватными изменениями микросреды.

Вот и получается, врачу общей практики, кардиологу, или какому там еще другому "узкому специалисту" быть психологом в первую оче­редь. Как там, помните? "... можешь и не быть, но ..." быть обязан. Психологом в этом случае.

Если не самому, так в "тандеме" с психологом, микросреду форми­руя, пациента обучить стоит методам специальным. Противостоянию дистрессу, защитным реакциям к его разрушительным действиям: де-брифинг - обсуждение каждого критического события, физическая ак­тивность, хобби (спорт, культура, природа), полноценные отдых и сон. Техникам релаксации (расслабления) - прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка, самовнушение, медитация. Фру-страционной профилактике уменьшение ложных ожиданий. Умению поддерживать стабильные партнерские, социальные отношения и го­ворить "нет". Нельзя снимать со щита такой важный профилактиче­ский фактор как религия.

Помните? Сначала было слово,... Слово, которое лечит. Слово вра­ча. Самое сильное из всех лекарств. Которое успокаивает, возрождает уверенность в благополучном исходе болезни, своих силах. Пациент ждет от врача слова. Лечебного. Если верит врачу. Если врач посыла­ет словом импульсы, в которых пациент заинтересован, если слыши­мое желанно ему. Знаете эту технику? Владеете нею? Находите время для своега пациента?

Один из наиболее эффективных и доступных методов, который сле­дует рекомендовать, и которому нужно обучать пациента, аутогенная тренировка. Ядро ее приемы погружения в релаксационное состоя­ние и самовнушение с овладением навыками произвольного вызыва­ния в теле ощущений тепла, тяжести, покоя и расслабления. Овладе­ние этими навыками приводит к нормализации и активизации основ­ных психофизиологических процессов с вытекающими послед­ствиями. Одно из них - с "атеросклеротической судьбой" лучше, чем могло бы быть.

Возможно, придется, в сотрудничестве с психиатром и невропатоло­гом прибегать к лекарственным вмешательствам, модулирующим пси­хический статус. Речь касается антидепрессантов, транквилизаторов, ноотропов, снотворных, других средств. У пациента с атеросклерозом, если только клинические манифестации не связаны с глубокими пси­хическими нарушениями, лекарственные вмешательства в психиче­скую сферу кратковременные и имеют целью облегчение его состоя­ния. Они не решают сути проблемы и требуют сочетания с психотера­пией.

Улучшение психического здоровья - самое первое профилактическое средство и лекарство для пациента с атерсоклерозом.

Когда без лекарств не обойтись

Всякое учение истинно в том, что оно утверждает, и ложно в том, что оно отрицает или исключает

Лейбниц

Профилактика - отлично. Вкусная и здоровая пища, физическая ак­тивность, психическое здоровье - просто замечательно.

Но без лекарственных, а когда требуется, интервенционных вмеша­тельств, обойтись далеко не всегда.

Существуют принципы лекарственной терапии, которым желательно следовать.

Вот некоторые из них:

- минимум лекарств,

- приоритет лекарству с доказанной эффективностью,

- индивидуальный подбор наиболее эффективного ("своего") лекар­ства, даже из одной фармакотерапевтической группы,

- тщательный подбор дозы,

- добавление нового лекарства, но не увеличение дозы назначенно­го, если не достигнуто ожидаемое улучшение качества здоровья паци­ента,

- частый контроль проводимого лечения,

- приоритет лекарствам с подтвержденным у пациента модулирую­щим эффектом,

- соответствие назначаемого лечения финансовым возможностям па­циента,

- пациент должен быть ознакомлен с любыми побочными эффекта­ми, которые могут возникнуть в процессе лечения.

Лекарства не назначаются раз и навсегда по одной схеме. Терапия должна эволюционировать с болезнью. Пациенту достаточно помочь в трудную минуту.

Проблема полипрагмазия. Есть желание предусмотреть все. Лекар­ства должны действовать не только в покое, но и при стереотипных нагрузках.

Необходимо подбирать не только дозу, но и интервалы введения ле­карств.

На фармакокинетику лекарств накладываются особенности и болез­ни, и пациента.

В назначении лекарств, как в ведении пациента в целом, опираемся на оптимальность человеческого организма. Не подведет никогда!

Если решились посоветовать

Именно самые простые истины человек постигает позже всего Фейербах

Есть пациенты, для которых встреча со специалистом, рекомендо­вавшим интервенционное вмешательство, все равно, что судьба. Пото­му что выполненные стентирование, шунтирование, о которых ранее они не подозревали, - освобождение от боли, страха смерти, воистину второе рождение.

Далеко не все информируют своих пациентов о такой возможности. Интервенционные вмешательства повышают качество жизни, решают первую часть двуединой цели. Решение второй за терапевтом. После интервенционных вмешательств необходимость в качественном тера­певтическом сопровождении (менеджменте) усиливается. На одних этапах перед ним стоит задача сохранить, как можно дольше, успех

56интервенционных методов лечения через организационные, физиче­ские, медикаментозные мероприятия. На других - решать проблему (отсроченных) последствий интервенционных вмешательств. В инва-зивных технологиях приоритет отдается экономически более эффек­тивному стентированию. С ним связан риск повторных вмешательств, если не используются только стенты, элюирующие лекарственные ве­щества.

Предполагается, что здесь не в полной мере используются возмож­ности именно терапевтического менеджмента.

Статины, статины, статины, ...

Истина ничуть не страдает от того, что кто-то ее не признает Шиллер

Особенное место при атеросклерозе принадлежит статинам. Именно со статинами ассоциируются самые существенные успехи в его пер­вичной и вторичной профилактике, в том числе наиболее тяжелых по своим последствиям сердечных и мозговых атак.

Все многообразие нашедших применение в клинической практике ста-тинов классифицируется на три последовательные генерации: природ­ные, полусинтетические и синтетические. Из синтетических статинов доступен сегодня на рынке липримар. С каждой новой генерацией ста-тинов связывают большие надежды, и надежды эти оправдываются. Ли-примар среди известных на сегодня статинов является едва ли не един­ственно эффективным при семейной гиперхолестеринемии у гомозигот.

Международное название липримара - аторвастатин. Естественен вопрос "на засыпку" потому: "Почему, собственно, я использую название фирменное, а не международное?".

А использую потому, что не всякий аторвастатин - липримар. Не всякий не по названию, но содержанию, свойствам именно. Свойствам, которые целительные. За которые кровными платится.

Аторвастатин как углерод. Не всякий углерод - алмаз. Часто густо углерод - сажа. Химическая формула алмаза и сажи одна.

Алмаз и сажа - два полюса углерода. Много-много надо "сажи перелопатить", чтобы крупинку алмаза найти.

Существует две разновидности аторвастатина - кристаллический и аморфный. На самых ранних этапах создания липримара исследователи Пфайзер отказались от аморфной, как менее стабильной и предсказуемой, формы аторвастатина.

В клинических исследованиях использовалась и нашла клиническое же применение на практике потому кристаллическая структура аторвастатина, имя которой - липримар.

57

Как действует аморфный аторвастатин - вопрос. Переносить на него результаты исследований аторвастатина кристаллического нельзя, и использовать по этим обстоятельствам без специальных на то испытаний опрометчиво.

Вот потому, собственно, и использую название липримар.

До признания за атеросклерозом воспаления влияния статинов на его патогенетические механизмы рассматривались исключительно в аспектах гиполипидемического действия. Другие наблюдаемые явле­ния расценивались как плейотропные.

Достоверно установленное гиполипидемическое действие и положи­тельное влияние на показатели качества и продолжительности жизни пациентов с атеросклерозом при лечении статинами после принятия новой доктрины патогенеза дополнились или интенсивно дополняют­ся данными об их широком противовоспалительном действии. Их дей­ствие реализуется через хемоаттрактантный протеин-1 моноцитов, синтезируемый последними, базофилами, эндотелиальными и гладко-мышечными клетками полумембранозный G рецептор двойного про­теина, СРБ, многие другие факторы воспаления. Именно с противо­воспалительным действием статинов связывают такие конечные ре­зультаты лечения, как уменьшение объема и увеличение эластичности липидного ядра с улучшением свойств соединительнотканной оболоч­ки атеросклеротических бляшек, улучшение функционального состоя­ния эндотелия, снижение активности воспалительного процесса с уменьшением толщины интимы и медии артерий мышечного и мы-шечноэластического типов, др.

Липримар обладает модулирующим влиянием на воспаление, при этом не просто понижается частота обострений клинически манифе­стировавшего атеросклероза, но падает уровень циркулирующих в кро­ви биохимических маркеров воспалительной (растворимые формы Р-и Е-селектина и молекулы межэклеточной адгезии (ІСАМ-1)) и гемо-статической (антиген тканевого активатора плазминогена (tPAag), фактор Виллебранта и тромбомодулин) активности эндотелия. Эти влияния обусловлены прямым действием препарата, сопоставимы с гиполипидемическим, и их отнесение к плейотропным имеет исклю­чительно исторический характер. Более того, эти влияния не зависят от гиполипидемического эффекта. Они имеют много путей реализа­ции, один из которых, наиболее интересный для атеросклероза состо­ит в их прямом вмешательстве в метаболические пути синтеза эндоте-лиального оксида азота.

Липримар единственный среди статинов показал высокую эффек­тивность в крайне широком диапазоне дозировок, от 5 до 80 мг/сут. Уже в низких дозировках он обладает хорошим эффектом как в пер­вичной, так и вторичной профилактике атеросклероза и его осложне­ний, и в подавляющем большинстве случаев, по-видимому, в этих до­зировках и должен использоваться.

Преимущества липримара перед другими статинами у лиц с семейной гиперхолестеринемией вытекают из данных проспективного рандоми­зированного двойного слепого исследования ASAP. Высокие дозы его способствуют существенному понижению уровня атерогенных липо-протеидов и обеспечивают значимое уменьшение толщины интимы и медии артерий, как свидетельство положительного влияния препарата на динамику атеросклеротических изменений сосудов. Также высокую эффективность липримара показывают данные исследований "Лечение ради новых целей" - TNT), "Существенное падение в конечных точках при агрессивном снижении уровня липидов" -IDEAL, "Агрессивное снижение уровня липидов для снижения новых конечных кардиоваску-лярных точек" - ALLIANCE, суммарно охвативших в Северной Амери­ке, Западной Европк и Южной Африке более 20 000 пациентов.

Липримар лучше ангиопластики

Критерием истины является опыт Кампанелла

Отношение к атеросклерозу как воспалению и идентификация его обострений в виде сосудистых атак самого разного уровня (прежде все­го, сердечных) с обострением воспалительного процесса в соответ­ствующих атеросклеротических бляшках, до разрыва и тромбоза вклю­чительно, явились основанием агрессивной гиполипидемической тера­пии статинами при этих атаках. Наиболее обнадеживающие результаты получены в отношении липримара. Например, как показало первое ран­домизированное плацебо контролируемое исследование MIRACL, что раннее агрессивное лечение липримаром в дозе 80 мг/сут. после остро­го коронарного синдрома способствует понижению риска повторных острых коронарных и некоронарных событий на протяжении всего 16-недельного периода наблюдения за пациентами. Интересным являются полученные в результате этого исследования данные, в соответствии с которыми против контроля в значительно большей мере падала частота мозговых инсультов (0,8% против 1,6%) в сравнении с частотой острых коронарных синдромов (14,8% против 17,4%). Статистические показа­тели на популяционном уровне были одинаковыми в группах пациен­тов с низким и нормальным уровнями ХС ЛПНП и подкреплялись об­щим улучшением их состояния здоровья при хорошей переносимости липримара. Эти результаты мало соотносились с гиполипидемическими эффектами препарата, что в свете представленных выше данных явля­ется дополнительным свидетельством в пользу большей клинической значимости для атеросклероза его противовоспалительного действия.

Для врача общей практики еще более интересны результаты другого исследования, AVERT, в котором сравнивалась эффективность ангио­пластики и терапии липримаром в дозе 80 мг/сут у пациентов с реко­мендациями для ангиопластики. Для сравнения результатов использо­вались следующие показатели: количество ишемических событий (сер­дечная смерть, нефатальный инфаркт миокарда с госпитализацией, ус­пешная реанимация после остановки сердца), время до первого ише-мического события, функциональный класс стенокардии, изменения уровня липидов, безопасность, качество жизни, экономические пока­затели. В группе липримара ишемические события наблюдались в 13% и в группе ангиопластики - в 21% случаев.

Получается, активное понижение уровня липидов липримара сни­жает риск ишемических событий, делает значительно более поздней вероятность первого ишемического события, положительно влияет на показатели жизни и откладывает или даже предупреждает необходи­мость реваскуляризации сердца.

"Ударим статинами по атеросклерозу и диабету"

Не бойся, что не знаешь - бойся, что не учишься Китайское изречение

Длительная, на протяжении 6 месяцев терапия, липримара у больных с сахарным диабетом 2 типа сопровождается закономерным понижени­ем содержания плазменного СРБ (противовоспалительное действие ли-примара) и повышением - эндотелий зависимой вазодилятации (опти­мизирующее фунцию эндотелия действие липримара), причем в изме­нениях СРБ и эндотелий зависимой вазодилятации устанавливается от­рицательная линейная средней степени корреляционная зависимость.

В патогенетических механизмах сахарного диабета и его осложений, как и атеросклероза, важное место отводится воспалению, при том, что он является одним из наиболее весомых факторов риска атеро­склероза. Потому эти данные находят естественное объяснение и по­казывают перспективы расширения показаний клинического приме­нения статинов, в особенности, что касается липримара.

"Статинная дерматоглифика"

Нельзя знать все, достаточно понимать

Санд

Нет двух одинаковых статинов, как нет других лекарственных препа­ратов одной фармакотерапевтической группы. Период полувыведения липримара составляет 14 часов и в среднем в 7 раз дольше других ста-тинов. Липримара обладает также наибольшей среди использующихся в клинической практике статинов биоактивностью, значительно более сильным гиполипидемическим и более широким противовоспалитель­ным действием. Именно особенности фармакокинетики и фармакоди-намики липримара позволяют использовать его безбоязненно в необходимых случаях в дозах до 80 мг/сут, в 8-16 раз превышающих обычно применяемые при первичной профилактике атеросклероза.

Разные статины по разному метаболизируются. Ловастатин, симва-статин, липримар являются субстратами изоэнзима CYP3A4, а флува-статин изоэнзима CYP2C9 цитохрома P450. Для метаболизма права-статина тип изофермента цитохрома Р450 не имеет важного значения.

Это обстоятельство, как показывают исследования, возможно ис­пользовать в клинике у пациентов с нарушениями функции печени, гипертрансаминаземией и другими требующими проявления осторож­ности в отношении статинов случаями путем назначения вместо одно­го комбинации двух препаратов с разными путями метаболизма, ког­да оба они используются в меньших дозировках. Примером являются пациенты с семейной гиперхолестеринемией. Использование комби­нации статинов с разной фармакокинетикой (липримар и праваста-тин) оказывается более эффективным, чем монотерапия. Разные ста-тины имеют разные гиполипидемическое и противовоспалительное действие, а потому в комбинации дополняют друг друга.

Полагаю, в недалеком будущем их комбинации будут использовать­ся не только в подобных описаному случаях, но и для более оптималь­ного вмешательства в течение воспалительного процесса при всяком атеросклерозе с учетом его фазового развития и уклонений от наибо­лее благоприятного варианта.

О "плейотропных" эффектах статинов

Тот врач кажется мне лучшим, который способен предвидеть Гиппократ

О плейотропных, только если в кавычках.

- Плейотропные что такое? Просто очень. Если понимаю пра­вильно, нежданно положительные в дополнение к основным эф­фекты. И потому приятные очень.

Основными эффектами статинов считаются гиполипидемиче-ские. Как будто ими только и сильны статины, и как будто дру­гие эффекты, так атеросклерозу уже и "не в масть".

Договорились ведь, в атеросклерозе, по крайней мере, два гло­бальных процесса "завязаны": нарушения обмена липидов, и во­спаление, этими нарушениями порожденное, да еще эти наруше­ния "подстегивающее". И, поди, разберись, когда в цепи причин­но-следственных отношений причина и следствие перемешались.

Пишут, один из достойнейших плейотропных эффектов стати-нов - улучшение психического самочувствия статины прини­мающих. Принимает пациент статины - и отношение к жизни более позитивное, и настроение выше, и сон здоровее, и после сна бодрость, как в юности, если не отрочестве. Может эффект этот и плейотропный. Для меня же вся плейотропность в си­стемности атеросклероза, позитивном влиянии статинов на все артериальные сосуды, мозга в том числе, в первую очередь даже, если изменения в них сильнее. Лучше состояние мозговых сосу­дов - лучше мозговое кровообращение, лучше с процессами в мозгу, с которыми психическое самочувствие связывают. Так ка­кой это эффект плейотропный?

Или пример еще. У принимающих статины уменьшается часто­та нарушений ритма сердца. Грозных желудочковых экстраси­стол тоже. Эффект вроде и плейотропный, но давайте подумаем. Знаем хорошо, с одной стороны, причина нарушений ритма -проблемы не сердечные, но самые что ни есть мозговые. Знаем хорошо, с другой, причина нарушений ритма - проблемы сер­дечные, с хронической в более простых случаях недостаточно­стью коронарного кровообращения связанные. Понимаю, зна­ния эти сложить надо. И получится, что нарушения ритма ате­росклерозом как системным явлением порождены. Как на сосу­ды мозга статины действуют, повторили. А что, на коронарные по другому действуют?

Страницы:
1  2  3  4  5  6 


Похожие статьи

Н И Яблучанский - Атеросклероз судьба бросаем вызов

Н И Яблучанский - Фантазии на тему советника

Н И Яблучанский - Революция в терапии от ауры до первых симптомов

Н И Яблучанский - Моя философия здоровья и болезни

Н И Яблучанский - Ориентированная на врача классификация фибрил¬ляции и трепетания предсердий