Н И Яблучанский - Атеросклероз судьба бросаем вызов - страница 6

Страницы:
1  2  3  4  5  6 

Кто-то еще удивляется, что статины бляшки атеросклеротиче-ские стабилизируют. И в этом еще один плейотропный эффект находят. То что, стабилизируют, удивляться надо. И радоваться тоже. Этой книжкой мы уже нашли с вами, однако, что стаби­лизация бляшек, так снова результат их основного действия. Противовоспалительного, естественно. Которое даже сильнее, чем гиполипидемическое.

О многих других плейотропных эффектах статинов легенды хо­дят. И легенды подтверждаются, потому что эффекты эти стати-ны показывают. Но показывают они их потому, что эффекты есть внешняя сторона их двуединого гиполипидемического и оп­тимизирующего атерокслеротическое воспаление действия.

Тот врач кажется мне лучшим, говорил Гиппократ, кото­рый способен предвидеть. Подсказку дам, что у пациентов с "искривлениями" атеросклеротической судьбы много "нагро­мождений" в клинической манифестации возникает. И не нуж­но болезней много разных искать, и лекарств много назначать всяких тоже. Чаще думайте об атеросклерозе и статины исполь­зуйте.

Напомнить хочу, лучший среди лучших сегодня - липримар. Необъятное объять?

Опытный врач отличается от неопытного врача только одним: опытный врач назначает одно лекарство для 10 болезней, а неопытный врач - 10 лекарств для одной болезни

Ослер

Атеросклероз многоликий в клинических манифестациях.

Наиболее проблемные места, где бляшек погуще, где изменения просвета артериального посильнее, где со стабильностью бляшек про­блемы. Там жди. Болезнь. Понимать принято, внутримозговых, сон­ных, базилярных, подключичных, коронарных, почечных, бедренных, ... артерий. С хроническими, в лучшем случае, и острыми манифеста­циями. Если атеросклероз, извиняюсь, затерялся. "Среди деревьев

Сосудистый бассейн, с которым манифестация атеросклероза связа­на, определяет существенным образом клиническую картину и, есте­ственно, врачебные стратегии. Их сегодня модно обволакивать в обо­лочки методических рекомендаций, стандартов, .

Разветвлений артериальных от аорты, и от артерий тоже, не счесть.

Методических рекомендаций меньше, конечно. Но достаточно тоже. И разбросаны по направлениям клиники разным. И не только. Пото-му-что предложат и по транзиторным ишемическим атакам, и по ише-мическому, и по геморрагическому инсульту,.

Рекомендаций больше всяких хороших!

Необъятное объять?

При многоликости всей клинических манифестаций атеросклероза и привязке их к соответствующим наиболее тяжело пораженных артерий бассейнам природа нарушений, однако, одна. И неудивительно пото­му, что разные клинические манифестации атеросклероза одно "тера­певтическое ядро" определяет. Ядро, необъятное делающее объятным.

Обидно только, когда часть ядра одна, так во всех рекомендациях, а другая .  Другой как бы и нет. Хотите? Тогда поехали.

Начнем с острых манифестаций. Вмешательства при оных купиро­вание болевого синдрома, тромболизис или интервенционная рекана-лизация артерий при показаниях, балансирование с постреперфузион-ным синдромом, антитромбины и антитромбоцитарные препараты как послетерапия при успешном тромболизисе. Из антитромбоцитарных акцеты все больше на блокаторах гликопротеиновых рецепторов II бе-та/Ш альфа, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, гепарина­ми. Все это найдете в рекомендациях по ведению пациентов с остры­ми сосудистыми атаками разных локализаций. И понятно почему. Синдромы эти - "одного поля ягода". Здесь как раз часть ядра, кото­рая видна. Часть, которую не во всех рекомендациях найдешь, кото­рой как бы и нет вмешательства со статинами. Притом, что если па­циент, не переведи Господь, принимал статины, и их отменять на пе­риод вывода из острого состояния никак нельзя. Притом, что, уже пи­сал, есть такой статин АТА, который вместо ангиопластики.

Мораль - даже самыми "крутыми" поворотами "атеросклеротиче-ской судьбы", острыми манифестациями атеросклероза занимаясь, о вмешательствах в его патогенетические механизмы, более даже агрес­сивных, чем когда-либо, забывать нельзя.

Что касается форм хронических, каждая со своими модальностями и своей индивидуальности тоже требует. Той, что на индивидуальность пациента множится. Стандарты лекарственной терапии и реальная жизнь пациента с хроническими атеросклероза манифестациями не­редко потому на дальних берегах.

Для примера рекомендации по лечению хронических форм коронар­ного синдрома, хронической ИБС которые называть принято. Ска­жем, когда он как " картинка с выставки":

- нитраты в купировании болевого синдрома,

- бета-блокаторы как средства базисной терапии,

- блокаторы кальциевых каналов при противопоказаниях назначения бета-блокаторов,

- ацетилсалициловая кислота.

Добавленное жизнью ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики, сердечные гликозиды (в малых дозах), противоаритмические средства, при сопровождающей сердечной недо­статочности, др.

И обязательно - статины, потому что коронарный синдром - клини­ческая манифестация атеросклероза, когда без статинов никак, или других активных противоатеросклеротических вмешательств, в точном соответствии с его липидным "паспортом".

Очень интересная тема - бета-блокаторы, ИАПФ. И знаете почему? Они средства не специфического, но системного действия, уровня очень высокого, регуляторного, от центральных институций до "самых до окраин". Рецепторов на артериальных сосудах.

Для примера мазок на бета-блокаторах. В использовании их акценты не только на улучшение периферического кровотока, в самых разных бассейнах, биомеханики сердца, противоаритмическом действии, но и подавлении гиперреактивного дистресса с таким серьезным результа­том, как повышение качества жизни, понижение риска внезапной смерти и, читай, продолжительности жизни. То, что доктор прописал. Спешите воспользоваться! Рекомендуются они для систематического лечения, считаются особенно полезными перед интервенционными вмешательствами. Нужно помнить о возможных противопоказаниях, прежде всего при бронхоспастическом синдроме. Нельзя быстро отме­нять, дозу следует уменьшать в течение трех-четырех недель.

Что касается ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных про­тивовоспалительных средств, о них всегда нужно думать при острых манифестациях атеросклероза. Именно с нарушениями воспалитель­ного процесса в значительной мере связаны дестабилизация атеро-склеротической бляшки и ее последствия. В малых дозах эти средства модулируют воспаление, способствуют стабилизации атеросклеротиче-ской бляшки, улучшению локальной и системной микроциркуляции, обладают антиагрегантным и другими действиями. Нужно, однако, помнить о нежелательности сочетания высоких доз ацетилсалицило­вой кислоты и поэтому, возможно, других нестероидных противово­спалительных препаратов с ИАПФ.

Если расставить акценты, клинические манифестации атеросклероза любой локализации требуют системного, индивидуального, однако, под­хода к пациенту. Десять раз отмерьте, отрезать может и не придется.

Доминировать должна философия сотрудничества с пациентом в ре­шениях задач улучшения его здоровья, главная наиболее высокая цель которого   качественная долгая жизнь.

Все еще не верите, что атеросклеротическое воспаление, которое плата за адаптацию, к нарушениям обмена липопротеинов в первую очередь, есть одна из серьезнейших болезней регуляции, если только повороты "крутые" в "атеросклеротической судьбе"?

Болезнь необъятная, но объять которую надо и возможно? Возможно, если только вызов бросили.

Рекомендации не закон

Золотое правило - нет золотого правила

Шоу

Рекомендации обществ международных, национальных, междуна­родных национальными утвержденных, все больше врываются в жизнь врача, и он "как птица в клетке". "Шаг влево, шаг вправо, ..." Вот именно, никакого шага.

Если в основе патогенетических атеросклероза - нарушения липид-ного обмена, значит, их под контроль. Жесткий.

Вот Европейское общество кардиологов и не замедлило своими ре­комендациями: ХС общий - до 5.0 ммоль/л (190 мг/дЛ), ХС ЛПНП - до 3.0 ммоль/л (115 мг/дЛ), ХС ЛПВП более 1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), ТГ - 2.0 ммоль/л (180 мг/дЛ).

Рекомендации рекомендациями, но, получается, хороши они только для атеросклероза неосложненного, без зигзагов, без судьбы испытаний. Потому что, если атеросклероз с "леденящими душу" клиническими ма­нифестациями, стенокардией прогрессирующей, например, так уже "сту­чатся" рекомендации пожестче - рекомендованный уровень ХС ЛПНП не закон и даже при низком его уровне статины назначать. Назначать аг­рессивно. Скажем, 80 мг АТА в сутки. И это правильно. Серьезные си­туации требуют ответственных решений. Для которых законы свои.

Вот и получается, что золотое правило, как Б. Шоу прописал.

Радикальное решение возможно?

Даже если Ваше объяснение настолько ясно, что исключает всякое ложное толкование, все равно найдется человек, который поймет Вас неправильно

Чизхолм

Признание за атеросклерозом одной из форм хронического воспале­ния позволяет ответить на вопрос. Знаем, хронические воспалитель­ные заболевания - судьба, на всю жизнь. Знания эти не с пессимисти­ческой начинкой, ибо дают очень важные инструменты повышения качества и продолжительности жизни пациентов через те же инстру­менты оптимального вмешательства в воспалительный процесс. Своей книгой я постарался показать, как признание атеросклероза воспале­нием позитивно влияет на понимание его клиники, от диагностики и прогнозирования до лечения и профилактики. Этого мало?

Едва не забыл

Успех может быть определен, как движение от одной неудачи к другой без потери энтузиазма

Черчилль

Что атеросклероз судьба, писал и себе. Что вызов бросать надо, себя убеждал тоже.

Советы давать легче, чем самим примером быть. Но советы убеди­тельны, когда примерами личными. Подкрепляются. Я подкреплять стараюсь. А Вы, коллега? Объединим усилия!

Жизнь того стоит. Наших пациентов. И наша с Вами. Единожды жи­вем.

С первого раза не удалось? Энтузиазма не теряем. Вызов брошен и удачи не миновать.

Яблучанский Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней

факультета фундаментальной медицины Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина, главный редактор медицинской газеты "Месіісш Amicus", my@medicusamicus.com my@univer.kharkov.ua

Страницы:
1  2  3  4  5  6 


Похожие статьи

Н И Яблучанский - Атеросклероз судьба бросаем вызов

Н И Яблучанский - Фантазии на тему советника

Н И Яблучанский - Революция в терапии от ауры до первых симптомов

Н И Яблучанский - Моя философия здоровья и болезни

Н И Яблучанский - Ориентированная на врача классификация фибрил¬ляции и трепетания предсердий