В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 117

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 

В течении местных холодовых поражений выделяют три периода:

Скрытый, или дореактивный, когда ткани находятся в состоянии гипотермии и выражен­ность тканевого повреждения еще не опреде­лилась;

Реактивный - ранний с различным харак­тером тканевых повреждений, проявляющихся после согревания;

Поздний - с развитием местных и систем­ных осложнений, с последующей полной или частичной реконвалесценцией.

Клиника. В скрытом периоде проявле­ния скудные. Отмечается лишь побеление или цианоз кожи пораженного участка лица или ко­нечностей. Значительное понижение местной температуры. В некоторых случаях уплотнение тканей вплоть до оледенения. Степень ткане­вого повреждения в дореактивный период уста­новить невозможно. В реактивном периоде проявляются различные признаки воспаления и некроза, по которым осуществляют диагно­стику тяжести повреждения, оценивают нару­шения местного кровообращения и микроцир­куляции, тромбофилии, что служит основанием для выбора программы лечения.

При отморожениях обычно повреждаются дистальные отделы конечностей (пальцы, реже кисть или стопа), более редко - выступающие части лица (нос, уши, щеки), отморожение ко­торых легче возникает на ветру или при вре­менной утрате пораженным сознания (алкого­лики, люди в состоянии сильного алкогольного опьянения). При согревании и переходе отмо­рожения в реактивный период возникают раз­личные последствия, которые в зависимости от глубины поражения тканей подразделяют на 4 степени.

Отморожение I степени характеризуется преходящими расстройствами кровообраще­ния и иннервации без последующего некроза тканей. Локальные боли могут быть достаточно

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

сильными. В месте поражения - зуд, паресте­зии. Кожа в зоне повреждения становится циа-нотичной, отечной. Болевая чувствительность сохранена. Из мест уколов выделяется кровь.

Отморожение II степени. В месте пораже­ния наступает некроз эпидермиса. На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже по­являются напряженные пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. Болевая чувствитель­ность в этой зоне сохранена. Из мест уколов - обильное капиллярное кровотечение. После удаления поврежденного эпидермиса обнару­живается болезненная раневая поверхность розового цвета, частично покрытая фибрином.

Отморожение III степени. Некроз распро­страняется на дерму и подкожную клетчатку. В начале реактивного периода образуются пу­зыри, наполненные геморрагическим содержи­мым. Начиная с 3-4 суток, появляются признаки омертвения поврежденной кожи. Она становит­ся темно-красной, нечувствительной к уколам и постепенно высыхает, превращается в черный струп. После демаркации и отторжения омерт­вевших тканей образуется гранулирующая рана.

Отморожение IV степени. При этой сте­пени повреждения отмечается некроз не толь­ко кожи и прилегающих тканей, но и костей. После согревания такая конечность остается синюшной. Могут появиться небольшие пузы­ри, заполненные геморрагической жидкостью. Эпидермис легко отслаивается и обнаружива­ется дерма темно-красного цвета. Чувствитель­ность и капиллярное кровотечение отсутствует. Демаркация некроза наступает на 2-3 недели с момента повреждения.

Больные охлаждены, бледны, ригидны. При выраженной гипотермии (температуре тела < 27°С) сознание отсутствует.

Контактные отморожения. Возникают в результате соприкосновения обнаженных или плохо защищенных одеждой участков тела с металлическими предметами, охлажденными до температуры 400С и ниже.

Клиника. Дореактивный период практиче­ски отсутствует. Глубина поражения может быть различной, но чаще развиваются отморожения Н-Ш степени.

Погружные (иммерсионные) отморо­жения. Возникновение их зависит от длитель­ности воздействия на пострадавшего холодной воды (часы-сутки) с температурой +4 - +80С. Отморожения этого типа могут развиться в результате длительного пребывания постра­давшего в мокрой одежде или обуви (влажный холод). Часто встречается у пловцов, плаваю­щих на сверхдлинные дистанции. Погружные отморожения обязательно проявляются в слу­чаях длительного пребывания пострадавших в морской воде в холодное время года и в высо­ких широтах летом после морских катастроф, при плавании на спасательных плавсредствах или обломках судов в открытом море. Нередко такие отморожения возникают у пострадавших во время охоты и рыбалки, особенно на фоне алкогольного опьянения.

Клиника. Адаптационные процессы стано­вятся некомпенсированными в пределах 8-12 часов. В течение данного вида отморожения выделяют следующие периоды:

• период гипотермии - длится до тех пор, пока действует холодная вода, и температура поврежденной части тела может достигать уровня, близкого тем­пературе воздуха:

• период восстановления температу­ры - начинается после прекращения воздействия повреждающего фактора, тогда когда значение температуры при­ближается к обычному температурно­му режиму этого сегмента;

• реактивный период - начинается с момента появления последствий отмо­рожения и длится до периода реконва-лесценции.

При воздействии влажного холода в те­чение 6 часов, как правило, происходят дис­трофические изменения в коже, минимальные повреждения в мышцах в стенках кровеносных сосудов. При действии влажного холода в те­чение 12-24 часов наступают расстройства кровообращения на уровне магистральных ар­терий. Нарушается кровообращение в почках с развитием дистрофических изменений в эпите­лии почечных канальцев, нарушением функции почек. У пострадавших появляется гематурия. Одновременно появляются дистрофические изменения и в гепатоцитах. На конечностях по­являются гангренозные изменения, различной глубины повреждения.

Неотложная помощь.

При оказании первой помощи обморожен­ному не следует прибегать к обтиранию пора­женных участков снегом, погружению поражен­ных конечностей в холодную воду, чтобы не допустить продолжения гипотермии и в связи с этим дополнительным травмированием пора­женной зоны.

Помнить о возможности развития шока при согревании.

При асистолии начинать немедленно реа­нимационные мероприятия. В случае их неэф­

фективности - не прекращать реанимационные мероприятия пока больной не будет согрет до температуры тела 36°С и не будет реагировать на сердечно-легочную реанимацию при этой температуре.

• Прекратить повреждающее действие внешней среды. Доставить пострадав­шего в теплое помещение или салон автомобиля с работающим двигателем;

• Снять мокрую одежду, обувь; примерз­шую одежду и обувь снимать с осто­рожностью, чтобы избежать поврежде­ния отмороженных участков;

• Дать горячее питье;

• В случаях отморожения ушей, носа, щек их следует согреть и растереть до покраснения (лучше с применением этилового спирта или водки) мягкой тканью или чистыми руками;

• Лучше согревать пострадавшего или участки его тела в теплой воде. Начи­нать согревать в воде температурой 10-15оС, повышая температуру на 3°С каждые 5 мин до максимальной 40оС;

• С началом согревания пострадавшему обеспечить строгий постельный режим;

• При наличии пузырей - место пораже­ния обработать антисептиками и за­крыть под стерильную повязку;

• Ингаляция кислородом (концентраций 80-100%) через лицевую маску;

• Если пострадавший без сознания -обеспечить проходимость дыхатель­ных путей;

• Пунктировать периферическую вену;

• Внутривенно ввести антигистаминные препараты (димедрол или супрастин, или тавегил и т.п. в дозе 10-30 мг);

• Обезболить с использованием ненар­котических (анальгин 50% 2-4 мл) или (при неэффективности) наркотических анальгетиков (промедол 10-20 мг);

• На фоне внутривенного введения кри­сталлоидов (растворы должны быть теплыми) с целью снятия сосудисто­го спазма использовать миогеннные спазмолитики (папаверин 2% 2-4 мл, но-шпа 2 мл). Оправдано внутривен­ное введение новокаина (0,5% раствор 10-20 мл);

• Внутрь (per os) дать ацетилсалицило­вую кислоту в дозе 500-1000 мг

Если удается добиться полного восстанов­ления кровообращения в поврежденном участ­ке тела, пострадавший может быть оставлен дома. При длительном воздействии холода иобширных отморожениях пострадавший госпи­тализируется в хирургический стационар, где немедленно должно быть начато комплексное лечение с применением антикоагулянтов, деза-грегантов, антибиотиков на фоне детоксикации.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ. Это общее холодо-вое поражение, связанное с несоответствием теплопродукции пострадавшего быстрым по­терям тепла, ведущим к общей гипотермии со снижением внутренней температуры тела ниже 350С.

Замерзание чаще всего развивается при воздействии холодного окружающего воздуха (часто температурой ниже 0°С, особенно при ветре). К предрасполагающим к охлаждению факторам относят: неподвижное состояние, острые отравления алкоголем, седативными средствами, коматозные состояния и т.п.; сни­жение возможности поддержания теплового баланса в организме (обширные ожоги, тяже­лая механическая травма, кровопотеря, иммо­билизация), младенческий и пожилой возраст. Особенно часто переохлаждения развиваются при авариях на воде.

С учетом перечисленных факторов, пе­реохлаждение может развиться и при более высокой температуре до 14°С, но при более длительной экспозиции. При коматозных состо­яниях переохлаждение может быть и в летнее время года.

Клиника. Характерной особенностью пе­реохлаждения является наличие озноба. Одна­ко следует помнить, что его нет при снижении внутренней температуры тела ниже 33-35°С. В результате вазоконстрикции, температура на поверхности тела резко снижена (холодная на ощупь). Под действием холода происходит перераспределение кровотока в организме, повышает диурез, причем повышение диуре­за может быть столь большим, что приводит к дегидратации, снижению АД, сгущению крови, повышению ее вязкости. Дыхание в начале воз­действия холода учащено, так как в этот период усиливается обмен. Однако, по мере снижения температуры тела, уменьшается потребление кислорода, и частота дыхания уменьшается, вплоть до брадипноэ. Одновременно, за счет из­менений ОЦК, сгущается бронхиальный секрет. Это также приводит к нарушению вентиляции легких. Снижается отдача кислорода в тканях, обусловленного гипотермией. Частота сердеч­ных сокращений снижается соответственно снижению обмена веществ, наблюдается про­грессирующая брадикардия, аритмия (политоп-ные желудочковые экстрасистолы вследствие

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

развития АЛ/ блокады). При снижении темпера­туры тела ниже 21-23°С существенно увеличи­вается риск развития фибрилляции желудочков сердца. При снижении температуры тела ниже 20°С возникает асистолия.

В течение переохлаждения выделяют сле­дующие стадии.

Адинамическая стадия. Для этой стадии характерно наличие озноба, «гусиной» кожи. Кожные покровы бледные. Дыхание обычное по частоте и глубине. Пульс не изменен. АД не­сколько снижено, по сравнению с обычными его показателями для данного пострадавшего. По­страдавшие отмечают нарастающую слабость. Сонливы. Речь замедленная, скандированная.

Ступорозная стадия. Кожные покровы холодные на ощупь, бледно-синюшные. Озно­ба нет. Дыхание редкое до 8-10 в 1 минуту. Брадикардия до 40-50 в 1 минуту. Гипотония. Пострадавшие резко сонливы, произвольные движения затруднены. Продуктивному контак­ту доступны с трудом, возможные нарушения словесного контакта. Зрачки сужены, возможна рвота.

Судорожная стадия. Сознание отсутству­ет. Мышечная ригидность. Судорожные сокра­щения жевательной мускулатуры. Из-за тризма нельзя насильно открыть рот. Дыхание поверх­ностное с частотой 3-4 в 1 минуту. Пульс 32-36 в 1 минуту, слабого наполнения, аритмичный. АД резко снижено или не определяется. Зрачки расширены.

Более точно глубину гипотермии можно поставить по данным термометрии. Однако, медицинские термометры не позволяют изме­рить температуру ниже 35°С. Тем более, что температура в подмышечной впадине может быть менее 15-20°С. Для измерения темпера­туры должны использоваться электрические термометры. Температура должна измеряться в пищеводе или наружном слуховом проходе.

Неотложная помощь.

• Перенести пострадавшего в теплое по­мещение. При оледенении некоторых частей тела пострадавшего не следует насильственно изменять их положение во избежание дополнительной травма-тизации;

• Удалить мокрую одежду;

• Укутать пострадавшего теплым одея­лом с головой, оставив открытым толь­ко лицо. При оказании первой помо­щи пострадавшему следует избегать активного поверхностного согревания (горячая ванна, световая ванна);

• В адинамичной стадии дать алкоголь

(для подавления озноба). В других ста­диях использование алкоголя опасно из-за возможности дальнейшего угне­тения центральной нервной системы;

• Пунктировать периферическую вену и начать инфузию растворов кристалло­идов и 5% раствора глюкозы (в соотно­шении 3:1), предварительно подогрев их. Инфузионная терапия должна быть начата как можно раньше, так как у по­страдавших с переохлаждением отме­чается гиповолемия; при согревании и расширении сосудов, восстановления кровообращения в поврежденных зо­нах, в сосудистое русло выбрасывается большое количество недоокисленных продуктов. Это может привести к усугу­блению нарушений гемодинамики.

• При фибрилляции желудочков - на­чинать с проведения дефибрилляции, что позволяет стойко восстановить сердечную деятельность.

• Сердечно-легочная реанимация при необходимости. Готовность к проведе­нию сердечно-легочной реанимации во время транспортировки и на любом этапе оказания помощи, пока пациент не будет согрет до 350С.

Пострадавшие с переохлаждением и без значительных местных повреждений должны помещаться в стационар (желательно в от­деления интенсивной терапии). В стационаре им проводится постоянный ЭКГ-мониторинг на протяжении 2-3 суток. Пострадавшие с тяже­лым переохлаждением направляются только в отделение интенсивной терапии, где им прово­дится ИВЛ до стабилизации состояния.

8.4.5. Поражение электрическим током

ЭЛЕКТРОТРАВМА. Это непреднамерен­ное действие бытовым или промышленным электрическим током, которое вызывает глубо­кие функциональные нарушения центральной нервной системы, дыхательной и/или сердечно­сосудистой, сочетающиеся со своеобразным местным повреждением (электрический ожог).

Поражения атмосферным электриче­ством (молнией) имеет особенности, связан­ные с массовостью поражения и высокой ча­стотой потери сознания пострадавшими.

Электрический ток может оказывать по­вреждающее действие на весь организм и на отдельные его участки, ткани.

Степень тяжести функциональных рас­

стройств и повреждений зависит от силы, на­пряжения электрического тока, длительности его воздействия. Степень повреждений так же зависит от предметов, находящихся между по­страдавшим и источником электрического тока. Высокая влажность воздуха и предметов, окру­жающих пострадавшего, повышают опасность электротравмы. На тяжесть повреждений ока­зывает влияние и состояние организма постра­давшего. Утомление, истощение, алкогольное опьянение повышают электроуязвимость. Дети и старики также тяжелее переносят поврежде­ние электрическим током. Имеет значение путь прохождения электрического ока в организме (петля тока). Наиболее опасны петли тока че­рез руки («рука - рука» и «рука - голова») или полная петля «две руги - две ноги», когда не­посредственно под действием электрического тока могут возникнуть глубокое расстройство жизненно важных функций организма потер­певшего. Электрический ток может действовать на жизнеобеспечение организма потерпевшего и рефлекторным путем, не исключены его от­сроченные осложнения.

Клиника. Зависит от результата поражаю­щего действия тока на организм пострадавше­го. В момент прохождения тока через организм могут возникнуть нарушения 4 степеней.

1. Судорожные сокращения мышц без по­тери сознания.

2. Судорожные сокращения мышц с по­терей сознания. Дыхание и сердечная деятельность при этом не нарушены;

3. Судорожные сокращения мышц с по­терей сознания. Дыхание и сердечная деятельность нарушены;

4. Клиническая смерть.

Расстройства дыхания являются следстви­ем спазма дыхательной мускулатуры и голосо­вых связок. В этот момент пострадавший не может позвать на помощь и обратить на себя внимание жестами. Так как в этот момент не может разжать кисти рук и прекратить воздей­ствие тока (выбросить токонесущий предмет). Гораздо реже апноэ обусловлено прямым по­ражением продолговатого мозга (дыхательный центр), когда петля тока включает голову.

При критическом нарушении сердечной де­ятельности (фибрилляции желудочков сердца) остановку дыхания с потерей сознания наблю­дают через 10-15 секунд после выключения по­страдавшего из цепи бытового электрического тока на фоне признаков отсутствия кровообра­щения. При поражении молнией, несмотря на то, что в 80-90 % случаев пострадавшие теряют сознание, нарушения сердечной деятельностименее критические. Так как поражение длится кратковременно и в зоне разряда атмосферно­го электричества отмечается высокое напряже­ние. Исключение составляют поражения молни­ей в голову. В этих случая первично происходит остановка сердечной деятельности, а дыхание останавливается вторично. В этой ситуации на­блюдаются тяжелые контузии головного мозга при воздействии молнии и при падении постра­давшего.

У пострадавших от воздействия электри­ческого тока принято выделять 5 клинических синдромов.

Церебральный. Пострадавшие возбуж­дены, судороги в момент воздействия током, зрачки расширены. Возможна потеря сознания. Респираторный. Нарушения дыхания, связан­ные с тетаническим спазмом дыхательной му­скулатуры и голосовых складок. Центральное угнетение дыхание (при поражении током го­ловы). Апноэ. Кардиальный. Проявляется арит­мией - суправентрикулярные и желудочковые аритмии. Фибрилляция желудочков сердца. Асистолия. Артериальная гипертензия. Микро-циркуляторный. Проявляется шоком (сниже­ние АД, тахиаритмия), РВС. Локальный. Глубо­кие ограниченные ожоги кожи без корреляции с глубиной поражения подлежащих тканей.

Неотложная помощь.

• Прекращение воздействия электриче­ского тока на пострадавшего;

• Предупреждение его падения;

• Вынести из зоны поражения. При про­хождении тока через почву спасателю необходимо перемещаться по каса­тельной линии по отношению к эпицен­тру напряжения, а не пересекать сило­вые линии по радиусу;

• Определить наличие и эффективность дыхания и сердечной деятельности. При наличии признаков остановки кровообращения - сердечно-легочная реанимация. Перед началом реанима­ционных мероприятий - нанести 1-2 прекардиальных удара. При остановке дыхания - искусственное дыхание экс­пираторным методом или с помощью мешка Амбу;

• ЭКГ, мониторный контроль сердечного ритма;

• Катетеризация 1 или 2 перифериче­ских вен;

• Синдромная терапия. Церебральный синдром - острожная се-

дация (сибазон внутривенно 5-10 мг); противо-судорожная терапия - внутримышечно или

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

внутривенно медленно 10 мл 25 % раство­ра сульфата магния в сочетании с сибазоном (5-10 мг) или без него; поддержание проходи­мости дыхательных путей.

Респираторный синдром - оксигеноте-рапия, дыхательные аналептики (кордиамин 1-2 мл внутривенно или внутримышечно, суль-фокамфокаин 2 мл 10 % раствора внутримы­шечно), вспомогательное и искусственное ды­хание с помощью мешка Амбу или другими доступными способами.

Кардиальный синдром - оксигенотера-пия, прекардиальный удар и проведение де­фибрилляции. При асистолии - проведение сердечно-легочной реанимации. При наруше­ниях ритма - пропранолол 10-20 мг, обзидан 5 мл 0,1% раствора медленно внутривенно, может быть использован кордарон 150-300 мг внутривенно медленно капельно, хуже - лидо-каин (1-1,5 мг/кг). При артериальной гипертен-зии - клофеллин 0,5-1,0 мл 0,01 % раствора внутримышечно.

Микроциркуляторный синдром - инфу-зионная терапия кристаллоида 6-8 мл/кг в со­четании с противошоковыми препаратами (Рефортан 6 % 4-6 мл/кг). При нестабильной ге­модинамики на фоне проводимой терапии - ин-фузия раствора 200 мг дофамина (допамина) в 400 мл 5-10% глюкозы

Локальный синдром - местное охлажде­ние.

После восстановления эффективного кро­вообращения выжидают 20-30 минут и транс­портируют пострадавшего в отделение интен­сивной терапии. Все пациенты нуждаются в госпитализации и наблюдении из-за возможно­сти развития отсроченных осложнений, прежде всего нарушений сердечного ритма.

8.5. КОМЫ

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ. Оглушение (сомноленция) - угнетение сознания с сохра­нением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психи­ческой активности.

Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных ре­акций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Возможно выведение больного из этого состояния на ко­роткое время.

Ступор - состояние глубокого патологи­ческого сна или ареактивности, из которогобольной может быть выведен только при ис­пользовании сильных (надпороговых) и повтор­ных стимулов. После прекращения стимуляции вновь наступает состояние ареактивности.

Кома - состояние, характеризующееся не­восприимчивостью к внешним раздражителям. У больного отсутствуют сознательные реакции на внешние и внутренние стимулы и признаки, характеризующие психическую деятельность.

«Вегетативное состояние». Возникает после тяжелого повреждения мозга, сопрово­ждается восстановлением «бодрствования» и утратой познавательных функций. Это со­стояние, также называемое апаллическим, мо­жет продолжаться очень долго после тяжелой черепно-мозговой травмы. У такого больного происходит чередование сна и бодрствования, поддерживаются самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. Больной в ответ на словесный стимул открывает глаза, не произно­сит понятных слов и не выполняет инструкций, дискретные двигательные реакции отсутствуют.

Сотрясение мозга - потеря сознания, про­должающаяся в течение нескольких минут или часов. Возникает в результате травматических повреждений. Характерна амнезия. Иногда со­трясение мозга сопровождается головокруже­нием и головной болью.

Нарастание неврологической симптомати­ки после черепно-мозговой травмы вплоть до коматозного состояния свидетельствует о про-грессировании мозговых нарушений, наиболее частой причиной которых, является внутриче­репные гематоматомы. Нередко перед этим больные находятся в ясном сознании (светлый промежуток времени).

Чаще всего кома является осложнением, а иногда финальной стадией заболеваний, эндо­генных и экзогенных интоксикаций, нарушений гемодинамики, доставки кислорода и энергии, нарушения водно-электролитного обмена и др. Она может развиваться при первичном пораже­нии головного мозга.

В патогенезе комы ведущую роль играет три механизма: гипоксия; задержка метаболи­тов при нарушении кровотока; действие токси­ческих продуктов (экзогенных и эндогенных)

Клиника. Несмотря на различную природу и механизм развития различных ком, в клини­ческой картине их много общего - отсутствие сознания, нарушения рефлекторных реакций (снижение, повышение, отсутствие), снижение или повышение мышечного тонуса с западени-ем языка, нарушение дыхания (ритмы Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля, гиповентиляция или гипервентиляция, прекращение дыхания), нару­

шение глотания. Нередко отмечается снижение артериального давления, изменение пульса, олиго-, анурия, расстройства водного обмена (дегидратация или гипергидратация).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 


Похожие статьи

В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте