В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 120
Одновременно с началом реанимационных мероприятий должно быть организованомониторное наблюдение за пострадавшим -ЭКГ, кардиомонитор и др. Для чего используется оборудование вызванной на место происшествия бригады скорой медицинской помощи.
Если есть сомнения в наличии асистолии либо слабо выраженной фибрилляции желудочков, то в этом случае следует пользоваться следующим алгоритмом.
Алгоритм действий врача спортивной команды при асистолии у пострадавших с электрической активностью сердца без пульса (шоконеустранимые сердечные ритмы).
У пострадавших с электрической активностью сердца без пульса (ЭАБП) присутствуют механические сокращения миокарда, которые слишком слабы, чтобы создать адекватное давление и пульсовую волну. Выживаемость при остановке кровообращения вследствие асистолии или ЭАБП намного менее вероятна, чем при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии, и шансы на нее значительно увеличиваются при устранении обусловливающих состояние факторов из правила 4 «Г», 4 «Т».
4 «Г»:
1. гипоксия;
2. гиповолемия;
3. гипо-, гиперкалиемия, гипокальциемия, ацидоз;
4. гипотермия.
4 «Т»:
1. «тугой» (напряженный) пневмоторакс;
2. тампонада сердца;
3. токсическое поражение;
4. тромбоэмболия легочной артерии.
Реанимационные мероприятия начинаются с комплекса сердечно-легочной реанимации (30:2) на протяжении 2 минут; параллельно предпринимаются попытки пунктировать периферическую вену и наладить инфузию кристаллоидов. Внутривенно ввести 1 мг адреналина. Асистолия может обусловливаться повышенным тонусом блуждающего нерва, поэтому препаратом выбора при таком сердечном ритме будет атропин в суммарной дозе 3 мг. Сердечно-легочная реанимация продолжается с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты и введением адреналина каждые 3-5 минут.
При данном состоянии нельзя предпринимать попыток дефибрилляции. Вместо этого стоит продолжить компрессии грудной клетки и искусственную вентиляцию легких. Фибрилляция желудочков, которую тяжело дифференцировать с асистолией, не конвертируется в эффективный ритм посредством дефибрилляции, а продолжающаяся сердечно-легочная реани
мация может увеличить частоту и амплитуду фибрилляций, тем самым увеличивая вероятность эффективной дефибрилляции.
Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:
• наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии;
• при использовании всех доступных ме -тодов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.
Профилактика внезапной кардиальной смерти у спортсменов. Наиболее важные профилактические меры:
Постоянно проходить медицинские обследования. Выявление заболевания на ранней стадии снижает риск внезапной смерти и способствует более успешному лечению.
Избегать чрезмерно интенсивных упражнений. Все спортсмены должны знать о риске внезапной сердечной смерти, связанной с энергичной спортивной деятельностью. Человек должен выбрать для себя спорт, подходящий для его возраста и общего физического состояния. Неподготовленные люди не должны начинать участвовать в высокоинтенсивных спортивных состязаниях без должного периода тренировки. Пульс не должен быть выше 170 ударов в минуту, особенно если спортсмену более 35 лет. Чтобы адаптироваться к физическим нагрузкам, спортсмены должны хорошо разминаться, прогреваться и не охлаждать свой организм во время всего периода занятий. Такая стратегия поможет снизить вероятность аритмий в послетренировочный период.
Реагировать на первые признаки. Первые признаки болезни, такие как боль в груди или повышенная усталость предшествуют внезапной кардиальной смерти. При наличии этих симптомов следует немедленно прекратить физическую активность и обратиться за медицинской помощью. Вызывает большие опасения сверхэнтузиазм бегунов марафона и зрителей, которые поощряют этих спортсменов, которые через боль идут к финишной черте. Не стоит поощрять подобное отношение к спортсменам, так как это потенциально опасно для них. Так же стоит избегать интенсивных нагрузок во время простудных и инфекционных заболеваний.
Избегать перегрева организма. Так как высокая температура увеличивает частоту сердечных сокращений и может вызвать аритмию, то следует избегать горячих ванн и душа сразупосле тренировок. Так же следует избегать высокоинтенсивных нагрузок при высокой температуре окружающей среды, т.к. такие факторы, как потеря жидкости и микроэлементов (Ыа, К) могут сыграть роковую роль. Такие экологические факторы учитываются на многих судей-ствах сквоша в Великобритании. В соревнованиях на выносливость, таких как марафон, потери жидкости и электролитов должны восполняться спортсменами в максимально возможной степени. Хотя «раздаточные пункты» доступны на большинстве марафонских соревнованиях марафона, не все атлеты используют их в должной мере.
Не курить. Все спортсмены должны избегать курения. Мало того, что курение является фактором риска болезни коронарных артерий, оно также вызывает увеличение свободных жирных кислот в сыворотке крови и увеличивает продукцию катехоламинов, которые могут вызвать аритмии, особенно непосредственно после тренировки.
Особое значение имеет диагностика синкопальных и пресинкопальных состояний. Решающее значение в определении риска развития внезапной смерти имеет детальная оценка анамнеза (указания на синкопальные и пре-синкопальные состояния). В тех случаях, когда были зафиксированы эти состояния, спортсмен должен быть немедленно отстранен от занятий спортом и обследован. Ему должно быть выполнено холтеровское мониторирование. «Золотым стандартом» диагностики является регистрация ритма сердца в период возникновения симптомов.
Наблюдение и настороженность в отношении аритмий могут предотвратить развитие внезапной кардиальной смерти. В случаях труднодиагностируемых бессимптомных патологических состояний, когда аритмия может стать первым и нередко фатальным проявлением болезни, спасти спортсмена можно только своевременно начатыми реанимационными мероприятиями.
8.6.2. Смерть в спорте по причине травм
Чаще всего смерть наступает по причине тяжелых травм головы, шеи, груди, брюшной полости.
Травмы головы. Черепно-мозговые травмы весьма распространены при занятиях практически всеми видами спорта, но чаще всего бывает там, где встречаются столкновения (в тои числе и футбол). Клинические проявления
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ
могут быть диффузными или очаговыми. Диффузные легкие: нет потери сознания и периода амнезии. Средние: есть определенная потеря сознания. Тяжелые: аксональные повреждения, потеря сознания больше 6 часов с остаточными неврологическими и психологическими нарушениями. Очаговые - это внутричерепные гематомы (ушиб мозга, внутримозговые гематомы, которые диагностируются по компьютерной томограмме головы).
Внечерепные травмы. Внечерепные травмы распространены в контактных видах спорта и спортивных состязаниях высокой скорости (таких например как футбол или горные лыжи). Хоть и низкая, существует вероятность нарушения дыхательных путей и уродования лица. Травмы включают переломы лицевого скелета, лицевые размозжения и зубные травмы. Капы и шлемы могут предотвратить такие травмы. Возможны переломы как нижней, так и верхней челюсти (скуловая кость и глазницы).
Травмы груди. Непосредственная угроза жизни: обструкция дыхательных путей, массивный гемоторакс, открытый пневмоторакс, «болтающаяся» грудная клетка (при переломах грудины или ребер) и тампонада сердца. Потенциально опасные для жизни: миокардиаль-ный ушиб (синдром commotio cordis), легочный ушиб, разрушение аорты, дыхательных путей, пищевода и большая грыжа.
Травмы живота. Обычно это тупые травмы живота. Повреждения живота, как правило, идут в комплексе со многими другими травмами. Для диагностики повреждений живота могут быть необходимы как сложные диагностические мероприятия компьютерная томография брюшной полости, так и более простые - лапа-роцентез.
Допинг и смерть в спорте. Механизмы негативного влияния фармакологических препаратов на организм не всегда ясны и причины смерти могут быть разные (тромбоэмболии, нарушения ритма - тахи- и брадиаритмии, острый коронарный синдром и др.), но тем не менее всех их объединяет общая причина - отказ сердечно-сосудистой системы.
8.6.3. Техника выполнения лечебных мероприятий
Определение пульса на a. carotis interna. Одной рукой реаниматор поддерживает голову пострадавшего запрокинутой, в то время как другой рукой определяет пульс на сонной артерии. Пульса определяется на той стороне шеи,где находится реаниматор. Техника определения пульс: положить указательный и средний пальцы на гортань пострадавшего, затем пальцы несколько сдвигают в сторону и осторожно надавливают ими на шею. Пальпировать нужно подушечками пальцев, а не верхушками. Пальпировать нужно достаточно долго (не менее 10 секунд) так как в ином случае можно не заметить медленного пульса сердца.
Прекардиальный удар. Резкий удар в область сердца наносится локтевой поверхностью крепко сжатого кулака в область средней части грудины с расстояния 20-30 см. Удару следует максимально придать характер резкого импульса. Удар должен быть мощным, но не чрезвычайной силы.
При выраженной брадикардии или асистолии прекардиальный удар, если его выполнить в ближайшие 10-30 секунд от момента внезапной (рефлекторной) остановки сердца, часто восстанавливает сердечную деятельность. В тоже время сразу после выполнения прекарди-ального удара проверить наличие пульсации на сонной артерии. При ее отсутствии - начинать непрямой массаж сердца.
Если сокращения сердца менее 40 в минуту с помощью коротких резких ударов в область сердца можно увеличить число сокращений до 60 в минуту. В отдельных случаях повторные удары в область сердца с интервалом в 1-2 секунды могут вызвать эффективные сокращения
сердца.
Смысл прекардиального удара - попытка рефлекторного воздействия на миокард путем преобразования механической энергии в электрический потенциал. Он не должен применяться вместо электрической дефибрилляции.
Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Если пострадавший находится без сознания, то запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, а также оба эти приема вместе предотвращают обтурацию глотки корнем языка.
Методика выполнения тройного приема включает:
1) разогнуть голову в атланто-затылочном сочленении;
2) выдвинуть нижнюю челюсть вперед;
3) открыть рот.
Техника выполнения: ИЛ/ пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов.
У пострадавших с подозрением на спи-нальную травму можно использовать любой из приемов, в то время как помощник обеспечивает стабильное положение шеи пострадавшего. Если при правильном проведении описанных приемов обструкция дыхательных путей не устраняется, необходимо понемногу отклонить голову назад до обеспечения открытия дыхательных путей. Обеспечение проходимости дыхательных путей является приоритетным в сравнении с потенциальным риском усугубить спинальную травму. Если проходимость все равно не достигается, необходимо произвести ревизию полости рта для удаления инородных тел, рвотных масс и т.п.
При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку, чтобы его лицо было обращено к оказывающему помощь, а грудная клетка находилась напротив коленей реаниматора. В межлопаточной области произвести 3-5 резких ударов нижней частью ладони.
Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, осуществляют надавливание на живот. Пострадавшего кладут на спину. Реаниматор встает на колени сбоку от пострадавшего. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. Не осуществляйте давление справа или слева от средней линии. При необходимости компрессию можно повторить 3-5 раз.
Менее травматичными (у беременных и тучных пострадавших) являются компрессии грудной клетки в области грудины, которые осуществляются подобно наружному массажу грудной сердца.
Методы искусственной вентиляции легких, применяемые при сердечно-легочной реанимации. До недавнего времени основное внимание уделялось искусственной вентиляции легких «наружными» методами, суть которых сводилась к сжиманию грудной клетки или расширению ее при помощи специальных движе -ний конечностей (методы Сильвестра, Говарда, Шеффера и др.).
В настоящее время бесспорно доказано преимущество методов искусственной вентиляции легких путем вдувания газовой смеси в дыхательные пути пострадавшего. При отсутствии аппаратуры для реанимации наиболее эффективным методом является искусственная вен-тиляция легких способами «изо рта в нос», «изо рта в рот». Эти способы надежно обеспечивают поступление в легкие необходимый объем газовой смеси. Выдыхаемый реаниматором воздух содержит 16-18 % кислорода и 2-4 % углекислого газа, что обеспечивает оксигенацию крови и газообмен в легких пострадавшего. Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.
БіпсСег еі аі. (1986) считают предпочтительным метод искусственной вентиляции легких «изо рта в нос», подтверждая это следующими фактами:
- когда закрыт рот, воздухоносные пути оптимально открыты,
- реаниматору проще обеспечить герме-тизм дыхательных путей,
- вследствие меньшего давления воздушного потока уменьшаются риск регургитации и растяжения желудка.
Метод «изо рта в рот» рекомендуют использовать только в том случае, если искривлена носовая перегородка.
При проведении искусственной вентиляции легких способом «изо рта в нос», «рот в рот» для предупреждения попадания воздуха в желудок необходимо больше выдвигать вперед нижнюю челюсть.
Для проведения искусственной вентиляции легких больного необходимо уложить горизонтально на спину. Шея, грудная клетка и абдоминальная область больного освобождается от сдавливающих частей одежды.
В тех случаях, когда указанный прием не обеспечивает проходимости дыхательных путей, либо разгибание головы противопоказано (перелом шейного отдела позвоночника), следует выдвинуть вперед нижнюю челюсть и поддерживать ее за восходящие ветви.
Методика искусственной вентиляции легких способом «изо рта в нос».
При проведении искусственной вентиляции легких способом «рот в нос» реаниматор берет одной рукой подбородок, другую руку кладет на теменную область головы больного и при помощи обеих рук запрокидывает голову последнего. Рот больного закрывается 1 или 2 пальцами руки реаниматора, обеспечивающей прижатие подбородка. Губы оказывающего помощь плотно охватывают нос пострадавшего, производится раздувание легких. Сразу же после завершения вдувания воздуха рот и нос пострадавшего нужно открывать для создания пассивного выдоха.
После быстрого выполнения манипуляций,
МБДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ
восстанавливающих проходимость дыхательных путей, запрокинув голову пострадавшего, реаниматор большим и указательным пальцами руки, охватывающей лобную область, закрывает носовые ходы. Затем, сделав глубокий вдох, плотно охватывает губами рот пострадавшего и производит энергичный выдох, по времени не превышающий 1 секунды.
В момент вдувания воздуха необходимо следить за экскурсией грудной клетки пострадавшего. После этого реаниматор должен отстраниться ото рта пострадавшего, чтобы не мешать пассивному выдоху. Продолжительность выдоха у пострадавшего должна примерно вдвое превышать продолжительность искусственного вдоха (соотношение 1:2), что необходимо для адекватного выведения углекислоты из легких.
Искусственная вентиляция легких с помощью воздуховода.
Если у оказывающего помощь имеется воздуховод, то искусственную вентиляцию легких предпочтительнее проводить с помощью этого приспособления. Воздуховод представляет собой резиновую трубку, изогнутую в виде буквы Б и снабженную ограничительным щитком в середине. Последний ограничивает длину вводимой трубки и способствует полному закрытию рта.
Для введения воздуховода голову больного необходимо запрокинуть назад. Воздуховод вводится свободно между зубами вогнутой стороной по ходу спинки языка до его корня, прижимая язык к дну полости рта, устраняет опасность его западания. Наружный конец воздуховода реаниматор берет в рот и осуществляет искусственную вентиляцию легких.
Искусственное дыхание по методу ««рот - маска» или искусственная вентиляция легких с помощью портативных дыхательных аппаратов.
Ручные портативные аппараты (мешок АМБУ) представляют собой переносные эластические меха или мешки, соединяющиеся клапаном с маской. При наличии таких аппаратов искусственную вентиляцию легких нужно сразу начинать с их помощью. Положение головы и правила очищения носоглотки остаются в силе. Маска накладывается на рот и нос больного одной рукой (правой или левой - как удобнее) таким образом, чтобы носовая часть маски плотно прижималась большим пальцем (в направлении вперед и вниз). Указательный палец прижимает подбородочную часть маски, а 3-й и 4-й, 5-й пальцы подтягивают подбородок вверх кзади. Голова больного отводится назад (запрокинута). Реаниматор через маску проводит искусственную вентиляцию легких. Левой или правой рукой (как удобнее реаниматору) производится сжимание мешка и таким образом воздух вдувается в дыхательные пути. После вдувания маску необходимо снять с лица, чтобы осуществить пассивный выдох пострадавшего в атмосферу. После этого манипуляция повторяется.
Ритмичными надавливаниями на мех производится дыхание с нужной глубиной и частотой. Преимущество этих аппаратов заключается в том, что они позволяют проводить искусственную вентиляцию легких воздухом и даже кислородом.
Ларингеальная маска позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей, надежную вентиляцию легких и при этом избежать интубации трахеи с помощью интубационной трубки. Маска представляет собой модификацию эндотрахеальной трубки с манжеткой на дистальном конце. При раздувании последней происходит обтурация ротоглотки и входа в пищевод, изолируется вход в трахею, уменьшается опасность регургитации.
Признаки адекватной вентиляции легких:
- во время вдувания воздуха в легкие происходит подъем и расширение грудной клетки;
- во время выдоха происходит выход воздуха из легких (шум выходящего воздуха слушать ухом) и грудная клетка занимает исходное положение.
ИВЛ выполняется так, чтобы каждый вдох продолжался не менее 1,5-2 секунд, при этом достаточно времени для расширения грудной клетки. Кроме того, уменьшается опасность раздувания желудка и регургитации. Необходимо следить, чтобы воздух беспрепятственно поступал в дыхательные пути и выходил при пассивном выдохе. Если легкие не вентилируются нужно изменить положение головы реанимируемого; если это не помогает, то имеется обструкция дыхательных путей.
При наличии пульса, но отсутствии самостоятельного дыхания проводят ИВЛ с частотой 10-12 раз в минуту.
При проведении дыхательной реанимации настоятельно рекомендуется применять защитные меры от заражения вирусным гепатитом, СПИДом, активным туберкулезом или менинго-кокковым менингитом. Обязательно применение защитных масок, прокладок, клапанов.
Техника выполнения непрямого (наружного) массажа сердца
Перед началом выполнения непрямого массажа сердца пострадавшего укладывают.
Обязательным условием эффективности наружного массажа сердца является положение больного (пострадавшего) на спине, на твердой основе (пол, топчан, земля).
Принцип непрямого массажа сердца заключается в том, что реаниматор путем нажатия на грудную клетку сжимает сердце между грудиной и позвоночником, что приводит к изгнанию определенного объема крови из левого желудочка в большой, а из правого - в малый круг кровообращения (в объеме 6-40 % минутного объема крови). При этом поддерживается системное и легочное кровообращение, происходит оксиге-нация крови. Цикличность массажа обеспечивается надавливанием на грудную клетку. За счет эластичности грудная клетка расширяется и происходит наполнение сердца кровью. Наружный массаж сердца создает движение крови за счет не только прямой компрессии сердца, но также изменения общего внутригрудного давления, которое может быть увеличено при искусственной вентиляции легких с одновременной компрессией грудной клетки.
Реаниматор располагается сбоку. У взрослых массаж сердца производится двумя руками, надавливая на грудину проксимальной частью ладони.
Ладонная поверхность кисти одной руки реаниматора накладывается поперек на грудину на границе ее нижней и средней трети (на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка). Ладонь другой руки помещают на первую параллельно оси грудины. Пальцы рук должны быть приподняты или переплетены, и не соприкасаться с грудной клеткой больного (пострадавшего). Только при таком положении рук можно обеспечить строго вертикальный толчок на грудину, приводящий к необходимому сдав-лению сердца. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. Это, с одной стороны, будет способствовать эффективности массажа сердца, т. к. усилие будет направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку, и с другой — существенно уменьшится опасность перелома ребер. Прижатие грудины к позвоночнику должно быть без удара, быстрым и с моментальным прекращением давления.
Для обеспечения эффективного надавливания на грудину реаниматор располагается достаточно высоко над пострадавшим. Для того чтобы избежать перелома ребер, нельзя надавливать на боковую часть грудиной клетки.
Увеличить эффективность массажа сердца можно, усилив венозный возврат крови путем создания положения Тренделенбурга или приподняв ноги пострадавшего. Соотношениевремени сжатия и расправления грудной клетки должно составлять 1:1.
Необходим постоянный контроль эффективности массажа сердца. Пульс проверяют каждые 2-3 минуты. Основными признаками эффективного массажа являются появление отчетливой пульсации на сонной артерии (реже бедренной), сужение зрачков, порозовение кожных покровов, появление четких пульсовых волн на экране кардиоскопа.
Врачи, проводящие реанимацию должны меняться местами, т.к. это физически трудная манипуляция.
Если во время СЛР произошел заброс содержимого желудка в ротоглотку, рекомендуется повернуть больного на бок, очистить рот, а затем повернуть на спину и продолжить СЛР.
Дефибрилляция
Целью правильной дефибрилляции является прохождение тока через фибриллирующий миокард при минимальном трансторакальном импедансе. Трансторакальный импеданс значительно варьирует в зависимости от массы тела, но в среднем составляет для взрослых 70-80 Ом.
У пострадавших с выраженным оволосением передней грудной стенки ухудшается контакт электродов с кожей. Это чревато возникновением дугового разряда между электродом и кожей и как следствие - высоким риском ожогов.
Очень важно прикладывать достаточное усилие при наложении электродов, так как это улучшает контакт с кожей, уменьшая ее сопротивление, а также снижает импеданс грудной клетки, уменьшая ее объем.
Сила давления на электроды должна составлять для взрослых 8 кг. Такую силу могут развить только самые сильные члены реанимационной бригады. Если сила прижатия отсутствует, дефибриллятор работать не будет.
Для улучшения проходимости тока необходимо нанести на контактную поверхность электродов проводник - специальный гель, воду, физиологический раствор и т.п.
Для дефибрилляции у взрослых оба ручных электрода или один подкладываемый электрод должен иметь площадь от 8 до 14 см в диаметре. В последних образцах дефибрилляторов на электродах имеются обозначения «Apex» и «Sternum», позволяющие быстро и точно расположить электроды на нужных областях грудной клетки. Возможна и другая маркировка электродов, например черный и красный. «Черный» -это электрод несущий отрицательный заряд и
Похожие статьи
В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте