В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 120

Одновременно с началом реанимацион­ных мероприятий должно быть организованомониторное наблюдение за пострадавшим -ЭКГ, кардиомонитор и др. Для чего использует­ся оборудование вызванной на место происше­ствия бригады скорой медицинской помощи.

Если есть сомнения в наличии асистолии либо слабо выраженной фибрилляции желу­дочков, то в этом случае следует пользоваться следующим алгоритмом.

Алгоритм действий врача спортивной команды при асистолии у пострадавших с электрической активностью сердца без пульса (шоконеустранимые сердечные ритмы).

У пострадавших с электрической активно­стью сердца без пульса (ЭАБП) присутствуют механические сокращения миокарда, которые слишком слабы, чтобы создать адекватное дав­ление и пульсовую волну. Выживаемость при остановке кровообращения вследствие асисто­лии или ЭАБП намного менее вероятна, чем при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии, и шансы на нее значительно уве­личиваются при устранении обусловливающих состояние факторов из правила 4 «Г», 4 «Т».

4 «Г»:

1. гипоксия;

2. гиповолемия;

3. гипо-, гиперкалиемия, гипокальциемия, ацидоз;

4. гипотермия.

4 «Т»:

1. «тугой» (напряженный) пневмоторакс;

2. тампонада сердца;

3. токсическое поражение;

4. тромбоэмболия легочной артерии.

Реанимационные мероприятия начинают­ся с комплекса сердечно-легочной реанима­ции (30:2) на протяжении 2 минут; параллель­но предпринимаются попытки пунктировать периферическую вену и наладить инфузию кристаллоидов. Внутривенно ввести 1 мг адре­налина. Асистолия может обусловливаться по­вышенным тонусом блуждающего нерва, поэ­тому препаратом выбора при таком сердечном ритме будет атропин в суммарной дозе 3 мг. Сердечно-легочная реанимация продолжается с проверкой сердечного ритма каждые 2 мину­ты и введением адреналина каждые 3-5 минут.

При данном состоянии нельзя предпри­нимать попыток дефибрилляции. Вместо этого стоит продолжить компрессии грудной клетки и искусственную вентиляцию легких. Фибрилля­ция желудочков, которую тяжело дифференци­ровать с асистолией, не конвертируется в эф­фективный ритм посредством дефибрилляции, а продолжающаяся сердечно-легочная реани­

мация может увеличить частоту и амплитуду фибрилляций, тем самым увеличивая вероят­ность эффективной дефибрилляции.

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

• наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воз­действию или многократные эпизоды асистолии;

• при использовании всех доступных ме -тодов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

Профилактика внезапной кардиальной смерти у спортсменов. Наиболее важные профилактические меры:

Постоянно проходить медицинские об­следования. Выявление заболевания на ран­ней стадии снижает риск внезапной смерти и способствует более успешному лечению.

Избегать чрезмерно интенсивных упражнений. Все спортсмены должны знать о риске внезапной сердечной смерти, связанной с энергичной спортивной деятельностью. Че­ловек должен выбрать для себя спорт, подхо­дящий для его возраста и общего физического состояния. Неподготовленные люди не должны начинать участвовать в высокоинтенсивных спортивных состязаниях без должного периода тренировки. Пульс не должен быть выше 170 ударов в минуту, особенно если спортсмену более 35 лет. Чтобы адаптироваться к физи­ческим нагрузкам, спортсмены должны хоро­шо разминаться, прогреваться и не охлаждать свой организм во время всего периода занятий. Такая стратегия поможет снизить вероятность аритмий в послетренировочный период.

Реагировать на первые признаки. Пер­вые признаки болезни, такие как боль в гру­ди или повышенная усталость предшествуют внезапной кардиальной смерти. При наличии этих симптомов следует немедленно прекра­тить физическую активность и обратиться за медицинской помощью. Вызывает большие опасения сверхэнтузиазм бегунов марафона и зрителей, которые поощряют этих спортсме­нов, которые через боль идут к финишной чер­те. Не стоит поощрять подобное отношение к спортсменам, так как это потенциально опас­но для них. Так же стоит избегать интенсивных нагрузок во время простудных и инфекцион­ных заболеваний.

Избегать перегрева организма. Так как высокая температура увеличивает частоту сер­дечных сокращений и может вызвать аритмию, то следует избегать горячих ванн и душа сразупосле тренировок. Так же следует избегать вы­сокоинтенсивных нагрузок при высокой темпе­ратуре окружающей среды, т.к. такие факторы, как потеря жидкости и микроэлементов (Ыа, К) могут сыграть роковую роль. Такие экологиче­ские факторы учитываются на многих судей-ствах сквоша в Великобритании. В соревно­ваниях на выносливость, таких как марафон, потери жидкости и электролитов должны вос­полняться спортсменами в максимально воз­можной степени. Хотя «раздаточные пункты» доступны на большинстве марафонских сорев­нованиях марафона, не все атлеты используют их в должной мере.

Не курить. Все спортсмены должны избе­гать курения. Мало того, что курение является фактором риска болезни коронарных артерий, оно также вызывает увеличение свободных жирных кислот в сыворотке крови и увеличи­вает продукцию катехоламинов, которые могут вызвать аритмии, особенно непосредственно после тренировки.

Особое значение имеет диагностика синкопальных и пресинкопальных состояний. Решающее значение в определении риска раз­вития внезапной смерти имеет детальная оцен­ка анамнеза (указания на синкопальные и пре-синкопальные состояния). В тех случаях, когда были зафиксированы эти состояния, спортсмен должен быть немедленно отстранен от занятий спортом и обследован. Ему должно быть вы­полнено холтеровское мониторирование. «Зо­лотым стандартом» диагностики является реги­страция ритма сердца в период возникновения симптомов.

Наблюдение и настороженность в отно­шении аритмий могут предотвратить разви­тие внезапной кардиальной смерти. В случа­ях труднодиагностируемых бессимптомных патологических состояний, когда аритмия может стать первым и нередко фатальным проявлением болезни, спасти спортсмена можно только своевременно начатыми реани­мационными мероприятиями.

8.6.2. Смерть в спорте по причине травм

Чаще всего смерть наступает по причине тяжелых травм головы, шеи, груди, брюшной полости.

Травмы головы. Черепно-мозговые трав­мы весьма распространены при занятиях прак­тически всеми видами спорта, но чаще всего бывает там, где встречаются столкновения (в тои числе и футбол). Клинические проявления

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

могут быть диффузными или очаговыми. Диф­фузные легкие: нет потери сознания и периода амнезии. Средние: есть определенная потеря сознания. Тяжелые: аксональные поврежде­ния, потеря сознания больше 6 часов с остаточ­ными неврологическими и психологическими нарушениями. Очаговые - это внутричерепные гематомы (ушиб мозга, внутримозговые гемато­мы, которые диагностируются по компьютерной томограмме головы).

Внечерепные травмы. Внечерепные трав­мы распространены в контактных видах спорта и спортивных состязаниях высокой скорости (таких например как футбол или горные лыжи). Хоть и низкая, существует вероятность нару­шения дыхательных путей и уродования лица. Травмы включают переломы лицевого скелета, лицевые размозжения и зубные травмы. Капы и шлемы могут предотвратить такие травмы. Возможны переломы как нижней, так и верхней челюсти (скуловая кость и глазницы).

Травмы груди. Непосредственная угроза жизни: обструкция дыхательных путей, мас­сивный гемоторакс, открытый пневмоторакс, «болтающаяся» грудная клетка (при переломах грудины или ребер) и тампонада сердца. По­тенциально опасные для жизни: миокардиаль-ный ушиб (синдром commotio cordis), легочный ушиб, разрушение аорты, дыхательных путей, пищевода и большая грыжа.

Травмы живота. Обычно это тупые трав­мы живота. Повреждения живота, как правило, идут в комплексе со многими другими травма­ми. Для диагностики повреждений живота могут быть необходимы как сложные диагностиче­ские мероприятия компьютерная томография брюшной полости, так и более простые - лапа-роцентез.

Допинг и смерть в спорте. Механиз­мы негативного влияния фармакологических препаратов на организм не всегда ясны и при­чины смерти могут быть разные (тромбоэмбо­лии, нарушения ритма - тахи- и брадиаритмии, острый коронарный синдром и др.), но тем не менее всех их объединяет общая причина - от­каз сердечно-сосудистой системы.

8.6.3. Техника выполнения лечебных мероприятий

Определение пульса на a. carotis interna. Одной рукой реаниматор поддерживает голову пострадавшего запрокинутой, в то время как другой рукой определяет пульс на сонной арте­рии. Пульса определяется на той стороне шеи,где находится реаниматор. Техника определе­ния пульс: положить указательный и средний пальцы на гортань пострадавшего, затем паль­цы несколько сдвигают в сторону и осторожно надавливают ими на шею. Пальпировать нужно подушечками пальцев, а не верхушками. Паль­пировать нужно достаточно долго (не менее 10 секунд) так как в ином случае можно не за­метить медленного пульса сердца.

Прекардиальный удар. Резкий удар в об­ласть сердца наносится локтевой поверхно­стью крепко сжатого кулака в область средней части грудины с расстояния 20-30 см. Удару следует максимально придать характер резко­го импульса. Удар должен быть мощным, но не чрезвычайной силы.

При выраженной брадикардии или асисто­лии прекардиальный удар, если его выполнить в ближайшие 10-30 секунд от момента внезап­ной (рефлекторной) остановки сердца, часто восстанавливает сердечную деятельность. В тоже время сразу после выполнения прекарди-ального удара проверить наличие пульсации на сонной артерии. При ее отсутствии - начинать непрямой массаж сердца.

Если сокращения сердца менее 40 в мину­ту с помощью коротких резких ударов в область сердца можно увеличить число сокращений до 60 в минуту. В отдельных случаях повторные удары в область сердца с интервалом в 1-2 се­кунды могут вызвать эффективные сокращения

сердца.

Смысл прекардиального удара - попытка рефлекторного воздействия на миокард путем преобразования механической энергии в элек­трический потенциал. Он не должен применять­ся вместо электрической дефибрилляции.

Обеспечение проходимости дыхатель­ных путей.

Если пострадавший находится без созна­ния, то запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, а также оба эти при­ема вместе предотвращают обтурацию глотки корнем языка.

Методика выполнения тройного приема включает:

1) разогнуть голову в атланто-затылочном сочленении;

2) выдвинуть нижнюю челюсть вперед;

3) открыть рот.

Техника выполнения: ИЛ/ пальцами обе­их рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов.

У пострадавших с подозрением на спи-нальную травму можно использовать любой из приемов, в то время как помощник обеспечива­ет стабильное положение шеи пострадавшего. Если при правильном проведении описанных приемов обструкция дыхательных путей не устраняется, необходимо понемногу отклонить голову назад до обеспечения открытия дыха­тельных путей. Обеспечение проходимости дыхательных путей является приоритетным в сравнении с потенциальным риском усугубить спинальную травму. Если проходимость все равно не достигается, необходимо произвести ревизию полости рта для удаления инородных тел, рвотных масс и т.п.

При обструкции дыхательных путей ино­родным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку, чтобы его лицо было обращено к оказывающему помощь, а грудная клетка находилась напротив коленей реанима­тора. В межлопаточной области произвести 3-5 резких ударов нижней частью ладони.

Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попыт­ку искусственного дыхания. Если нет эффекта, осуществляют надавливание на живот. Постра­давшего кладут на спину. Реаниматор встает на колени сбоку от пострадавшего. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движения­ми вверх по средней линии. Не осуществляйте давление справа или слева от средней линии. При необходимости компрессию можно повто­рить 3-5 раз.

Менее травматичными (у беременных и тучных пострадавших) являются компрессии грудной клетки в области грудины, которые осуществляются подобно наружному массажу грудной сердца.

Методы искусственной вентиляции лег­ких, применяемые при сердечно-легочной реа­нимации. До недавнего времени основное вни­мание уделялось искусственной вентиляции легких «наружными» методами, суть которых сводилась к сжиманию грудной клетки или рас­ширению ее при помощи специальных движе -ний конечностей (методы Сильвестра, Говарда, Шеффера и др.).

В настоящее время бесспорно доказано преимущество методов искусственной вентиля­ции легких путем вдувания газовой смеси в ды­хательные пути пострадавшего. При отсутствии аппаратуры для реанимации наиболее эффек­тивным методом является искусственная вен-тиляция легких способами «изо рта в нос», «изо рта в рот». Эти способы надежно обеспечивают поступление в легкие необходимый объем газо­вой смеси. Выдыхаемый реаниматором воздух содержит 16-18 % кислорода и 2-4 % углекис­лого газа, что обеспечивает оксигенацию крови и газообмен в легких пострадавшего. Не следу­ет стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искус­ственного вдоха.

БіпсСег еі аі. (1986) считают предпочтитель­ным метод искусственной вентиляции легких «изо рта в нос», подтверждая это следующими фактами:

- когда закрыт рот, воздухоносные пути оптимально открыты,

- реаниматору проще обеспечить герме-тизм дыхательных путей,

- вследствие меньшего давления воздуш­ного потока уменьшаются риск регургитации и растяжения желудка.

Метод «изо рта в рот» рекомендуют ис­пользовать только в том случае, если искрив­лена носовая перегородка.

При проведении искусственной вентиля­ции легких способом «изо рта в нос», «рот в рот» для предупреждения попадания воздуха в желудок необходимо больше выдвигать вперед нижнюю челюсть.

Для проведения искусственной вентиля­ции легких больного необходимо уложить гори­зонтально на спину. Шея, грудная клетка и аб­доминальная область больного освобождается от сдавливающих частей одежды.

В тех случаях, когда указанный прием не обеспечивает проходимости дыхательных пу­тей, либо разгибание головы противопоказано (перелом шейного отдела позвоночника), сле­дует выдвинуть вперед нижнюю челюсть и под­держивать ее за восходящие ветви.

Методика искусственной вентиляции легких способом «изо рта в нос».

При проведении искусственной вентиля­ции легких способом «рот в нос» реаниматор берет одной рукой подбородок, другую руку кладет на теменную область головы больного и при помощи обеих рук запрокидывает голову последнего. Рот больного закрывается 1 или 2 пальцами руки реаниматора, обеспечивающей прижатие подбородка. Губы оказывающего по­мощь плотно охватывают нос пострадавшего, производится раздувание легких. Сразу же по­сле завершения вдувания воздуха рот и нос пострадавшего нужно открывать для создания пассивного выдоха.

После быстрого выполнения манипуляций,

МБДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

восстанавливающих проходимость дыхатель­ных путей, запрокинув голову пострадавшего, реаниматор большим и указательным пальцами руки, охватывающей лобную область, закрыва­ет носовые ходы. Затем, сделав глубокий вдох, плотно охватывает губами рот пострадавшего и производит энергичный выдох, по времени не превышающий 1 секунды.

В момент вдувания воздуха необходимо следить за экскурсией грудной клетки постра­давшего. После этого реаниматор должен от­страниться ото рта пострадавшего, чтобы не мешать пассивному выдоху. Продолжитель­ность выдоха у пострадавшего должна при­мерно вдвое превышать продолжительность искусственного вдоха (соотношение 1:2), что необходимо для адекватного выведения угле­кислоты из легких.

Искусственная вентиляция легких с по­мощью воздуховода.

Если у оказывающего помощь имеется воз­духовод, то искусственную вентиляцию легких предпочтительнее проводить с помощью этого приспособления. Воздуховод представляет со­бой резиновую трубку, изогнутую в виде буквы Б и снабженную ограничительным щитком в сере­дине. Последний ограничивает длину вводимой трубки и способствует полному закрытию рта.

Для введения воздуховода голову боль­ного необходимо запрокинуть назад. Воздухо­вод вводится свободно между зубами вогнутой стороной по ходу спинки языка до его корня, прижимая язык к дну полости рта, устраняет опасность его западания. Наружный конец воз­духовода реаниматор берет в рот и осущест­вляет искусственную вентиляцию легких.

Искусственное дыхание по методу ««рот - маска» или искусственная вентиляция лег­ких с помощью портативных дыхательных аппаратов.

Ручные портативные аппараты (мешок АМБУ) представляют собой переносные эла­стические меха или мешки, соединяющиеся клапаном с маской. При наличии таких аппа­ратов искусственную вентиляцию легких нужно сразу начинать с их помощью. Положение го­ловы и правила очищения носоглотки остают­ся в силе. Маска накладывается на рот и нос больного одной рукой (правой или левой - как удобнее) таким образом, чтобы носовая часть маски плотно прижималась большим пальцем (в направлении вперед и вниз). Указательный палец прижимает подбородочную часть маски, а 3-й и 4-й, 5-й пальцы подтягивают подбородок вверх кзади. Голова больного отводится назад (запрокинута). Реаниматор через маску прово­дит искусственную вентиляцию легких. Левой или правой рукой (как удобнее реаниматору) производится сжимание мешка и таким обра­зом воздух вдувается в дыхательные пути. По­сле вдувания маску необходимо снять с лица, чтобы осуществить пассивный выдох постра­давшего в атмосферу. После этого манипуля­ция повторяется.

Ритмичными надавливаниями на мех производится дыхание с нужной глубиной и частотой. Преимущество этих аппаратов за­ключается в том, что они позволяют проводить искусственную вентиляцию легких воздухом и даже кислородом.

Ларингеальная маска позволяет обеспе­чить проходимость дыхательных путей, надеж­ную вентиляцию легких и при этом избежать интубации трахеи с помощью интубационной трубки. Маска представляет собой модифика­цию эндотрахеальной трубки с манжеткой на дистальном конце. При раздувании последней происходит обтурация ротоглотки и входа в пи­щевод, изолируется вход в трахею, уменьшает­ся опасность регургитации.

Признаки адекватной вентиляции легких:

- во время вдувания воздуха в легкие про­исходит подъем и расширение грудной клетки;

- во время выдоха происходит выход воз­духа из легких (шум выходящего воздуха слу­шать ухом) и грудная клетка занимает исходное положение.

ИВЛ выполняется так, чтобы каждый вдох продолжался не менее 1,5-2 секунд, при этом достаточно времени для расширения грудной клетки. Кроме того, уменьшается опасность раздувания желудка и регургитации. Необхо­димо следить, чтобы воздух беспрепятственно поступал в дыхательные пути и выходил при пассивном выдохе. Если легкие не вентилиру­ются нужно изменить положение головы реа­нимируемого; если это не помогает, то имеется обструкция дыхательных путей.

При наличии пульса, но отсутствии само­стоятельного дыхания проводят ИВЛ с часто­той 10-12 раз в минуту.

При проведении дыхательной реанимации настоятельно рекомендуется применять защит­ные меры от заражения вирусным гепатитом, СПИДом, активным туберкулезом или менинго-кокковым менингитом. Обязательно примене­ние защитных масок, прокладок, клапанов.

Техника выполнения непрямого (наружного) массажа сердца

Перед началом выполнения непрямого массажа сердца пострадавшего укладывают.

Обязательным условием эффективности на­ружного массажа сердца является положение больного (пострадавшего) на спине, на твердой основе (пол, топчан, земля).

Принцип непрямого массажа сердца заклю­чается в том, что реаниматор путем нажатия на грудную клетку сжимает сердце между грудиной и позвоночником, что приводит к изгнанию опре­деленного объема крови из левого желудочка в большой, а из правого - в малый круг кровоо­бращения (в объеме 6-40 % минутного объема крови). При этом поддерживается системное и легочное кровообращение, происходит оксиге-нация крови. Цикличность массажа обеспечи­вается надавливанием на грудную клетку. За счет эластичности грудная клетка расширяется и происходит наполнение сердца кровью. На­ружный массаж сердца создает движение крови за счет не только прямой компрессии сердца, но также изменения общего внутригрудного давле­ния, которое может быть увеличено при искус­ственной вентиляции легких с одновременной компрессией грудной клетки.

Реаниматор располагается сбоку. У взрос­лых массаж сердца производится двумя рука­ми, надавливая на грудину проксимальной ча­стью ладони.

Ладонная поверхность кисти одной руки ре­аниматора накладывается поперек на грудину на границе ее нижней и средней трети (на 2 по­перечных пальца выше основания мечевидно­го отростка). Ладонь другой руки помещают на первую параллельно оси грудины. Пальцы рук должны быть приподняты или переплетены, и не соприкасаться с грудной клеткой больного (по­страдавшего). Только при таком положении рук можно обеспечить строго вертикальный толчок на грудину, приводящий к необходимому сдав-лению сердца. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. Это, с одной стороны, будет способствовать эффективности массажа сердца, т. к. усилие будет направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку, и с другой — существенно уменьшится опас­ность перелома ребер. Прижатие грудины к по­звоночнику должно быть без удара, быстрым и с моментальным прекращением давления.

Для обеспечения эффективного надавли­вания на грудину реаниматор располагается достаточно высоко над пострадавшим. Для того чтобы избежать перелома ребер, нельзя нада­вливать на боковую часть грудиной клетки.

Увеличить эффективность массажа серд­ца можно, усилив венозный возврат крови пу­тем создания положения Тренделенбурга или приподняв ноги пострадавшего. Соотношениевремени сжатия и расправления грудной клет­ки должно составлять 1:1.

Необходим постоянный контроль эффек­тивности массажа сердца. Пульс проверяют каждые 2-3 минуты. Основными признаками эффективного массажа являются появление отчетливой пульсации на сонной артерии (реже бедренной), сужение зрачков, порозовение кожных покровов, появление четких пульсовых волн на экране кардиоскопа.

Врачи, проводящие реанимацию должны меняться местами, т.к. это физически трудная манипуляция.

Если во время СЛР произошел заброс со­держимого желудка в ротоглотку, рекомендует­ся повернуть больного на бок, очистить рот, а затем повернуть на спину и продолжить СЛР.

Дефибрилляция

Целью правильной дефибрилляции явля­ется прохождение тока через фибриллирующий миокард при минимальном трансторакальном импедансе. Трансторакальный импеданс зна­чительно варьирует в зависимости от массы тела, но в среднем составляет для взрослых 70-80 Ом.

У пострадавших с выраженным оволо­сением передней грудной стенки ухудшается контакт электродов с кожей. Это чревато воз­никновением дугового разряда между электро­дом и кожей и как следствие - высоким риском ожогов.

Очень важно прикладывать достаточное усилие при наложении электродов, так как это улучшает контакт с кожей, уменьшая ее сопро­тивление, а также снижает импеданс грудной клетки, уменьшая ее объем.

Сила давления на электроды должна со­ставлять для взрослых 8 кг. Такую силу могут развить только самые сильные члены реани­мационной бригады. Если сила прижатия отсут­ствует, дефибриллятор работать не будет.

Для улучшения проходимости тока необхо­димо нанести на контактную поверхность элек­тродов проводник - специальный гель, воду, физиологический раствор и т.п.

Для дефибрилляции у взрослых оба ручных электрода или один подкладываемый электрод должен иметь площадь от 8 до 14 см в диаме­тре. В последних образцах дефибрилляторов на электродах имеются обозначения «Apex» и «Sternum», позволяющие быстро и точно распо­ложить электроды на нужных областях грудной клетки. Возможна и другая маркировка электро­дов, например черный и красный. «Черный» -это электрод несущий отрицательный заряд и

Похожие статьи

В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте