В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 14

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 

2. На выведение жидкости и др.

V. Фармакологические пробы (с калием, атропином и др.).

Функциональные пробы должны отвечать определенным требованиям, а именно - бытьоднотипными, стандартными и дозированными. Поскольку только при таких условиях, можно сравнивать данные, которые получены у разных лиц, или у одного человека в разные периоды времени, то есть в динамике. Кроме того, функ­циональные пробы должны быть вполне безо­пасными и в то же время достаточно информа­тивными, а также простыми и доступными, не требовать особых навыков для их выполнения. Пробы с физической нагрузкой должны обеспе­чивать включение в работу как можно большего количества мышц (не менее 2/3) и давать воз­можность измерять и изменять интенсивность нагрузок в необходимых границах.

При проведении большинства функцио­нальных проб необходимо придерживаться следующей схемы:

1. Определение и оценка исходных (то есть в состоянии покоя) данных показателей, которые исследуются.

2. Изучение характера и степени измене­ний этих показателей под воздействием функ­циональной пробы.

3. Анализ длительности и характера вос­становительного периода, на протяжении кото­рого исследуемые показатели возвращаются к исходному уровню.

Следует также обратить внимание на осо­бенности регистрации некоторых показателей, главным образом это касается частоты пульса, при проведении функциональных проб. Для того чтобы изучить реакцию данного показа­теля, его подсчитывают не за минуту, а за бо­лее короткие интервалы времени, чаще всего это 10, 15 или 30 секунд, а при необходимости пересчитывают за минуту.

3.2.1. Пробы с задержкой дыхания

При всем многообразии функциональных проб и тестов, которые в настоящее время ис­пользуются в спортивной медицине, чаще всего применяют пробы с изменением условий внеш­ней среды (задержкой дыхания), с изменением венозной реверсии крови к сердцу (переменой положения тела в пространстве) и пробы с раз­личными физическими нагрузками.

Проба с задержкой дыхания во время вдоха (проба Штанге). Проба выполняется в положении сидя. Исследуемый должен сделать глубокий (но не максимальный) вдох и задер­жать дыхание как можно дольше (сжимая нос пальцами). Длительность времени задержки дыхания регистрируется секундомером. В мо­мент выдоха секундомер останавливают. У 53

здоровых, но нетренированных лиц время за­держки дыхания колеблется в пределах 40-60 с у мужчин и 30-40 с у женщин. У спортсменов это время увеличивается до 60-120 с у мужчин и до 40-95 с у женщин.

Проба с задержкой дыхания после вы­доха (проба Генчи). Сделав обычный выдох, исследуемый задерживает дыхание. Длитель­ность задержки дыхания так же регистрирует­ся секундомером. Секундомер останавливают в момент вдоха. Время задержки дыхания у здоровых нетренированных лиц колеблется в пределах 25-40 с у мужчин и 15-30 с - у жен­щин. У спортсменов задержка дыхания более продолжительна (до 50-60 с у мужчин и 30-35 с у женщин).

Функциональные пробы с задержкой ды­хания характеризуют функциональные спо­собности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, проба Генчи к тому же отражает устой­чивость организма к недостатку кислорода. Воз­можность длительно задерживать дыхание зави­сит определенным образом от функционального состояния и мощности дыхательных мышц.

Однако при проведении проб с задержкой дыхания следует иметь в виду, что они не всег­да являются объективными, поскольку в значи­тельной степени зависят от волевых качеств исследуемого. Это в некоторых случаях снижа­ет практическую ценность данных проб.

Более информативной является моди­фицированный вариант пробы Генчи после ги­первентиляции. В этом случае предварительно производят максимально глубокое дыхание (гипервентиляция), в течение 45-60 с, затем регистрируют продолжительность задержки дыхания после максимального выдоха. В нор­ме происходит возрастание времени задержки дыхания на выдохе в 1,5-2 раза. Отсутствие возрастания времени задержки дыхания на выдохе свидетельствует об изменении функ­ционального состояния кардиореспираторной системы.

Проба Серкина выполняется в три этапа: определяют время задержки дыхания на вдо­хе в покое, затем на вдохе после выполнения 20 приседаний за 30 с, после чего определяют время задержки дыхания на вдохе через 1 мин отдыха.

У здоровых тренированных лиц время за­держки дыхания на вдохе до нагрузки состав­ляет 40-60 с, после нагрузки - 50% и более от первой пробы, а после минуты отдыха возрас­тает до 100% и более от первой пробы.

У здоровых нетренированных лиц пока­затели задержки дыхания на вдохе составля­ют 36-45 с (30-50%, 70-100%). При нарушении функционального состояния кардиореспира-торной системы этот показатель в покое рав­няется 20-35 с, после нагрузки он уменьшается до 30% и менее от исходной величины, а после 1 мин отдыха практически не изменяется.

Проба Розенталя заключается в пяти­кратном определении ЖЕЛ. При выполнении пробы отдых между отдельными измерения­ми ЖЕЛ не предусматривается. Данная проба применяется для определения выносливости собственно дыхательной мускулатуры (межре­берные мышцы и диафрагма). При достаточ­ной выносливости указанных мышц все пять показателей примерно равны. Быстрая утомля­емость дыхательной мускулатуры или ее функ­циональная слабость проявляется отчетливым снижением результатов при каждом последую­щем измерении.

3.2.2. Пробы с изменением положения тела в пространстве

Функциональные пробы с изменениями по­ложения тела позволяют оценить функциональ­ное состояние вегетативной нервной системы, ее симпатического (ортостатическая) или пара­симпатического (клиностатическая) отделов.

Ортостатическая проба. Данная проба характеризует возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Ее суть заключается в анализе изменений ЧСС и АД в ответ на переход тела из горизонтального в вертикальное положение.

Существует несколько вариантов проведе­ния данной пробы:

1. Оценка изменений ЧСС и АД или толь­ко ЧСС за первые 15-20 с после пере­хода в вертикальное положение;

2. Оценка изменений ЧСС и АД или толь­ко ЧСС спустя 1 мин пребывания в вер­тикальном положении;

3. Оценка изменений ЧСС и АД или толь­ко ЧСС за первые 15-20 с после пере­хода в вертикальное положение, а за­тем по окончании 3 минут пребывания в вертикальном положении.

В практике спортивной медицины наибо­лее часто применяют третий и второй варианты проведения пробы.

Методика. После пребывания в положении лежа на протяжении не менее чем 3-5 минут у исследуемого подсчитывают частоту пульса за 15 с и результат умножают на 4. Тем самым определяют исходную частоту сердечных со­

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

кращений за 1 мин после чего исследуемый медленно (за 2-3 с) встает. Сразу после перехо­да в вертикальное положение, а затем через 3 минуты стояния (то есть когда показатель ЧСС стабилизируется) у него снова определяют ча­стоту сердечных сокращений (по данным пуль­са за 15 с, умноженным на 4).

Оценка результатов при третьем вариан­те:

Нормальной реакцией на пробу является увеличение ЧСС на 10-16 ударов за 1 мин сра­зу после подъема. После стабилизации этого показателя через 3 мин стояния ЧСС несколь­ко уменьшается, но остается на 6-10 ударов за 1 мин выше, чем в горизонтальном положении.

Более сильная реакция свидетельствует о повышенной реактивности симпатичного отде­ла вегетативной нервной системы, что присуще недостаточно тренированным лицам.

Более слабая реакция наблюдается в слу­чае сниженной реактивности симпатичного от­дела и повышенного тонуса парасимпатиче­ского отдела вегетативной нервной системы. Более слабая реакция, как правило, является следствием развития состояния тренированно­сти.

Оценка результатов при втором варианте пробы (по П.И.Готовцеву):

Нормосимпатикотоническая отличная -прирост ЧСС до 10 уд/мин;

Нормосимпатикотоническая хорошая -прирост ЧСС на 11-16 уд/мин;

Нормосимпатикотоническая удовлетвори­тельная - прирост ЧСС на 17-20 уд/мин;

Гиперсимпатикотоническая неудовлетво­рительная - прирост ЧСС более 22 уд/мин;

Гипосимпатикотоническая неудовлетвори­тельная - снижение ЧСС на 2-5 уд/мин.

Клиностатическая проба. Данную про­бу проводят в обратном порядке: ЧСС опреде­ляется после 3-5 минут спокойного стояния, по­том после медленного перехода в положение лежа, и после 3 минут пребывания в горизон­тальном положении. Пульс подсчитывают так­же по 15-ти секундным интервалам времени, умножая результат на 4.

Для нормальной реакции характерно сни­жение ЧСС на 8-14 ударов за 1 минуту сразу после перехода в горизонтальное положение и некоторое повышение показателя после 3 ми­нут пребывания в положении лежа, однако ЧСС при этом на 6-8 ударов на 1 минуту остается ниже, чем в вертикальном положении. Большее снижение пульса свидетельствует о повышен­ной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, меньшее - осниженной реактивности.

При оценке результатов орто- и клиноста-тической проб необходимо учитывать, что непо­средственная реакция после изменения поло­жения тела в пространстве указывает главным образом на чувствительность (реактивность) симпатичного или парасимпатического отделов вегетативной нервной систем, тогда как отстав­ленная реакция, измеряемая через 3 минуты характеризует их тонус.

3.2.3. Пробы с физической нагрузкой

Функциональные пробы с физической на­грузкой используются преимущественно для оценки функционального состояния и функцио­нальных способностей сердечно-сосудистой системы. Они подразделяются на две основ­ные группы:

- пробы на восстановление или качествен­ные;

- пробы на усилие или количественные.

Функциональные пробы на восстанов­ление. Во время проведения данных проб учи­тывают изменения показателей после прекра­щения нагрузки. Эти пробы предложены давно, когда не было аппаратуры, позволяющей реги­стрировать многообразные физиологичные по­казатели непосредственно во время выполне­ния нагрузки. Однако и сейчас они не потеряли своей практической ценности, поскольку:

1) дают возможность качественно оценить характер реакции (адаптации) на ту или иную нагрузку;

2) отражают скорость и эффективность восстановительных процессов;

3) для их выполнения не требуется какой-либо сложной аппаратуры и сама процедура отличается простотой.

При проведении функциональных проб на восстановление используются стандартные физические нагрузки. В качестве стандартной нагрузки у нетренированных лиц чаще всего применяют пробу Мартине-Кушелевского (20 приседаний за 30 с), у тренированных лиц -комбинированную пробу Летунова.

Проба Мартине-Кушелевского (20 при­седаний за 30 с). У обследуемого перед нача­лом пробы определяют исходный уровень АД и ЧСС в положении сидя. Для этого накладыва­ют манжету тонометра на левое плечо и через 1-1,5 мин (время, необходимые для исчезнове­ния тактильного рефлекса, который возникает при наложении манжеты) измеряют АД и ЧСС. Частоту пульса подсчитывают за десятисекунд­55

ные интервалы времени до тех пор, пока не бу­дут получены три одинаковых цифры (напри­мер, 12-12-12 или 12-11-12-10-12). Результаты исходных данных записывают во врачебно-контрольную карту (ф. 061/в). Затем, не снимая манжеты, исследуемому предлагают выпол­нить 20 приседаний за 30 с (во время приседа­ния руки должны быть вытянуты вперед, а при выпрямлении опускаются вниз).

После нагрузки исследуемый садится. На 1-ой минуте восстановительного периода у него в течение первых 10 с регистрируют ча­стоту пульса. На протяжении следующих 40 с первой минуты измеряют АД. В последние 10 с первой минуты и на протяжении второй и третьей минуты восстанавливаемого перио­да по десятисекундными интервалам времени опять подсчитывают частоту пульса до тех пор, пока он не вернется к исходному показателю, причем данная величина должна повториться 3 раза подряд.

Рекомендуется подсчитывать частоту пульса не менее 2,5-3 минут, поскольку суще­ствует возможность возникновения «отрица­тельной фазы пульса» (то есть уменьшение его величины ниже от исходного уровня на 2-4 уда­ра), что может быть результатом избыточного повышения тонуса парасимпатического отдела нервной системы или следствием вегетативной дисфункции. Если пульс не вернулся к исходно­му уровню на протяжении 3-х минут (то есть за период, который считается достаточным) вос­становительный процесс следует считать не­удовлетворительным и подсчитывать пульс в дальше обычно нет смысла. После истечения 3 мин еще раз измеряют АД. Однако для со­поставления (изучения) в динамике изменений характера реакции на дозированную нагрузку и в том числе продолжительности периода вос­становления необходимо определять фактиче­ское время периода восстановления.

Комбинированная проба Летунова. Для спортсменов высоких разрядов чаще всего ис­пользуют трехмоментную комбинированную пробу на скорость и выносливость, предложен­ную проф. Летуновым. Проба состоит из 3-х по­следовательных нагрузок, которые чередуются с интервалами отдыха. Первая нагрузка - 20 приседаний (используется в качестве размин­ки), вторая - бег на месте на протяжении 15 с с максимальной интенсивностью (нагрузка на скорость) и третья - бег на месте на протяже­нии 3-х минут в темпе 180 шагов в 1 мин (на­грузка на выносливость). Длительность отдыха (стандартное время) после первой нагрузки, на протяжении которой измеряют ЧСС и АД, со­ставляет 2 мин, после второй - 4 мин и после третьей- 5 мин.

Регистрация показателей пульса и арте­риального давления в покое и после выполне­ния первой нагрузки осуществляется также как при проведении пробы Мартине, но в течение 2-х минут. Выполнение второй нагрузки (15 с бег на месте в максимальном темпе) предусма­тривает бег с высоким подъемом бедра (до 90о по отношению к корпусу) и энергичной рабо­той рук. В период отдыха (4 мин) у спортсме­на в первые и последние 10 с каждой минуты отдыха регистрируют частоту пульса, а с 15 до 50 с - измеряют АД. Регистрация показателей после третьей нагрузки проводится аналогично, на последней 5-ой минуте отдыха каждые 10 с регистрируют частоту пульса до повторения ис­ходного его показателя не менее двух-трех раз

подряд.

В настоящее время в целях сокращения времени проведения пробы, а так же для моде­лирования в условиях кабинета более реальной тренировочной ситуации, при которой в конце бега предпринимается «финишное» ускорение, выполняется одна модифицированная нагруз­ка. Спортсмену предлагается в течение 2 мин 45 с выполнять бег на месте в темпе 180 шагов в минуту, а на последних 15 с переходить на максимально быстрый темп. Регистрация пока­зателей после нагрузки проводится в течение 5 мин отдыха также как после третьего этапа пробы Летунова.

Таким образом, данные функциональные пробы позволяют оценить приспособление ор­ганизма к физическим нагрузкам разного харак­тера и разной интенсивности.

Оценка результатов вышеприведенных проб осуществляется путем изучения типов ре­акции сердечно-сосудистой системы на физи­ческую нагрузку. Возникновение того или иного типа реакции связано с изменениями гемоди­намики, которая происходит в организме при выполнении мышечной работы.

3.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОЦЕНКА ОБЩЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

Физическая работоспособность проявля­ется в различных формах мышечной деятель­ности. Она зависит от физической «формы» или готовности человека, его пригодности к фи­зической работе, к спортивной деятельности. В понятие «физическая работоспособность», а иногда просто «работоспособность» вкладыва­ется очень разное по своему объему или смыс­

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

лу содержание. Так употребляют выражения «работоспособность как способность к физиче­скому труду», «функциональная способность», «физическая выносливость», «способность к труду вообще» и т.д.

Термином «физическая работоспособ­ность» (англ. phisical working capacity) в на­стоящее время принято обозначать потенци­альную или реальную способность человека к выполнению максимальных физических усилий в динамической, статической или смешанной работе.

Без сведений о физической работо­способности исследуемых лиц не пред­ставляется возможным судить о состоя­нии здоровья, о социально-гигиенических и социально-экономических условиях жизни людей, о результатах подготовки к трудовой, спортивной и военной деятельности. Количе­ственное определение физической работоспо­собности необходимо при организации физи­ческого воспитания лиц различного возраста и пола, при отборе, планировании и прогнозиро­вании для спортсменов учебно-тренировочных нагрузок, при организации двигательного режи­ма больных в клинике и центрах реабилитации, при определении степени инвалидности и т.д.

Физическая работоспособность является интегральным выражением функциональных возможностей человека и характеризуется ря­дом объективных факторов. К ним относятся: телосложение и антропометрические показа­тели; мощность, емкость и эффективность ме­ханизмов энергопродукции аэробным и анаэ­робным путем; сила и выносливость мышц; нейромышечная координация (которая, в част­ности, проявляется как физическое качество - ловкость); состояние опорно-двигательного аппарата (в частности, гибкость). Сюда следует отнести и состояние эндокринной системы.

У разных людей развитие отдельных ком­понентов физической работоспособности резко отличается. Оно зависит от наследственности и от внешних условий; профессии, уровня или характера двигательной активности и вида спорта. Корреляция между отдельными фак­торами варьирует в широких пределах. Несо­мненное влияние на остальные показатели и работоспособность в целом оказывает состоя­ние здоровья.

В узком смысле физическую работоспо­собность понимают как функциональное со­стояние кардиореспираторной системы. Такой подход оправдан двумя практическими аспек­тами. С одной стороны, в повседневной жизни интенсивность физической нагрузки невысокаяи она имеет выраженный аэробный характер, поэтому обычную повседневную работу лими­тирует именно система транспорта кислорода. С другой стороны, увеличение распростране­ния гипертензии, коронарной болезни, инфар­кта миокарда, нарушений кровообращения головного мозга заставляет сосредоточить внимание опять - таки на кардиоваскулярном аспекте здоровья. Поэтому при массовых и вы­борочных исследованиях часто ограничиваются определением максимума аэробной мощности организма, которая вполне обоснованно счита­ется главным фактором работоспособности.

В настоящее время обязательное опреде­ление «физической работоспособности» ре­комендовано соответствующими документа­ми Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной федерации спортив­ной медицины (ФИМС).

В спортивной практике выделяют общую физическую работоспособность и специаль­ную работоспособность, которую некоторые специалисты обозначают как показатель тре­нированности.

Общую физическую работоспособность принято рассматривать, как способность чело­века выполнять физическую динамическую ра­боту достаточной интенсивности в течение до­статочно длительного времени при сохранении адекватных параметров ответных реакций ор­ганизма. Показатели общей физической рабо­тоспособности в значительной мере зависят от общей выносливости организма и тесно связа­ны с аэробными возможностями организма, т.е. продуктивностью системы транспорта кисло­рода. В настоящее время определение общей физической работоспособности является обя­зательным в процессе физической реабилита­ции для выбора реабилитационной программы, оценки ее эффективности и пр.

Специальная физическая работоспособ­ность зависит от спортивной специализации. Она обычно определяется во время этапного контроля для оценки уровня тренированности, планирования последующего тренировочного этапа, прогнозирования роста спортивных ре­зультатов и т.д. Специальная физическая ра­ботоспособность оценивается с помощью спе­циальных тестов соответствующих специфике вида спорта, целям исследования и уровню спортивной квалификации.

Для определения как общей, так и специ­альной физической работоспособности при­меняются тесты на усилие или количествен­ные тесты. Перед проведением тестирования обязательно следует уточнить показания и 57

убедиться в отсутствии противопоказаний к их проведению.

Показания для определения физической работоспособности. Оценка функционально­го состояния организма, выявление скрытых (латентных) форм заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца и др.), выбор и коррекция двигательного режима, оптимизация индивидуальных программ физи­ческой реабилитации, оценка эффективности курса реабилитационного лечения, опреде­ление пригодности к трудовой деятельности (врачебно-трудовая экспертиза). В спортивной медицине определение физической работоспо­собности проводят для отбора по видам спор­та, установления функционального резерва и функциональных способностей кардиореспи-раторной системы спортсменов, определения эффективности тренировок в определенные периоды тренировочного процесса, составле­ния тренировочных программ, прогнозирова­ния спортивных результатов, особенно в видах спорта, которые способствуют развитию вынос­ливости.

В тех случаях, когда возникает необхо­димость определить физическую работоспо­собность или выяснить порог переносимости (толерантности) физической нагрузки у лиц, приступающих к занятиям в различных группах здоровья, следует учитывать противопоказания к проведению тестов на усилие. Абсолютные противопоказания: острые инфекционные заболевания, а также период реконвалесцен-ции после них; повышение температуры тела, высокая степень коронарной недостаточности (частые приступы стенокардии, быстро про­грессирующая или нестабильная стенокардия, стенокардия покоя); прединфарктное состоя­ние, острый или недавно перенесенный ин­фаркт миокарда; воспалительные заболевания сердца в активной фазе (острый миокардит, ревмокардит, эндокардит и др.); выраженные нарушения ритма (частые более чем 1:10), групповые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия или нару­шения проводимости сердца (блокада сердца И-Ш степени); пороки сердца, которые сопро­вождаются перенапряжением миокарда; не­достаточность кровообращения ИБ-Ш стадии; тромбофлебит, варикозное расширение (угро­за тромбоэмболии); аневризма сердца или со­судов; заболевания дыхательной системы в фазе обострения (хронический бронхит, пнев­мония, бронхиальная астма и др., при которых выполнение физической нагрузки может спро­воцировать спазм бронхов), дыхательная недо­статочность И-Ш ст.; злокачественные опухоли; необратимые прогрессирующие процессы (за­болевания крови и др.).

Относительные противопоказания: начальный период реконвалесценции после ин­фаркта миокарда (до 3-х месяцев); синусовая тахикардия (ЧСС более 100 уд/мин); тяжелая форма артериальной гипертензии (АД выше 240/120 мм рт.ст.); синдром \Л/Р\Л/ (преждевре­менного возбуждения желудочков); выражен­ная дилятация сердца; анемия (со снижением содержания гемоглобина менее 6 ммоль/л); ды­хательная недостаточность (при снижении ЖЕЛ более 50%); токсикоз беременных; нарушение обмена веществ (сахарный диабет средней тяжести, тиреотоксикоз); нарушения психики; заболевания опорно-двигательного аппарата, нервной или нервно-мышечной системы, кото­рые препятствуют проведению пробы.

Кроме того, особенно осторожно нужно проводить нагрузочное тестирование при ги­пертонической болезни средней тяжести, ста­бильной стенокардии, врожденных пороках сердца без перегрузки миокарда, постинфаркт­ном кардиосклерозе, легочной недостаточности без существенного снижения ЖЕЛ, ожирении И-Ш ст., при применении некоторых сердечных препаратов.

Основными противопоказаниями для определения физической работоспособности у спортсменов являются острые заболевания (респираторные и др.); повышение температу­ры тела выше 37,5оС неясной этиологии, ча­стота сердечных сокращений выше 100 в 1 мин в покое, отсутствие разрешения врача прини­мать участие в тестировании с максимальными нагрузками.

Для проведения нагрузочных тестов и обе­спечения их безопасности в кабинете необходи­мо иметь следующий минимум оборудования: приборы для выполнения нагрузок - разноо­бразные виды эргометров (велоэргометр, тред­бан или тредмил, ступени и др.); аппаратуру для проведения функциональной диагностики (электрокардиограф, пульсовазометр, пнев-мотахометр, реограф, газоанализаторы и др.); набор медикаментозных средств и аппаратуры для проведения неотложных медицинских ме­роприятий, включая дефибриллятор и аппарат для искусственной вентиляции легких.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 


Похожие статьи

В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте