В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 2

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 

Под термином «медицинская реабили­тация» в отечественной научной литературе понимают восстановление (реабилитацию) фи­зического и психологического статуса людей, которые потеряли эту способность вследствие заболевания или травмы.

Концепция развития медицинской реаби­литации должна исходить из теоретического базиса охраны здоровья человека, основыва­ясь на принципах, которые декларируют ее как лечебный процесс, а немедикаментозное лече­ние - как интегральную часть профилактики и базисного лечения заболеваний. С этой точки зрения медицинская реабилитация рассма­тривается как дифференцированная этапная система лечебно-профилактических мероприя­тий, которые обеспечивают целостность функ­7

ционирования организма, и, как следствие, полное восстановление здоровья больного до оптимального уровня работоспособности при помощи сочетанного, последовательного и преемственного применения методов фарма­кологического, хирургического, физического и психофизиологического действия на функцио­нально или патологически измененные органы и системы организма.

Сегодня медицинская реабилитации как отрасль здравоохранения в рамках концепции современной медицины должен реализовать следующие основные задачи:

1. Поддержание уровня здоровья людей, а также его восстановление у лиц, которые имеют функциональные нарушения и расстройства, отличительной чертой которых является их об­ратимость. Объектом действия здесь является сниженные резервные регуляторные возмож­ности организма.

2. Медицинская реабилитация больных, которые имеют необратимые морфологические изменения в тканях и органах. Восстановитель­ное лечение направлено здесь на возвращение ограниченной дееспособности, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилакти­ку заболеваний и их осложнений, устранение рецидивов.

Приведенные задачи реализуются при помощи использования аппаратной физиоте­рапии, кинезотерапии (лечебной гимнастики и физкультуры, механотерапии и физических тренировок), комплиментарной терапии (реф-лексо-, фито-, диетотерапии, мануальной те­рапии, гомеопатии), приема медикаментозных средств (поддерживающая, адаптационная, противорецидивная фармакотерапия) и хи­рургических вмешательств (ортопедических, косметических и др.), какие существенно повы­шают эффективность и сокращают сроки про­ведения медицинской реабилитации.

1.2. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Реабилитация (чаще всего медицинская реабилитация) как способ восстановления на­рушенных функций организма известна с очень давних времен. Еще древнеегипетские врачи использовали некоторые приемы трудовой те­рапии для ускорения восстановления своих па­циентов. Врачи древней Греции и Рима также использовали в лечебных комплексах физиче­скую активацию пациентов и трудовую тера­пию. В этих же странах широко применяли мас­саж как гигиеническое и лечебное средство, а также для повышения работоспособности. Основоположнику медицины Гиппократу при­надлежит следующее изречение: «Врач дол­жен быть опытным во многих вещах и, между прочим, в массаже».

С XVIII ст. медицинская реабилитация в Ев­ропе все больше объединяется с элементами психологической поддержки пациентов. В XIX ст. центр восстановительной терапии переме­щается в США. С начала XX ст. там увеличива­ется количество учреждений, которые исполь­зуют различные виды физической активности пациентов для решения психологических про­блем. Первое определение понятия «реабили­тация» дал в 1903 г. Ф. Намист в книге «Систе­ма общей опеки над бедными».

Импульсом для развития реабилитации больных послужила первая мировая война, которая причинила вред здоровью тысяч лю­дей. Начали стремительно развиваться такие научно-практические дисциплины, как ортопе­дия, физиотерапия, трудотерапия и лечебная физическая культура. В 1917 г. в США была впервые организована Ассоциация с восстано­вительной терапии.

Вторая мировая война также значительно стимулировала развитие медицинской, психо­логической, социальной, в том числе профес­сиональной, реабилитации. Концепция реаби­литации больных и инвалидов в современном понимании появилась в годы Второй мировой войны в Англии и США. Так, в США уже в 1945 г. было 26 специальных учебных заведений подго­товки специалистов-реабилитологов. Впослед­ствии пришло понимание, что с ростом случа­ев хронических заболеваний, которые ведут к нетрудоспособности, отдельные направления медицины не в состоянии решать эту пробле­му, эта задача под силу только всей системе здравоохранения в общем. Так, в Англии уже в 1944 г. был создан Британский совет реаби­литации инвалидов. В 1946 г. в Нью-Йоркском медицинском центре «Bevellue» была органи­зована служба реабилитации раненых и боль­ных «Rehabilitation Medicine Service». В 1950 г. социально-экономический Совет ООН принял резолюцию «Социальная реабилитация инва­лидов», в которой речь шла о необходимости международного планирования и создания про­грамм по реабилитации физических и полно­ценных лиц. Актуальность и социальная зна­чимость проблемы реабилитации обусловила рост числа национальных программ и учрежде­ний, которые занимаются этими вопросами.

Сначала использовался термин «восста­

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

новительное лечение», и в это понятие входи­ло использование медицинских лечебных ме­тодов. Впоследствии, особенно после Второй мировой войны, проблема социально-трудового восстановления инвалидов приобрела массо­вый характер. Кроме медицинских, ее решение предусматривало рассмотрение целого пакета психологических, социальных и других вопро­сов, которые выходят за рамки узколечебных, и тогда на смену термина «восстановительное лечение» пришел термин «реабилитация».

Еще 20-30 лет назад большинством ме­дицинских работников различных специаль­ностей реабилитация рассматривалась как второстепенная, которая выходит за обычные рамки здравоохранения, больше связанная с социальным обеспечением. Далее все боль­шее число лечебных учреждений, признав це­лесообразность службы реабилитации, стало выделять отдельные больничные кровати для реабилитации, а потом открыли специаль­ные палаты и отделения. На сегодня служба реабилитации организационно встроилась в структуру реабилитационных центров, специ­ализированных по профилю заболеваний (кар­диологические, неврологические, ортопедиче­ские и др.). В зависимости от того, при каком учреждении они организованы, это могут быть стационарные, санаторные или поликлиниче­ские реабилитационные центры. Расширение сети этих учреждений обусловлено еще и эко­номическими выгодами. Экономисты пришли к выводу, что игнорировать проблему восстанов­ления работоспособности больных в денежном выражении значительно дороже, нежели прово­дить активную реабилитацию на ранней стадии заболевания, когда еще можно возобновить здоровье больного до максимально возможно­го уровня его физической, психологической и социально-экономической полноценности.

Действительно, только очень богатая стра­на может позволить себе увеличивать число ин­валидов и социально зависимых лиц, и поэтому реабилитация является не роскошью, а важной практической задачей здравоохранения. В «До­кладе совещания ВОЗ» (Женева, 1973) подчер­кивается, что целью лечения больного является не только сохранение его жизни, но и способ­ности к независимому существованию. Отсюда следует направленный характер всей системы реабилитации в интересах, прежде всего са­мого больного, его близких и всего общества. Нынче реабилитация заняла важное место сре­ди ведущих медико-социальных направлений, которые разрабатываются в мире. Научные ис­следования действия средств реабилитацииубедительно показали, что в условиях правиль­но разработанной реабилитационной програм­мы к активной жизни можно возвращать около 50% тяжелобольных.

Актуальность развития медицинской реа­билитации подтверждается еще и таким фак­том: еще в 1992 г. Американская Ассоциация восстановительной терапии насчитывала на своих скамьях более 45 тыс. членов. К подго­товке специалистов было привлечено 160 кол­леджей и университетов.

Иначе идет дело в Украине и России, где направленная подготовка врачей по реабили­тации не проводится, отсутствуют достаточные законодательные и организационные основы для развития реабилитации.

1.3. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ

МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Перспективы развития здравоохранения показывают, что медицинское обеспечение общества будет более эффективным, если за точку отсчета взять здоровье человека. Поэто­му, разрешение насущных задач медицинской реабилитации возможно на основании рефор­мирования инфраструктуры восстановитель­ной медицины, а именно на организационном объединении многочисленных оздоровитель­ных, реабилитационных и санаторно-курортных учреждений страны в Службу медицинской реабилитации. К основным аспектам ее фор­мирования относят: нормативно-правовое обе­спечение ее функционирования; подготовку, специализацию и усовершенствование врачей-реабилитологов; методическое обеспечение на основании достижений науки (разработка и научное обоснование концепции, подходов и методик); создание и совершенствование материально-технической базы (расширения сети реабилитационных учреждений, разработ­ка и производство реабилитационной аппара­туры и т.д.).

Иормативно-правовое обеспечение единой государственной службы медицинской реабилитации предусматривает необходимость введения в номенклатуру врачебных специаль­ностей специальности «врач-реабилитолог» со всеми необходимыми правами и обязанно­стями специалиста (разработка и утверждение «Положения о враче-реабилитологе», опреде­ление квалификационного уровня, функцио­нальных обязанностей, введения в штатное расписание ЛПУ, тарифный оклад и другое), а также подготовка соответствующего среднего 9

медицинского персонала.

Подготовка, специализация и усовершен­ствование врачей по реабилитации должна проводиться в рамках направления «лечебное дело». Основой решения проблемы подготовки врачей-реабилитологов является создание со­ответствующих кафедр (курсов) в медицинских университетах.

Теоретический базис для изучения ме­дицинской реабилитации - это клиническая физиология и патофизиология с основами клинической синдромологии. Основные по­ложения медицинской реабилитации следует преподавать на 4-6 курсах медицинских ВУЗов, углублено изучать в интернатуре и специализа­ции. Обучение реабилитологов на профильной кафедре должно проходить по расширенной программе, в которую входит общая физио­терапия, ЛФК и врачебный контроль, а также разделы комплиментарной медицины (фито-, рефлексотерапия, гомеопатия и др.). Усовер­шенствование по медицинской реабилитации проводится во время обучения в клинической ординатуре, аспирантуре, прохождения специ­ализации, повышения квалификации на тема­тических курсах и предаттестационной подго­товки. Только при такой вертикальной системе подготовки врачей качество реабилитации бу­дет отвечать требованиям практического здра­воохранения.

Реабилитологи, в соответствии с основны­ми требованиями Европейского Союза, должны иметь врачебную подготовку, проходить специ­ализацию в два этапа: 1 этап (магистратура) -3 года, 2 этап (бакалавратура) - 2 года.

В соответствии с этими требованиями реа-билитологом может быть только врач общего профиля, который прошел специализацию по «медицинской реабилитации», сдал выпускные экзамены и получил сертификат специалиста. Это специалист, который имеет знания, приоб­рел навыки и получил право работы в области медицинской реабилитации. Недопустимым яв­ляется проведение медицинской реабилитации лицами, уровень подготовки которых не отве­чает этим требованиям. Необходимым услови­ем для выполнения этого положения является законодательно закрепленное ««Положение о враче-реабилитологе», аттестация и лицензи­рование деятельности лиц, которые занимают­ся в этой области.

Методическое обеспечение реабилита­ции на основании достижений науки (разработ­ка и научное обоснование концепции, подходов и методик) базируется на положении, что здо­ровье человека является отражением состоя­ния адаптации организма к различным влияни­ям, что определяет подходы в реабилитации на основании принципа «оптимальности». Прин­цип «оптимальности течения заболевания» определяет «норму заболевания» оптималь­ный вариант ее течения, когда расходование ресурсов здоровья на качество выздоровления минимальное.

Стратегию и тактику лечения целесообраз­но выстраивать на необходимости приведения патогенеза заболевания к условиям оптималь­ного варианта выздоровления (саногенеза). Один и тот же физический фактор в подобных условиях действия различно влияет на реак­ции организма в зависимости от состояния его функциональных систем (нормо-, гипер- или гипореактивности). В связи с этим медицин­скую реабилитацию можно отнести к терапии «функциональной регуляции». Поэтому при­оритетным направлением в научной и практи­ческой деятельности кафедр, специализиро­ванных проблемных лабораторий, отделений ВУЗов и НИИ должно быть изучение механиз­мов адаптации и реактивности организма, осо­бенностей течения восстановительных процес­сов в органах и тканях после их повреждения, а также разработка методов их коррекции с при­менением реабилитационных факторов.

Основные задачи научных исследо­ваний. Научное обоснование новых методов лечения патогенетической и синдромальной направленности, определение стратегии и так­тики реабилитационных мероприятий с учетом принципа «оптимальности заболевания» на основании изучения механизмов сано- и пато­генеза заболеваний.

Существенным является сведение всей совокупности описываемых симптомов в клинико-патогенетические (патофизиологиче­ские) синдромы, которые определяют состоя­ние резистентности организма (инфекционный, воспаление); его реактивность (дисадаптацион-ный, дисалгический, невротический, дисгормо-нальный, иммунопатии); нарушение системной регуляции (дискинетический, диссекреторный, дисциркуляторный) и гомеокинеза (дисметабо-лический), а также органной недостаточности. Это позволит разработать новые более эф­фективные и рациональные методики, которые меняют течение патологического процесса на различных его уровнях (организменному, ор­ганному, тканевому и клеточному).

Фундаментальное изучение физико-химических, физиологических и лечебных эффектов реабилитационных факторов. Не­обходимым условием специфического лечеб­

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

ного действия является соответствие формы энергии (природы) низкоинтенсивного фактора строению воспринимающих структур по схеме «ткань-мишень» или «молекула-акцептор». Целесообразно также исследовать влияние реабилитационных факторов на реактивность организма, динамику маркеров воспаления и состояние микроциркуляции.

Разработка критериев первичного (специ­фического) и вторичного (следствия) эффектов применяемых реабилитационных факторов (в основном физиотерапевтических) дает воз­можность ввести их в алгоритмы (стандарты) лечения заболеваний согласно «фармакологи­ческой классификации».

Установление условий отбора больных для медицинской реабилитации, а также разработка методов и критериев контроля ее адекватности, основана на определении состояния началь­ной реактивности организма, сформирован­ной взаимодействием нервной, гормональной и иммунной систем. Для широкой клинической практики наиболее доступными информатив­ными критериями могут быть способы оценки состояния больного по изменениям физиоло­гических показателей: частоты и ритма сердеч­ных сокращений (спектральный анализ ритма сердца), электрического сопротивления кожи, гальванического кожного рефлекса, индуцируе­мой возбудимости ЦНС, поверхностного натя­жения сыворотки крови, содержания гормонов коры надпочечников в крови и др.

Создание и совершенствование мате­риально-технической базы медицинской реа­билитации основывается на расширении сети реабилитационных учреждений путем объеди­нения имеющихся в наличии учреждений вос­становительного направления (специализиро­ванные больницы, отделения, санатории и др.) с новыми организационными формами (оздо­ровительные центры, секции, группы и т.д.), а также их оснащение современной реабилита­ционной аппаратурой.

Реализация указанных направлений даст возможность осуществить модернизацию технического оснащения реабилитационных учреждений современными техническими при­борами, принимать более полные и качествен­ные лечебно-профилактические меры, что по­высит качество реабилитационного лечения, сократит сроки лечения, снизит инвалидность и обеспечит значительный экономический эф­фект.

Проведение медико-социальной политики с формированием института «семейной ме­дицины»   предусматривает переориентациюобщественного здравоохранения на службу здоровья общества, вплоть до превалирования оздоровительной деятельности, основанной на принципах реабилитации, над лечебной прак­тикой. Радикальные изменения в медицине возможны только при условии достижения мас­штаба популяции врачебно-оздоровительной деятельности. Для этого целесообразно ввести медицинскую реабилитацию в практику рыноч­ных отношений. Введение модели бюджетно-страхового финансирования здравоохранения приведет к тому, что основным фондодержате­лем средств станут страховые компании раз­личных форм собственности, в том числе стра­ховые компании предприятий.

Реформирование системы соцстраха и здравоохранения в фонд страхования здоровья будет способствовать приватизации в системе здравоохранения, в соответствии с юридиче­скими стандартами Европейского содружества, что приблизит качество реабилитации к евро­пейскому уровню.

Важным условием формирования качества медицинской реабилитации является оснаще­ние реабилитационных центров аппаратурой, а также ее совершенствование и создание новых образцов. В большинстве физиотера­певтических отделений (основная структура реабилитационных учреждений) имеющаяся в наличии аппаратура по своим техническим характеристикам устарелая и не отвечает дей­ствующим нормативным требованиям. Нынче на рынок Украины пришли ведущие мировые производители физиотерапевтический аппара­туры («Оутпа игирпу», «ОБО», «БТ1_» и др.), которые занимаются не только распростране­нием собственной продукции, но и обеспечива­ют гарантийное и послегарантийное сервисное обслуживание, организовывают центры по обу­чению медицинского персонала. Однако пер­спективнее и экономически целесообразнее поддерживать отечественных производителей, которые должны реализовывать запросы прак­тической реабилитологии. На начальном этапе производства современной реабилитационной аппаратуры ее изготовление может происхо­дить на основании зарубежных комплектующих с дальнейшим выпуском лицензионной продук­ции и созданием на их основании оригиналь­ных разработок. Этот вопрос нуждается в госу­дарственной поддержке и регулировании.

Современной тенденцией является созда­ние компактной, безопасной, портативной реа­билитационной аппаратуры нового поколения на микропроцессорах, которое предоставит возможность проводить лечение факторами 11

различной природы не только в больницах, но и в быту, вне границ медицинского заведения -«дипломатная», бытовая физиотерапия.

Актуальным вопросом является первооче­редное развитие медицинской реабилитации в отдельных областях медицины, которые пре­обладают в структуре общей заболеваемости, при патологии органов кровообращения и дыха­ния, заболеваний желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. Это диктует необходимость первоочередного совершен­ствования и укомплектовывания учреждений реабилитации аппаратурой ориентированной на данную патологию.

Для активной борьбы с гиподинамией как основной причиной снижения функционально­го резерва и нарушения процессов адаптации, необходимо внедрение и развитие «профилак­тической реабилитации», учитывая ландшаф-тотерапию, гимнастические оздоровительные системы (йога), тренажерные занятия, ходьбу, бег, плавание и спортивные игры.

1.4. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Цель медицинской реабилитации - пол­ное восстановление потерянных возможностей организма, но если это не возможно, частичное восстановление или компенсация нарушенной или потерянной функции, и в любом случае -замедление прогрессирования заболевания.

Задачи медицинской реабилитации:

восстановление работоспособности, т.е. утраченных больным профессиональных навы­ков, путем использования и развития его функ­циональных возможностей;

предупреждение развития патологических процессов, которые приводят к временной или стойкой потере работоспособности, т.е. осу­ществление мероприятий вторичной профи­лактики.

Для их достижения используется комплекс лечебно-восстановительных средств, в состав которого входят:

1) средства поддерживающей медикамен­тозной терапии;

2) естественные факторы (физиотера­пия);

3) физические упражнения (кинезотера-

пия);

4) комплиментарная терапия (рефлексо-, фитотерапия, гомеопатия, мануальная терапия и др.), а также психотерапия и аутотренинг.

В медицинской реабилитации используютадаптационные, компенсаторные или викар­ные возможности организма за счет функцио­нальной активизации его резервов.

Для восстановления целостности анатоми­ческих структур в соответствии с общебиоло­гическим законом структурно-функциональной адаптации необходимы адекватные функцио­нальные нагрузки. Поэтому нет достаточно четких границ между лечебными и реабилита­ционными мероприятиями. Лечение и реабили­тация потерпевших должны быть едиными во времени и пространстве. С этой точки зрения правомерно рассматривать выздоровление как целостную систему, в которую входят тесно взаимосвязанные и органически дополняющие друг друга лечение и реабилитация, а не разде­ление их на самостоятельные системы.

В целесообразном сочетании лечебных и реабилитационных мероприятий (реабили­тационная программа) состоит рациональная профилактика функциональных нарушений, связанных непосредственно с лечением. В их комплексном сочетании формируется резерв для сокращения общих сроков возвращения больных к активной жизнедеятельности.

1.5. ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ

К основным принципам медицинской реа­билитации относятся:

• раннее начало проведения реабилита­ционных мероприятий;

• комплексность применения необходи­мых средств;

• индивидуализация программы реаби­литации;

• этапность реабилитации;

• непрерывность и последовательность в течение всех этапов реабилитации;

• сочетание общего и специального дей­ствий;

• социальная направленность реабили­тационных мероприятий;

• использование методов контроля адек­ватности нагрузок и эффективности реабилитации.

РАИНЕЕ НАЧАЛО ПРОВЕДЕНИЯ. Меди­цинская реабилитация не может рассматри­ваться только как долечивание пострадавших; ее использование вторым этапом после за­вершения лечения будет малоэффективным. Раннее внедрение в лечебный процесс реаби­литационных мероприятий, адекватных состоя­нию больного, во многом обеспечивает более

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

благоприятное течение и результат заболева­ния, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика). Так нынче усиливается обоснованная тенденция расширения использования реабилитационных средств в подостром и остром периодах забо­левания (например, лазеро- и магнитотерапия острого инфаркта миокарда), а также с профи­лактической целью (гомеопатия, рефлексоте­рапия, ультрафиолетовое облучение в период развития респираторных заболеваний).

В то же время реабилитационные меро­приятия нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечно­сосудистой и легочной недостаточности боль­ного. Однако и эти обстоятельства не являются абсолютными противопоказаниями, поскольку некоторые средства медицинской реабилита­ции, например, физиотерапия, гомеопатия, мо­гут использоваться и при тяжелом состоянии больных.

КОМПЛЕКСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ. Проблемы медицинской реабилита­ции весьма сложные и нуждаются в совместной деятельности многих специалистов: терапев­тов, хирургов, травматологов, физиотерапев­тов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, пси­хиатров. Методы должны быть адекватными физическому и психическому состоянию боль­ного на отдельных этапах реабилитации.

Участие специалистов различного профи­ля в разрешении задач медицинской реабили­тации ставит вопрос об их кооперации. С точки зрения построения рациональной схемы реа­билитации организатором их деятельности мо­жет быть лечащий врач - специалист в данной области (кардиолог, невропатолог, хирург и др.), который прошел специализацию по медицин­ской реабилитации. В то самое время наиболее оптимальным решением для координации дея­тельности специалистов различного профиля является привлечение врача-реабилитолога, который специализируется в данной области (хирургии, терапии и др.), основной задачей ко­торого будет формирование индивидуальной поэтапной программы реабилитации.

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММ. В зависимости от причин, которые предусма­тривают применение реабилитационных ме­роприятий, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов, методов и средств будет различным, т.е. реабилитация нуждаетсяв индивидуальном подходе к пациентам с уче­том их реакции на ее применение. Современ­ная реабилитация непосредственно связана с принципом активного соучастия больного, поэ­тому пассивные методы, которые используются в восстановительном лечении, все больше те­ряют свои позиции.

ЭТАПНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ. В соот­ветствии с периодами течения восстанови­тельных процессов в организме, медицинская реабилитация должна состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может отличаться.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 


Похожие статьи

В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте