В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 53
Неврозы легче и чаще возникают при слабом и сильном неуравновешенном типе ВНС, когда наблюдается, соответственно, ваго-инсулиновый и симпатоадреналовый тип вегетативной дисфункции. При этом у «сла
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ
бого типа» обычно происходит срыв в сторону охранительного торможения с развитием пассивно-оборонительных реакций, а у сильного неуравновешенного типа - в сторону возбуждения с формированием активно-поисковых реакций. На фоне стресса возникают конфор-мационные изменения в мембране нейронов, которые обусловлены интенсификацией ПОЛ и приводят к нарушению активности и регуляции нейрона, возникновению внутриклеточных патологических процессов. Энергетический дефицит, вызванный недостатком кислорода и глюкозы, усугубляет эти сдвиги. Нейроны мозга потребляют глюкозу непосредственно из крови, поэтому при глубоком нарушении окислительного фосфорилирования и синтеза макроэргов источником энергии становится анаэробный гликолиз. Нарастающее повышение содержания молочной кислоты в мозге (дисметабо-лический синдром) отрицательно влияет на деятельность нейронов, усугубляет отек мозга, высокий уровень содержания молочной кислоты является плохим прогностическим признаком. Нарушение кальциевого гомеостаза возникает вследствие усиленного входа в нейрон внеклеточного Са2+ через НМДА-потенциал-независимые каналы и через патологически измененную мембрану и вследствие выхода Са2+ из внутриклеточных депо. Из-за энергетического дефицита страдают энергетически зависимые процессы «откачки» кальция из клетки и его «закачки» во внутриклеточные депо Са-зависимой АТФазой. Поскольку Са2+ играют роль универсального вторичного мессендже-ра, его чрезмерное содержание способствует растормаживанию и гиперактивации нейронов, вызывает усиленный фосфолипазный гидролиз и протеолиз и в связи с этим повреждение внутриклеточных мембран и разрушение внутриклеточных структур, способствует усилению энергетического дефицита и изменяет деятельность генома.
Тип психогений определяется, прежде всего, видом расстройств ВНД, которые выражаются в выпадении условных рефлексов, трудности или невозможности выработки новых условных рефлексов. Это ведет к «обеднению» ВНД, снижению ее адаптационных возможностей, сглаживанию индивидуального реагирования. Характерным признаком нарушений ВНД при неврозах является развитие так называемых фазовых состояний, отражающих неадекватность реагирования нервной системы на раздражители. При этом изменения вегетативных функций утрачивают свое адаптивное значение, становятся не адекватными раздражителю, не соответствующими сопутствующим им локомоторным реакциям. Локомоторные расстройства могут быть выражены в форме различных гипер- и гипокинезов. Психогении могут спровоцировать нарушения не только чувствительности, но трофические расстройства вплоть до развития опухолей, изменения иммуногенной и неспецифической резистентности организма. Недостаточность механизмов резистентности, ауторегуляции и нарушение реактивности организма является предрасполагающим фактором для реализации центральных нарушений нервной регуляции. Вегетативные сдвиги, особенно сердечно-сосудистой системы, могут быть наиболее ранними и стойкими признаками, возникающими при патологии высшей нервной деятельности, они могут сохраняться и после нормализации ВНД, причем спектральный анализ вариабельности сердечного ритма является важным и устойчивым прогностическим критерием неблагоприятных исходов заболевания. Вегетативные дисфункции нейрогенного происхождения (гипо- и гипертонический, или кинетический вид) лежат в основе невроза внутренних органов, общего и регионарного нейрогенного нарушения сосудистого тонуса (спазм, парез). Формируются дис-иммунный и дигормональный синдромы. Нарушается резистентность организма.
Депрессивные расстройства на фоне ва-готонии обуславливают моноаминовые нарушения и дисбаланс систем возбуждения и торможения в сторону преобладания последнего. Норадреналин и серотонин - 2 нейромедиа-тора, обусловливающие патофизиологические проявления расстройств настроения. Под воздействием различных причин (как эндогенного, так и экзогенного характера) происходит нарушение обмена серотонина и дофамина. Норадреналину приписываются функции ней-ромедиатора, поддерживающего уровень бодрствования (вигилитет) организма и принимающего участие в формировании когнитивных адаптационных реакций, а серотонину - контроль над импульсивными влечениями, тревогой, половым поведением, агрессивностью, аппетитом, засыпанием, регуляцией циклов сна, чувствительностью к боли и др., поэтому последний иногда называют нейро-медиатором «хорошего самочувствия». Дисбаланс серотонин-норадренергических систем мозга вызывает либо развитие депрессии (при недостатке) либо истерические реакции (их избыток). В нарушении концентрации серотонина и норадреналина важную роль играют нейроэн-докринные, иммунные нарушения, генетическая 243
предрасположенность (вегетативный паспорт) и хронические стрессы. Ваготоники с низкой самооценкой, которые пессимистически смотрят на себя и на окружающий мир либо легко поддаются влиянию стресса, особенно подвержены депрессии. Симпатотоники переоценивают свои возможности и в большей степени склонны к истерическим реакциям. Дисстресс может спровоцировать первый эпизод психогении у человека с генетической уязвимостью.
классификация. По условиям возникновения и деятельности патологические системы могут быть: 1) остро возникающими, формирующимися и действующими во время активности детерминанты; при прекращении деятельности детерминанты они исчезают, и 2) постоянно активными и хроническими; при исчезновении детерминанты они могут сохраняться за счет остальной части систем.
По соотношению систем торможения и возбуждения выделяют:
1. Психогении с преобладанием процесса возбуждения и симпатотонией (при ослабленном процессе торможения), которые характеризуется непрерывным, неадекватным волнением, агрессивностью, злобностью, часто заканчивается развитием запредельного торможения, особенно, при перенапряжении возбудительного процесса на фоне интенсивного болевого воздействия, сильного звука, продолжительного или повторяющегося воздействия сильного раздражителя. При патологической подвижностью нервных процессов могут развиться фобии (патологическая инертность) или наблюдаться «суетливость», незавершенность действий, повышенная двигательная активность (патологическая лабильность). В эту группу неврозов включают неврастению, астению, истерию и невроз навязчивых состояний.
2. Психогении с преобладанием процесса торможения на фоне ваготонии (при ослабленном процессе возбуждения) характеризуется развитием пассивно-оборонительных реакций, депрессией, сонливостью.
Циркулярный (циклический) невроз характеризуется чередованием различных перечисленных выше типов невроза.
Психогении с депрессивными явлениями классифицируются согласно МКБ-10, 1994г.
Депрессивный эпизод: легкий, умеренный, тяжелый.
Биполярное аффективное расстройство: текущий маниакальный эпизод, текущий депрессивный эпизод, текущий эпизод смешанный, состояние ремиссии.
Рекуррентное депрессивное расстройство:легкое, умеренное, тяжелое, состояние ремиссии, другие рекуррентные депрессивные расстройства, неуточненное.
Хронические аффективные расстройства: циклотимия, дистимия, другие хронические аффективные расстройства, хронические аффективные расстройства, неуточненные.
Другие аффективные расстройства: единичные, рекуррентные, другие уточненные аффективные расстройства.
Неуточненные аффективные расстройства.
клиника. В клиническом аспекте психогении выступают или как самостоятельные нозологические формы или наблюдаются при различных соматических заболеваниях.
В островозникающем неврозе клиника зависит, прежде всего, от детерминанты, играющей роль системоформирующего и систе-мостабилизирующего фактора. Чем мощнее детерминанта, тем более прочной и стабильной является патологическая система.
В хронических патологических системах важное значение в определении их резистентности, помимо детерминанты, имеет закрепление пластическими процессами положительных связей между частями системы.
Дисневротический синдром лежит в основе некоторых форм невроза с преобладающим возбуждением (истерические и панические реакции) и торможением (депрессивные состояния с чувством тревоги). В первую группу включают неврастению, истерии и невроз навязчивых состояний. Вторую группу составляют различные формы депрессии.
психогении с преобладанием процессов возбуждения и симпатотонией.
Неврастения (греч. пеугавичета - нервное истощение) возникает вследствие длительного конфликта (противоречия) между реальными возможностями личности и ее желаниями, завышенными требованиями к себе. Невроз развивается при переутомлении из-за хронического воздействия психотравмирующего фактора и характеризуется повышенной возбудимостью, а также быстрой истощаемостью нервной системы. В основе неврастении лежит три механизма нарушения высшей нервной деятельности: ослабление внутреннего торможения и усиление процессов возбуждения (гиперсте-ния), патологическая лабильность процесса возбуждения при одновременной слабости тормозного процесса, что характерно для стадии субкомпенсации и разлитое торможение в коре головного мозга и ослабление процессов возбуждения (гипостения), наблюдаемые при де
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ
компенсации.
При наиболее частой гиперстенической форме преобладают эмоциональные нарушения. Больные раздражительны, несдержанны, гневливы. Настроение у них крайне изменчиво. Кроме того, отмечаются нарушение сна (плохо засыпают, часто просыпаются), головные боли. Напротив, при гипостенической форме происходит резкое снижение работоспособности, повышение утомляемости, ухудшение памяти, снижение настроения. Больные долго не засыпают; сон беспокойный; утром встают «разбитыми», часто жалуются на головные боли. Для всех форм неврастении характерны вегетативно-сосудистые нарушения. Основные синдромы: гиперстенический (собственно неврастенический), гипостенический (астеноде-прессивный) и вегетососудистый.
Астения - это клинический синдром с полиморфной симптоматикой, в основе которого лежит утрата способности к продолжительному физическому и/или умственному напряжению. Она сопровождает многие соматические заболевания инфекционной и неинфекционной природы, особенно четко проявляясь в период реконвалесценции. Среди ее наиболее частых причин - атеросклероз и другие сосудистые поражения головного мозга, эндо- и экзогенные интоксикации с нарушением окислительно-восстановительных процессов в мозге, патология центральной нервной системы функционального и органического генеза, психические заболевания. У больных отмечается чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, нарушение внимания и т.д. Кроме повышенной возбудимости, типичными являются общая слабость, снижение работоспособности, чувство вялости, иногда сонливость в дневное время, расстройства сна, вегетативные и сексуальные нарушения. Это состояние имеет емкое и четкое определение -"усталость, не ищущая покоя". В последующем в поведении пациента появляется склонность к аффективным реакциям, раздражительность, повышенная чувствительность к громкой речи, смеху, запаху, яркому свету, прикосновению. В этот период объективно определяются признаки вегетативной дисфункции: гипергидроз ладоней и всего тела, "приливы" крови к лицу или, напротив, холодные бледные конечности, тахикардия, полиурия и т.п. Вероятно появление транзиторных вестибулярных нарушений. Эмоциональные всплески непродолжительны, пациент быстро истощается с наступлением слабости, ощущением собственного бессилия, а в тяжелых случаях - с развитием пассивностии апатии. Нередко беспокоит головная боль, нарушение сна (повышенная сонливость или бессонница). Достаточно четко прослеживается связь появления или усиления астения под воздействием климатических или геомагнитных факторов.
Истерией (от греч. пуэ1ега - матка) чаще всего страдают женщины. Считается, что истерия развивается при невротическом конфликте, характеризующемся чрезмерно завышенными претензиями личности, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий и требований окружающих. Истерия основывается на трех основных критериях: клинической картине, особенностях личности и своеобразии патогенной конфликтной ситуации. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Они склонны привлекать к себе внимание окружающих, что является проявлением одной из основных тенденций истерической личности. Для истерии типична очень пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, которая схематически может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений:
а) неадекватное поведение. Больные отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Истерические эмоционально аффективные (от лат. аАесШэ - состояние переживания) расстройства отличаются «демонстративностью», наигранностью переживаний и «приуроченностью» к совершенно определенным ситуациям;
б) двигательные нарушения. При истерии могут развиваться судорожные припадки (без потери сознания и ушибов!), парезы и параличи; возможно возникновение афонии (ослабление голоса) из-за паралича голосовых связок и даже мутизма (полной немоты), который, однако, не огорчает больных;
в) сенсорные нарушения (истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса и т.п.);
г) вегетативные и сексуальные расстройства (импотенция, снижение либидо и др.).
Невроз навязчивых состояний. Считается, что этот тип невроза у человека возникает чаще при конфликтах между желаниями, собственными потребностями и чувством долга, моральными принципами. Невроз, как правило, характеризуется ярко выраженными фобиями 245
и паникой. Чаще это нозофобии - кардиофобия (навязчивый страх за состояние своего сердца), канцерофобия (навязчивый страх заболеть раком), сифилофобия (навязчивая боязнь заболеть сифилисом) и т.д. Более редкими, но весьма типичными клиническими проявлениями являются навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия. Содержанием фобии может быть любое явление обыденной жизни.
У больных неврозами возникают вегетативные расстройства, носящие перманентный или пароксизмальный характер, разнообразные расстройства чувствительности и движений, возможны нервно-трофические нарушения органов и тканей.
В качестве предболезни невроз часто предшествует ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, различным эндокринопатиям.
2. психогении с преобладанием процесса торможения на фоне ваготонии:
Депрессия (от лат. - подавление, угнетение, тревога) - психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией). В типичных случаях легкого, умеренного и тяжелого депрессивных эпизодов больной страдает от сниженного настроения, падения энергетического потенциала и ослабления активности. Кроме того, он в значительной степени теряет способность испытывать удовольствие, ощущать интерес к чему-либо. Возникают затруднения при сосредоточении внимания, а также выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. Обычно нарушается сон, ухудшается аппетит. Почти всегда снижается самооценка, и даже при легких формах часто присутствуют идеи виновности и самоуничижения. Сниженное настроение мало колеблется день ото дня; оно, как правило, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться так называемыми соматическими симптомами, к которым относятся: утрата интересов и способности переживать приятные ощущения; ранние (на два или более часа раньше обычного) пробуждения и усиление депрессии по утрам; выраженная психомоторная заторможенность или ажитация; потеря аппетита, массы тела и сексуального влечения. В зависимости от количества и выраженности имеющихся симптомов могут быть выделены три степени депрессивного эпизода: легкая, умеренная и тяжелая.
Симптомы депрессивных состояний делят на четыре группы: эмоциональные изменения,когнитивные изменения, изменения мотивации и нейровегетативные симптомы. Могут быть также симптомы тревоги, беспокойство и ажитация.
Эмоциональные изменения. На ранних стадиях развития депрессивного состояния человек нередко обнаруживает, что утратил ощущение радости жизни и больше не получает удовольствия от того, что было ему так приятно прежде. Эта ангедония может предшествовать другим эмоциональным изменениям: вскоре появляются грусть, печаль, больной начинает чувствовать себя глубоко несчастным. Часто утрачивается чувство юмора. В конце концов, настроение становится беспросветно печальным, и это постоянное уныние сопровождается мыслями соответствующего содержания. Так, прошлое поставляет воспоминания о неудачах, ошибках, опрометчивых решениях; при раздумьях о настоящем внимание надолго приковывают только мрачные стороны действительности; будущее видится угрожающим или безнадежным. Грусть и печаль часто сопровождаются приступами плача, хотя некоторые больные, по их словам, чувствуют себя так, как будто близки к слезам, однако не в состоянии заплакать. У больного может возникнуть чувство, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать, и он начинает размышлять о способах ее прекращения. Чувства привязанности и любви к близким людям часто ослабевают; нередко утрачиваются и религиозные убеждения.
Изменения в когнитивной сфере. Когнитивные изменения при депрессии обычно включают чувство неприязни к себе в сочетании с преувеличенной оценкой серьезности текущих жизненных проблем. Врачу необходимо исследовать измененную Я-концепцию и идеи самообвинения, расспрашивая пациента о том, каким он себе представляется в сравнении с Другими людьми и обвиняет ли он себя в том, что он именно такой. Женщина, страдающая депрессией, может жаловаться на свою якобы безобразную внешность, а свое тело находить не только непривлекательным, но даже отталкивающим. Иногда у больного возникают идеи отношения: ему кажется, будто бы другие люди смотрят на него критически или отпускают в его адрес пренебрежительные замечания. Глубоко религиозный человек может считать себя грешником или нечестивцем. Больные испытывают трудности в принятии решений -либо из-за отсутствия уверенности в себе, либо из-за нарушений мышления. При тяжелой депрессии появляются идеи вины и собственной
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ
никчемности; если суицидальные мысли появляются при наличии таких симптомов, то они особенно серьезны. Нигилистические бредовые идеи проявляются в высказываниях больного о том, что у него абсолютно нет денег, он не испытывает никаких чувств, он уже мертв или же что окружающий мир не существует.
Изменения мотивации. Сниженная энергия, усталость, апатия и неспособность концентрировать внимание могут быть вторичными явлениями по отношению к подавленному настроению; это особенно типично для депрессивных состояний, сопровождающих инфекционные болезни, такие как моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз), эпидемический гепатит, грипп или бруцеллез. Больные депрессией стремятся избегать ответственности и уклоняются от серьезных и сложных заданий либо потому, что все обычные занятия кажутся им скучными или бессмысленными, либо из-за неуверенности в себе и в своей способности принимать правильное решение. Неудачи при попытке выполнить задание могут подкреплять идеи самообвинения или самоуничижения. Нередко больного депрессией характеризуют как «зависимого», поскольку он склонен вверять другим людям ответственность за руководство его жизнью.
Нейровегетативные симптомы. Прослеживается четкое доминирование парасимпатической системы. К нейровегетативным симптомам относятся нарушения аппетита, изменения массы тела, ритма сна, снижение либидо и уровня энергии, а также изменение осанки. Депрессивное настроение может оказывать разностороннее влияние на человека, проявляясь, в частности, в том, как он говорит, ходит, в какой позе сидит. При незначительно выраженных депрессивных состояниях повышенный аппетит с увеличением массы тела - почти такое же распространенное явление, как анорексия и потеря массы тела, но при тяжелой депрессии преобладают последние симптомы. Сексуальный интерес и сексуальная активность снижаются (фригидность). Больному трудно заснуть; когда же это, наконец, удается, наступает поверхностный сон, после которого он не чувствует себя отдохнувшим (утренняя заторможенность). Эмоциональная энергия больше не выплескивается вовне - в мир людей и событий, и человек погружается в печальное самокопание, сосредоточиваясь на своих недомоганиях и неприятных ощущениях. В результате он обращается к врачу по поводу головных болей, болей в спине или болей какой-либо иной локализации. Иногда эти симптомы настолько отвлекают внимание врача, что депрессивный синдром, частью которого они являются, остается нераспознанным. При тяжелой депрессии больной сообщает о ранних пробуждениях, о колебаниях настроения в течение суток, причем наиболее подавленное настроение отмечается по утрам.
Некоторые депрессивные симптомы принято рассматривать как имеющие особое клиническое значение. Их называют соматические, меланхолические или витальные. К ним относятся:
1) выраженная утрата интереса к деятельности, которая прежде всегда была приятной для данного лица, или неспособность получать от нее удовольствие;
2) отсутствие реакции на события или действия, которые в норме вызывают активный отклик;
3) пробуждение по утрам на два или более часа раньше обычного времени;
4) усиление депрессии в утренние часы;
5) объективные признаки выраженной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные и описанные другими лицами);
6) заметное снижение аппетита;
7) потеря массы тела (на 5% или более по сравнению с показателем, зарегистрированным в прошлом месяце);
8) явная утрата либидо.
Наличие 4-х из вышеперечисленных симптомов является убедительным диагностическим критерием депрессии с соматическим синдромом. Данные симптомы должны наблюдаться постоянно на протяжении не менее 2-х недель.
Меняется структура и характер течения депрессий, чаще они имеют хронический рецидивирующий характер с тяжелыми затяжными формами. Растет количество самоубийств.
диагностика. Выявление психогений должны осуществлять врачи общемедицинской практики, спортивные врачи, к которым, в первую очередь, обращаются пациенты, впервые заболевшие нарушением психики, депрессией с легкой и средней тяжести, астенией, истерией, неврастенией, неврозом навязчивых состояний.
Психогении могут проявляться либо нарушением функции ЦНС и вегетативного тонуса либо дополнительно соматической патологией, что необходимо учитывать при его определении, включая в план обследования методы по изучению функции головного мозга и внутренних органов. Предпочтение отдают функциональным методам исследования головного 247
мозга (компьютерная энцефалография, определение реакции ЦНС на вызванные раздражители, реография и т.п.). Важным звеном диагностических мероприятий является установление реактивности организма на основании изучения состояния нервной системы (соотношение возбуждающих и тормозных аминоксилот, цАМФ и цГМФ, норадреналина и серотонина, уровень внутри- внеклеточного кальция и т.п.), вегетативной регуляции по результатам спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (преобладание тонуса симпатической или парасимпатической системы), гормонального (уровень в крови стресс-индуцирующих и стресс-лимитирующих гормонов) и иммунного (содержание цитокинов и иммуноглобулинов, активность Т- и В-лимфоцитов и т.п.) статуса. что позволит также определить тип невротического синдрома (с преобладающими процессами возбуждения или торможения). Лабораторные данные должны дополняться клиническими наблюдениями.
Диагностика астении, неврастении, истерии, невроза навязчивых состояний базируется на тщательном интервьюировании и данных объективного осмотра. Дополнительные исследования, в первую очередь методы нейрови-зуализации (компьютерная, ядерно-магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная, однофотонно-эмиссионная компьютерная томография), призваны диагностировать или исключить морфологическую причину (опухоль, кисты, гуммы, прогрессирующее диффузное поражение головного мозга) астении, когда одними терапевтическими мероприятиями не обойтись и когда они носят исключительно симптоматический характер.
Врачи, диагностировав депрессию, должны прежде исключить суицидальный риск (существуют достаточно простые и надежные методики тестовой экспресс-диагностики). Объективизация депрессивных расстройств достигается с помощью весьма надежных, простых методик патопсихологического обследования, таких как шкала Гамильтона, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала Монтгомери-Асберга. Эти методики дают возможность не только выявления депрессии, но и ее тяжести, а в процессе проводимой терапии - объективного редуцирования депрессивной симптоматики. Взаимоотношения между этиологией, симптомами, биохимическими процессами, лежащими в основе заболевания, реакцией на лечение и исходом аффективных расстройств до сих пор недостаточно изучены, что затрудняет их клас-сифицикацию и соответственно диагностику.
Таблица 5.9
клинические тесты
формы дисневротического синдрома и психогений.
№
депрессивные состояния
Балл
панико-фобические реакции
эмоциональные изменения
1
Снижение настроения (гипотимия).
Повышенная возбудимость. Неустойчивое настроение.
2
Утрата интереса и радости жизни.
Повышенная чувствительность и впечатлительность.
3
Разочарование (безнадёжность). Утрата способности испытывать удовольствие
Завышенная самоуверенность, «приуроченность» переживаний к ситуациям
4
Грусть. Неадекватная тоска
Похожие статьи
В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте