В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 61

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 

тации. Нарушения в психической сфере, как правило, вызывают вторичные изменения в функциональном состоянии аппаратов вегета­тивной регуляции. При неврозах отмечаются системные изменения в мотивационной и эмо­циональной сферах, деятельности ВНС и вну­тренних органов, которые ее иннервируются. ВНС играет определяющую роль в поддержа­нии постоянства внутренней среды организма (гомеостаза), в обеспечении адаптации.

В ВНС различают церебральные (над-сегментарные) и сегментарные отделы. Значительная часть церебральных вегета­тивных структур входит в состав лимбико-мезенцефального комплекса. Компоненты комплекса участвуют в организации эмоций, иммунного ответа, ответственны за мнести-ческую функцию. Лимбико-мезэнцефальный комплекс является важнейшим аппаратом интеграции соматической и вегетативной дея­тельности, регулирует функциональную ак­тивность коры полушарий большого мозга. Благодаря взаимодействию мотивационных, эмоциональных, вегетативных, эндокринных, иммунных и метаболических компонентов соз­дается основа для целостного адаптивного поведения, организации сознательных актов. Лимбико-мезэнцефальный комплекс относят к первому энергетическому блоку высшей нерв­ной деятельности.

Гипоталамус является конечным клю­чевым центральным эфферентным звеном многокомпонентной системы висцеральной регуляции. Он дает начало нервным и гу­моральным путям передачи информации от мозга к органам-мишеням, участвует в обе­спечении взаимодействия психической, сен-сомоторной и вегетативной активности. В гипоталамусе имеются хеморецепторы, вос­принимающие сигналы от внутренней среды: осморецепторы, гликорецепторы и др. В гипо­таламусе, преимущественно в латеральных отделах, расположены центры биологических мотиваций (генетически детерминирован­ные структуры). Биологические мотивации служат обязательным элементом в функцио­нальных системах любой сложности, в том числе в функциональных системах психиче­ской деятельности. Отмеченные особенности структурно-функциональной организации над-сегментарных аппаратов ВНС, их включенность в деятельность лимбико-мезэнцефального комплекса, объясняет, почему при пораже­нии этой области наблюдаются системные расстройства с рассогласованием не только вегетативно-висцеральной, сенсорномоторнойдеятельности, эндокринной, иммунной систем, но и с нарушениями в психоэмоциональной сфере, памяти, расстройствами влечений и поведения.

Эмоционально-личностные изменения в зависимости от типа ДВС представлены либо сенестоипохондрическими (фобии, истерия, паника на фоне симпатотонии), либо тревожно-депрессивными расстройствами (ваготония). Отклонения в организации первичных биоло­гических мотиваций проявляется нарушения­ми пищевого, питьевого, полового влечений, изменениями цикла сон-бодрствование. В над-сегментарном отделе ВНС отсутствует четкое разделение на симпатический (эрготропный) и парасимпатический (трофотропный) отделы. Эрго- и трофотропные зоны расположены во всех частях гипоталамуса и местами перекры­вают друг друга. Вместе с тем, имеются обла­сти «сгущения» симпатической и парасимпати­ческой активности. В передних отделах более четко представлены трофотропные аппараты, в задних - эрготропные.

В случае дисфункции надсегментарных центров ВНС происходит рассогласование между мотивационно-эмоциональным, вегета­тивным, гормональным, поведенческим и дру­гими блоками единой интегративной системы адаптации. ВД развивается по двум типам: ослабление нервного контроля и чрезмерного усиления вегетативно-висцеральных влияний. В частности, реакция симпатоадреналового типа, которая в норме возникает в ответ на стрессовую ситуацию, у больных с избыточной активностью церебральных структур наблюдается вне свя­зи с реальной ситуацией, может возникнуть во сне. Дефицит вегетативного регулирования про­является такими симптомами, как артериальная гипотония, нейрогенные обмороки, общая асте-низация.

Дисадаптация развивается вследствие нарушения общефизиологического закона ан­тагонистической регуляции функции. Недо­статочность нервного контроля может быть обусловлена как истощением активирующих си­стем, так и избыточной активацией систем тор­мозных. Недостаточная регуляция церебраль­ных центров служит причиной неадекватного усиления вегетативно-соматических влияний. Каждая нервная клетка испытывает множество влияний со стороны других нервных клеток, мо­дулирующих ее активность. При нарушении ба­ланса активирующих и тормозных влияний фи­зиологическая мера реакции сначала одного, а затем группы нейронов патологически меняет­ся. Такой механизм может лежать в основе пси­

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

хической патологии, быть причиной формиро­вания генераторов патологической активности (патологических пейсмекеров) в ЦНС и, в ко­нечном счете, привести к организации патоло­гических функциональных систем, к нарушению функциональной организации мозга в целом. Согласно теории Г.Н. Крыжановского (1997), эта закономерность у значительной части боль­ных обусловлена образованием генераторов патологической активности в гипоталамической области. Толчком к образованию генератора пейсмекеровой активности чаще всего служит длительная, хроническая подпороговая импуль-сация, воздействующая на центры вегетативной регуляции. При слабых, но постоянных влияниях происходит постепенное истощение тормозных систем, среди которых большое значение име­ют габарергические структуры. Наблюдается ак­тивация глютаматных рецепторов, участвующих в трансмембранном обмене кальция. В резуль­тате возбудимость сначала одного нейрона, а затем группы нейронов настолько повышается, что они начинают отвечать сигналом на субпо­роговые раздражения и синхронно генерировать патологические импульсы. Процесс постепенно­го снижения порога возбудимости нейронов на­зывается киндлингом (разогрев, раскачка). Это, конечно, не исключает роль кратковременных, но чрезвычайных воздействий.

На уровне терминалей нарушение физио­логической меры реакции проявляется в избы­точной или недостаточной чувствительности к нейромедиаторам. В результате дисрегуляцион-ных процессов деятельность мозга теряет при­способительное (конформационное) значение и становится механизмом патологических измене­ний. Источником постоянной импульсации могут быть субклинические изменения внутренних ор­ганов, деструктивные поражения вещества моз­га, неврозы. Наиболее существенное значение имеет хронический эмоциональный стресс, длительно существующие отрицательные не-отреагированные эмоции, то есть, эмоции, не получившие разрядку в виде двигательных и иных реакций. Согласно теории информацион­ной организации функциональных систем (Су­даков К.В., 1996), психическая деятельность осуществляется не по рефлекторному принципу, а на основе информационных потоков. Психику можно рассматривать как высшую форму ин­формации. Изменения в характере, интенсив­ности и продолжительности информационных потоков служат одной из ведущих причин нару­шений в эмоциональной сфере и когнитивной деятельности, в том числе и в невротизации лич­ности.

Дисвегетативный синдром ,1

Брадикардический^

Ваго-инсулиновый тип вегетативной дисфункции

Преобладание парасимпатической системы

Брадикардия

■При нагрузке увеличивается преимущественно ударный объем

■Жалобы на стеснение и аритмию

■Метаболические алкалозные нарушения миокарда (высокий уровень внутриклеточного К, Мд \^и низкий Са) ^

■При нагрузке увеличивается ЧСС

"Жалобы на сердцебиение

■Метаболические ацидозные нарушения миокарда (высокий уровень внутриклеточного Са, низкий Мд и К)

V

Рис.7.7. Кардиальные проявлен

В возникновении невротических рас­стройств особое значение имеет сочетание трех неблагоприятных факторов:

1. Значительный объем, или наоборот, не­достаточность информации;

2. Ограничение времени ее переработки;

3. Высокий уровень мотивации, особая психологическая важность поступаю­щей информации.

На сегментарном уровне ВНС прослежи­вается четкое разграничение на симпатические и парасимпатические структуры, что позволяет их рассматривать как «систему-антисистему». Центральная часть симпатической нервной си­стемы локализуется в боковых рогах спинного мозга. Парасимпатическая нервная система представлена вегетативными ядрами черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе мозга, и центром в сакральном отделе спинно­го мозга. Плотность адренорецепторов у каж­дого человека различная, но остается посто­янной на протяжении всей жизни, что служит основанием для введения «вегетативного па­спорта». Разделяют людей на симпатотоников (спринтеры, экстраверты, жаворонки) и вагото-ников (стайеры, интраверты, совы). Патология сегментарного отдела проявляется в основном симптомами регионарной неполноценности, ч дисвегетативного синдрома

вплоть до выпадения функций ВНС и синдро­мом прогрессирующей вегетативной недоста­точности (дисадаптационный синдром).

ВД не бывает изолированной. Она всегда сочетается с теми или иными изменениями в гуморальном составе крови, иммунной систе­ме, с обменно-эндокринными расстройствами, нарушениями сна. Однако степень дистонии отдельных органов и висцеральных систем обычно существенно различается. Наблюда­ется ваго-инсулиновый или симпатоадренало-вый типы дисвегетативного синдрома. Нередко вегетативно-висцеральные расстройства кли­нически проявляются в нарушении деятельно­сти одного органа.

В основе преимущественной дисрегуляции отдельных органов лежит несколько факторов:

1. Особенности организации генератора пейсмекеровой активности. От этого зависит направление развития пато­логического процесса и его «выход» на периферию. Так, при наличии пейсме-кера в голубом пятне, расположенном в по крышке моста, нарушается дея­тельность сердца в виде разнообраз­ных по форме тахиаритмий.

2. Имеет значение разная реактивность и чувствительность отдельных орга-

Дисвегетативный синдром ,1

Гипотонический

Ваго-инсулиновый тип вегетативной дисфункции

Преобладание шрасимпатической системь

С

Гипертонический

Симпато-адреналовый тип вегетативной дисфункции

Преобладание .симпатической системы

Гипотония Гипореактивность организма

■При дисадаптации рост диастолического давления

■Жалобы на мигренеподобные паралитические боли

■Стопы теплые

■Красный дермографизм

■Ощущение зябкости

■Плохая переносимость холода

Гипертония Гиперреактивность организма

■При дисадаптации рост систолического давления

"Жалобы на мигренеподобные спастические боли

■Стопы холодные

■Розовый / белый дермографизм

■Чувство жара

■Холод переносят хорошо

Рис. 7.8. Сосудистые проявления дисвегетативного синдрома

нов и висцеральных систем к внешним воздействиям. Наиболее лабильными являются сердечно-сосудистая и ды­хательная системы. Соответственно, их деятельность изменяется наиболее часто. Согласно психосоматической концепции, определенные эмоциональ­ные состояния и мотивации оказывают преимущественное влияние на работу определенных органов и систем. 3. Играет роль первичное состояние вну­тренних органов. Та или иная патология снижает их резистентность и возможно­сти к ауторегуляции. Это служит пред­располагающим фактором к возникно­вению функциональных расстройств. Нередко первичная патология органа минимальна и до возникновения веге­тативной дисрегуляции ничем себя не проявляет. Дополнительным фактором могут служить ранее существовавшие неприятные ощущения со стороны из­мененного органа. Зафиксированные в сознании ощущения у лиц с ипохон­дрическими чертами способствуют фиксации внимания на деятельности отдельных органов и систем. Форми­руется «психологическая защита орга­на». ДВС проявляется через наруше­ния функции нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, половой, мета­болической, опорно-двигательной, вы­делительной систем. Деятельность ВНС зависит от цикличе­ских колебаний функциональной активности мозга, возникающих на разных стадиях био­ритмов (суточных, месячных, сезонных). В пу­бертатный и климактерический периоды. Это может в определенный период цикла спрово­цировать вегетативные расстройства, включая пароксизмы. В механизмах ДВС имеет значе­ние нарушение нормальных межполушарных отношений на фоне одностороннего дефицита кровотока.

Деятельность правого полушария теснее связана с гипоталамической областью, чем ле­вого. При правополушарных поражениях ДВС наблюдается чаще и более выражен. ДВС сти­мулирует формирование органических заболе­ваний. Оказывая влияние практически на все системы, в том числе на химический состав крови, уровень и состав липидов, ДВС может способствовать развитию соматических забо­леваний. Висцеральная симптоматика опреде­ляется типом ДВС, что необходимо учитывать при разработке классификации, а также вы­ставлении диагноза и лечении. Представляет­ся целесообразным сгруппировать проявления

ДВС по основным системам, определяющим гомеостаз организма (нервная, эндокринная, иммунная, метаболическая), а, следовательно, формирующим дисадаптацию.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Единой, всеми признаваемой классификации, не существует. Среди болезней регуляции выделяют несколько подклассов, в том числе функциональные рас­стройства эндокринной, иммунной, нервной, метаболической систем. К болезням регуляции иммунной системы относятся некоторые виды дисбаланса активирующих и тормозных меха­низмов саморегуляции иммунитета.

Дисадаптация водно-электролитного соот­ношения проявляется элементозами, гипо- или гиперволемическим типом кровообращения. Болезни нервной регуляции возникают при по­ражении нервных структур на любом уровне. Это могут быть изменения нормальных взаи­моотношений между отдельными нейронами и их агрегатами в ЦНС, дисрегуляционные на­рушения в области вегетативно-соматических терминалей. Дисфункция нервных аппаратов может вторично вызывать нарушения в дея­тельности эндокринной, иммунной и метаболи­ческой систем, быть причинной нейрогенного иммунодефицита, эндокринопатии, элементо-зов и т.п. Несмотря на многолетнюю дискуссию, общепринятая терминология для болезней нервной регуляции не создана.

Предлагается авторская классификация дисвегетативного синдрома (ДВС).

Дисвегетативный синдром (по вегета­тивному профилю).

1. Гипоэргический трофотропный ваго-инсулиновый ДВС;

2. Гиперэргический эрготропный симпатоа-дреналовый ДВС.

Дисвегетативный синдром (по этиологи­ческому фактору).

1. Дисневротическая вегетопатия:

а) Тревожно-депрессивный ДВС;

б) Панико-истерический сенестоипохон-дрический ДВС.

2. Дисгормональная вегетопатия:

а) Гормоноанаболический ДВС;

б) Гормонокатаболический ДВС.

3. Дисиммунная вегетопатия:

а) Аллергический ДВС;

б) Иммунодепрессивный ДВС.

4. Дисметаболическая вегетопатия:

а) Алкалозный ДВС;

б) Ацидозный ДВС. Дисвегетативный синдром (по длитель­ности соматических жалоб)

1. Соматоформный ДВС (до 2 лет);

291

2. Соматизированный ДВС (более 2 лет). Дисвегетативный синдром (по течению)

1. Перманентный (непрерывный) ДВС;

2. Пароксизмальный ДВС;

а) Ваго-инсулиновый вегетативный

криз;

б) Симпатоадреналовые панические

атаки;

3. Перманентно-пароксизмальный (интер-миттирующий) ДВС.

Дисвегетативный синдром (по уровню поражения)

1. Церебральные (надсегментарные) веге-топатии.

А) Первичные:

Первичный психогенный ДВС (вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера).

2. Первичный соматогенный ДВС (психо­физиологическая вегетативная дистония):

а) Мигрень трофотропная паралитиче­ская;

б) Мигрень эрготропная спастическая;

в) Нейрогенные обмороки;

г) Болезнь Рейно;

д) Эритромелалгия; Б. Вторичные:

1. Дисневротический ДВС

а) Тревожно-депрессивные психогении (депрессивные состояния);

б) Панико-истерические сенестоипохон-дрические психогении (неврастения, астения, истерия);

в) Психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатии);

г) Органические заболевания головного

мозга.

2. Дисгормональный ДВС (гормональная перестройка - пубертат, климакс):

а) Гормоноанаболический ДВС;

б) Гормонокатаболический ДВС.

3. Дисиммунный ДВС:

а) Аллергический ДВС;

б) Иммунодепрессивный ДВС.

4. Дисметаболический ДВС (соматические, психосоматические заболевания).

а) Алкалозный ДВС;

б) Ацидозный ДВС.

II. Сегментарные (периферические) веге-топатии:

А. Первичные. Б. Вторичные.

III. Сочетанные надсегментарные и сег­ментарные вегетопатии:

А. Первичные. Б. Вторичные.

Дисвегетативный синдром (по клиниче­ским проявлениям).

1. Кардиалгический дисвегетативный син­дром

а) Кардиалгический трофотропный ДВС (брадикардический);

б) Кардиалгический эрготропный ДВС (тахикардический).

2. Кардиоваскулярный ДВС:

а) Гипотонический кардиоваскулярный

ДВС;

б) Гипертонический кардиоваскулярный

ДВС.

3. Астматический ДВС:

а) «Влажный» гиперсекреторный астма­тический ДВС;

б) «Сухой» гипосекреторный астматиче­ский ДВС.

4. Энцефальный (гипоталамический) дис-вегетативный синдром (вестибулярный, тер­морегуляции).

а) Гипотермический (застойно-вестибулярный) гипоталамический ДВС.

б) Гипертермический (вестибуло-ишемический) гипоталамический ДВС.

б. Абдоминальный дисвегетативный синдром:

а) Гиперкинетический, гиперсекретор­ный абдоминальный ДВС;

б) Гипокинетический, гипосекреторный абдоминальный ДВС.

6. Кожный дисвегетативный синдром (на­рушения потоотделения):

а) Гиперсекреторный трофотропный кожный ДВС;

б) Гипосекреторный эрготропный кож­ный ДВС.

7. Мышечно-суставной дисвегетативный синдром (мышечно-тонические феномены):

а) Гипермобильный мышечно-суставной

ДВС:

б) Гипомобильный мышечно-суставной

ДВС.

8. Мочеполовой дисвегетативнй синдром:

а) Олигоурический мочеполовой ДВС;

б) Полиурический мочеполовой ДВС. Вегетативные   нарушения (вегетопатии)

подразделяются на первичные и вторичные. Варианты нарушений, соотносят с причинным фактором системы участвующей в поддер­жании гомеостаза в организме. В группе над-сегментарных вегетативных нарушений выде­лено первичную вегетативно-эмоциональную реакцию при стрессе и вторичные преиму­щественно соматические проявления у боль­ных неврозами. Первичные психовегетатив­ные расстройства возникают в том случае,

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ

когда мера естественной эмоционально-вегетативно-эндокринной реакции на стресс выходит за рамки физиологической адаптации и становится причиной патологических измене­ний. Клинические проявления ДВС, как результат дистресса, развиваются из-за перенапряжения приспособительных механизмов и декомпенса­ции скрытой до того конституциональной непол­ноценности гипоталамуса. У больных невроза­ми вегетативная дистония является вторичной по отношению к психогенно обусловленным эмоциональным нарушениям. Для общего обо­значения различных вариантов регуляторных вегетативно-висцеральных расстройств целесо­образно использовать термин «Дисвегетативный синдром» (ДВС), который в большей степени отвечает пафизиологическим основам вегетопа-тии.

КЛИНИКА. Поражение надсегментарных центров ВНС, прежде всего гипоталамической области, проявляется системными нарушения­ми. В клинической картине обычно преоблада­ет тот или иной синдромокомплекс: нервные и эндокринные расстройства, нарушения всех ви­дов обмена и иммунного статуса. Чаще всего в феноменологии центральной вегетативной па­тологии ведущее место занимает ДВС. Элемен­ты этого синдрома всегда присутствуют в кли­нике других форм церебральных вегетативных нарушений.

Следует напомнить, что при поражении надсегментарного аппарата в подавляющем числе наблюдений сочетается с нарушениями в эмоциональной сфере и может приводить к отклонениям в поведении.

В типичных случаях клиническая картина характеризуется 4 основными группами при­знаков:

1. Наличием многочисленных и непосто­янных жалоб на деятельность того или иного органа;

2. Отсутствием существенных объектив­ных признаков поражения этих орга­нов, которые могли бы объяснить име­ющуюся субъективную симптоматику;

3. Сочетание органных жалоб с симпто­мами астенического и невротическо­го плана: раздражительность, нару­шение сна, быстрая утомляемость, парестезии в различных частях тела, головные боли (чаще всего напряже­ния), головокружение; могут быть жа­лобы на ощущение комка в горле, от­рыжку и др.;

4. Доброкачественное течение заболева­ния.

Функциональные расстройства при ДВС воз­никают в органах и системах, иннервируемых только или преимущественно ВНС. Выделяют следующие клинические проявления ДВС (по частоте).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 


Похожие статьи

В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте