В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 64

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 

3,4

Переносимость холода

хорошая

плохая

 

Зябкость

отсутствует

повышена

2,9

Аппетит

повышенный

сниженный

1,9

Жажда

повышена

снижена

1,8

Субъективно:

сердцебиение

стеснение и аритмия

2,6

Головокружение

не характерно

часто

3,0

Частота дыхания

норма / учащенное

снижена / глубокое

3,5

Саливация

умеренная

усиленное

2,6

Кислотность желудочного сока

понижена/норма

повышена

3,1

Моторика кишечника

слабая /запоры атонические

диарея, запоры спастические

3,8

Тошнота

отсутствует

характерна

3,2

Мочевыделение/ цвет

полиурия / светлая

частые позывы / темная

3,1

Отеки

не характерны

характерны

3,0

Физическая активность

повышена

снижена

2,5

Психическая активность

вечерняя рассеянность

утренняя сосредоточенность

2,0

Сон

беспокойный

глубокий, длинный

2,7

Особенности сна

инсомния

сонливость

3,0

Аллергия

редко

часто

3,1

Лимфоидная ткань

норма

гипертрофия

2,2

гормонов, гиперчувствительностью иммунной системы, метаболическим сдвигом в сторо­ну алкалоза, гиперволемическим типом кро­вообращения. При ваго-инсулиновом ДВС определяют высокий уровень анаболических гормонов, гистамина, тормозных аминокислот (таурина, ГАМК, глицина, бета аланина), низкое содержание внутриклеточного кальция, продук­тов ПОЛ, дефицит микроэлементов (кальция, йода, железа, селена, кремния) и жирораство­римых витаминов (А, Е, Д). Симпатоадренало-вый ДВС, напротив, сочетается с истерической формой дисневротического синдрома, имму-нодепрессией, повышенным уровнем катабо-лических гормонов, метаболическим сдвигом в сторону ацидоза и гиповолемическим типом кровообращения. В крови отмечают увеличе­ние концентрации возбуждающих аминокислот (аспартата, глютамата, цистеиновой кислоты), внутриклеточного кальция, серотонина, про­дуктов ПОЛ и дефицит магния, калия, цинка, фосфора, фтора, молибдена, марганца, меди, натрия, ванадия, витаминов группы В. Выяв­ленные закономерности позволяют рекомен­довать дифференцированный подход в выборе реабилитационной тактики при разных типах

ДВС.

Методы исследования:

Психологические: психологические тесты (Спилбергера, Айзенка, Кеттела), опросники (Г.К.Ушакова в модификации А.Д.Соловьевой). В главе адаптационной психотерапии приво­дится тест Сокрута В.Н.

Неврологические: таблицы вегетативных показателей по системам (бальники), вегета­тивные пробы (глазосердечная Ашнера, сино-каротидная Чермака-Геринга, эпигастральная (солярная) Тома-Ру).

Длительность индивидуальной минуты - испытуемый, под контролем секундомера, осуществляет «про себя», с закрытыми глаза­ми, равномерный счет от 1 до 60, сопоставляя полученное время с реальной минутой. Уко­рочение - ухудшение состояния, удлинение -улучшение состояния (увеличение времени на принятие решения в стрессовой ситуации).

Вегетативный индекс Кердо = (1 - ДАД/ ЧСС) * 100, норма (эйтония) - 0, положительные величины - симпатический тонус (эрготропная реакция), отрицательные величины - парасим­патический тонус (трофотропная реакция).

Длительность прохождения пищи по ки­шечнику: 2 чайные ложки сырого риса, пшени­цы или черники и засечь время, прослеживая выход данных продуктов (норма 20-40 часов).

Коэффициент вегетативного равнове­сия (КВР) - отношение баллов симпатических (СР) и парасимпатических реакций (ПР):

КВР = СР/ПР (в норме 1,14± 0,05).

Физические пробы: холодовая, ортокли-ностатическая, с задержкой дыхания.

Фармакологические: пробы с адренали­ном, анаприлином, инсулином.

Клинико-инструментальные: вегета­тивный индекс Кердо, минутный объем крови (Лилье-Штрандер, А.И.Кассирский), спектраль­ный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), кислотность желудочного сока, исследо­вание вызванных потенциалов.

Гормональные исследования: гормоны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой си­стемы, инсулин, половые, др.

Биохимические: электролиты (натрий, калий, кальций, магний), БАВ (ацетилхолин, ги-стамин, серотонин).

Наиболее доступными в широкой клини­ческой практике для определения и динамиче­ской оценки ваготонии или симпатикотонии (т.е. преобладание холинергических или адре-нергических влияний) являются пробы, осно­ванных на оценке динамики частоты пульса и величины АД при рефлекторном возбуждении

ВНС.

Для определения ваготонии:

• рефлекс Ортнера - при отклонении головы назад

• рефлекс Ашнера - при надавливании на глазные яблоки

303

рефлекс Даниелополу (клиностатиче-ская проба) - переход из вертикально­го положения в горизонтальное

Ожидаемый результат: урежение пульса более чем на 10 ударов в 1 мин (особенно в сочетании со снижением АД на 10 мм рт. ст. и более).

Для симпатикотонии характерно (адре-нергия - реакция на выброс адреналина над­почечниками):

отсутствие этих рефлексов

учащение пульса более чем на 15 уда­ров в 1 мин

повышение АД более чем на 20 мм рт. ст. в пробе Шеллонга

Ортостатическиепробы-функционально-диагностические тесты, основанные на ис­следовании динамики различных показателей деятельности системы кровообращения под влиянием ортостатической нагрузки. Применя­ются для обнаружения и характеристики пато­логии регуляции ортостатических гемодинами-ческих реакций. При этом исходят из того, что у лиц без ВД ортостатическая активация симпа-тоадреналовой системы обеспечивает хорошую переносимость стояния при малой степени орто-статических изменений основных параметров центральной гемодинамики. По данным Г.А. Гле­зера и Н.П. Москаленко (1972), ОЦК снижается в среднем на 10%, САД - на 2,5%, ударный индекс - на 20%, а сердечный индекс - лишь на 7% (так как ЧСС увеличивается в среднем на 17%); ОПС возрастает в среднем на 10% и ДАД - на 12%.

Ортостатическая проба Шеллонга (опи­сывается так же, как проба Мартине) прово­дится следующим образом. Обследуемому на­кладывают на плечо компрессионную манжету для измерения АД, которую не снимают до кон­ца исследования, и предлагают ему спокойно лежать на кушетке в течение 10-15 мин. В этом положении с интервалами в 1-2 мин несколько раз измеряют АД и частоту пульса. После каж­дого измерения АД воздух из компрессионной манжеты выпускают полностью. При получе­нии повторяющихся значений АД и пульса их принимают за исходные и больному предлага­ют спокойно встать, расставив ноги на ширину плеч, и стоять расслабленно в течение 10 мин. Сразу после вставания и затем в конце каждой последующей минуты измеряют АД и частоту пульса, а также оценивают субъективные ощу­щения обследуемого.

Недостаточность адаптационной то­нической реакции системных вен при пораже­нии их стенок в пробе Шеллонга проявляется выраженными реакциями централизации кро­вообращения - снижением кровотока в конеч­ностях, тахикардией, значительным ростом общего периферического сопротивления и подъемом диастолического АД; систолическое и пульсовое АД снижается.

Ортоклиностатическая проба: по исте­чении 10 мин пребывания в вертикальном по­ложении обследуемый вновь ложится и в этом положении ему измеряют АД и пульс через 30 с, 1 мин и 3 мин. Результаты пробы оценива­ют по степени и характеру отклонения кривых АД и пульса с учетом изменения самочувствия обследуемого.

В норме у обследуемого неприятные ощу­щения во время пробы не возникают; ортоста-тическая динамика пульса и АД незначитель­на: частота пульса возрастает не более чем на 20 уд/мин, систолическое АД кратковременно снижается (в первые 1-2 мин), а диастоличе-ское АД повышается за время пробы не более чем на 10 мм рт.ст.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДВС. В тех случаях, когда нарушение нервной ре­гуляции деятельности органа обусловлено ак­тивностью патологической системы, сформи­рованной в ЦНС или в вегетативной нервной системе, патологическая терапия должна быть направлена на подавление и ликвидацию пато­логической системы. Очень часто, однако, на практике лечение направлено непосредственно на нормализацию нарушений деятельности ор­гана. Такое лечение имеет характер симптома­тической, а не патогенетической терапии. Оно купирует синдром и приводит к исчезновению его клинического проявления, так как блокирует «выход» патологической системы. В этих слу­чаях для сохранения нормализующего эффек­та необходимы постоянные поддерживающие воздействия. Однако симптоматическое лече­ние при болезнях нервной регуляции не может дать полноценного результата, поскольку не устраняется факторы, способствующие разви­тию патологии.

Более значительный лечебный эффект дает адекватное воздействие на страдающий орган, если оно усиливает механизмы его ау-торегуляции и резистентности к патогенным влияниям со стороны гиперактивных централь­ных структур. Однако даже в этом случае по­ложительный результат часто бывает кратков­ременным и нестойким. При новых патогенных воздействиях, нарушающих механизмы орган­ной резистентности или усиливающих деятель­ность патологической системы, возникает срыв компенсаторных и контролирующих механиз­мов. Сохранение даже части патологической

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

системы является эндогенным фактором риска ее восстановления, включая и «орган-мишень», и возникновения рецидива. Для подавления и ликвидации патологической системы необходи­мо знать ее структурно-функциональную и ней­рохимическую организацию. Весьма важным является ликвидация или, по крайней мере, подавление детерминанты патологической си­стемы методами медикаментозного и немеди­каментозного воздействия. Т.е. значение имеет применение комплексной патогенетической те­рапии, направленной одновременно на деста­билизацию, редукцию и ликвидацию патологи­ческой системы, на повышение резистентности и нормализацию функции «органа-мишени». В целом подходы к лечению этих болезней, обу­словленных деятельностью патологической си­стемы в ЦНС и в вегетативной нервной системе, определяются общими принципами подавления и ликвидации патологических систем.

Патология нервной регуляции, обуслов­ленная синаптическими, рецепторными и дру­гими периферическими механизмами, требует адекватной коррекции этих механизмов в соот­ветствии с их природой. Вместе с тем и в этих случаях целесообразны контролирующие воз­действия на центральные структуры аппарата нервной регуляции, которые во всех случаях в той или иной степени вовлекаются в патологи­ческий процесс.

Терапия ДВС должна быть комплексной, учитывать как этиопатогенетические факторы, его форму так и особенности клинической кар­тины.

Основные принципы: последовательное, сочетанное или комбинированное лечение.

Наличие облигатной связи эмоционально-аффективных расстройств и нарушений вегетативно-висцеральной регуляции, а также высокая вероятность формирования ГПА в ве­гетативных центрах предопределяют характер базовой терапии. Коррекция чувства тревоги, страха, напряженности, депрессии, а также из­быточной активности гипоталамических структур у большинства пациентов позволяет разорвать порочный круг взаимодействия «душевной» и соматоформной патологии. Соответственно, пси­хотропные средства и ряд препаратов с противо-эпилептическим действием составляют основу лечения ВД. Более подробно лечение различных форм психогений отражено в разделе «Адаптаци­онная психотерапия».

При проведении медикаментозного лечения дисвегетативного синдрома у про­фессиональных спортсменов вопрос приема лекарственных препаратов, входящих в спи­сок запрещенных в спорте, решается индиви­дуально со спортивным врачом и тренером спортсмена, в соответствии с положением о допинговом контроле. Медикаментозная тера­пия ДВС проводится в зависимости от его типа. Ваго-инсулиновый тип ДВС требует адаптацион­ной терапии, при симпатоадреналовым, напро­тив, показаны седативные воздействия. В стадию субкомпенсации ДВС, характеризующейся зна­чительными сигмальными отклонениями пара­метров гомеостаза в сторону активации надпо­чечников («смешанная форма ДВС») обоснована коррегирующая терапия адекватности компенса­торных реакций. При трофотропном ДВС на­значают адаптогены (настойки плодов лимонни­ка, корня женьшеня, элеутерококка, пантокрин), антидепрессанты, десенсибилизаторы (телфаст), венотоники (флебодиа, эскузан, детралекс), воз­буждающие аминокислоты (глютамат, аспар-тат, цистеиновая кислота), препараты кальция (кальций Д3-никомед), йода (йодомарин), железа, кремния, селена, жирорастворимые витамины (аэвит), прооксиданты, ноотропы с венотониче-ским действием (оксибрал) (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле). Пациентам с ваготонической направленностью ДВС показаны холинолитики, в частности амизил. Этот препарат блокирует центральные и перифе­рические холинорецепторы, оказывает положи­тельное действие при невротических состояниях и спазмах гладкой мускулатуры ЖКТ. Пациентам с диспепсией, синдромом раздраженного кишеч­ника назначают антигистаминные медикаменты (телфаст) и средства, расслабляющие гладкую мускулатуру (но-шпа). При высоком уровне про-лактина оправдано назначение достинекса. При артериальной гипотонии применяют стимол, адреномиметики (мидотрин, допамин) При эрго-тропном ДВС показано применение анксиолити-ков, тормозных аминокислот, препаратов, магния, калия, цинка, меди, фосфора, фтора, ванадия, марганца, молибдена, натрия, витаминов груп­пы В, антиоксидантов, блокаторов серотонина, ноотропов. Дополнительно назначаются вегето-стабилизирующие средства: бета блокаторы, ги­потензивные средства, антиспастические меди­каменты. Проводится лечение соматоформной патологии. Для коррекции кардиоваскулярного синдрома, тахикардии, повышения АД применя­ются бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзи-дан, пропаранол), альфа-адрено-блокаторы (пир-роксан), спазмолитики с седативным действием (корвалол, валокардин, пумпан) (профессиональ­ным спортсменам лекарственные препараты не­обходимо назначать согласно положению о до­305

пинговом контроле). В случае ангинозных болей, предсердной тахикардии показаны блокаторы кальциевых каналов, влияющие на проводящую систему сердца: верапамил (изоптин, феноптин).

Одно из первых мест в комплексной тера­пии занимают транквилизаторы или по другой терминологии - анксиолитики. Транквилизато­ры обладают четырьмя основными фармакоди-намическими свойствами: 1) противотревожным (антифобическим, анксиолитическим) и общеуспо­каивающим (седативным); 2) гипнотическим; 3) миорелаксирующим; 4) противосудорожным.

Наиболее широкое применение в лечении ДВС имеют производные бензодиазепина (диазепам, си-базон, седуксен, реланиум, феназепам, грандаксин, элениум, антелепсин, радедорм, транквилизаторы «дневного действия» рудотель, мезапам) (профес­сиональным спортсменам препараты необходи­мо назначать согласно положению о допинговом контроле). Они уменьшают возбудимость структур лимбико-мезенцефального комплекса, в том числе гипоталамуса, увеличивают активность тормозной ГАМК-эргической системы мозга и хорошо купируют страх, панику, возбуждение невротического уров­ня. Из других химических групп транквилизаторов следует отметить блокатор гистаминовых рецепто­ров типа Н-1 атаракс, который ранее применялся в качестве антигистаминного средства. Препарат обладает выраженными анксиолитическими и ве-гетокоррегирующими свойствами, не вызывает привыкания и синдрома отмены.

Антидепрессантами - являются препарата­ми выбора в лечении трофотропного депрессив­ного ДВС. К общим свойствам антидепрессантов относится тимоаналептический эффект - поло­жительное воздействие на аффективную сферу, которое сопровождается улучшением настроения и общего психического состояния. Помимо анти­тревожного, АДП обладают анксиолитическим, седативным, гипнотическим, стимулирующим, аналитическим действием. Среди антидепрес­сантов стимулирующим эффектом обладают ау-рорикс, прозак, а сбалансированным действием - коаксил, золофт, пароксетин. Из группы анти­депрессантов больным ДВС наиболее показаны ингибиторы обратного захвата серотонина с анк-сиолотическим и сбалансированным действием и коаксил (профессиональным спортсменам препа­раты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле).

Самостоятельное значение в комплексном лечении ДВС имеет психотерапия, целью ко­торой является повышение толерантности, де-зактуализация психотравмирующих влияний.

Третьим направлением в лечении ДВС является использование вегетотропных пре-

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ 306-——-—-

Таблица 7.3

Методы лечения дисвегетативного синдрома

Показатель                         Симпатикотония Парасимпатикотония

ПЕРВИЧНОЕ (базовое, поддерживающее):

Медикаментозное (назначает невропатолог, психиатр):

преимущественно при прогностически неблагоприятных или тягостно переживаемых больным проявлениях ВД Примечание. Профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о

допинговом контроле.

Этиологическое

Успокаивающие: снотворные, транквили­заторы, нейролептики

Адаптогены: настойки лимонника или женьшеня, аралии, стеркулии либо пантокрин. Антидепрессанты, психостимуляторы

Патогенетическое

Адреноблокаторы, БКК, антиоксидан-ты, спазмолитики, препараты калия и магния

Холинолитики, а-адренолитики, мочегон­ные, венотоники, препараты кальция

Симптоматическое:

устранения болевых ощущений, расстройств сердечного ритма и других тягостных

проявлений

Немедикаментозное (комплиментарное) (назначает физиотерапевт, врач-реабилитолог):

при функциональных формах ВД

Физиотерапия и санаторно-курортное лечение

Гальванизация или диатермия синока-ротидных зон, электросон, ПеМП НЧ, транскраниальная электроаналгезия, парафин, озокерит, ИК-лучи, хвойные ванны, вакуум-массаж

Импульсные токи, дарсонвализация, УФО и ЛТ, УЗТ, диатермия, механо- и ло­кальная баротерапия, ванны: с морской солью, вихревая, души в т.ч подводный

ЛФК

Исключается: злоупотребление алкоголем и курение. Показано: дозированный физический труд на воздухе, длительные пешие прогулки (или туризм), морские купания, закаливающие процедуры (особенно при нарушени­ях терморегуляции).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 


Похожие статьи

В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте