В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 68

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 

Течение ГС зависит от формы вегетатив­ной дисфункции или синдромов нарушения го-меостаза, которые определяют клинический тип или вариант заболевания с учетом ренинового профиля, состояния вегетативного тонуса, типа центральной и периферической гемодинамики.

Дисневротический синдром включает де­прессивные (ваготония) или ипохондрические, истерическиежалобы(симпатоадреналовыйтип ГС). Дисгормональные (стресс-лимитирующие, анаболические и стресс-индуцирующие, ка-таболические), дисиммунные (аллергические и иммунодепрессивные), дисметаболические (алкалозные гиперволемические и ацидозные гиповолемические) нарушения при ГС форми­руют дополнительный симптомокомплекс, соот­ветствующий форме синдрома. В связи с этим, ГС следует рассматривать как типовой клиниче­ский синдром. На ранних ее этапах, чаще всего отмечается гиперадренергические явления с выраженными невротическими изменениями, нарушением сна, вегетативными сдвигами, колебаниями АД, склонностью к тахикардии, гиперкинетическим типом кровообращения и другими кардиальными симптомами. Эту сим­птоматику обуславливают неадекватные адап­тационные компенсаторно-приспособительные механизмы на этиологические факторы. В те­чение дня отмечаются симпатико-адреналовые кризы (первого типа). Для депрессивного типа, напротив, характерна усталость, снижение ра­ботоспособности, вялость, которые напомина­ют клинику острых респираторных заболева­ний.

Гипоэргический ГС характеризуется, пре­жде всего, преимущественным поражением ве­нозной системы и доминированием застойных явлений. Паралитические мигренеподобные длительные распирающие головные боли ча­сто сопровождаются тошнотой, головокружени­ем, гиподинамией, «пьяной походкой», шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами и другими церебральными симптомами. Прием жидкости усиливает боль. Больные жалуются на усталость, плаксивость, депрессивное со­стояние.

Гиперволемический синдром (гипорени-новая форма ГС) встречается в более поздних стадиях заболевания и проявляется сдвигами в ренин-ангиотензинной системе с повышением объема циркулирующей крови и внутриклеточ­ной жидкости. В клинической картине отмеча­

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

ется постоянство артериальной гипертензии в течение суток, более высокое диастолическое давление, преобладают центральная симпто­матика, склонность к брадикардии, появляются отеки век и одутловатость лица по утрам, оте­ки рук, скованность, сонливость, кожа влажная, жирная, с возможными аллергическими, гной­ничковыми и грибковыми заболеваниями. На­блюдается водно-солевой вариант криза вто­рого типа, которому предшествует уменьшение диуреза.

Гиперэргический ГС, напротив, проявля­ется вазоконстрикцией и ангиопатией сосудов головного мозга, приводящей к его ишемии и повышенной активности подкорковых отделов вегетативной нервной системы (гипоталамиче-ских центров), что клинически проявляется спа­стической приступообразной головной болью, повышенной раздражительностью, истериче­скими и паническими реакциями, зрительными нарушениями. Часто отмечается раздражитель­ность, агрессивность, легкая возбудимость, бессонница, «синдром подушки» - больной долго выбирает положение головы в кровати, засыпает с трудом. Спазмолитики приносят облегчение и снимают боль. Повышенная ак­тивность симпатической системы проявляется снижением местных депрессорных механизмов регуляции АД и повышенным тонусом перифе­рических сосудов, что вызывает онемение и парестезии конечностей. Наблюдается склон­ность к тахикардии, кожа сухая с гиперпласти­ческими вирусными проявлениями в виде бо­родавок.

Гипертонический криз-внезапноекратков-ременное повышение АД за пределы исходно­го уровня (диастолического на 10-30 мм рт. ст., систолического - на 20-90 мм рт. ст.), сопро­вождающееся кардиальной или церебральной симптоматикой. Относительным критерием гипертонического криза также считается по­вышение диастолического давления свыше 120 мм рт. ст. Современная классификация кризов предлагает выделять 2 варианта гипер-тензивных неотложных состояний, угрожающих такими жизнеопасными осложнениями, как ги­пертоническая энцефалопатия, инсульты, отек легких, инфаркт миокарда, разрыв аорты, уре­мия и просто чрезвычайное повышение АД. В случае возможного развития осложнений криза (!-й вариант) эффективные медикаментозные мероприятия следует оказывать немедленно в течение 1 часа. Второй вариант криза позволя­ет подобрать комбинированную гипотензивную терапию в течение суток.

ДИАГНОСТИКА.    ГС характеризуетсяподъемом АД и не имеет патогномоничных клинических признаков, что свидетельствует в пользу его типичности. Прослеживаются изме­нения параметров гомеостаза, которые опре­деляют развитие дисадаптации. Лабораторно-инструментальные исследования направлены на установление формы ГС и верификацию заболеваний внутренних органов, обусловли­вающих повышение АД. При обосновании диа­гноза АГ имеет значение наличие относитель­ных диагностических критериев - стадийности, гипертензивного синдрома, наследственной предрасположенности, психотравм, факторов риска, в т.ч. ожирения, сахарный диабет, воз­раст и др. Гипо- или гиперэргичность ГС уста­навливают по индексу ваго-симпатического баланса при спектральном анализе ЭКГ, соот­ношению концентрации анаболических и ката-болических гормонов в крови, индексу равнове­сия гистамина и серотонина, продуктов ПОЛ и антиоксидантов.

Доминирование дисневротического ГС определяют при наличии повышенного АД на фоне тахикардии или брадикардии, психоге­ний (депрессивного состояния или панических и истерических реакций). Из инструменталь­ных методов большое значение отводится эн­цефалографии, в частности компьютерной, исследованию вызванных потенциалов ЦНС, диагностике вегетативного тонуса (преоблада­ние ваго-инсулинового или симпатоадренало-вого типа нарушений ВНС). Дисгормональный ГС выставляют при выраженных нарушениях гормонального баланса и эндокринопатиях по данным содержания гормонов в крови. В поль­зу дисиммунного ГС свидетельствует наличие аллергических реакций и иммунодепрессивных состояний, что подтверждается иммунологиче­скими исследованиями. Выраженные наруше­ния метаболизма при повышенном АД и сме­щение рН крови в сторону внутриклеточного алкалоза или ацидоза позволяет диагностиро­вать дисметаболический ГС.

Дисциркуляторный синдром и его тип вы­ставляют по значениям РЭГ сосудов головного мозга. Компьютерная энцефалография и карди­ография также позволяют объективно оценить эффективность медицинской реабилитации, реакцию больного на физические факторы, дают возможность производить отбор больных в зависимости от исходного состояния и опре­делять дозу воздействия.

ЛЕЧЕНИЕ. Излечить полностью АГ пока не удается, но остановить развитие болезни и уменьшить частоту кризов вполне возможно. Лечебные мероприятия направлены на сни­325

жение диастолического АД ниже 90 мм рт.ст. и систолического ниже 150 мм рт.ст. Некоторые врачи продолжают лечение до ликвидации всех симптомов и наблюдают за больными в течение 1-2 лет. В то же время у многих больных проис­ходит спонтанная нормализация АД. Однако в настоящее время считают, что если АД выше 140/95 мм рт.ст., то больного необходимо лечить постоянно, проводя динамический контроль АД (систолическое давление < 140 мм рт. ст. и диастолическое АД < 90 мм рт.ст. позволяет добиться максимального снижения сердечно­сосудистых, цереброваскулярных, почечных и сосудистых осложнений гипертонической болезни и летальности). Эта цель достигает­ся лечебными режимами, включающими, как устранение факторов риска или уменьшение их неблагоприятных влияний, так и адекватный контроль АД per se медикаментами.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ. При проведении медикаментозного лечения гипер­тонического синдрома у профессиональных спортсменов вопрос приема лекарственных препаратов, входящих в список запрещенных в спорте, решается индивидуально со спортив­ным врачом и тренером спортсмена, а также в соответствии с положением о допинговом кон­троле.

При артериальной гипертензии в стадии предболезни фармакотерапию не применяют, стремясь устранить артериальную гипертензию рациональным усилением физической актив­ности, диетой, психотерапией и полноценным отдыхом. Фармакокоррекцию артериальной гипертензии следует начинать при устойчивом подъеме диастолического АД выше 95 мм рт. ст. Причины - инсульт, ИБС и сердечная не­достаточность. При выборе медикаментозных препаратов следует руководствоваться стади­ей и вариантом ГС, т.е. ведущим синдромом. Выбирая гипотензивную терапию, врач должен обратить внимание пациента не только на воз­можные побочные эффекты, но и на количество препаратов, их дозы и кратность приёма.

Основная цель лечения больных ГС долж­на быть направлена на коррекцию нарушен­ных параметров гомеостаза. Важнейшее место занимает индивидуализированный подбор к антигипертензивной терапии. В качестве ги­потензивных средств используются 6 классов лекарственных препаратов, включающих диу­ретики, в-адреноблокаторы, блокаторы кальци­евых каналов, ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II и а-адреноблокаторы (профес­сиональным спортсменам препараты необхо-

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

Гипертензивный синдром

Гипоэргический объемзависимый ГС

 

Гиперэргический симпатоадреналовый ГС

Гипотонический СИНДРОМ

Спастический сишюом

Повышение сердечного выброса, брадикардия

Повышение ОПСС, тахикардия

Преимущественное поражение вен

Преимущественное поражение артерий

Венотоническая теоапия

.Антиспастическая терапия.

Диосмин (Флебодиа) 0,6 х 1 р утром

Эуфиллин 0,15 х 1 р на ночь

Клонидин (гемитон) 0,075 мг х 2р в день

Метилдопа (допегит) 0,25 х 2 р в сутки

Моксонидин (физиотенс) 0,0002 утром

Парлодел (бромокриптин) 2,5 мг х 2 р

Пиндолол (вискен) 0,005 х 1 р в день

Ацебутолол 0,2 х 1 р в сутки

Резерпин 0,0001 х 2 р в день

Гуанетидин сульфат (октадин)0,025 х 2 р

Празозин (минипресс) 0,001 х 2 р в сутки

Доксазозин (кардура) 0,001 х 1 р в сутки

Пропранолол (анаприлин) 0,04 х 2 р

Атенолол 0,2 х 1 р в сутки

Карведилол (кореол) 0,025, Уг т утром

Небиволол (небилет) 0,005, Уг т утром

Уменьшают сердечный выброс, МОК, слабо влияют на сердечный ритм, венотоники

Уменьшают ЧСС, ОПСС, вызывают вазодилятацию, депонирование крови

Нормализация АД

Рис 7.14. Медикаментозная адренергическая терапия ГС

димо назначать согласно положению о допин­говом контроле).

Использование малых дозировок в на­чале терапии с целью подбора минимально-оптимальных дозировок, что позволяет уменьшить частоту и тяжесть осложнений лекарственных препаратов. Необходимо про­водить лечение ГС в зависимости от «вегета­тивного паспорта» больного. Гипоэргический кальций дефицитный объемзависимый ГС тре­бует преимущественно венотонической гипо­тензивной терапии, с целью уменьшения МОК и сердечного выброса, слабовлияющей на ритм сердца. При гиперэргическом кальцийзависи-мом, симпатоадреналовом ГС, напротив, пока­зана антиспастическая терапия, направленная на снижение ЧСС и ОПСС.

Комбинации представителей различных классов гипотензивных средств должны со­ставляться с учетом «вегетативного паспорта» больного для повышения гипотензивного эф­фекта и снижения частоты побочных действий. При недостаточном гипотензивном эффекте (применение терапевтических дозировок) мо­нотерапии предпочтительней к лечению под­ключать препараты следующего класса в ма­лой дозировке, а не увеличивать прогрессивно дозировку первоначально назначенного препа­рата.

Эффективными и приемлемыми комби­нациями различных классов гипотензивных средств признаются следующие:

1. Обьемзависимый ГС: а) диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фер­мента; б) диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина II;

2. Симпатоадреналовый ГС: в) р-адрено-блокаторы и диуретики; г) блокаторы каль­циевых каналов (дигидропиридиновые) и р-адреноблокаторы; д) блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента; е) блокаторы кальциевых кана­лов и антагонисты рецепторов ангиотензина II; ж) а- и р-адреноблокаторы (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле).

Не следует применять комбинации гипо­тензивных препаратов, имеющих сходные ме­ханизмы действия и побочные эффекты, так как при этом без существенного увеличения гипотензивного эффекта наблюдается повыше­ние частоты и тяжести побочных действий.

Таблица 7.5

Показания и противопоказания к назначению антигипертензивных препаратов

Класс препаратов

Абсолютные показания

Относительные показания

Диуретики

ЗСН

Сахарный диабет

 

Пожилые пациенты Систолическая АГ

(петлевые диуретики)

Р-адрено-

Стенокардия

ЗСН

блокаторы

Перенесенный ИМ Тахиаритмии

Беременность Сахарный диабет

Ингибиторы

ЗСН

 

ангиотензин-

Дисфункция левого желудочка

 

превращающего

Перенесенный ИМ

 

фермента (ИАПФ)

Сахарный диабет Диабетическая нефропатия

 

Блокаторы

Стенокардия

Периферические

кальциевых каналов

Пожилые пациенты Систолическая АГ

Ангиопатии

а -адреноблокаторы

Аденома предстательной железы

Нарушение толерантности

 

железы

к глюкозе Дислипидемия

Антагонисты

Кашель при приеме ингибиторов

 

рецепторов

АПФ

 

ангиотензина II

ЗСН

Перенесенный ИМ

Сахарный диабет(инсулинозависи-

мый и инсулиннезависимый

Диабетическая нефропатия

Умеренная и тяжелая почечная

недостаточность

 

Класс препаратов

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Диуретики

Подагра

Дислипидемия

 

Сахарный диабет (тиазидные)

Сексуально активные

 

Почечная недостаточность

мужчины

 

(калийсберегающие) Гиперкалиемия (калий сберегающие)

 

Р -адрено-

Бронхиальная астма и ХОЗЛ

Дислипидемия

блокаторы

Нарушения А\/-проводимости Слабость синусового узла

Физически активные пациенты периферические ангиопатии

Ингибиторы

Беременность

Умеренная и тяжелая почечная

ангиотензин-

Гиперкалиемия

недостаточность

превращающего фермента

Двусторонний стеноз почечных артерий

 

Блокаторы

Нарушения А\/-проводимости

ЗСН (группы верапамила и

кальциевых каналов

Слабость синусового узла

дилтиазема)

а - адреноблокаторы

 

Ортостатическая гипотония

Антагонисты

Беременность

 

рецепторов ангиотензина II

Двусторонний стеноз почечных артерий

 

Примечание. Профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о до­пинговом контроле.

При низкой эффективности и плохой пере­носимости препарата следует подключать к ле­чению препараты различных классов. Отдают предпочтение гипотензивным препаратам прод­ленного действия, так как при этом наблюдает­ся лучшая переносимость лечения, снижаются нежелательные колебания АД на протяжении суток и облегчается контроль за АД.

Уменьшение суточной вариабельности АД наряду с его снижением способствует умень­шению риска сердечно-сосудистых, цереброва-скулярных, почечных и сосудистых поражений, обусловленных ГС. Медикаментозная терапия у больных высоких и очень высоких групп риска должна начинаться незамедлительно после по­вторных измерений АД, подтверждающих на­личие ГС. В то же время, у больных умеренной и низкой групп риска вопрос о назначении гипо­тензивных препаратов решается после обсуж­дения с пациентом приемлемой для него лечеб­ной программой, а также выяснения динамики АД, после изменения образа жизни, ведущего к устранению факторов риска ГС или уменьше­ния их неблагоприятного влияния. У больных низкой группой риска необходимо наблюдение за динамикой АД, приблизительно на протя­жении 6 месяцев, после начала мероприятий, направленных на устранение факторов риска. Если в течение этого времени не происходит нормализации АД, следует начинать гипотен­зивную медикаментозную терапию. Больным умеренной группы риска показано наблюдение за динамикой АД на протяжении 3 месяцев по­сле начала мероприятий, направленных на устранение факторов риска. Если при этом не наблюдается нормализация АД, то в последую­щем необходимо назначение гипотензивных средств.

При гипоэргическом объемзависимом, кальций-дефицитном ГС применяют: малые дозировки тиазидных диуретиков (12,5-25 мг и менее гидрохлортиазида, 0,5-1 мг цикло-метиазида или 12,5-50 мг оксодолина в сут­ки, близкого к ним индапамина (арифона) -2,5 мг) являются оптимальными и не уступают по гипотензивному эффекту более высоким дозировкам. «Петлевые диуретики» (этакри-новая кислота 25-200 мг/сутки, фурасемид 20­320 мг/сутки, буфенокс 0,5-5 мг/сутки) исполь­зуются для лечения ГС при застойной сердеч­ной недостаточности, почечной недостаточно­сти (хронической или острой), нефротическом синдроме, сахарном диабете, гиперкалиемии. Диуретики считают препаратами первого ряда гипотензивных средств; они снижают накопле­ние натрия и жидкости в организме, уменьшая объём циркулирующей плазмы, что вызывает уменьшение сердечного выброса (в большин­стве случаев нормализуется под действием ди­уретиков). Побочные эффекты диуретиков: ги-покалиемия, гипергликемия, гиперлипидемия, гиперурикемия и преренальная азотемия, поэ­тому необходимо периодическое исследование содержания калия и остаточного азота.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 


Похожие статьи

В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте