В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 98

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 

Хроническая мигрирующая эритема воз­никает через 1-3 недели после укуса клеща. Появляется одиночное округлое красное пят­но, в течение нескольких недель вследствие центробежного роста увеличивающееся до 15-20 см в диаметре. В центре эритемы может быть заметна красноватая точка - след от укуса клеща. По мере увеличения пятна центральная часть подвергается регрессу, возникает кольце­видная структура с узкой эритематозной поло­ской по периферии. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Кожные проявления могут сопровождаться общими симптомами - повы­шением температуры, мышечными болями, рвотой. Через 6-18 месяцев кольцевидная пе­риферическая зона пятна разрывается, фраг-ментируется, бледнеет и постепенно исчезает, что знаменует собой самоизлечение.

Центробежная кольцевидная эритема Дарье дебютирует в любом возрасте. На туло­вище и проксимальных отделах конечностей по­являются нешелушащиеся желтовато-розовые отёчные пятна. В результате эксцентрического роста и центрального разрешения элементов формируются кольцевидные, дугообразные и фестончатые структуры с приподнятым кра­ем, диаметром 4-5 см и более. Через некото­рое время в центральной части старых очагов появляются новые высыпания. Возможен зуд, чаще неинтенсивный. Процесс продолжается, периодически рецидивируя, в течение несколь­ких лет.

Фиксированная эритема. Вначале очаг поражения единичный и представлен отёчным пятном округлой формы, тёмно-фиолетовой или буроватой окраски, иногда с пузырём в центре. После разрешения высыпания остаёт­ся длительно сохраняющаяся гиперпигмента­ция. При последующих рецидивах появляются новые очаги, а старые увеличиваются в разме­рах. Субъективные ощущения обычно слабо выражены. Высыпания локализуются на конеч­ностях, реже - на туловище; в процесс могут

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

вовлекаться слизистые оболочки гениталий, рта и конъюнктивы.

Острый парапсориаз обычно возникает весной или осенью. При острой форме на вну­тренней поверхности плеч и предплечий, груд­ной клетке, в нижней части живота, верхней части спины, в области крестца, бёдер, подко­ленных ямок внезапно появляются полиморф­ные высыпания. Преобладают отёчные ге­моррагические и некротизированные в центре папулы диаметром до 1 см, иногда появляются оспенноподобные пустулы. Могут наблюдаться увеличение лимфоузлов, лихорадка. Заболе­вание продолжается в течение нескольких не­дель. После разрешения высыпаний обычно остаётся пигментация, иногда - оспенноподоб-ные рубчики. Встречающаяся наиболее часто хроническая форма характеризуется высыпа­нием в типичных для каплевидного парапсо-риаза местах уплощенных полусферических красно-коричневых плотноватых папул диаме­тром 3-4 мм. При поскабливании на поверхно­сти папулы возникает отрубевидное шелуше­ние (симптом скрытого шелушения), при более интенсивном поскабливании - точечные крово­излияния (симптом пурпуры). По мере разре­шения папула приобретает буроватый оттенок, покрываясь чешуйкой, которая при осторожном снятии отделяется целиком (симптом облат­ки). После полного разрешения папулы на её месте остаётся матово-белая чешуйка в виде тонкой пластинки (симптом коллодийной плён­ки). Субъективные ощущения не отмечаются, общее состояние не нарушается. Заболевание может длиться годами, с улучшениями в лет­нее время. При подострой форме наряду с ти­пичными для хронического парапсориаза эле­ментами появляются геморрагические папулы синюшного цвета, после разрешения оставляю­щие выраженную пигментацию. Субъективных ощущений и изменения общего состояния не наблюдается. Бляшечный парапсориаз чаще развивается в среднем и пожилом возрасте, в основном у мужчин. Характеризуется пятнами или слабоинфильтрированными бляшками диа­метром до 5 см округлой, овальной, полосовид-ной или неправильной формы, цвет которых варьирует от красно-синюшного до желтого или светло-коричневого. Границы очагов четкие, поверхность гладкая, морщинистая или слегка лихенизированная. Характерна локализация очагов в области грудной клетки параллельно ходу ребер, а также на коже проксимальных от­делов конечностей, в области живота и молоч­ных желез. Зуд отсутствует или слабо выражен, общее состояние не нарушается. Течение хро­ническое со спонтанными ремиссиями (чаще в летнее время года) и обострениями. На месте исчезнувших элементов видимых изменений (атрофии, пойкилодермии) не наблюдается. Первые проявления лихеноидного парапсо-риаза возникают на различных участках, посте­пенно (в течение нескольких лет) распростра­няясь на всю поверхность туловища, лицо и конечности. Типичными элементами являются милиарные папулы неправильных очертаний, розовато-красного или вишнёво-красного цвета с гладкой или покрытой белесоватой чешуйкой поверхностью. После разрешения папул дли­тельно остаётся слегка вдавленное буроватое пятно. Элементы сыпи могут образовывать рисунок в виде мелкопетлистой сети или не­правильной формы полосок, ориентированных вдоль оси туловища.

В типичных случаях псориаза характерна мономорфная папулезная сыпь, локализующа­яся в основном на разгибательных поверхно­стях конечностей (особенно в области локтевых и коленных суставов), туловище, волосистой части головы (однако могут поражаться ладо­ни, подошвы, лицо). Папулы розовато-красного цвета округлых очертаний, в период появле­ния диаметром от 2-3 мм до 1-2 см, покрыты серебристо-белыми чешуйками. При соскабли­вании чешуек выявляются триада характерных феноменов (псориатическая, или триада Ау-спитца): 1) стеаринового пятна (усиление ше­лушения при лёгком поскабливании, придаю­щее поверхности папул сходство с растёртой каплей стеарина); 2) терминальной пленки (по­сле удаления чешуек появляется красноватая влажная блестящая поверхность); 3) кровяной росы Полотёбнова (при дальнейшем поскабли-вании на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение). Псориати-ческие папулы отличаются выраженной склон­ностью к эксцентрическому росту, что приводит к образованию бляшек диаметром несколько сантиметров (3-10 и более); бляшки сливаются в сплошные участки поражения с неровными очертаниями. В течении псориаза выделяют три стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Для прогрессирующей ста­дии характерны появление свежих высыпаний, продолжающийся рост уже имевшихся папул и бляшек. Окраска элементов яркая, шелушение особенно выражено в центральной части, а по периферии имеется гиперемическая кайма -венчик роста (ободок Пильнова). Отмечаются также положительный феномен Кебнера (изо­морфная реакция) - появление (через 7-10 дней) псориатических высыпаний на месте раздраже­491

ния (царапины, ссадины), а также субъективные ощущения в виде зуда. В стационарной стадии прекращаются появление новых элементов и рост старых, шелушение распространяется на всю поверхность элементов. При регрессиро­вании процесса интенсивность окраски и ин­фильтрация высыпаний снижаются, часть бля­шек постепенно рассасывается. Рассасывание бляшек может начинаться с центральной части (тогда псориатические элементы приобретают кольцевидную или гирляндоподобную форму) или с периферических участков. При этом псо-риатические папулы как бы тают, вокруг них об­разуется белый депигментированный венчик с нежной складчатостью - псевдоатрофический ободок Воронова. На местах рассосавшихся высыпаний остается временная депигмента­ция - псевдолейкодерма. В периоды ремиссий на отдельных участках кожного покрова (чаще в области локтевых, коленных суставов) могут оставаться единичные «дежурные» бляшки.

При всех формах псориаза возможно по­ражение ногтевых пластинок, чаще на кистях. Наиболее характерно образование точечных вдавлений, придающих ногтю сходство с на­перстком. Реже наблюдаются разрыхление и деформация ногтевых пластинок, ломкость свободного края, изменение окраски, попереч­ная и продольная исчерченность, онихолизис, подногтевой гиперкератоз, утолщение вплоть до онихогрифоза. Экссудативный псориаз не­редко развивается у больных сахарным диабе­том; при этой форме наблюдается выраженная отечность и яркость псориатических папул, на их поверхности образуются чешуйко-корки жел­товатого цвета (вследствие пропитывания их экссудатом), феномены псориаза выявляются с трудом. Рупиоидный псориаз отличается образо­ванием массивных концентрических наслоений серозно-гнойных или серозно-геморрагических корок, что придаёт им устрицеобразный вид. Ладонно-подошвенный псориаз характеризу­ется поражением ладоней и подошв, где опре­деляются изолированные или сливающиеся типичные папулёзно-бляшечные элементы и гиперкератотические мозолеподобные оча­ги, нередко с болезненными трещинами. При себорейном псориазе поражаются типичные себорейные зоны (волосистая часть головы, носогубные, носощечные и заушные складки, межлопаточная область и кожа груди). Границы высыпаний могут быть неотчетливо выражены, шелушение желтоватого цвета. В отличие от се­бореи очаги себорейного псориаза на волоси­стой части головы могут распространяться на гладкую кожу лба, заушных областей, шеи. Бо­родавчатый (веррукозный) псориаз развивает­ся под влиянием нерациональной наружной те­рапии, присоединения пиококковой инфекции и характеризуется выраженной инфильтрацией и бородавчатыми разрастаниями в очагах пора­жения с наслоением чешуек и корок. Псориаз складок, или инвертный псориаз, наблюдается обычно у детей или пожилых людей, особенно у больных сахарным диабетом. Очаги в под­мышечных впадинах, под молочными железа­ми, вокруг пупка, в области промежности резко очерчены, с гладкой, насыщенно-красного цве­та, слегка влажной, мацерированной поверх­ностью с незначительным шелушением. При псориатической эритродермии патологиче­ский процесс охватывает весь (или почти весь) кожный покров. Кожа становится натянутой, грубой, инфильтрированной, красного цвета, с обильным крупно- и мелкопластинчатым шелу­шением на поверхности. Иногда наблюдается выпадение волос, в патологический процесс часто вовлекаются суставы. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, появля­ется субфебрильная температура, нарушается общее состояние больных (невротические рас­стройства, зуд, слабость, нарушение сна, аппе­тита и др.), выявляются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях и др.), мочи (появление белка). Развитию эритродермии способствует нерациональная, раздражающая терапия про­грессирующей стадии псориаза. Пустулёзный псориаз возникает под влиянием инфекций, стрессовых ситуаций, раздражающей терапии в прогрессирующей стадии, гормональных на­рушений. Генерализованный пустулёзный псо­риаз характеризуется приступообразным по­явлением на фоне яркой эритемы как в зоне бляшек, так и на ранее неизменённой коже болезненных мелких поверхностных пустул, имеющих тенденцию к слиянию в крупные «гнойные озёра». Процесс сопровождается ли­хорадкой, недомоганием, лейкоцитозом, повы­шением СОЭ. Пустулёзный псориаз ладоней и подошв встречается чаще, чем генерализо­ванная форма. В области тенара и гипотенара, свода стопы наблюдаются резко очерченные эритематозно-сквамозные бляшки с располо­женными на их фоне пустулёзными высыпания­ми, постепенно подсыхающими с образованием чешуйко-корок. Течение псориаза хроническое (на протяжении многих лет) с периодами обо­стрении и ремиссий. В большинстве случаев выражена сезонность процесса: ухудшение в зимнее время со значительным улучшением летом (зимний тип), реже наоборот (летний

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

тип). Формы псориаза определяются реактив­ностью организма и вегетативным тонусом. Зимняя форма псориаза обусловлена скрытой надпочечниковой недостаточностью, преобла­данием парасимпатической системы, аллергии и внутриклеточного алкалоза. Летнюю форму псориаза, напротив, формируют симпатотония, иммунодефицит, ацидоз, высокая активность стресс-индуцирующих гормонов.

Субтотальная алопеция характеризуется медленным прогрессированием заболевания: количество участков облысения постепенно увеличивается, выпадают все длинные воло­сы на волосистой части головы. Сохраняются только пушковые и короткие волосы в краевой зоне (в затылочной и височной областях), на от­дельных участках - тонкие, извитые, бесцвет­ные единичные волосы или их группы, легко-выпадающие при потягивании. При тотальной алопеции наблюдается полное выпадение во­лос на волосистой части головы и лице (брови, ресницы, волосы бороды), возможны сильные головные боли, слабость, ипохондрические симптомы. Восстановление волос происходит в более поздние сроки, на волосистой части го­ловы - в течение нескольких лет, иногда здесь остаётся стойкая алопеция. Универсальная гнёздная алопеция характеризуется выпадени­ем волос не только на волосистой части голо­вы и лице, но и на туловище и конечностях, где определяются крупные округлые и овальные очаги облысения, на лобке и в подмышечных впадинах - резкое поредение или полное от­сутствие волос. Нередко отмечаются дистро­фические изменения ногтей, выраженный не­вротический синдром.

Аллергические поражения кожи при бо­лезнях соединительной ткани отражают си­стемные нарушения иммунитета, понижение реактивности организма. Преобладают гипер­пластические процессы, отечность. В динамике кожного процесса склеродермии различают 3 стадии: отёка, уплотнения и атрофии. Для бля-шечной склеродермии характерно появление на туловище, реже - конечностях, единичных или множественных округлых очагов размером до величины ладони. Вначале они представля­ют собой отечные розовато-синюшные пятна, в центре которых постепенно развивается уплот­нение. С течением времени эритема тускнеет, за исключением зоны роста по периферии, где она сохраняется в виде сиреневого коль­ца. В стадии уплотнения высыпания приобре­тают вид очень плотных бляшек с блестящей, гладкой поверхностью цвета слоновой кости, лишенной волос, со сниженным пото- и салоот­делением. Спустя месяцы или годы они посте­пенно размягчаются и превращаются в участки рубцовой атрофии белого цвета. Более ред­кой разновидностью ограниченной склеродер­мии является линейная (полосовидная), чаще встречающаяся у детей. Кожный процесс при этой форме проходит те же стадии развития, что и при бляшечной склеродермии, отлича­ясь лишь конфигурацией очага: он имеет вид полосы и располагается обычно продольно на конечностях или по сагиттальной линии на лбу, напоминая рубец от удара сабли. Атрофия мо­жет не ограничиваться кожей, распространяясь на подлежащие мышцы и кости. Склероатро-фический лихен проявляется обычно мелкими пятнами белого цвета с розовато-сиреневым венчиком по периферии. Центр пятен запада­ет, в дальнейшем развивается атрофия. Субъ­ективных ощущений проявления ограниченной склеродермии обычно не вызывают, может на­блюдаться снижение чувствительности в оча­гах. Системная склеродермия характеризуется, наряду с кожными проявлениями, поражением внутренних органов и относится к компетенции ревматологов. Кожные проявления наблюдают­ся при дерматомиозите и узелковом периар-териите.

Б. Иммунодефицитные дерматиты на­блюдаются на фоне гиперреактивности орга­низма и сочетаются с вирусной инфекцией. Симпатоадреналовый тип вегетативной дис­функции понижают резистентность больных и их иммунитет.

Наиболее частой формой пузырных дер­матозов является вульгарная пузырчатка, она встречается у 70-75% больных акантолитиче-ской пузырчаткой. Заболевание чаще возникает у лиц 40-60 лет, преобладают женщины. Возмож­но острое генерализованное развитие дряблых пузырей на неизменённой коже и слизистых оболочках. Однако чаще характерно возникно­вение единичных пузырей на волосистой части головы, на туловище, в области естественных складок или на слизистой полости рта. Покрыш­ка пузырей быстро вскрывается, их содержи­мое ссыхается в серозно-геморрагические или серозно-гнойные корки. Через несколько меся­цев после появления первых высыпаний насту­пает генерализация процесса. Этот этап может начинаться с ухудшения общего самочувствия больного, повышения температуры тела. На коже туловища и конечностей появляются бес­порядочно расположенные пузыри различных размеров, характеризующиеся тенденцией к периферическому росту и слиянию с образо­ванием крупных фестончатых очагов. Пузыри 493

даже при лёгкой травме быстро вскрываются с образованием эрозий, окружённых обрывками покрышки. При потягивании за покрышку или при легком трении кожи около пузыря, а иногда и вдали от него поверхностные слои эпидер­миса отслаиваются (положительный симптом Никольского), при надавливании на централь­ную часть пузыря его диаметр увеличивается (симптом Асбо-Ганзена). Эрозии, образующие­ся на месте пузырей, имеют ярко-красную по­верхность, неровные полициклические очерта­ния, покрыты рыхлыми, легко удаляющимися серозными, серозно-геморрагическими или, в случае присоединения вторичной инфекции, серозно-гнойными корками. Характерна очень медленная эпителизация эрозий, под влиянием проводимого лечения на их поверхности обра­зуются более плотные корки, после отторжения которых остаются участки гиперпигментации. Поражение слизистых оболочек при обыкно­венной пузырчатке встречается у большинства больных и представлено пузырями с тонкими покрышками, после разрушения которых оста­ются ярко-красные эрозии. При локализации высыпаний в полости рта больные жалуются на невозможность жевать и глотать пищу, вы­раженную саливацию. Заживление очагов на слизистых оболочках и конъюнктиве проис­ходит без рубцевания. Спонтанные ремиссии крайне редки, как правило, без лечения про­цесс неуклонно прогрессирует. При генерали­зации кожных высыпаний отмечается ухудше­ние самочувствия и общего состояния больных: слабость, недомогание, снижение аппетита, бессонница, лихорадка вплоть до 38-39°С, диа­рея, отёки, особенно нижних конечностей; при­соединяется вторичная инфекция, развивается кахексия, чему способствуют затруднение пи­тания в результате поражения слизистых обо­лочек рта, значительная потеря белка вслед­ствие плазмореи и интоксикация. Без лечения больные умирают от вторичных инфекций или кахексии. Для вегетирующей пузырчатки ха­рактерно внезапное возникновение дряблых пузырей на слизистой оболочке полости рта (обычно в местах её перехода в кожу), вокруг естественных отверстий и в кожных складках (подмышечные ямки, паховые области, пупок, под молочными железами, за ушными ракови­нами). После вскрытия покрышек образуются ярко-красные эрозии, имеющие тенденцию к периферическому росту. Через 4-6 дней на поверхности эрозий появляются сочные ярко-красные вегетации со зловонным отделяемым. При слиянии отдельных элементов образуют­ся вегетирующие бляшки диаметром 5-10 см,окруженные по периферии пустулами. Сим­птом Никольского у большинства больных ве-гетирующей пузырчаткой положительный в не­посредственной близости от очага поражения, а на неизменённой коже - лишь в терминаль­ной стадии болезни, при которой клиническую картину невозможно отличить от обыкновенной пузырчатки. Течение вегетирующей пузырчат­ки более длительное, чем вульгарной, могут быть полные и продолжительные (несколько месяцев и даже лет) ремиссии. Листовидная пузырчатка чаще возникает в более молодом возрасте по сравнению с обыкновенной пузыр­чаткой. Её начальные проявления могут быть представлены эритематозно-сквамозными оча­гами, напоминающими экзему или себорейный дерматит. Постепенно на гиперемированной или неизменённой коже появляются неболь­шие поверхностные дряблые пузыри с тонкой покрышкой, очень быстро вскрывающиеся с об­разованием ярко-красных эрозий с экссудатом, который ссыхается в слоистые чешуйко-корки. Обычно корки не отторгаются, так как под ними продолжает отделяться экссудат, что приводит к образованию нового слоя корок. Вследствие слияния пузырей возникают обширные эрозив­ные поверхности. Характерной клинической особенностью листовидной пузырчатки явля­ется повторное, иногда непрерывное образо­вание поверхностных пузырей под корками на месте прежних эрозий. Симптом Никольского хорошо выражен как вблизи очагов пораже­ния, так и на отдалённых участках кожного по­крова. Слизистые оболочки при этой форме акантолитической пузырчатки не вовлекаются в патологический процесс. Высыпания имеют тенденцию к генерализации, сопровождающей­ся присоединением вторичной инфекции и ка­хексией. Разновидностью листовидной пузыр­чатки считают бразильскую, эндемичную для сельских районов южной и центральной Брази­лии. Эритематозная (себорейная) пузырчат­ка, или синдром Сенира-Ашера, встречается чаще, чем листовидная и вегетирующая, обыч­но в возрасте 40-60 лет. Первые симптомы, как правило, появляются на коже лица, в области щёк и спинки носа, на волосистой части головы и представлены чётко очерченными эритема-тозными очагами с дряблыми быстро вскры­вающимися пузырями и рыхлыми сероватыми чешуйко-корками на поверхности. Высыпания могут существовать на лице от нескольких ме­сяцев до 5-7 лет. В дальнейшем происходит генерализация процесса и высыпания появля­ются на коже туловища - на груди, в межлопа­точной области и паравертебральной зоне. Ха­

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

рактерны болезненность при насильственном удалении чешуек с поверхности очага и нали­чие на их оборотной стороне «шипиков», соот­ветствующих устьям волосяных фолликулов. Симптом Никольского положительный в очагах поражения. Слизистые оболочки вовлекаются в процесс приблизительно у трети больных, кли­ническая картина при этом не отличается от та­ковой при обыкновенной пузырчатке. Течение болезни длительное, с ремиссиями и обостре­ниями. Возможна трансформация себорейной пузырчатки в обыкновенную или листовидную.

Буллезный пемфигоид. Клиническая картина при буллезном пемфигоиде представ­лена единичными или множественными круп­ными напряжёнными пузырями с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, рас­полагающимися на эритематозном фоне или неизменённой коже туловища и конечностей. В начале заболевания пузыри чаще всего появля­ются в паховых складках и на сгибательных по­верхностях верхних конечностей. После вскры­тия покрышек пузырей образуются эрозии, не имеющие тенденции к периферическому росту и постепенно самопроизвольно эпителизирую-щиеся. При появлении новых высыпаний соз­даётся пёстрая картина: очаги эритемы, свежие пузыри и эрозивные участки с частичной эпите-лизацией. Сыпь при буллёзном пемфигоиде не­редко сопровождается различной интенсивно­сти зудом, жжением, болезненностью. Общее состояние не нарушено, за исключением осо­бо тяжёлых случаев. Симптом Никольского как вблизи очагов поражения, так и на непоражён­ной коже отрицательный, в мазках-отпечатках акантолитические клетки отсутствуют. Слизи­стая оболочка рта поражается примерно у 1/3 больных. При этом образуются серозные или геморрагические пузыри на слегка отёчном и гиперемированном основании с напряжённой покрышкой, обычно существующие несколько дней и вскрывающиеся в результате травмы. Для буллёзного пемфигоида характерно хро­ническое течение, которое иногда прерывает­ся ремиссиями, нередко неполными. Рециди­вы могут провоцироваться ультрафиолетовым облучением. Со временем тяжесть болезни постепенно ослабевает и происходит выздо­ровление. Рубцующий пемфигоид. В начале за­болевания, как правило, поражаются слизистая оболочка рта, преимущественно щёк, нёба, гор­тани, затем носа, глотки, пищевода, половых органов, через некоторое время (обычно спустя несколько лет) в патологический процесс во­влекается конъюнктива глаз. Ещё позже могут возникнуть высыпания на коже. Обычно пузы­ри имеют плотную покрышку, при разрыве кото­рой образуются глубокие эрозии мясо-красного цвета, не склонные к периферическому росту, покрытые плотным серовато-белым налётом. Саливация и отёк слизистых оболочек незна­чительны. Характерной особенностью руб-цующего пемфигоида является возникновение пузырей и эрозий на одних и тех же местах, ко­торое может привести к развитию рубцовых из­менений, спаек и стриктур. Поражение глаз на­чинается исподволь, медленно нарастающим отёком и гиперемией конъюнктивы, на фоне которых формируются подконъюнктивальные пузыри, эрозии. Субъективно наблюдаются жжение, болезненность и светобоязнь. Уже на ранних стадиях появляются небольшие спайки между конъюнктивой век и глазного яблока или между верхним и нижним веками. При нарас­тании рубцевания своды конъюнктивальной по­лости уменьшаются вплоть до полной облите­рации, развиваются разнообразные нарушения функции глаза и деформации в виде симбле-фарона, анкилоблефарона и трихиаза, рубцо-вые изменения слёзных каналов, помутнение, эрозирование и даже прободение роговицы с выпадением радужки. Высыпания на коже воз­никают примерно у трети больных, чаще всего на волосистой части головы, лице, конечностях, в пахово-бедренных складках. Единичные пу­зыри появляются на видимо здоровой или эри-тематозной коже, после вскрытия оставляют длительно заживающие эрозии, приводящие в итоге к образованию атрофических рубцов. Акантолитические клетки в мазках-отпечатках со дна эрозий не обнаруживают, симптом Ни­кольского отрицательный.

Герпетиформный дерматит Дюринга. Появлению высыпаний при герпетиформном дерматите Дюринга обычно предшествуют субъективные ощущения недомогания, мест­но - покалывания, жжения, зуда. Полиморф­ная сыпь локализуется на разгибательной по­верхности конечностей, крестце, ягодицах, волосистой части головы, лице и представлена эритематозными, папулёзными и уртикаропо-добными элементами, напряжёнными пузырь­ками на отёчном эритематозном основании, пузырями с плотной покрышкой. Высыпания имеют тенденцию к группировке и герпети-формному расположению, образуя различные очертания и фигуры. После вскрытия полост­ных элементов образуются эрозии и корки, не имеющие тенденции к периферическому росту, быстро эпителизирующиеся и оставляющие в дальнейшем стойкую гиперпигментацию. В со­держимом пузырьков обнаруживают эозинофи­495

лы (10-30), акантолитические клетки отсутству­ют; характерна также эозинофилия в крови. Симптом Никольского отрицательный. Пораже­ние слизистых оболочек нехарактерно, изредка в ротовой полости возникают везикулобуллёз-ные элементы с последующим их переходом в эрозии. При регрессе высыпаний герпетиформ-ного дерматита, как правило, остаются гипо- и гиперпигментые пятна, изредка рубцы. Течение рецидивирующее, неполные ремиссии непро­должительны. Обострение обычно провоциру­ют стрессовые ситуации, приём медикаментов, беременность, ультрафиолетовое облучение.

Дискоидная красная волчанка - наибо­лее часто встречающаяся форма хронической красной волчанки. Излюбленной локализацией процесса является кожа открытых участков, особенно выступающих частей лица (спинка носа и прилегающие участки щек, лоб, волоси­стая часть головы, ушные раковины, красная кайма губ, область декольте). Субъективных ощущений очаги поражения обычно не вы­зывают, иногда проявляются незначительным зудом, жжением или парестезией. Характер­на триада симптомов: эритема, гиперкера­тоз, атрофия. Течение процесса стадийное. В эритематозной стадии появляется 1-2 мелких, слегка отёчных, с четкими контурами и тенден­цией к периферическому росту розовых пятна с телеангиэктазиями в центральной части. Затем основание очагов поражения инфильтрируется, в центре появляются мелкие асбестовидные, плотно сидящие чешуйки (гиперкератозно-инфильтративная стадия). При нажатии на очаг или соскабливании чешуек отмечается болез­ненность вследствие раздражения шипика­ми нервных окончаний в фолликуле (симтпом Бенье-Мещерского). На внутренней поверхно­сти снятой чешуйки торчат шипики, как гвозди из отрывающегося каблука (симптом оторван­ного каблука). Заканчивается процесс форми­рованием в центре очага поражения атрофии (атрофическая стадия). Кожа при этом истон­чена, депигментирована, с множественными телеангиэктазиями. На волосистой части го­ловы в результате рубцовой атрофии остается стойкое облысение. При локализации на сли­зистой полости рта (чаще щек) очаги имеют вид синюшно-красных бляшек с радиально расхо­дящейся от центра белой полосовидной тонкой исчерченностью, отмечается болезненность при приеме пищи. Процесс имеет волнообраз­ное течение, обостряясь в весенне-летний пе­риод, особенно после пребывания на солнце. При диссеминированной красной волчанке ти­пичные высыпания, как правило, более мел­кие, чем при дискоидной форме, кроме кожи лица, расположены на шее, туловище, конеч­ностях. Им присуща та же триада признаков, но в стадии эритемы очаги более отёчны, ярче, менее инфильтрированы, с нежными чешуйка­ми. Атрофия развивается позднее и более по­верхностно. Центробежная эритема Биетта является поверхностным вариантом интегу-ментной формы красной волчанки. Очаги по­ражения в виде эритемы обычно располагают­ся в средней зоне лица и часто по очертаниям напоминают бабочку. Явления гиперкератоза и рубцовой атрофии практически не выражены. Редким клиническим вариантом является глу­бокая красная волчанка Ирганга-Капоши, при которой наряду с типичными дискоидными оча­гами или самостоятельно в подкожной жировой клетчатке появляются один или несколько плот­ных и подвижных узлов. Через некоторое время кожа над ними приобретает синюшно-красный оттенок. Общее состояние и лабораторные по­казатели при диссеминированной красной вол­чанке изменяются чаще и более значительно, чем при дискоидной. Наблюдаются увеличение СОЭ, тенденция к лейкопении, диспротеине-мия. Под влиянием экзогенных (инсоляция, УФ-облучение, травмы) или эндогеных (инфекции, беременность, психотравмы) факторов диссе-минированная красная волчанка трансформи­руется в системную чаще, чем дискоидная, что позволяет считать эту форму переходной. При интегументной форме красной волчанки воз­можно обнаружение антинуклеарных антител в крови (обычно их титр не превышает 1:16).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 


Похожие статьи

В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте