В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте - страница 114

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 

Менее 100

до 100

до 120

до 140

> 140

АД сист, мм рт.ст.

Норма

до 100

до 80

70-60

< 50 или не опреде­ляется

Шоковый индекс

0,5

1

1,5

2

не возможно определить

Диурез, мл/час

Норма

> 30

25-20

15-5

анурия

ЦВД, мм. водн. ст.

Норма

> 40

30-20

< 20

отрицательное

Психический статус

в соз­нании

Беспокойство

Заторможенность

Заторможенность, спутанность сознания

без сознания

Состояние

периферической

циркуляции

норма

бледная, хо­лодная кожа

выраженная блед­ность

крайняя бледность кожных покровов; пе­риферический цианоз

цианоз, гипостаз на фоне общей бледно­сти кожных покровов

выраженность коматозного состояния, и кома остается запредельной. Сохраняется гиперос-молярный синдром.

Поскольку понятие необратимости практи­чески всегда означает неблагоприятный исход, следует особенно тщательно проводить интен­сивную терапию в полном объеме, прежде чем оценить состояние больного как необратимое. Лечебные мероприятия должны быть продол­жены даже в том случае, если необратимость шокового состояния очевидна. Прекратить ле­чение можно только в случае установления смерти мозга.

Неотложная помощь. Оказание помощи при геморрагическом шоке выполнять по пра­вилу «трех катетеров»: 1) поддержание газо­обмена (обеспечение проходимости дыхатель­ных путей, оксигенация, проведение ИВЛ), 2) восполнение ОЦК (с этой целью пунктируются и катетеризируются 2-3 периферические вены или магистральный и периферические сосуд; 3) катетеризация мочевого пузыря (после го­спитализации пострадавшего в стационар).

Обеспечение газообмена. Шоковое со­стояние повышает потребность организма в кислороде, что и требует дополнительной ок-сигенации при проведении интенсивной тера­пии. Увлажненный кислород подается через маску в 100 % концентрации. При развитии ды­хательной недостаточности (частота дыхания более 35-40 в 1 минуту, снижение сатурации кислорода ниже 85 %), а также бессознатель­ном состоянии пациента, показан перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с ин­галяцией 100 % кислорода. Продленная ИВЛ проводится до восстановления гемодинамиче-ских показателей, диуреза, сознания, адекват­ного дыхания.

Принципы терапии гиповолемического шока должны формироваться в соответствии с основными патогенетическими механизмами его развития.

Устранение дефицита ОЦК, которое до­стигается проведением мощной инфузионной терапии с применением кристаллоидных, кол­лоидных плазмозаменителей и препаратов крови. Объемы инфузионных сред и их комби­нирование во многом зависят от этапа оказа­ния медицинской помощи и глубины шокового состояния. Суммарный объем инфузионной терапии должен превышать измеренный объем дефицита ОЦК на 60-80 %. Соотношение кри-сталлоидных и коллоидных растворов должно быть не менее, чем 1:1. Чем сильнее выражен

Таблица 8.2.

определение объема кровопотери по шоковому индексу Альговера

Индекс Альговера (ЧСС/АД сист).

Объем кровопотери (в % от ОЦК)

0,8 и менее

10 %

0,9-1,2

20 %

1,3-1,4

30 %

1,5 и более

40 %

Таблица 8.3.

Клинические симптомы и объем кровопотери при синдроме малого сердечного выброса и геморрагическом шоке (по Г.А. Рябову)

Состояние

Клинические симптомы

Кровопотеря, % и объем

Норма

отсутствуют, АД норма

10 %, 450-500 мл

Шок I стадии

умеренная тахикардия; слабо выраженная (или отсутствует) артериальная гипотония; венозная гипотония; умеренная олигурия; похолодание конечностей;

15-25 %, 700-1300 мл

Шок II стадии

частота пульса до 120-140 ударов; низкое пульсовое давление (АД сист. 100 мм рт.ст.); венозная гипотония; бледность кожных покровов; одышка, цианоз на фоне бледности; холодный пот; олигурия (менее 20 мл/ч); беспокойство

25-45 %, 1300-1800 мл

Шок III стадии

гипотония свыше 12 часов; пульс выше 140 уд/мин; АД ниже 60 мм рт.ст.; сознание отсутствует; крайняя бледность кожных покровов; холодный пот; анурия; похолодание конечностей; гипостаз

> 50 %, 2000-2500мл

дефицит ОЦК, тем больше требуется кристал-лоидных растворов, и их соотношение с колло­идами может быть доведено до 2:1. Хотя рас­творы кристаллоидов держаться в сосудистом русле не более 3 часов, на первоначальном этапе лечения шока они прекрасно восполняют ОЦК и предупреждают опасный дефицит вну­триклеточной жидкости. Коллоиды обладают высоким гемодинамическим эффектом, и дер­жаться в сосудистом русле 4-6 часов. Чаще ис­пользуют декстраны (полиглюкин), гидроксиэ-тилированные крахмалы (Рефортан, Стабизол, НАЕБ^егП) в суточной дозе от 6 до 20 мл/кг массы тела, а также гипертонические растворы хлорида натрия - 7,5 % в суточной дозе 4 мл/кг; 5 % - 6 мл/кг; 2,5 % раствор - 12 мл/кг. Не сле­дует превышать указанные дозировки гипер­тонического раствора хлорида натрия из-за опасности развития гиперосмолярного состоя­ния, гиперхлоремического метаболического ацидоза. Одновременное применение колло­идных и гипертонических растворов позволяет продлить их пребывание в сосудистом русле и тем самым увеличить продолжительность их действия, уменьшает общее периферическое сопротивление.

Быстрое восполнение внутрисосудистого объема. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) должна быть адекватной по объему, ско­рости введения и качеству (табл. 8.4).

До остановки кровотечение темп инфузии должен быть таким, чтобы обеспечить мини­мально допустимое систолическое АД (для нормотоников - 80 мм рт.ст., для гипертоников оно поддерживается на уровне привычного для каждого пациента диастолического АД). После остановки кровотечения темп инфузии увели­чивается (вплоть до струйного) и постоянно поддерживается до повышения АД и его ста­билизации на безопасном или привычном (нор­мальном) для пациента уровне.

С целью восстановления целостности кле­точных мембран и их стабилизации (восстанов­ление проницаемости, обменных процессов и др.) используют: витамин С - 500-1000 мг; этам-зилат натрия 250-500 мг; эссенциале - 10 мл; троксевазин - 5 мл.

Расстройства насосной функции сердца устраняются назначением гормонов, препа­ратов, улучшающих сердечный метаболизм (рибоксин, карвитин, цитохром С), антигипок-сантов. Для улучшения сократительной способ­ности миокарда и лечения сердечной недоста­точности используются препараты улучшающие метаболизм миокарда, антигипоксанты: кокар-боксилаза - по 50-100 мг однократно; рибок-

Таблица 8.4.

Принципы восстановления ОЦК при геморрагическом шоке.

Величина

Соотношение объема кровопотери к объему ИТТ

Количество крови и общий объем ИТТ

Объемное количество плазмо-заменителей и их соотношение (кристаллоиды / коллоиды)

10-15 %

1 : 1

-

Только кристаллоиды (4-5) или (при ограниче­нии введения жидкости) коллоиды (1)

20-25 %

1 : 1,5-2

-

1 : 1

25-30 %

1 : 2-2,5

30-40 % от объема ИТТ

60-70 % от объема ИТТ в соотношении 1 : 1

> 30 %

1 : 2,5-3

35-40 % от объема ИТТ

60-65 % от объема ИТТ в соотношении 1 : 1

син - 10-20 мл; милдронат 5-10 мл; цитохром С - 10 мг, актовегин 10-20 мл. Сердечная не­достаточность может потребовать включение в состав терапии добутамина в дозе 5-7,5 мкг/кг/ мин или допамина 5-10 мгк/кг/мин.

Важным звеном в терапии геморрагическо­го шока является гормонотерапия. Препараты этой группы улучшают сократительную способ­ность миокарда, стабилизируют клеточные мем­браны. В остром периоде допускается только внутривенное введение, после стабилизации ге­модинамики переходят на внутримышечное вве­дение кортикостероидов. Их вводят в больших дозах: гидрокортизон до 40 мг/кг, преднизолон до 8 мг/кг, дексаметазон - 1 мг/кг. Однократная доза гормонов в острой фазе шока не должна быть ниже 90 мг для преднизолона, 8 мг для дек-саметазона, 250 мг для гидрокортизона.

С целью блокирования медиаторов агрес­сии, улучшения реологических свойств крови, профилактики нарушений в свертывающей си­стеме крови, стабилизации клеточных мембран и др. в настоящее время широко используются, особенно на ранних этапах лечения, такие ан­тиферментные препараты, как трасилол (кон-трикал, гордокс) в дозе 20-60 тыс. ЕД.

С целью блокирования нежелательных эффектов со стороны ЦНС целесообразно при­менение наркотических аналгетиков или дро-перидола (с учетом исходного АД). При значе­ниях систолического АД ниже 90 мм.рт.ст - не использовать.

Первоочередной задачей при продолжаю­щемся кровотечении - немедленная его оста­новка. Для уменьшения величины кровопотери, при обнаружении источника, должна прово­диться первичная (пальцевое прижатие, нало­жение жгута, давящей повязки, остановка с по­мощью инструментов - наложение зажима на кровоточащий сосуд и др.) и скорейшее реше­ние вопроса о хирургической (или окончатель­ной) остановке.

Параллельно проводятся лечебные меро­приятия по восполнению ОЦК, профилактике и лечению синдрома полиорганной недостаточ­ности ("шоковых" легких, почек, нарушений моз­гового кровообращения, ДВС-синдрома), под­держанию адекватной макромикроциркуляции, профилактике инфекционных осложнений.

ЫБ! Кровопотеря более 40 % потенциально опасна для жизни.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. Это остро раз­вивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой трав­мы, характеризуется критическим снижением

МБДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

кровотока в тканях (гипоперфузия) и сопрово­ждается клинически выраженными нарушения­ми деятельности всех органов и систем.

Ведущим в патогенезе травматического шока является боль (мощная болевая импуль-сация, идущая из места травмы в центральную нервную систему). Комплекс нейроэндокрин-ных изменений при травматическом шоке при­водит к запуску всех последующих ответов ор­ганизма. Перераспределение крови. При этом увеличивается кровенаполнение сосудов кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц с образо­ванием в них участков стазов и скоплением эритроцитов. В связи с перемещением боль­ших объемов крови на периферию формирует­ся относительная гиповолемия.

Относительная гиповолемия приводит к уменьшению венозного возврата крови к пра­вым отделам сердца, снижению сердечного выброса, понижению артериального давления. Понижение артериального давления приводит к компенсаторному повышению общего перифе­рического сопротивления, нарушению микро­циркуляции. Нарушение микроциркуляции, его прогрессирование сопровождается гипоксией органов и тканей, развитию ацидоза.

Травматический шок часто сочетается с внутренним или наружным кровотечением. Что, естественно, приводит к абсолютному умень­шению объема циркулирующей крови. Несмо­тря на исключительную важность в патогенезе травматического шока кровопотери, все же не следует отождествлять травматический и ге­моррагический шоки. При тяжелых механиче­ских повреждениях к патологическому воздей­ствию кровопотери неизбежно присоединяется отрицательное влияние нервно-болевой им-пульсации, эндотоксикоза и других факторов, что делает состояние травматического шока всегда более тяжелым по сравнению с «чи­стой» кровопотерей в эквивалентном объеме.

Одним из основных патогенетических фак­торов, формирующих травматический шок, яв­ляется токсемия. Ее влияние начинается уже на 15-20 минуте от момента получения травмы. Токсическому воздействию подвергается эндо­телий и, прежде всего, почечный. В связи с чем достаточно быстро формируется полиорганная недостаточность.

Диагностика травматического шока проис­ходит на основании клинических данных: вели­чины артериального давления систолического и диастолического, пульса, цвета и влажности кожных покровов, величины диуреза. При от­сутствии аритмии, степень и тяжесть наруше­ний гемодинамики можно оценить с помощьюшокового индекса (Альговера).

При закрытых переломах кровопотеря со­ставляет:

• лодыжки - 300 мл;

• плеча и голени - до 500 мл;

• бедра - до 2 л;

• костей таза - до 3 л.

В зависимости от величины систолическо­го артериального давления выделяют 4 степе­ни тяжести травматического шока:

1. I степень - систолическое давление понижается до 90 мм рт. ст.;

2. II степень тяжести - до 70 мм рт. ст.;

3. III степень тяжести - до 50 мм рт.ст.;

4. IV степень тяжести - менее 50 мм рт. ст.

Клиника. При шоке !-И степени клиниче­ские проявления могут быть скудными. Общее состояние средней тяжести. АД незначительно снижено или нормальное. Легкая заторможен­ность. Бледная, холодная кожа. Положитель­ный симптом «белого пятна». ЧСС возрастает до 100 в 1 минуту. Учащенное дыхание. Вслед­ствие повышения содержания катехоламинов в крови имеются признаки периферической вазоконстрикции (бледная, иногда «гусиная» кожа, мышечная дрожь, холодные конечности). Появляются признаки нарушения кровообра­щения: низкое ЦВД, уменьшение сердечного выброса, тахикардия. При III степени травма­тического шока состояние больных тяжелое, сознание сохранено, отмечается заторможен­ность. Кожа бледная, с землистым оттенком (появляется при сочетании бледности с гипок­сией), холодная, часто покрыта холодным, лип­ким потом. АД стабильно снижено до 70 мм рт. ст. и менее, пульс учащен до 100-120 в 1 мин, слабого наполнения. Отмечается одышка, бес­покоит жажда. Диурез резко снижен (олигурия). IV степень травматического шока характери­зуется крайне тяжелым состоянием больных: выраженная адинамия, безучастность, кожа и слизистые оболочки холодные, бледно-серые, с землистым оттенком и мраморным рисун­ком. Заостренные черты лица. АД понижено до 50 мм рт. ст. и менее. ЦВД близко к нулю или отрицательное. Пульс нитевидный, более 120 в 1 минуту. Отмечаются анурия или олигурия. При этом состояние микроциркуляции характе­ризуется парезом периферических сосудов, а также ДВС-синдромом. Клинически это прояв­ляется повышением кровоточивости тканей.

В клинической картине травматического шока отражаются специфические особенности отдельных видов травм. Так, при тяжелых ра­нениях и травмах груди наблюдаются психомо­

торное возбуждение, страх смерти, гипертонус скелетных мышц; кратковременный подъем АД сменяется быстрым его падением. При черепно-мозговой травме прослеживается выраженная тенденция к артериальной гипертензии, маски­рующей клиническую картину гипоциркуляции и травматического шока. При внутрибрюшных повреждениях на течение травматического шока вскоре наслаиваются симптомы разви­вающегося

Неотложная помощь. Лечение травма­тического шока должно быть комплексным, па­тогенетически обоснованным, индивидуальным в соответствии с характером и локализацией повреждения.

• Обеспечить проходимость верхних ды­хательных путей, используя тройной прием Сафара, вспомогательную вен­тиляцию легких.

• Ингаляция 100 % кислородом в тече­ние 15-20 минут с последующим сни­жением концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 50-60 %.

• При наличии напряженного пневмото­ракса - дренирование плевральной по­лости.

• Остановка кровотечение путем паль­цевого прижатия, тугой повязки, нало­жения жгута и т.п.

• Транспортная иммобилизация (должна быть выполнена как можно раньше и надежнее).

• Обезболивание путем использования всех видов местной и проводниковой анестезии. При переломах крупных ко­стей применяют местные анестетики в виде блокад непосредственно зоны перелома, нервных стволов, костно-фасциальных футляров.

• Парентерально (внутривенно) вводят следующие аналгетические коктейли: атропина сульфат 0,1 % раствор 0,5 мл, сибазон 0,5 % раствор 1-2 мл, трамадол 5 % раствор 1-2 мл (но не более 5 мл) или промедол 2 % раствор 1 мл.

• Или атропина сульфат 0,1 % раствор 0,5 мл, сибазон 0,5 % раствор 1 мл, ке-тамин 1-2 мл (или в дозе 0,5-1 мг/кг мас­сы тела), трамадол 5 % раствор 1-2 мл (но не более 5 мл) или промедол 2 % раствор 1 мл.

Возможно применение других анальгетиков в эк­вивалентных дозах.

Важнейшая задача в лечении травмати­ческого шока - максимально быстрое восста­новление кровоснабжения тканей. При неопре-деляемом уровне АД необходимы струйные переливания в две вены (под давлением), что­бы через 10-15 мин добиться подъема систоли­ческого давления до уровня не менее 70 мм рт. ст. Скорость инфузии должна составлять 200­500 мл в 1 минуту. Из-за значительного расши­рения сосудистого пространства необходимо введение больших объемов жидкости, иногда в 3-4 раза превосходящих предполагаемую кровопотерю. Скорость инфузии определяется динамикой АД. Струйное вливание нужно про­водить до тех пор, пока АД стабильно не под­нимется до 100 мм рт. ст.

Глюкокортикостероиды вводятся внутри­венно в начальной дозе 120-150 мг преднизо-лона и в последующем в дозе не менее 10 мг/ кг. Доза может быть увеличена до 25-30 мг/кг массы тела. Лечение сердечной недостаточ­ности может потребовать включение в состав терапии добутамина в дозе 5-7,5 мкг/кг/мин или допамина 5-10 мгк/кг/мин, а также препа­раты улучшающие метаболизм миокарда, ан-тигипоксанты - рибоксин - 10-20 мл; цитохром С - 10 мг, актовегин 10-20 мл. При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию внутривенно вводится допамин в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раство­ра со скоростью 8-10 капель в 1 минуту. При внутреннем кровотечении консервативные ме­роприятия не должны задерживать эвакуацию пострадавших, поскольку только неотложная операция может спасти их жизнь.

Последовательность мероприятий может ме­няться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений. Пострадавший транспортируется в стационар на фоне продолжающейся интенсивной терапии.

8.4. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДРУГИМИ ПРИЧИНАМИ

8.4.1. Тепловые поражения

ПЕРЕГРЕВАНИЕ ОРГАНИЗМА (ГИПЕР­ТЕРМИЯ) - состояние, возникающее под влия­нием высокой температуры окружающей среды и факторов, затрудняющих теплоотдачу, что приводит к повышенному содержанию тепла в организме.

К группе тепловых поражений, которые можно рассматривать, как угрожающие состо­яния, относятся тепловой удар, тепловой кол­лапс, тепловые судороги, тепловое истощение вследствие обезвоживания, тепловое истоще-

Таблица 8.5.

Программа инфузионной терапии во время транспортировки пострадавшего

Время транс­портировки (минуты)

Величина кровопотери (мл)

 

до 1000

1000-2000

Свыше 2000

0-10

Коллоидные раство­ры: Рефортан 6% 500 мл или кристал­лоиды в объеме до 1500 мл

Коллоидные растворы Рефортан 6% 500 мл (капельно), кристаллоиды 1500-2000 мл со скоростью 100-200 мл/мин до появления регистрируе­мого артериального давления.

Коллоидные растворы Рефортан 6% 800-1000 мл (капельно), кри­сталлоиды 1500-3000 мл со скоро­стью 200-500 мл/мин до появления регистрируемого артериального давления.

0-20

Коллоидные раство­ры: Рефортан 6% 500 мл и кристал­лоиды в объеме до 500 мл

Коллоидные растворы Рефортан 6% 500-800 мл (капельно), кристаллои­ды 2000-2500 мл со скоростью 100­200 мл/мин до появления регистри­руемого артериального давления.

Коллоидные растворы Рефортан 6% 800-1000 мл (капельно), 2,5 % раствор хлорида натрия 6-8 мл/кг массы тела; кристаллоиды 2000­3000 мл со скоростью 200­500 мл/мин до появления регистри­руемого артериального давления.

0-30

Коллоидные раство­ры: Рефортан 6% 500 мл и кристал­лоиды в объеме до 1000 мл

Коллоидные растворы Рефортан 6% 800 мл (капельно), 2,5 % раствор хлорида натрия 6-8 мл/кг массы тела; кристаллоиды 2000-3000 мл со скоростью 100-200 мл/мин. до появления регистрируемого

Коллоидные растворы Рефортан 6% 800 мл (капельно), 2,5 % рас­твор хлорида натрия 8-10 мл/кг массы тела; кристаллоиды 3000­3500 мл со скоростью 200-500 мл/ мин до появления регистрируемого

0-60

Коллоидные раство­ры: Рефортан 6% 500 мл и кристал­лоиды в объеме до 1000-1500 мл.

Коллоидные растворы Рефортан 6% 800 мл (капельно), 2,5 % раствор хлорида натрия 8-10 мл/кг массы тела; кристаллоиды 3000-35000 мл со скоростью 100-200 мл/мин до по­явления регистрируемого

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121 


Похожие статьи

В Н Сокрут, В Н Казаков, Е С Поважная - Медицинская реабилитация в спорте