Автор неизвестен - Анатолій якович циганенкодо 75-річчя від дня народження - страница 40

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50 

Приведенные данные свидетельствуют, что герпесассоциативные острые энцефалиты и энцефаломенингиты являются актуальной проблемой инфекционной патологии детско­го возраста, разработка которой позволит рас­крыть неизвестные стороны их клиники, ди­агностики и лечения.

Целью исследования было изучение кли­нических особенностей герпетического энце­фалита и герпесассоциативного энцефаломе-нингита, совершенствование их диагностики и лечения больных.

Методы исследования. Клиническое на­блюдение за больными в отделении реанима­ции (тяжелая форма острого периода) и/или отделении нейроинфекций (постреанимаци­онный или период угасания болезни, ранняя реконвалесценция). Диагностика энцефали­тов и энцефаломенингитов основывалась на учете совокупности клинико-анамнестиче-ских, эпидемиолого-лабораторно-инструмен-тальных и морфологических данных. Невро­логическое исследование направлялось на вы­явление симптомов поражения головного и спинного мозга, клиническую оценку общего состояния и определение степени нарушения сознания. Дети обследованы невропатологом, окулистом. Больным выполнены эхоэнцефа­лоскопия с определением внутричерепного давления и амплитуды пульсации сосудов мозга, люмбальная пункция и клинико-лик-ворологическая оценка спинномозговой жид­кости (СМЖ); мониторинг показателей цен­тральной гемодинамики методом эхокардио-скопии, определение центрального венозного давления, измерение диуреза, температуры тела. У пятерых больных исследована ПЦР, 20 больным проведена ЯМРТ головного моз­га. Наряду с общеклиническими, бактериоло­гическими и инструментальными методика­ми, в работе использована ИФА-диагностика, направленная на поиск в крови и СМЖ спе­цифических иммунологических маркеров герпетической инфекции: антигены (Ag) ви­русов простого герпеса, антитела к ним (анти-HSV) диагностические и анамнестические.

Результаты и их обсуждение. Всего обсле­довано 57 больных в возрасте от 1 мес до 15 лет, среди них детей до одного года — 20 (39,1 %), 1-3 лет — 6 (10,5 %), 4-7 лет — 11 (19,3 %), старше 7 лет — 20 (39,1 %). Большинство боль­ных острым энцефалитом и менингоэнцефали-том поступило в тяжелом состоянии с прояв­лениями мозговой комы различной степени выраженности, у 21 из них наблюдались час­тые клонико-тонические судороги. 43 (75,4 %) заболевших сразу были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Шестеро (10,5 %) больных из 57 умерли.

Скрининг специфических маркеров гер­пес-инфекции показал, что у двоих больных обнаружены анти-HSV класса IgG; у пяте­рых Ag HSV и анти-HSV IgG в высоких титрах; у 11 — Аg и анти-HSV IgM. В кро­ви и СМЖ семерых больных найдены спе­цифические маркеры HSV-инфекции, а в сли­зи носоглотки, крови и СМЖ — N. meningiti-dis. Анализ результатов скрининга маркеров HSV-инфекции в биологических средах пока­зал, что у 18(37,6 %) обследованных имела ме­сто герпетическая инфекция, которая у 2 (из 18) проявилась как латентная форма, у 5 — рецидивирующая и 11 — острая. Совокупный анализ клинической информации, эпидемио-лого-бактериологических данных, инстру­ментальных исследований и ИФА позволил диагностировать герпетический энцефалит у 11 (19,3 %), герпесассоциативный (Ag HSV и анти-HSV+ N. meningitidis) энцефаломенин-гит у 7 (12,3 %), параинфекционный энцефа­лит у 8 (14,0 %) в связи с заболеванием крас­нухой или ветряной оспой и корью, а также неуточненный острый энцефалит и/или энце-фаломенингит у 31 (54,4 %) больного.

В дебюте заболевания и в течение первой недели болезни наиболее тяжелые, закончив­шиеся летальным исходом патологические процессы наблюдались у 18 герпесинфициро-ванных детей. В этой группе 6 (44,4 %) умер­ло, то есть летальный исход заболевания за­регистрирован в 4,2 раза чаще, нежели среди всех больных острым энцефалитом.

В числе больных герпесассоциированным энцефалитом-энцефаломенингитом были в ос­новном дети первого года жизни, четверо из них умерло в возрасте до 2-3 мес. Эти сведения мож­но расценивать как перинатальное заражение от инфицированных герпес-вирусом матерей. Под­тверждением тому могут быть семейный анам­нез, в котором с достаточной частотой у родите­лей отмечены рецидивирующие формы обычно­го герпеса различной локализации, и маловес­ные дети, рожденные от патологически проте­кавших беременностей и/или родов.

Герпетический энцефалит и герпесассо-циативный энцефаломенингит по клиниче­ским признакам различались изолированным поражением ЦНС без вовлечения внутренних органов и поражений кожи и/или слизистых. Повышенное внутричерепное давление, рас­ширение вен сетчатки глаз, кардиогемодина-мические расстройства зарегистрированы в 88,8 % наблюдений.

Спинномозговая жидкость вытекала под повышенным давлением, была прозрачной с умеренным цитозом (до 50 % нейтрофилов с примесью эритроцитов) при герпес-энцефали­те и гнойной, тоже с примесью эритроцитов, при герпес+менингококковом, то есть герпес-ассоциативном менингококковом энцефало-менингите. ЯМРТ-исследование показало, что в отличие от параинфекционных и неуточнен-ной этиологии энцефалитов и энцефаломенин-гитов герпетические, как и герпесассоциатив-ные, характеризовались деструктивными про­цессами в коре головного мозга в виде очаго­вых некрозов в передних его отделах— лоб­ных и теменных, реже диффузных (лейкоэн-цефалит), которые подтверждены морфологи­чески при летальном исходе болезни.

Лечение больных заключалось в респира­торной поддержке (75 % больных), в коррекции гемодинамических расстройств путем инфузий гипертонических-гиперонкотических раство­ров (10 % хлорид натрия + реополиглюкин или гидрооксиэтилкрахмал) в дозе 4-5 мл/кг тела, в поддержке нормогликемии и осмолярности сыворотки крови в пределах 300-320 мосм/л и центрального перфузионного давления не ниже 50-60 мм рт. ст. По показаниям назначали ан-тиконвульсанты, ноотропы, кортикостероиды, а также препараты, улучшающие метаболизм и церебральную гемодинамику.

Этиотропная терапия проведена ацикло-виром (30 мг/кг-с) в сочетании с клафероном или неовиром в дозах, соответствующих воз­расту больного, и в комбинации с цефалоспо-ринами— при герпесассоциативном энцефа-ломенингите.

Выводы

Тяжелые поражения головного мозга, на­рушение сознания и развитие у больных кло-нико-тонических судорог должны рассматри­ваться как потенциальные клинические при­знаки герпетических энцефалитов и герпесас-социативных энцефаломенингитов. Таким больным в ранние сроки болезни показаны противовирусные препараты. Клиническая диагностика герпетических поражений голов­ного мозга должна базироваться на учете кли-нико-лабораторных и эпидемиолого-инстру-ментальных данных, как и на анализе резуль­татов мониторинга крови и СМЖ, направлен­ного на выявление специфических маркеров HSV-инфекции (антигены вирусов, антитела к ним, ДНК-последовательности). Своевре­менная комплексная этиотропно-патогенети­ческая терапия, поддержка и/или протезиро­вание витальных функций организма ребен­ка, коррекция кардиогемодинамических рас­стройств снижают число летальных исходов от энцефалитов, предупреждают ишемическо-гипоксические поражения ЦНС у больных и количество неврологических осложнений у реконвалесцентов.

Список литературы

1. Фролов А.Ф. Персистенція від факту до узагальнення. Інфекційні хвороби 1996; 2: 28-29.

2. Коломиец А.Г., Коломиец Н.В. Эпидемиология герпетической инфекции. Здравоохранение Бе­лоруссии 1986;11:60-64.

3. Хахалин Л.Н., Абазова Ф.И. Принципы патогенетической противогерпетической химиотера­пии острых и рецидивирующих герпес-вирусных инфекций. Тер. архив 1995; 1: 55-59.

4. Міщенко В.А., Білоконова Л.А. Вплив герпетичної інфекції на перебіг гострих кишкових інфекцій у дітей. Проблеми зооінженерії та ветеринарної медицини: Зб. наук. праць «Ветеринарні науки» Харк. зоовет. ін-ту. Харків: ХЗВІ, 2001; 7 (31): 125-126.

5. Казмірчук В.В. Герпетична інфекція в структурі критичних станів при інфекційній патології у дітей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. К., 2000. 18 с.

6. Осадча І.Д., Вашев ЄА., Макаренко К.К., Манжела Л.Я. Особливості клінічного перебігу герпе-тичних енцефалітів у дітей. Актуальні питання клінічної інфектології. Тернопіль: Укрмедкнига, 1998:

326-328.

7. Кніженко О.В., Ходак ЛА., Навет Т.І. Клініко-діагностичні особливості енцефалітів, спричи­нених вірусом простого герпесу і цитомегаловірусом, у дітей старшого віку. Клінічні проблеми бо­ротьби з інфекційними хворобами. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002: 24-25.

ГЕРПЕТИЧНИЙ ЕНЦЕФАЛІТ І ГЕРПЕСАСОЦІАТИВНИЙ ЕНЦЕФАЛОМЕНІНГІТ У ДІТЕЙ

Є.А. Вашев

Обговорюються особливості клініки, діагностики та лікування гострого енцефаліту та енцефало-менінгіту у герпес-інфікованих дітей.

Ключеві слова: герпес-інфекція, клініка, діагностика, лікування, діти.

HERPETIC ENCEPHALITIS AND HERPESASSOCIATIVE ENCEPHALOMENINGITIS AT CHILDREN Ye.A. Vashev

The features of clinic, diagnostics and treatment of acute encefalitis and encefalomeningitis at her­pes-infections of children are discussed.

Key words: herpes-infection, clinic, diagnostics, treatment, children.

ИММУНОДИАГНОСТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

А.И. Кожемяка, В.А. Феклин, Т.В. Сиренко, В.П. Кандыба, Д.Т. Древаль, В.Д. Гирка, И.В. Сорокина, А.Ф. Яковцова

Харьковский государственный медицинский университет

Представлены результаты клинико-иммуноморфологического обследования новорож­денных и детей раннего возраста, больных пневмонией. Выявлены нарушения показа­телей системного иммунитета и иммуногистологических показателей тимуса, селезен­ки и легких. Эти данные свидетельствуют о важной роли иммунологической дисфунк­ции в патогенезе пневмонии у новорожденных и детей раннего возраста. Использование в комплексной терапии иммунокорригирующих средств способствует нормализации не­которых иммунологических показателей. Изучена их клиническая эффективность. Ключевые слова: новорожденные, дети раннего возраста, пневмония, иммунитет, им­мунотерапия.

Болезни органов дыхания у детей по-прежнему остаются самой распространенной патологией. Общеизвестно, что эта патология во многом определяется состоянием иммуно­логической реактивности. Широкое использо­вание в пульмонологии современных методов иммунологических и аллергологических ис­следований способствовало выявлению этио­логической структуры ОРЗ и пневмонии у де­тей, а также внедрению в практику иммуно-тропных средств и иммунозаместительной те­рапии. Наиболее доступными для клиници­стов стали такие иммуносерологические ис­следования, как определение в парных сыво­ротках титров антител к специфическим ан­тигенам респираторных вирусов (гриппа, па­рагриппа, аденовирусов, RS-вирусов, корона-вирусов), а также наиболее распространенных микробных возбудителей (пневмококка, стрептококка, стафилококка) и атипичных возбудителей (микоплазма, хламидии, уреа-плазма). В последние годы применялись ме­тоды экспресс-диагностики иммунофлюо-ресцентные исследования носоглоточной сли­зи, иммуноферментный анализ (ИФА) и ПЦР.

В клинике детских болезней Харьковско­го государственного медицинского универси­тета (база— областная детская клиническая больница № 1) на протяжении последних 25 лет широко внедрены иммунологические ме­тоды диагностики и лечения в специализиро­ванных отделениях — пульмонологическом, аллергологическом и клинической иммуноло­гии. Многолетний мониторинг этиологии ин­фекционной патологии органов дыхания у де­тей Харьковского региона свидетельствует о значительном колебании этиологической структуры этой группы болезней. Так, в этио­логической структуре ОРЗ в межэпидемиче­ском по гриппу периоде вирусы гриппа состав­ляют 10,9 %, парагриппа — 16 %, аденовиру­сы — 7,4 %, RS-вирусы — 5,2 %, микоплаз-ма пневмонии — 6,3 %, ассоциации виру­сов — 46,8 % [1, 2]. При острой пневмонии в последние годы существенно возросла этиоло­гическая роль пневмококка и атипичных воз­будителей— микоплазмы, хламидий, уреа-плазмы, легионелл при «домашних» пневмо­ниях и грамотрицательной флоры (протей, кишечная палочка, синегнойная палочка и др.) при внутрибольничных пневмониях. Кро­ме того, по данным иммунофлюоресцентных исследований носоглоточной слизи, очень час­то выделялись антигены респираторных виру­сов: RS-вирусы в 15,6 %, гриппа — 10 %, па­рагриппа — 14 %, аденовирусы — 7,85 % [3, 4]. Установлено, что интенсивность прироста антител в парных сыворотках существенно за­висит от возраста детей. Так, у новорожден­ных детей в динамике заболевания кратность прироста антител в 4-8 раз отмечена лишь у 21 % доношенных детей [5], у недоношенных детей эти показатели были еще ниже [6], у де­тей в возрасте после 6 месяцев кратность при­роста антител 8-16-32 раза.

Изучение факторов неспецифической ре­зистентности (фагоцитарная активность ней-трофилов, титр комплемента сыворотки кро­ви, С-реактивный белок) показало, что у де­тей раннего возраста в процессе пневмонии со­стояние неспецифического иммунитета отра­жает фазность инфекционного процесса, сте­пень нарушения которого зависит как от ви­рулентности возбудителя, так и от индивиду­альной реактивности организма, определяе­мой уровнем онтогенетической зрелости.

В большинстве случаев эти нарушения имеют обратимый характер и восстанавливаются по мере выздоровления.

Углубленное изучение состояния Т- и В-си-стемы иммунитета у детей раннего возраста, больных пневмонией, позволило выявить в остром периоде болезни существенное сниже­ние уровня IgG и повышение концентрации IgM и IgA в сыворотке крови. Особенно низкое содержание IgG отмечалось у недоношенных новорожденных [4-7]. В клеточном звене им­мунитета отмечалось снижение уровня В-лим-фоцитов (CD21) в периферической крови, сни­жение количества субпопуляций Т-лимфоци-тов (CD3, CD4) и нарушение их функциональ­ной активности (снижение БТЛ на ФГА и бак­териальные антигены). При благоприятном те­чении пневмонии отмечены постепенное вос­становление количественного состава Т- и В- лимфоцитов в периферической крови и тен­денция к нормализации их функциональной активности.

Проведено клинико-иммуноморфологиче-ское сопоставление у 47 детей, умерших от пневмонии [3, 4, 8]. Посмертно в 35 % случаев подтверждена вирусная и в 54 %— вирусно-бактериальная этиология заболевания. При микроскопическом исследовании основных ор­ганов иммуногенеза — тимуса, селезенки, а также локальных иммунных реакций в лег­ких, установлены такие наиболее характерные изменения. В тимусе всегда отмечается акци-дентальная трансформация (АТ) от I до III фа­зы. Для АТ I-II фазы была характерна слабая перестройка тимуса, сохранялось дольчатое строение железы, междольковая строма пред­ставлена нежно-волокнистыми структурами, содержащими камбиальные лимфоидные эле­менты. В цитоплазме выявлялась яркая пиро-нофильная реакция, а ядра давали слабополо­жительную реакцию Фольгена-Россенбека на ДНР. В субкапсульной зоне находили преиму­щественно CD3 и Thy-тимоциты. В коре тиму­са наблюдалась картина «звездчатого неба» вследствие усиленного апоптоза кортикальных тимоцитов и усиленной макрофагальной реак­ции. Все это свидетельствовало о достаточно высокой функциональной активности клеток. При АТ III фазы отмечалась инверсия слоев ти­муса (когда корковое вещество светлее мозго­вого). В коре выявлялись преимущественно CD3, CD4, CD5, CD8-лимфоциты. Т-лимфоци-ты с антигеном Thy-1 почти исчезают парал­лельно с объединением междольковой стромы с камбиальными элементами, что указывало на резкое угнетение лимфоцитопоэза. Иммуноло-гически перестройка в селезенке характеризо­валась увеличением размеров пульпы за счет как Т-зоны, так и В-зоны. В периартериальных Т-зонах доминировали CD3 и CD5-лимфоциты;

в маргинальных фолликулах встречались пре­имущественно CD22-лимфоциты, плазмобла-сты и плазмоциты с иммуноглобулинами клас­сов М, G и С3-фракцией комплемента. Местные иммунологические реакции в легочной ткани при бактериальной инфекции характеризова­лись наличием в альвеолярном экссудате поли-нуклеаров с антигеном CD18 на фоне слабовы-раженной макрофагальной реакции и плазма-тизации. При вирусной инфекции в стенках альвеол и внутриальвеолярном экссудате обна­руживаются преимущественно макрофаги мо-ноцитарного происхождения CD18, а также CD3, CD4, CD8-лимфоциты.

Выявленные иммуноморфологические из­менения в тимусе, селезенке и легких детей, умерших от пневмонии, зависели не столько от возбудителя, сколько от онтогенетической зрелости их иммунной системы. Проведенные исследования дают основание считать, что но­ворожденные дети, больные пневмонией, сла­бо и неадекватно реагируют на инфекционные агенты. Об этом свидетельствует доминирова­ние в иммунном ответе Т-клеточного звена над В-клеточным и моноцитарно-макрофагаль-ными звеньями. Дети грудного возраста реа­гировали на инфекцию более совершенным ответом как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Для местных иммунных реакций в легочной ткани в обеих возрастных группах был характерен дефицит альвеоляр­ных макрофагов. Описанные морфофункцио-нальные изменения тимуса, селезенки и ме­стных иммунных реакций в легочной ткани можно охарактеризовать, как проявление максимального напряжения иммунных реак­ций организма и срыва их компенсации вслед­ствие неполной морфофункциональной зрело­сти иммунных органов и несбалансированно­сти кооперации основных звеньев иммунной системы.

Установленные клинические и клинико-иммунологические особенности пневмонии у новорожденных и детей раннего возраста бы­ли использованы для организационно-лечеб­ной схемы, предусматривающей строгое раз­граничение госпитализации новорожденных с инфекционной патологией, поступивших из родильных домов и с участков. Для детей грудного возраста, поступающих с «домаш­ней» и «госпитальной пневмонией», выделя­лись отдельные палаты. Стартовая терапия включала антибиотики с учетом эпидемиоло­гической ситуации лечебных учреждений, от­куда поступали дети. Новорожденным обыч­но назначали 2 антибиотика: один эффектив­ный относительно Гр+-флоры (пенициллин, ампициллин, аммоксициллин или цефалоспо-рины), другой — действующий против Гр-­флоры (гентамицин, амикацин, бруламицин)продолжительностью 7-10 дней. Детям груд­ного возраста при внебольничной форме на­значали макролидные препараты (ровами-цин, сумамед, клацид) курсом 5-7 дней, а так­же пенициллиновые производные (ампицил­лин, аммоксилин). При госпитальных формах пневмонии использовали комбинированную антибиотикотерапию аминогликозидами с це-фалоспоринами или антибеталактамазными препаратами (амоксиклав). Для предупрежде­ния развития дисбактериоза параллельно с ан­тибиотиками назначались микостатические препараты и пробиотики. Детям с выявленны­ми иммунологическими нарушениями прово­дили в основном иммунозаместительную те­рапию (донорский иммуноглобулин, натив-ная плазма) в курсовой дозе 50-100 мг/кг мас­сы в перерасчете на IgG. Назначение иммуно-модуляторов тимусного происхождения (ти-малин, тимоген), по нашему мнению, следует назначать больным лишь с тяжелыми форма­ми пневмонии на фоне тимомегалии и значи­тельного угнетения Т-клеточного иммуните­та. Под влиянием иммунотерапии и иммуно-коррекции отмечено восстановление уровня IgG в сыворотке крови и некоторых показате­лей Т-клеточного иммунитета (общего коли­чества Т-лимфоцитов, их субпопуляций и по­вышение БТЛ на ФГА).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50 


Похожие статьи

Автор неизвестен - 13 самых важных уроков библии

Автор неизвестен - Беседы на книгу бытие

Автор неизвестен - Беседы на шестоднев

Автор неизвестен - Богословие

Автор неизвестен - Божественность христа