Автор неизвестен - Анатолій якович циганенкодо 75-річчя від дня народження - страница 48

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50 

Отдельно выполнен анализ смертности в группе больных с удлиненным фильтрованным комплексом (totQRSF>114 мс) и сниженной ФВЛЖ — меньше 30 %, так как известно, что у пациентов с таким состоянием сократитель­ной способности наблюдается более часто не­благоприятный исход [8]. Данные, представ­ленные в табл. 2, свидетельствуют о том, что удлинение фильтрованного комплекса QRS бо­лее 114 мс у пациентов с ФВЛЖ <30 % приво­дит к увеличению ССС с 20 до 45 % (р<0,001), а ВКС с 10 до 35 % (р<0,001). Наличие только одного патологического признака было сопря­жено со смертностью, в 2 раза низшей, чем при их сочетании.

Таблица 1. Зависимость клинико-гемодинамических и электрофизиологических показателей, а также ССС от продолжительности totQRSF

Показатель

totQRSF>114 мс (п=36)

totQRSF<114 мс (п=40)

Р

Возраст, лет

58±8

52±9

>0,5

ИМ, абс. ч. (%)

 

 

 

передний

13(36)

26 (65)

>0,05

нижний

19(53)

9(23)

<0,05

боковой

4(11)

5(12)

>0,05

ФВЛЖ, %

32+10

38±11

<0,5

ФК СН по NYHA, абс. ч. (%)

 

 

 

I—II

15 (42)

22 (55)

>0,05

III

21(58)

18(45)

>0,05

ЖЭ (суточн. кол-во)

845+345

645+244

>0,05

ЖТ, абс.ч. (%)

4(11)

2(5)

<0,05

Смертность, %

31

15

<0,05

Таблица 2. Влияние прогностических факторов на точность прогноза, абс. ч. (%)

Показа­тель

ФВЛЖ<30 %

ФВЛЖ>30 %

 

totQRSF>114MC (п=15)

totQRSF<114MC (п=21)

totQRSF>114MC (п=21)

totQRSF<114MC (п=19)

ВКС

5(35)

2(10)

2(9)

1 (5,3)

ССС

7(45)

4(20)

4(18)

2(10,6)

Таким образом, сочетанное использование двух различных прогностических критери­ев — удлинения фильтрованного сигнала ЭКГВР (более 114 мс) и снижения ФВЛЖ (ме­нее 30 %), значительно повышает точность прогноза и позволяет выделить группу наибо­лее высокого риска.

Обсуждение. Полученные результаты сви­детельствуют о том, что такие относительно простые, нетравматичные исследования, как ЭКГВР и эхокардиография, могут идентифи­цировать постинфарктных пациентов с наибо­лее высокой вероятностью аритмической или ССС. Среди показателей ЭКГВР наиболее вы­сокой прогностической точностью отличался показатель totQRSF. Предполагалось, что ЭКГВР — детерминант гетерогенной миокар-диальной деполяризации, предскажет только аритмические события, однако totQRSF ока­зался более мощным показателем сердечно-со­судистой смерти. Вероятно, удлинение фильт­рованного комплекса QRS может отражать раннюю стадию увеличения внутрижелудочко-вой проводимости в результате растяжения постинфарктного рубца, дилатации полости ЛЖ. Эти изменения увеличивают вероятность как ВКС, так и ССС. Данная гипотеза может объяснить более низкую прогностическую зна­чимость других патологических показателей ЭКГВР — RМС40<20 мкВ, LAS40>40 мс, не связанных с нарушениями внутрижелудочко-вой проводимости. В то же время не всегда про­сто отличить внезапную смерть от внезапной кардиальной. Здесь могут быть допущены ошибки, особенно во внебольничных условиях.

Известно, что существует прямая зависи­мость между снижением ФВЛЖ у постинфарк­тных больных и отдаленной смертностью [8]. В исследовании MPRG [9], проведенном в до-тромболитическую эру, смертность больных в течение одного года при ФВ ЛЖ<20 % состав­ляла более 40 %, у пациентов, леченных тром-болитическими препаратами, в исследовании CAMI [10] при той же сократительной способ­ности миокарда показатели смертности также были высокими — более 30 %. Улучшение ге-модинамических свойств ЛЖ (ФВ от 20 до 39 %) сопровождалось снижением смертности до 12 и 9 % [8, 10]. В нашем же исследовании 5-летняя ССС при ФВ <30 % равнялась 20 %. Наличие ППЖ, а именно totQRSF>114 мс при сниженной сократительной способности ФВ (<30 %) повышало 5-летний показатель ВКС

до 35 %, а ССС — до 45 %.

Таким образом, использование двух про­гностических маркеров — ФВЛЖ<30 % и totQRSF>114 мс — позволяет выделить паци­ентов с наиболее высоким риском смерти, тре­бующих тщательного контроля и оптимально­го лечения.

Выводы

114 мс наблюдалась самая низкая выживае­мость пациентов с дисфункцией левого желу­дочка. Комбинированное использование пока­зателей удлинения фильтрованного комплек­са QRS (totQRSF>114 мс) и снижения ФВЛЖ (менее 30 %) позволило выделить группу наи­более высокого риска внезапной кардиальной и сердечно-сосудистой смерти.

Патологическая ЭКГВР является высоко­чувствительным прогностическим маркером как внезапной кардиальной, так и сердечно­сосудистой смертности пациентов, перенес­ших острый инфаркт миокарда. Среди пока­зателей ЭКГВР наиболее высокой точностью отличался totQRSF. При его значении более

Список литературы

1. Брейтхардт Г., Бергриф М. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследо­вания, распространенность и клиническое значение: Аритмии сердца. Механизмы. Диагностика. Ле­чение. Под ред. В.Дж. Мандела. М.: Медицина, 1996: 434-478.

2. Simson M.B. Use of signals in the terminal QRS complex to identify patients with ventricular ta­chycardia after myocardial infarction. Circulation 1981; 64: 235-242.

3. El-Sherif N., Denes P., Katz R. et al. Definition of the best prediction criteria of the time-domian signal-averaged electrocardiogram for serious arrhythmic events in the post-infarction period. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25: 908-914.

4. Steinberg J.S., Regan A., Sciacca R.R. et al. Predicting arrhythmic events after acute myocardial infarction using the signal-average electrocardiogram. Am. J. Cardiol. 1992; 69: 13-21.

5. Savard P., Rouleau J.L., Ferguson J. et al. Risk stratification after myocardial infarction using signal-average electrocardiographic criteria adjustet for sex, age, and myocardial infarction location. Cir­culation 1997;96: 202-213.

6. Ragosta M., Pagley P.R., DiMarco J.P., Beller GA. Relation between myocardial viability and abnor­malities on the signal-averaged electrocardiogram in patients with low (<40 %) ejection fraction and coro­nary artery isease. Am. J. Cardiol. 2000; 85: 405-410.

7. Попов В.В., Копица Н.П., Николенко Е.Я. и др. Инфаркт миокарда с зубцом Q, его влияние на параметры вариационной пульсометрии, дисперсию интервала QT и поздние потенциалы желудоч­ков. Врач. практика 1998; 1: 46-50.

8. Hohnloser S.H., Gersh B.J., Dphil Ch.B. Changing Late Prognosis of Acute Myocardial Infarction. Impact on Management of Ventricular Arrhythmias in the Era of Reperfusion and the Implantable Cardio-

verter-Defibrillator. Circulation 2003; 107: 941.

9. The Multicenter Postinfarction Research Group. Risk stratification and survival after myocardial

infarction. N. Engl. J. Med. 1983; 309: 331-336.

10. Rouleau J.L., Talajic M., Sussex B. et al. Myocardial infarction patients in the 1990: their risk fac­tors, stratification and survival in Canada: the Canadian Assessment of Myocardial Infarction (CAMI) Study.

J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27: 1119-1127.

ПРОГНОЗУВАННЯ П'ЯТИРІЧНОЇ ВИЖИВАНОСТІ ПАЦІЄНТІВ З ДИСФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ПІСЛЯ ГОСТРОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА ЗА ДАНИМИ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЇ ВИСОКОГО РОЗДІЛЕННЯ М.П. Копиця, В.В. Попов, О.В. Петюніна, Е.А. Улянець

Проведено прогностичну оцінку показників електрокардіографії високого розділення (ЕКГВР) у 84 пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) після гострого інфаркту міокарда. П'ятирічна серцево-судинна смертність (ССС) післяінфарктних хворих при наявності патологічного фільтрованого комплексу QRS (totQRSF>114 мс) становила 31 %. В групі з нормальними значеннями totQRSF<114 мс показник смертності становив 15 %. При сполученні патологічної ЕКГВР (totQRSF>114 мс) та низької фракції викиду лівого шлуночка (ФВ<30 %) ССС становила 45 %, а раптова кардіальна смерть (РКС) — 35 %. Патологічна ЕКГВР, особливо totQRSF>114 мс, є чутливим прогностичним маркером смерті післяінфарктних хворих. Наявність патологічного фільтрованого комплексу (totQRSF>114 мс) і низька скоротлива здатність ЛШ (ФВ<30 %) є свідоцтвом найбільш високого ризику як РКС, так і ССС.

Ключові слова: інфаркт міокарда, прогноз, електрокардіографія високого розділення.

PROGNOSING OF 5-YEAR SURVIVAL IN PATIENTS WITH LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION BY DATA OF SIGNAL AVERAGED ECG N.P. Kopitsa, V.V. Popov, O.V. Petyunina, E.A. Ulyanets

It has been performed prognostic estimation of signal-averaged ECG data in 84 patients with left ven­tricular dysfunction after acute myocardial infarction (AMI). 5-year mortality of patients with totQRSF>114 ms was 31 %. In patients with totQRSF<114 ms 5-year mortality was 15 %. In patients with combination of totQRSF>114 ms and low level of ejection fraction (EF<30 %) the cardiovascular mortality was 45 % and sudden cardiac death — 35 %. Pathologic data of signal-averaged ECG (totQRSF>114 ms) is sensitive prognostic marker of death in postinfarction patients. The using of the totQRSF>114 ms and EF< 30 % combination allows to separate out the group of the highest risk of sud­den death and cardiovascular mortality.

Key words: myocardial infarction, prognosis, signal-averaged ECG.

НЕВРОЛОГІЯ

ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ, ТОМОГРАФИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ С РАННЕЙ ЛЕТАЛЬНОСТЬЮ

ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

В.А. Яворская, Ю.В. Фломин

Харьковская медицинская академия последипломного образования Харьковская городская клиническая больница № 7

Проанализированы клинические, томографические и лабораторные показатели у 336 боль­ных с острым ишемическим инсультом (ОИИ) в каротидных бассейнах, которые лечи­лись в стационаре. Группы выписанных домой и умерших больных не отличались по воз­расту, полу, срокам госпитализации, уровню артериального давления и частоте пораже­ния полушарий мозга. Однако больные, умершие в течение первых 30 суток болезни, име­ли при поступлении в клинику значительно более низкий уровень сознания, меньшую сумму баллов шкалы Оргогозо, значительно чаще у них отмечались дисфагия, сердечные аритмии, повышение уровня маркеров воспаления и глюкозы в крови, а также повыше­ние температуры тела в первые 72 часа лечения и развитие осложнений, прежде всего пневмонии. Выделены те параметры, которые помогают более точно предсказать исход у больных ОИИ.

Ключевые слова: острый ишемический инсульт, прогноз, ранняя летальность.

Инсульт занимает 2-3-е место в структу­ре общей смертности населения и является ве­дущей причиной инвалидизации среди стар­шей возрастной группы в большинстве стран мира [1]. Ежегодно в Украине отмечаются около 150 000 инсультов, причем число слу­чаев в последнее время увеличивается [2]. Удельный вес острых ишемических инсультов (ОИИ) достигает 80 % от общего количества инсультов. Возможность достоверно предска­зать исход ОИИ уже на ранней стадии позво­лила бы выбрать оптимальную лечебную так­тику, вернее определять сроки и интенсив­ность лечения и реабилитации, более точно от­бирать больных для исследований, предоста­влять надежную информацию больным и их родственникам [3]. Однако надежной и точной модели прогнозирования исхода ОИИ еще не существует [4]. Взаимосвязь с исходом забо­левания достаточно обоснована только для двух параметров: возраста и исходного невро­логического дефицита [5, 6]. Размеры инфарк­та мозга, оцененные компьютерной томогра­фией или ядерно-магнитно-резонансной томо­графией (ЯМРТ), связаны с клиническим ис­ходом ОИИ [7, 8], но сила связи невелика и бы­ла выявлена лишь для некоторых вариантов исхода заболевания. Что касается сведений о параметрах, связанных с ранней (30-дневной) летальностью при ОИИ, их роль, как прави­ло, оценивалась путем однофакторного анали­за. Нередко данные литературы были проти­воречивыми [9]. Лишь в небольшом количе­стве зарубежных работ за последнее время бы­ли предприняты попытки провести комплекс­ный анализ клинико-параклинических дан­ных при ОИИ в их связи с ранней летально­стью [5, 6, 10], отечественные публикации на эту тему единичны [11].

Целью данной работы была проверка ги­потезы о связи данных клинического исследо­вания, нейровизуализации и лабораторных тестов с ранней летальностью при ОИИ путем комплексной оценки методами статистиче­ского анализа.

Материал и методы. Объектом ретроспек­тивного исследования были 336 пациентов в возрасте 50-78 лет, средний возраст (66,0± 7,1) лет, находившихся на лечении в городской клинической больнице № 7 г. Харькова в 2000­2002 гг. с клиническим и заключительным ди­агнозом ОИИ в каротидном бассейне. По исхо­ду ОИИ все больные были разделены на две группы: группа А — 156 (46,4 %) чел., боль­ные выписаны из стационара в плановом по­рядке, и группа Б — 180 (53,6 %) чел., забо­левание привело к смерти в течение первых 30 суток. Средний возраст в группе А соста­вил (63,9±7,4) лет, в группе Б — (67,7± 6,3) лет. Количество мужчин в группе А соста­вило 77 (49,4 %), в группе Б — 77 (42,8 %); женщин соответственно 79 (50,6 %) и 103 (57,2 %). Больные группы А провели в стацио­наре 9-40 (20,8±5,2) дней, группы Б — 1-30 (8,4±6,7) дней, в среднем — 1-40 (14,1± 8,6) дней. Все больные были госпитализиро­ваны на 1-е-3-и сутки от начала заболевания. В группе А диагноз ОИИ был подтвержден данными ЯМРТ головы, а в группе Б дан­ными ЯМРТ головы и/или аутопсии. На осно­вании формализованной истории болезни на каждого пациента была заполнена специаль­но разработанная форма.

Исследования включали неврологические (уровень нарушения сознания, данные невро­логического статуса), инструментально-томо­графические параметры (артериальное давле­ние, температура тела, нарушения ритма серд­ца на ЭКГ, ЯМРТ головы) и факторы риска (са­харный диабет, ишемическая болезнь сердца), а также набор лабораторных тестов (маркеры воспаления, глюкоза и креатинин).

Уровни нарушений сознания оценивали по общепринятой классификации. Для объек­тивизации неврологического дефицита ис­пользовали шкалу Оргогозо (ШО) [12], являю­щуюся наиболее часто используемой в Евро­пе и наиболее адекватной для оценки больных с ОИИ в каротидном бассейне [13]. Оценка производилась непосредственно или путем преобразования документированного в исто­рии болезни неврологического статуса в бал­лы ШО. Нарушения глотания (дисфагии) вы­являлись путем оценки рвотного, кашлевого и глотательного рефлексов, а также теста «че­тырех пальцев» [14].

Систолическое и диастолическое артери­альное давление (САД и ДАД), исходную тем­пературу тела и ЭКГ фиксировали всем боль­ным в приемном отделении. Затем температу­ру тела измеряли в стационаре в течение 72 ч и на основании этих данных устанавливали максимальную температуру тела в первые трое суток лечения. ЯМРТ головы выполня­ли в течение первых дней заболевания. Све­дения о факторах риска получали у больных, их родственников и/или из сопутствующей меддокументации. Маркеры воспаления: кон­центрацию фибриногена плазмы, число лей­коцитов периферической крови и скорость оседания эритроцитов, а также глюкозу и креатинин сыворотки исследовали в течение первых трех часов с момента поступления. Все больные получали стандартное лечение: ба­зисное и специфическое, включавшее дезагре-ганты и, по показаниям, антикоагулянты, ноотропные препараты, стимуляторы метабо­лических процессов, антиоксиданты.

Полученные данные статистически обра­ботали.

Результаты. Исследования показали, что среди пациентов группы А ОИИ в правой ге-мисфере было у 71 (45,5 %), в левой — у 85 (54,5 %); в группе Б соответственно у 76 (42,7 %) и 103 (57,3 %) чел.

Уровни нарушений сознания в группах от­личались достоверно (р<0,001), связь уровня нарушения сознания с исходом была высоко­значимой (г=0,48). Уровень бодрствования у исследованных больных с ОИИ при поступле­нии в стационар показан в табл. 1.

Оценка по ШО при поступлении в группах А и Б составила (43,5±20,6) и (22,7±20,0) бал­лов соответственно и по критерию Манна-Уитни достоверно отличалась (р<0,001). Дис-фагия отмечалась у 13 (8,3 %) больных груп­пы А и у 73 (40,6 %) группы Б. Частота вы­явленных нарушений глотания в группах от­личалась достоверно (р=0,00002), наличие дисфагии было отчетливо связано с исходом ОИИ (г=0,41).

САД повышено у большинства как выжив­ших (78,9 %), так и умерших (70 %) больных, а ДАД было повышено соответственно у 62,2 и 52,8 % пациентов. В целом по группам САД было повышено у 74,1 % больных, ДАД — у 57,2 %. Это свидетельствует о том, что для больных с ОИИ характерно преобладание подъема САД над ДАД. Достоверной связи уровней САД и ДАД с ранней летальностью не выявлено.

Сахарный диабет в анамнезе имели 15 (9,6 %) больных группы А и 44 (25,7 %) группы Б, различия достоверны (р=0,00016),

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50 


Похожие статьи

Автор неизвестен - 13 самых важных уроков библии

Автор неизвестен - Беседы на книгу бытие

Автор неизвестен - Беседы на шестоднев

Автор неизвестен - Богословие

Автор неизвестен - Божественность христа