Автор неизвестен - Анатолій якович циганенкодо 75-річчя від дня народження - страница 46
Основой для постановки диагноза скрытого сифилиса обычно служат повторно положительные результаты КСР крови, подтвержденные положительными результатами трепонем-ных тестов — РИТ и РИФ. Однако установление диагноза скрытого сифилиса на основании повторных резко положительных результатов КСР (при невозможности исследования РИФ и РИТ) может привести к гипердиагностике этих форм заболевания. Возможны ситуации, когда регистрируются и неоднократно отрицательные результаты КСР при повторно положительных результатах РИТ и РИФ.
У больных скрытым сифилисом зачастую выявляют инфицированных половых партнеров или же факты, косвенно подтверждающие существование клинически асимптомной инфекции, вплоть до нахождения бледных трепо-нем в лимфатических узлах и ликворе больных и заражения ими лабораторных животных.
Диагностика скрытого сифилиса бывает затруднена, поскольку возможно существование острых и хронических биологических ложноположительных серологических реакций (БЛСР). Данные реакции могут вызывать такие общеизвестные заболевания, как септические эндокардиты, хронические гепатиты, лепра, малярия, ревматизм, коллагенозы, и другие аутоиммунные заболевания. Причиной их возникновения могут быть также такие состояния, как общий наркоз, беременность и пр. Кроме того, БЛСР могут быть обусловлены обширными травмами, переломами, ЧМТ, инфарктом легких и миокарда, искусственной иммунизацией против многих инфекций. Ложноположительные серореак-ции также обнаруживаются у лиц пожилого возраста [8].
Причины длительной бессимптомности сифилитической инфекции до конца не выяснены. В последние годы широко распространен самостоятельный прием антибиотиков, способствующих появлению значительного числа атипично протекающих форм болезни. К подобному течению инфекции также может привести лечение заведомо недостаточными дозами антибактериальных препаратов привозникновении специфического поражения в области гениталий. Статистические данные свидетельствуют о том, что около 6 % больных принимают антибиотики в связи с наличием проявлений на гениталиях, подозрительных на венерическое заболевание, а 23 % лечились антибиотиками (пенициллин и др.) по поводу различных интеркуррентных заболеваний (гонорея, ангина, пневмония и др.). Кроме того, на увеличение инкубационного периода (до 2-3 мес) оказывает влияние смешанная инфекция: сифилитическая и гонококковая или хламидийная, микоплазмен-ная, вирусная [9].
Состояние иммунного статуса организма является одним из существенных факторов патогенеза инфекционного заболевания и, в частности, определяет основные клинические проявления болезни и объясняет полиморфизм клинических симптомов одного и того же заболевания у разных больных. В латентный период болезни специфические сывороточные антитела уничтожают часть бледных спирохет и препятствуют их распространению по организму. В результате антигенный стимул снижается и оказывается недостаточным для развития специфических клеточных воспалительных очагов в различных органах и тканях. Следовательно, отсутствие клинических симптомов при латентном сифилисе свидетельствует о защитной функции гуморальных антител, хотя и не радикальной.
Определяли уровень иммунокомпетент-ных клеток больных скрытым сифилисом, при котором было выяснено, что общее количество лейкоцитов и лимфоцитов повышено. Уровень СБ3+ лимфоцитов, представляющих популяцию «зрелых» дифференцированных лимфоцитов, имел тенденцию к повышению. При изучении лимфоцитов, обладающих им-мунорегуляторными свойствами, выявлено, что абсолютные значения СБ4+, выполняющих хелперно-индукторные функции в иммунном ответе, при раннем скрытом сифилисе повышены. Абсолютные значения СБ8+ лимфоцитов, несущих супрессорно-цитоток-сические функции в иммунном ответе, были повышены, повышен и иммунорегуляторный индекс — СБ4+/СБ8+. Количество В-лимфо-цитов также повышено [10].
Проводился ряд исследований состояния иммунитета при скрытом сифилисе. Сравнение показателей неспецифической реактивности у больных с активными проявлениями сифилиса и у больных с латентными формами сифилитической инфекции свидетельствует о разной напряженности неспецифических факторов защиты при различных стадиях инфекционного процесса. При изучении неспецифической иммунологической реактивности выявлена более высокая фагоцитарная активность лейкоцитов и бактерицидная активность сыворотки у больных поздним и неуточ-ненным скрытым сифилисом по сравнению с больными ранней формой скрытого сифилиса. Также установлено, что специфический иммунный ответ у больных ранним скрытым сифилисом характеризовался более высокими титрами реагинов (1 : 120-1 : 320) и более низкими процентами иммобилизации трепонем, в то время как у больных поздним скрытым сифилисом наблюдается обратное соотношение (1 : 5-1 : 400).
Изучали состояние неспецифической реактивности у больных скрытым сифилисом по уровню бактерицидной активности сыворотки крови. У больных поздним скрытым сифилисом уровень бактерицидной активности сыворотки крови был выше, чем у больных ранним скрытым сифилисом (93,1 и 84,6 % соответственно).
Считается, что отрицательный результат ТТМЛ (тест торможения миграции лейкоцитов) указывает на подавление клеточного иммунитета, что может способствовать дальнейшей генерализации бледных трепонем. У больных латентным сифилисом ТТМЛ был всегда положительным. С помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов установлено, что при скрытом сифилисе отмечается наименьшая трансформирующая активность.
Изучали реактивные сыворотки крови больных с различными стадиями сифилиса в РИФ-абс для того, чтобы определить, к каким классам иммуноглобулинов принадлежат тре-понемные антитела. Обнаружено, что эти антитела могут относиться к IgG, IgA и IgM при любой стадии сифилиса. В частности IgG находили в сыворотках всех больных, а — у 50 % больных скрытым сифилисом.
У больных сифилисом определяется низкий уровень интерлейкина-2 (ИЛ-2), так как в сыворотке крови больных сифилисом содержится ингибитор данного интерлейкина. Низкий его уровень наблюдается при раннем и позднем скрытом сифилисе, так как при данных формах заболевании определяется в сыворотке крови наиболее высокое содержание ингибитора ИЛ-2, что ведет к ослаблению функций Т-клеток и резистентности к инфекции, вызванной T. Pallidum.
Развитие ранних форм сифилиса сопровождается нарушениями в информационно-генетической системе гомеостаза [11].
Больные скрытым сифилисом имеют высокую эпидемиологическую значимость. Важно, что у лиц, имевших половые контакты с больными скрытым сифилисом, обнаруживаются проявления сифилитической инфекции. Бытовое заражение не является редкостью. Почти
50 % случаев заражения детей сифилисом бытовым путем приходится на долю контактов с больными ранним скрытым сифилисом.
Необходимость своевременного выявления скрытых форм болезни обусловлена и возможностью в дальнейшем развития специфических нейровисцеральных поражений у этих лиц. T. Pallidum является «нейроторопным» паразитом, который обнаруживается в нервной ткани дермы уже на ранних стадиях болезни [12]. Исследование ликвора выявляет патологию в среднем у 36,2 % больных, что свидетельствует о наличии у больных бессимптомного менингита. Для изучения микрогемодинамических нарушений у больных ранними формами сифилиса проводили исследование кровообращения головного мозга методом реоэнцефалографии. У больных ранним скрытым сифилисом отмечалась выраженная межполушарная асимметрия пульсового кровенаполнения.
Скрытый сифилис может быть причиной возникновения специфического поражения внутренних органов. Описаны случаи увеита у больных ранним сифилисом [13], сифилитического гепатита. При раннем скрытом сифилисе у 81,3 % больных наблюдали патологические изменения желудка: у 75 % — легкие (гастрит), у 6,3 % — умеренно выраженные в виде эрозий [14]. При изучении показателей тиреоидного статуса у больных скрытым ранним сифилисом выявлено, что возрастает продукция тиреотропного гормона в гипофизе, а проведение специфической терапии сопровождается приближением большинства показателей тиреоидного статуса организма к нормальным значениям [15].
Статистика свидетельствует, что рост заболеваемости сифилисом в последние годы привел к тому, что возросло количество заражений беременных женщин. Беременные с диагнозом сифилис составляют от 8 до 12 % всех больных сифилисом. В группе беременных женщин, больных сифилисом, значительную долю заболеваемости составляет именно скрытый сифилис — до 67 %, который может приводить к внутриутробной гибели плода, а также возникновению врожденного сифилиса [16].
Причины скрытого течения сифилитической инфекции до конца не выяснены. Также до настоящего времени неясно, почему развивается латентная инфекция при сифилисе, как долго она может протекать, обязательно ли возникнут манифестные формы инфекции. Патогенетические механизмы формирования скрытых форм сифилиса обусловлены сложным взаимодействием иммунной системы организма и бледной трепонемы. Эти же взаимодействия обусловливают возникновение се-рорезистентности при сифилисе, персистен-ции бледной трепонемы в организме [17].
По данным многих авторов, при состоянии серорезистентности критерии бактериологической стерилизации макроорганизма отсутствуют, вместе с тем между организмом и возбудителем, вирулентность которого ослаблена, может наблюдаться состояние равновесия, свидетельствующее лишь о кажущемся клиническом, но не биологическом излечении [12, 17]. При исследовании иммунной системы у пациентов с серорезистентностью обнаружены специфические противотрепонемные IgM и IgG, свидетельствующие о присутствии в организме бледной трепонемы.
Основным фактором, обусловливающим сохранение трепонем в организме после первичного лечения больных сифилисом, является недостаточность лечения, назначаемого без учета длительности болезни. Дополнительными факторами, роль которых нельзя исключить, могут быть иммунологические последствия перенесенного гепатита В, хронической алкогольной или наркологической интоксикации.
Для лечения больных скрытым сифилисом предлагался ряд комплексных методик, включающих как специфические, так и неспецифические средства. Лечение проводилось препаратами пенициллина и его производными, которые до настоящего времени остаются основными лекарственными средствами для лечения сифилиса, так как хорошо проникают в лимфу и лимфатические узлы, являющиеся резервуаром T. pallidum. В практике лечения сифилиса используют соли бензилпенициллина и бензатин-пенициллин. Натриевая соль хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Этот препарат является основным при лечении в условиях стационара [18]. Для лечения больных скрытыми формами сифилиса также применялся пенициллин G — средство нового поколения препаратов пенициллинового ряда.
В последние годы широко применялись препараты пенициллина пролонгированного действия — ретарпен, экстенциллин и бициллин, обеспечиващие в сыворотке крови более высокую концентрацию, чем при лечении водорастворимым пенициллином. Однако по мере накопления числа наблюдавшихся больных и анализа отдаленных результатов лечения оказалось, что нередко при строгом соблюдении рекомендуемых схем лечения имеют место неудачи — развились явления ней-росифилиса или длительно (в течение нескольких лет) сохранялись положительными серологические реакции. После лечения экс-тенциллином и ретарпеном у 25,4 % больных ранним скрытым сифилисом к концу 3-летнего срока наблюдения КСР сохранялись положительными. Также после проведенного лечения данными препаратами среди больных ранним скрытым сифилисом отмечалась боль-сициклин, олететрин, эритромицин, лечение сумамедом малоэффективно [20]. После лечения азитромицином больных ранним скрытым сифилисом негативация КСР наблюдалась в сроке до года, однако в 50 % случаев после лечения отмечалось развитие серорезистенции.
При лечении цефтриаксоном больных ранним скрытым сифилисом негативация не-трепонемных тестов отмечалась у 48 % больных, снижение титров — у 33 %, тесты остались неизменными у 15 % больных. В 3 % случаев после проведенного лечения наблюдался клинический рецидив заболевания [21].
Несмотря на многочисленные исследования по проблеме скрытого сифилиса и различные комплексы лечения, остается ряд нерешенных вопросов, требующих изучения и внимания как венерологов, так и врачей других специальностей. Необходимы новые методики лечения скрытого сифилиса с учетом особенностей его эпидемиологии и патогенеза, которые еще предстоит установить.
Похожие статьи
Автор неизвестен - 13 самых важных уроков библии
Автор неизвестен - Беседы на книгу бытие
Автор неизвестен - Беседы на шестоднев
Автор неизвестен - Божественность христа