Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 106

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

4. Зв'язок появи симптомів захворювання з палінням, рівнем фі­зичної активності і родом занять (наприклад, роботою з фарба­ми), дією фізичних чинників: холоду, тепла, зниженої або підви­щеної вологості.

5. Ефект елімінації алергену.

6. Ефект медикаментозних засобів, що умовно відносяться до гру­пи так званих «протиалергічних».

7. Наявність обтяженої спадковості по алергічним захворюванням серед родичів пацієнта.

Схема алергоанамнезу хворого з алергічним захворюванням

1. Скарги.

2. Яка за рахунком вагітність, результат попередніх вагітностей, перебіг вагітності (захворювання, прийом ліків, наявність ток­сикозу 1-ї або 2-ї половини вагітності, професійні шкідливості, характер харчування).

3. Як перебігали пологи, вага і ріст при народженні. Особливості періоду новонародження.

4. Вигодовування (тривалість годування грудьми, терміни введен­ня і склад прикорму, соків, реакція дитини на введення прикор­му, соків).

5. Стан шкіри на першому році життя, зв'язок шкірних змін з хар­чуванням.

6. Стан шкіри після першого року життя, зв'язок шкірних змін з харчуванням.

7. Стан шлунково-кишкового тракту на першому році життя, зв'язок патологічних симптомів з харчуванням.

8. Стан шлунково-кишкового тракту після року, зв'язок патологіч­них симптомів з харчуванням.

9. Реакції хворого на щеплення, реакції Манту і гамма-глобулін.

10. На які ліки відмічена реакція? У чому вона виявляється?

11. Які харчові продукти викликають реакцію, і в чому вона вияв­ляється?

12.Відомості про перенесені захворювання:

а) дитячі інфекції;

б) респіраторно-вірусні інфекції (частота, наявність обструк­тивних змін);в) бронхо-легеневі (кількість, клінічна картина);

г) шлунково-кишкові (частота, клінічна картина).

13. Тубанемез (відомості про туберкулінові проби).

14. Основне захворювання (коли почалося, клінічні прояви, зв'язок загострень з часом року, часом доби, з фізичними або емоційни­ми навантаженнями, з різкими запахами, з охолоджуванням, з інфекційними респіраторними захворюваннями, з перебуван­ням у певних побутових умовах).

15. Які ліки використовують для припинення загострення основно­го захворювання?

16. Де частіше виникають загострення — вдома, у дитячій установі, на вулиці, у селі, у місті, у полі, у лісі?

17. Житлово-побутові умови: будинок — кам'яний, дерев'яний, но­вий, старий; квартира (кімната) — суха, сира, тепла, холодна.

18. Чи є у квартирі (кімнаті) килими, старі м'які меблі, квіти, півчі птахи, акваріум, кішка, собака, інші домашні тварини (які), від­криті книги?

19. Постільне приладдя дитини містить пух, перо, шерсть, синте­пон? Метраж квартири (кімнати), кількість проживаючих чле­нів сім'ї.

20. Спадковість обтяжена по алергічних захворюваннях (отець, мати і найближчі родичі).

Анамнестичні ознаки побутової алергії:

1. Ефект елімінації, що полягає у зменшенні або зникненні симпто­мів хвороби, коли хворі знаходяться поза домашньою обстанов­кою (у лікарні, на дачі, у санаторії, тощо).

2. Цілорічний перебіг захворювання із загостреннями у холодну пору року (восени, зимою, ранньою весною). Це пов'язано з тим, що у цей період підвищується насиченість пилом житла і збіль­шується чисельність у ньому кліщів.

3. Поява симптомів вночі, особливо у першу її половину. Причи­ною цього є тісний контакт хворих з алергенами з постільного приладдя.

4. Виникнення клінічних проявів захворювання під час прибиран­ня квартири, під час гри з м'якими іграшками

Особливості алергологічного анамнезу при епідермальній алергії:

1. Виникнення симптомів при контакті з тваринами, при відвід­инах цирку або зоопарку. У зв'язку з високою активністю алер­генів хворі або їх батьки нерідко самі указують лікареві на цю ознаку.

2. Клінічні прояви можуть виникати при носінні одягу з шерсті і хутра (дублянки, пуховики, хутряні шапки, вироби з шерсті).

3. Непереносимість препаратів, що містять білки тварин (гетероло-гічні сироватки, імуноглобуліни тощо).

Анамнестичні ознаки пилкової алергії:

1. Сезонність загострень (поява ознак хвороби у теплу пору року -навесні, влітку, восени у період пилкування рослин, при контак­ті з квітучими рослинами).

2. Поява загострення (або посилення ознак захворювання) при ко­ристуванні парфумерією з квітковим пилком, використанні фі­тотерапії.

3. Метеозалежність (погіршення самопочуття хворих у суху погоду з вітром, коли створюються умови для розповсюдження пилку, і поліпшення стану після дощу).

4. Перехресна харчова сенсибілізація, при споживанні меду, горі­хів, яблук, груш, сливи, тощо і непереносимість фітопрепаратів. У цьому випадку захворювання може набувати цілорічного пере­бігу.

Особливості алергологічного анамнезу при харчовій алергії:

1. Поява або прогрес симптомів захворювання після прийому їжі (через декілька хвилин або годин). Іноді реакція може виникати на запахи їжі або при контакті з нею (наприклад, риби).

2. Поєднання алергічних захворювань шкіри (атонічного дерма­титу, хронічної рецидивуючої кропив'янки, набряків Квінке) і бронхіальної астми.

3. Наявність хронічних захворювань органів травлення (хронічно­го гастриту, холециститу, панкреатиту, коліту, дисбактеріозу кишечнику та ін.).

Медикаментозна алергія

За наявності у хворого вказівок на непереносимість медикаментів слід пам'ятати про наступні закономірності її розвитку:

1. Алергічні реакції виникають у невеликого числа хворих (при­близно у 2-3%, що отримували препарат).

2. Медикаментозна алергія може розвиватися тільки у тому випад­ку, якщо хворий сенсибілізований даним препаратом або засо­бом, що має з ним загальні антигенні детермінанти. Її розвиток викликають ті медикаменти, які пацієнт отримував раніше. Ви­няток становлять випадки латентної сенсибілізації (вживання

їжі, що містить антибіотики, спори плісняви, наявність грибко­вих захворювань шкіри та її придатків).

3. Як правило, сенсибілізація до ліків розвивається протягом три­валого часу (тижні і місяці). Проте у хворих алергічними захво­рюваннями вона може з'являтися через 4 - 9 днів після прийому препарату. Найчастіше гіперчутливість розвивається при парен­теральному введенні ліків.

4. Медикаментозна алергія не нагадує фармакологічну дію препа­ратів.

5. Алергічна реакція не залежить від дози препарату і може вини­кати від його мінімальної кількості.

6. Медикаментозна алергія виявляється класичними симптомами алергічних захворювань (кропив'янка, набряк Квінке, бронхі­альна астма, анафілактичний шок та ін.).

Особливості анамнезу при грибковій сенсибілізації:

1. Непереносимість продуктів, що містять дріжджі (пива, квасу, сухих вин, молочнокислих продуктів і антибіотиків ряду пені­циліну).

2. Погіршення стану у вологу погоду, а так само при відвідинах си­рих, погано провітрюваних приміщень.

3. Сезонний або цілорічний перебіг хвороби, що пов'язане з особли­востями грибів, що викликають її розвиток. Відомо, що концен­трація грибів Alternarіa, C^dospcrmm, CaiKHda збільшується навесні, влітку і на початку осені. Тому самопочуття хворих по­гіршується у теплу пору року, у дощаний період, при прибиранні пожухлого листя. Кількість грибів роду РепісіШит і Asperg^rus у повітрі залишається високою протягом всього року. У сенсибі­лізованих хворих відмічається цілорічний перебіг хвороби.

4. Наявність осередків грибкової інфекції (онихомікози, грибковий дисбактеріоз та ін.).

2 етап. Фізикальне дослідження по системах згідно стандартної схе­ми обстеження. Особливо уважно досліджують ті системи, на ураження яких указують дані алергологічного анамнезу.

3 етап. Шкірні проби — це достовірний метод виявлення сенсибілі­зації. Найчастіше цей метод використовується у діагностиці алергічних реакцій 1 типу (реагінових реакцій). Проте можлива участь 3 і 4 типу при постановці шкірних проб (діагностика грибкової сенсибілізації, туберкулінові проби). Виділяють аплікаційні проби, тест уколом, ска­рифікаційні та внутрішньошкірні проби.

Показання і вибір алергенів. Основне показання для проведення шкір­них проб — виявлення алергенів, контакт з якими викликає захворювання. При виборі алергенів для проведення проб слід враховувати дані анамнезу. Існують діагностичні препарати алергенів для шкірних проб.

Загальні вимоги

1. Шкірне тестування проводять тільки у період ремісії захворю­вання.

2. Будь-яке шкірне тестування може дати системну реакцію у ви­гляді анафілактичного шоку або загострення з боку шокового органу.

3. Шкірні проби може проводити лише спеціально підготовлена ме­дична сестра, але лікар обов'язково присутній під час проведен­ня проб і оцінює результати .

4. Перед постановкою проб слід заздалегідь відмінити прийом анти-гістамінних препаратів, причому цей час багато в чому залежить від групи, до якої відноситься цей препарат. Прийом більшості ^^локаторів припиняють за 48 годин, лоратадину, цитирізину - за 96 годин, астемізолу - за 4 тижні, глюкокортикоїдів - за 10 діб до дослідження. Теофілін, адреноміметики (інгаляційні і для прийому всередину), препарати з групи кромонів і недокромілу не впливають на шкірну чутливість. Єдиної думки про вплив ін­галяційних кортикостероїдів на шкірну чутливість немає.

Техніка проведення шкірних проб

1. Скарифікаційні тести. Метод чутливіший, ніж прік-тест, але дає більше псевдопозитивних результатів. Вибір алергенів для постановки шкірних тестів диктується даними, отриманими при зборі алергологіч­ного анамнезу.

При скарифікаційному тесті на шкіру передпліччя наносять у ви­гляді крапель різні алергени на відстані 2 - 2,5 см і через кожну краплю окремим для кожного алергену скарифікатором проводять пошкоджен­ня епідермісу так, щоб не пошкодити кровоносних судин.

Через 10 хвилин краплі видаляють, а ще через 10 хвилин (всьо­го через20 хвилин після початку скарифікацій) перевіряють, чи не з'явилися еритема і пухир. Вимірюють найбільший діаметр пухиря і віночок гіперемії у міліметрах. Паралельно з тестуванням алергенів ставиться контроль з розводящою рідиною (проба негативна) і з 0,01% розчином гістаміну (проба позитивна). Проби можна оцінювати, тільки якщо контроль оцінюється негативно, а реакція на гістамін - позитивна. Одномоментно дітям раннього віку допустима постановка не більше 5 проб з неінфекційними алергенами і не більше 10 у дітей старшого вікуі дорослих. Для виявлення неінфекційної сенсибілізації використову­ються набори пилкових, побутових, епідермальних, харчових алергенів, що є водними екстрактами з концентрацією білка 1000 - 10 000 од., білкового азоту (Protem-№trogen Umt PNU) у 1 мл.

Скарифікаційні шкірні проби застосовують у випадках, коли при­пускають наявність реагінового типу алергічної реакції (при поліно-зах, атопічній формі бронхіальної астми або риніту, набряку Квінке, кропив'янці). Вони виявляють тільки реагіновий тип алергії. Їх оцінку проводять через 15 - 20 хв.

У таблиці 5 представлені критерії оцінки інтенсивності скарифіка­ційних проб з неінфекційними алергенами.

Таблиця 5.

Оцінка скарифікаційних проб

Позначення реакції

Позначення реакції Вираженість реакції

Оцінка Позначення реакції Вираженість реакції Оцінка реакції

Негативна

-

-

Сумнівна

Гіперемія

 

Слабо позитивна

Пухир 2-3 мм, гіперемія

+

Позитивна

Пухир 3-5 мм, гіперемія

++

Різко позитивна

Пухир 5 - 10мм, псевдоподії, гіперемія

+++

Гіперергічна

Пухир більш 10мм, псевдоподії, гіперемія

++++

Для висновку про достовірну діагностичну значущість шкірних проб з неінфекційними алергенами достатній збіг анамнестичних відомостей з шкірними реакціями від ++ і вище для дітей до 3 років, і від +++ і вище для дітей після 3 років і дорослих.

Нерідко крім місцевої реакції при постановці шкірних проб вини­кають і загальні реакції з боку шокового органу, як правило, через 10 хв - 3 годин після тестування. Наявність загальних реакцій служить абсолютним підтвердженням діагностичної значущості тестових алер­генів.

Отримання сумнівних результатів шкірного тестування, розбіжність даних анамнезу з даними, отриманими при шкірно-скарифікаційному тестуванні, вимагає поглиблення алергологічного обстеження.

2. Внутрішньошкірні проби проводяться при сумнівних результатах скарифікаційних проб. Для розвитку позитивної реакції при внутріш-ньошкірних пробах потрібна нижча доза алергену. Алерген, що викли­кав сумнівну скарифікаційну пробу, при внутрішньошкірному введенні може привести до вираженої місцевої і навіть до системної реакції.

У зв'язку з підвищеним ризиком розвитку системної реакції внутріш-ньошкірну пробу проводять з використанням розведеного (у 100 разів і більш у порівнянні з використовуваним для скарифікаційного тесту) розчину алергену. Ці проби чутливіші, ніж скарифікаційні, але і менш специфічні. Застосовуються для виявлення сенсибілізації до алергенів грибкового походження, а також для визначення ступеня чутливості до алергенів неінфекційної природи.

Як позитивний контроль так само використовується 0,01% розчин гіс­таміну, реакція на який повинна бути позитивна, як негативний контроль - розводяща рідина. Відстань між ділянками введення алергенів і контроль­ними пробами повинна бути більше, ніж при проведенні скарифікаційних проб. Для проведення внутрішньошкірної проби використовують внутрішню поверхню передпліччя. У заздалегідь знежирену спиртом ділянку шкіри внутрішньошкірно вводяться алергени, відстань між якими повинна бути не менше 2,5 см. У туберкуліновій шприц набирають 0,1 мл екстракту алергену та розчинну рідину до 1 мл. Оскільки поява пухиря при внутрішньошкірному введенні повітря можна прийняти за позитивну реакцію, необхідно повністю видалити бульбашки повітря зі шприца. Шкіру розтягують і вводять голку під кутом 45° зрізом вниз. Зріз голки повинен повністю зануритися в шкі­ру. Після введення приблизно 0,02 мл розчину повинна утворитися папула діаметром 1 - 3 мм. Якщо розчин потрапляє під шкіру або витікає назовні, папула відсутня. В цьому випадку алерген вводять повторно в інше місце. Реакцію оцінюють через 20 хв. Щоб межі пухиря були видні виразно, шкіру навколо нього декілька розтягують двома пальцями. При оцінці результатів звертають увагу на форму пухиря. У разі нерівних меж пухиря, це відзна­чають у результатах дослідження як псевдоподії.

У таблиці 6 представлені результати оцінки внутрішньошкірних проб.

Таблиця 6.

Результати оцінки внутрішньошкірних проб

Позначення реакції

Вираженість реакції негайного типу

Вираженість реакції сповільненого типу

Оцінка реакції

Негативна

-

-

-

Сумнівна

Гіперемія, або пухир розсмоктується повільніше чим в контролі

Слабка гіперемія

 

Слабо по­зитивна

Пухир 4-8 мм, гіперемія

Інфільтрат до 5 мм, гіперемії

+

Позитивна

Пухир до 15 мм, гіперемія

Інфільтрат 5-10 мм, гіперемія

++

Різко по­зитивна

Пухир 15 - 20мм, псевдоподії, гіперемія

Інфільтрат 10-20 мм, гіперемія

+++

Гіперер-гічна

Пухир більше 20 мм, псевдоподії, гіперемія, можливі реакції з боку шокового органу

Інфільтрат більше 20 мм, гіпе­ремії, можлива везікуляція

++++

Для діагностики медикаментозної алергії шкірне тестування ви­користовується рідко, оскільки зазвичай алергію викликає не сам пре­парат, а його метаболіти, визначити які неможливо. Шкірні проби проводяться тільки з білковими алергенами, наприклад з інсуліном, сироватками, і пеніцилінами.

Тільки збіг позитивних результатів шкірного тестування з алерголо­гічним анамнезом, підтверджуючим наявність сенсибілізації, дозволяє точно визначити причинно-значущий алерген. Негативні результат шкірних тестів і відсутність анамнестичних даних виключають участь даного алергену в розвитку патології. Причиною псевдонегативних результатів може бути знижена реактивність шкіри у дітей раннього віку (до 5 років).

3. Прік-тест. Техніка prick-тестів відрізняється тим, що алергени, гістамін і розводяща рідина вносяться до епідермісу шкіри уколом за допомогою спеціальних одноразових ланцетів. Місце постановки і де-зинфекція шкіри така ж, як і у скарифікаційних тестів. (табл. 7.).

Тестування зазвичай проводять на долонній поверхні передпліччя. Шкіру знежирюють спиртом. Далі наносять по 1 краплі алергенів на відстані 4 - 5 см один від одного. Як негативний контроль використову­ють розводящу рідину, позитивний - гістамін. Можна використовувати різний інструмент, зазвичай застосовують скарифікатор або спеціаль­ний шприц для прік-тесту, якими і проколюють шкіру через краплю розчину алергену. Прокол повинен бути достатнім по глибині, але не до крові. Оцінку реакції проводять через 15 - 20 хв; якщо до закінчення цього часу розвивається виражена реакція, то краплю алергену слід видалити, щоб уникнути загальних реакцій. У таблиці 7 представлені результати оцінки prick-тестів.

Таблиця 7.

Результати оцінки prick-тестів

Позначення реакції

Умовні позначення

Описання реакції

 

 

Пухир (мм)

Еритема (мм)

Негативна

 

<3

0,5

Слабо позитивна

+

3-5

0-10

Позитивна

++

5-10

5-10

Різко позитивна

+++

10-15

>10

Дуже різко позитивна

++++

>15 (або з псевдоподіями)

>20

4. Аплікаційний тест. Аплікаційні шкірні тести (path-тести) ви­користовуються для діагностики контактного алергічного дерматиту іфотоалергічних реакцій. Останніми роками обговорюється можливість їх використання у хворих атопічним дерматитом.

Застосовують при алергічних захворюваннях на ділянках шкіри, які не пошкодженні. Алергенами чаші всього служать різні хімічні речовини, у тому числі і ліки. Їх застосовують у чистому виді або у розчинах у концентраціях, що не викликають подразнення шкіри у здорових людей.

Механізм реакції полягає в тому, що нанесений на шкіру хворого алерген взаємодіє з Т-лімфоцитами і антиген-презентуючими клітинами (клітинами Лангерганса і макрофагами). За наявності сенсибілізації це приводить до розвитку запалення, вираженість якого оцінюється за спеціальною шкалою (табл. 8.).

Для постановки і оцінки шкірних тестів потрібно 3 - 4 візити хворого до лікаря. У перший раз здійснюється нанесення алергену на шкіру за допомогою клаптів марлі. Через 48 годин клапті знімають і через 15-20 хв. оцінюють місцеву реакцію. Остаточний висновок роблять при огляді через 72 години. Якщо у місці аплікації алергену виникає виражене печіння і свербіння, то пацієнт повинен звернутися до лікаря. У цьому випадку клапоть знімають раніше 2-ої доби. Реакцію оцінюють, корис­туючись спеціальною шкалою.

Таблиця 8.

Оцінка аплікаційних шкірних тестів з алергенами.

Позначення реакції

Умовні позначення

Опис реакції

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія