Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 116

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Кропив'янка змішаної етіології. У багатьох випадках хронічна кропив'янка може бути обумовлена різними інфекціями, системними захворюваннями сполучної тканини, ендокринними хворобами, нео-пластичними процесами. Показано, що хронічна кропив'янка часто розвивається на фоні захворювань щитоподібної залози, наприкладавтоімунного тиреоїдиту. У таких хворих визначається високий титр антитиреоїдних антитіл. Призначення тироксіна надає у частини хворих позитивний клінічний ефект.

Нерідко кропив'янка може бути обумовлена наявністю осередків хронічної інфекції. Найбільш частою причиною хронічної кропив'янки є патологія шлунково-кишкового тракту, обумовлена Helicobacter pylori (HP). Не менш значущою причиною хронічної кропив'янки є дисбакте­ріоз кишечнику, паразитарна інфекція: анісакоїдоз, токсокароз. Одним з важливих причинних чинників хронічної кропив'янки є хронічна вірусна інфекція: вірусні гепатити, герпетична інфекція, часті ОРВІ.

Кропив'янка може бути одним з симптомів системного захворю­вання, наприклад, шкірної форми васкуліту, системного червоного вов­чаку, ревматоїдного артриту, синдрому С'егрена та ін. У цих випадках уртикарії значно відрізняються від таких при хронічній кропив'янці: вони можуть зберігатися тривалий час - до 48 год, при їх регресії нерідко зберігається ерітема з синюшним відтінком за рахунок петехіальних висипань навколо білої плями в середині.

Кропив'янка, обумовлена неопластичним процесом. Нерідко ма­ніфестація неопластичного процесу починається з кропив'янки, тому дуже важливо за відсутності вказівок на певну причину уртикарних висипань вчасно провести ретельне загальноклінічне обстеження.

Психогенна кропив'янка (адренергічна). Психогенні чинники можуть бути одною з причин хронічної кропив'янки, хоча найчастіше вони є пусковим механізмом розвитку якого-небудь патологічного про­цесу, ведучого до розвитку хронічної кропив'янки.

Пігментна кропив'янка. Захворювання, що рідко зустрічається, характеризується наявністю множинних пігментних плям на шкірі, які при розчісуванні стають пухирями (симптом Darier). При біопсії пошкоджених ділянок шкіри виявляється інфільтрація опасистими клітинами. Зустрічається частіше у дітей як локалізоване ураження шкіри, яке проходить самостійно в пубертатному періоді.

Системний мастоцитоз є генералізованою пігментною кропив'янкою, при якій відмічається інфільтрація опасистими кліти­нами кісток, шлунково-кишкового тракту, селезінки і лімфатичних вузлів, супроводжується головними болями, гіперемією шкіри, гіпо­тензією за рахунок гістаміноліберації.

Ступені тяжкості кропив'янки:

— легкий перебіг - моноформові одиночні елементи висипу на об­межених ділянках шкіри;

— середньої тяжкості - поширені висипи зливного характеру;

— тяжкий перебіг - генералізований з системними реакціями, син­дром Лайєла, набряком Квінке.

Зразки формулювання діагнозу

1. Гостра кропив'янка, тяжкий перебіг. Харчова алергія (на цитру­сові продукти).

2. Медикаментозна алергія (антибіотики групи пеніциліну): гостра кропив'янка, середньої тяжкості.

3. Хронічна рецидивуюча кропив'янка, загострення. Полівалентна (медикаментозна, харчова) алергія.

4. Хронічна рецидивуюча кропив'янка від дії високих і низьких температур, загострення.

5. Хронічна рецидивуюча кропив'янка, загострення. Хронічний гастродуоденіт у стадії загострення з больовим і диспептичним синдромами.

6. Гостра кропив'янка середньої тяжкості. Аскаридоз. Диференційна діагностика кропив'янок. Диференційна діагностика

кропив'янок проводиться на основі виявлення особливостей анамнезу, клінічного перебігу захворювання, ефективності лікування і результатів обстеження (лабораторного, інструментального та ін.).

Лікування

Лікування гострих проявів кропив'янки.

Тяжкий перебіг. Антигістамінні препарати першого покоління парентерального: клемастін (тавегіл) 0,1% р-р 2 мл або хлоропірамін (супрастин) 2,5% р-р 2 мл або дифенгідрамін (димедрол) 5% р-р 1 - 2 мл в/м, в/в струменевий або в/в краплинно на 200 мл фізіологічного розчину протягом 3 - 5 днів.

Глюкокортикоїди системної дії: преднізолон 30 - 60 мг або декса-метазон 4 - 8 мг в/м, в/в струменево або краплинно на 200 мл фізіоло­гічного р-ра 2-3 дні.

При необхідності - призначення адреноміметиків: адреналін 0,1% р-р або норадреналін 0,2 % р-р по 0,2 мл підшкірно через кожних 2 години.

Призначають є-амінокапронову кислоту 5% 100 мл в/в краплинно.

При необхідності проводять дезінтоксикаційну терапію: неогемо-дез, реосорбілакт, реамбірин 200-400 мл в/в краплинно, 3 - 4 введення, плазмоферез.

Потім переходять на прийом антигістамінних препаратів другого [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз на добу або цетирізин (алертек по 10 мг 1 раз на день)] чи третього покоління [дислоратадин (еріус) 5 мг 1 раз на день або фексофенадин (телфаст, тігофаст) 180 мг 1 раз на добу] та ін.

Кетотифен (задитен) 0,001 г 2 рази на добу протягом 3 міс.

При особливо тяжкому перебігу гострої або хронічної рецидивуючої кропив'янки, набряку Квінке з ларінгоспазмом, наявності синдрому Лайєла призначають системні глюкокортикостероїди: преднізолон 90 - 120 мг, метілпреднізолон 100 - 150 мг, дексаметазон 12 мг в/м або в/в краплинно на 200 мл фізіологічного розчину і всередину преднізолон 30 - 40 мг/дб, дексаметазон 4 - 6 мг/дб протягом 4 - 5 днів з подальшим переходом тільки на пероральний прийом вказаних доз і їх поступовим зниженням по 1,25 мг в перерахуванні на преднізолон кожні 3- 5 днів (курс 2 - 4 тижні).

При тривалому перебігу гострої або хронічної рецидивуючої кропив'янки призначають тіосульфат натрію 30 % по 10 - 20 мл в/в 1 раз на день, -амінокапронову кислоту 5 % по 100 - 200 мл в/в кра­плинно 1 раз на день або по 10 - 20 мл всередину 3 - 6 разів на день на протязі 3 - 5 днів.

Проведення елімінаційних заходів: прийом ентеросорбентів (енте-росгель, поліфіпан), активованого вугілля, клізми.

Гіпоалергенна дієта по А.Д. Адо. Рекомендується виключити з ра­ціону: цитрусові (апельсини, мандарини, лимони, грейпфрути та ін.), горіхи (фундук, мигдаль, арахіс та ін.), рибу і рибні продукти (свіжа і солона риба, рибні бульйони, консерви з риб, ікра та ін.), м'ясо птиці (гусак, качка, індичка, курка та ін.) і вироби з них, шоколад і шоколадні вироби, каву, копчені вироби, оцет, гірчицю, майонез та інші спеції, хрін, редиску, редьку, томати, баклажани, гриби, яйця, свіже молоко, полуницю, суницю, диню, ананас, здобне тісто, мед. Категорично за­бороняється вживати всі алкогольні напої.

У їжу можна вживати: м'ясо яловичени нежирне, відварне, супи круп'яні, овочеві (на вторинному яловичому бульйоні, вегетаріанські), масло вершкове, оливкове, соняшникове, картоплю відварну, каші (гречану, геркулесову, рисову), молочнокислі продукти одноденні (сир, кефір, кисле молоко), огірки свіжі, петрушку, кріп, яблука печені, кавун, чай, цукор, компоти з яблук, слив, смородини, вишні, з сухоф­руктів, білий не здобний хліб.

Харчовий раціон включає близько 2800 ккал (15 г білків, 200 г вуглеводів, 150 г жирів).

Перебіг середньої тяжкості. Антигістамінні препарати першого по­коління парентерально: клемастин (тавегіл) 0,1% р-р 2 мл або хлоропі-рамін (супрастин) 2,5% р-р 2 мл в/м, в/в струменево на фізіологічному розчині протягом 2 - 3 дня.

При неефективності - глюкокортикостероїди: дексаметазон 4 - 8 мг в/м або в/в, преднізолон 30 - 60 мг в/м, в/в 1-2 дні.

Потім переходять на прийом антигістамінних препаратів другого [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз на добу або цетирізин (алертек по 10 мг 1 раз на день)] і третього покоління [дислоратадин (еріус) 5 мг 1 раз на день або фексофенадин (телфаст, тігофаст) 180 мг 1 раз на добу] та ін. Тривалість прийому до 1 міс. Можливе застосування антигістамінних препаратів із стабілізуючою дією на мембрани опасистих клітин: кето-тифен (задитен) 0,001 г 2 рази на добу протягом 1 - 2 міс.

Проведення елімінаційних заходів: прийом ентеросорбентів (енте-росгель, поліфіпан), активоване вугілля.

Легкий перебіг. Не вимагає застосування глюкокортикостероїдів.

Призначають антигістамінні препарати другого [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз на добу або цетирізин (алертек по 10 мг 1 раз на день)] і третьо­го покоління [дислоратадин (еріус) 5 мг 1 раз на день або фексофенадин (телфаст, тігофаст) 180 мг 1 раз на добу] та ін. Тривалість прийому 1 - 3 тижня. Кетотифен (задитен) 0,001 г 2 рази на добу протягом 1 міс.

Проведення елімінаційних заходів: прийом ентеросорбентів (енте-росгель, поліфіпан), активованого вугілля.

Тривалість стаціонарного лікування складає 7 - 15 днів. Подаль­ша лікувальна тактика будується відповідно до спектру виявлених причинно-значущих алергенів. В період ремісії кропив'янки проводять курси специфічної (СІТ) 1 раз на рік 2 - 4 рази чи неспецифічної імуно­терапії гістаглобулін (гістаглобін) по 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,4, 0,3, 0,2, 0,1 мл п/к через 2 дні на третій в умовах алергологічного стаціонару або кабінету.

Вимоги до результатів лікування: усування проявів кропив'янки; досягнення клінічної ремісії захворювання, зокрема медикаментозної.

Симптоматична терапія:

— при вираженому ларингоспазмі - трахеотомія;

— у разі супутніх колапсу, анафілактичного шоку - 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну п/к, 0,5 - 1,0 мл 0,1% розчину мезатона п/к, 1,0 мл кордіаміну п/к; глюкокортикостероїди еквівалентно 30 -90 мг преднізолону в/в;

— у разі сильного шкірного свербіння - димедрол 1% 1,0 мл в/м, тіосульфат натрію 30% 10,0 мл 5-10 введень на курс, гістафен 50 мг, фенкарол 25 - 50 мг 2 - 3 рази н день всередину, місцеві про­цедури (обтирання, душ).

Лікування причинно-обумовленого захворювання при псевдо-алергічному механізмі кропив'янки

Після зменшення шкірних проявів кропив'янки проводиться обсте­ження хворого (з урахуванням попереднього введення антигістаміннихпрепаратів і глюкокортикостероїдів) для виявлення його «причинного чинника» з подальшою його елімінацією. При невиявленні - продовжен­ня гіпоалергенної дієти, максимальне обмеження контакту з екзоалер-генами, тригерними чинниками, антигістамінні препарати. Лікування супутніх захворювань.

При виявленні виразкової хвороби проводиться триплет-терапія

- кларітроміцин по 400 мг 2 рази на день, тинідазол по 500 мг 2 рази на день, ланзопрозол по 100 мг 2 рази на день або доксициклін по 200 мг 1 раз на день (1-й день), 100 мг 1 раз на день (починаючи з 2-го дня терапії), метронідазол по 500 мг 2 рази на день, омепрозол по 100 мг 2 рази на день. Через 7 днів продовжують терапію Ыа+^+^локаторами ще 3 тижні.

За наявності гастро-езофагеального або дуодено-гастрального реф-люксів призначають метоклопрамід (периліум) по 50 мг 3 рази на день, домперідон (мотиліум) по 10 мг (1 пігулка) 3 рази на добу, ганатон (іто-прид) по 50 мг за 15-30 хв до їжі напротязі 3 тижнів.

За наявності явищ диспанкреатизму, хронічного панкреатиту при­значають ферменти підшлункової залози (фестал, мезим-форте, креон) по 1 таб. 3 рази на день.

При патології гепатобіліарної системи призначають гепатопротекто-ри, жовчогінні засоби (хофітол по 1-2 таб. 3 рази на день, холівер по 1 таб. 3 рази на день), жовчогінні тюбажи; спазмолітики за показаннями.

При виявленні дисбактеріозу призначають піобактеріофаг (комбіно­ваний або полівалентний), еубіотики залежно від вираженості порушень мікрофлори кишечнику (біфікол, біфідум-бактерії, лактив-ратіофарм, лінекс) у поєднанні з ферментними препаратами (панкреатин, фестал, ензистал, мезим-форте, креон, панзинорм).

При виявленні гельмінтозу призначають антигельминтні препарати: при лямбліозі - тинідазол по 2,0 г 1 раз на добу впродовж 3 днів, амінохі-нолон по 0,15 г 3 рази на добу 5 днів 2 цикли через 4-7 днів з подальшим 3-кратним копрологічним контролем; при опісторхозі - хлоксил 0,06 г на 1 кг ваги 1 раз на добу 5 днів; при аскаридозі - ворміл 1 таб. 1 раз перед сном протягом 7 днів з повторним прийомом через 1 міс.

Відміняють нестероїдні протизапальні засоби, препарати, які міс­тять саліцилати, харчові фарбники, консерванти і проводять їх елімі­націю за допомогою сорбентів;

При виявленні кандидозу призначають протигрибкові препарати

- флуконазол або інтраконазол по 100 мг 1 раз на день протягом 3 - 4 тижнів.

У разі постійної прогресуючого, рецидивуючого перебігу - прово­дять плазмоферез.

Симптоматична терапія

— в період загострення - зменшені дози антигістамінних препара­тів, індивідуально підібрані дози гістаглобуліну;

— методи, направлені на зменшення свербіння і набряку шкіри.

При хронічній кропив'янці лікування епізоду загострення про­водять відповідно до вищенаведених рекомендацій. Надалі лікування проводять по наступній схемі:

1) антагоністи Н1-рецепторів (атигістамінні препарати, бажано 3 покоління).

2) комбінація антагоніста Н2-рецепторів (наприклад цетирізин) з антагоністом Н1-рецепторів (наприклад фамотидин).

3) глюкокортикостероїди, які титрують до найнижчої ефективної дози.

При неефективності антигістамінних препаратів додатково можна призначити декілька курсів плазмаферезу. Досягши ефекту - поступо­во зменшувати дози і відміняти препарати або залишати мінімально необхідну дозу.

Особливості лікування деяких етіо-патогенетичних форм кропив'янки

Ідіопатична кропив'янка. Хворим з тяжкою формою захворювання

1 торпидністю до симптоматичної терапії при передбачуваній ідіопатич-ній формі кропив'янки можливе введення глюкокортикостероїдів про­лонгованої дії: бетаметазона (дипроспана) 1 мл в/м 1 раз в 2 - 3 тижнів. Дезінтоксикаційна терапія: неогемодез 400 мг в/в краплинно протягом 4 - 5 днів, сорбенти (лактофільтрум по 2 таб. 2 рази на день). Ферментні препарати: фестал, мезим-форте - за показаннями. При ефективності антигістамінних препаратів - курс гістаглобуліна (гістаглобіна).

Температурна кропив'янка. Призначають автосироватку, що го­тується на висоті загострення або після провокаційного тесту з 10 мл венозної крові пацієнта методом титрування (курси повторюють кожні 6 місяців)

Холінергична кропив'янка. М-холіноблокатори: 0,1% розчин атро­піну сульфату підшкірно, беллатамінал, белласпон, беллоїд 1 драже

2 - 3 рази на день протягом 1 - 2 міс.

Очікувані результати лікування. Результатом лікування гострої кропив'янки або набряку Квінке повинне бути повне усунення їх симп­томів. Результатом лікування хронічної кропив'янки повинні бути іс­тотне збільшення тривалості періодів ремісії, поліпшення якості життя хворого, усунення небезпечних епізодів хвороби.

Гостра кропив'янка і хронічна кропив'янка, набряк Квінке, що мають легкий перебіг повинні лікуватися амбулаторно. Важкий перебігкропив'янки, включаючи набряк Квінке в життєво небезпечних ділян­ках тіла, повинні лікуватися в умовах алергологічного стаціонару.

Як приклад псевдоалергічного механізму кропив'янки (Приклад 19) приводимо історію хвороби хворого П., 42 років, що знаходився на ліку­ванні в алергологічному відділенні з діагнозом: Хронічна рецидивуюча кропив'янка. Хронічний гастродуоденіт з диспепсичним синдромом, ст. загострення, асоційований з H. Pylory.

Приклад 19. Хворий П., 42 років, звернувся зі скаргами на висип по всьому тілу, у вигляді пухирів, що супроводжуються свербінням. Крім цього відзначає тяжкість в епігастральній області, періодичну печію, від­чуття дискомфорту в животі після їжі. Страждає хронічним гастродуоде-нітом протягом 10 років. Висипання на шкірі тулуба і кінцівок з'явилися 6 місяців тому, носять рецидивуючий характер, останній раз з'явилися 2 тижні тому. При огляді на шкірі по всьому тілу відмічаються уртикарний висип рожево-червоного кольору. Живіт м'який, при пальпації хворобли­вий в епігастральній області.

ФГДС - ознаки еритематозної гастродуоденопатії. Біоптатний тест на H. Pylory. позитивний.

Діагноз: Хронічна рецидивуюча кропив'янка. Хронічний гастроду-оденіт з диспепсичним синдромом, ст. загострення, асоційований з H.

Pylory.

Лікування: дексаметазон 8 мг на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в краплинно, преднізолон 20 мг/дб., тавегіл 1% 2 мл в/м, левоцетиризин 5 мг всередину, квамател 20 мг на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в краплинно, рабепразол 30 мг за 30 хв. перед вечерею, мотиліум по 1 пігулці з рази на день разом з їжею, лактофільтрум по 2 пігулки 2 рази на день. В подальшому призначення орністату з метою ерадикації H. Pylory, як одного з вирогідних чинників кропив'янки.

АНГІОНЕВРОТИЧНИЙ НАБРЯК (НАБРЯК КВІНКЕ)

Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) (МКХ-10: Т78.3.) - це алергічне захворювання негайного типу, що характеризується швидко виникаючим обмеженим набряком шкіри і підшкірної клітковини, а також підслизової оболонки після дії причинно-обумовлюючого алергію чинника. Ангіоневротичний набряк був описаний в 1882 р. швейцар­ським ученим Quincke і названий його ім'ям - набряком Квінке.

Причини набряку Квінке ті ж, що і у кропив'янки. Незалежно від генезу для набряку Квінке характерним є підвищення проникності су­дин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в ділянці періваскулярних тканин. При ураженні підшкірного і підслизового шару дерми розвивається ангіоневротичний набряк.

Клінічна картина набряку Квінке. При набряку Квінке з'являється великий, блідий, щільний інфільтрат, що не зудить, при натисканні на який не залишається ямки. Набряк Квінке найчастіше локалізується у місцях з рихлою підшкірною клітковиною або на слизових оболонках. Улюблені локалізації набряку Квінке: обличчя - губи, повіки; мошонка; слизові оболонки порожнини рота - язик, м'яке небо, язичок, мигда­лини; гортань.

Набряк Квінке в ділянці гортані клінічно виявляється гострою асфіксією - з'являється охриплість голосу, «гавкаючий кашель», утруд­нене дихання із задишкою інспіраторного, а потім змішаного характеру. Дихання стає шумним, стридорозним. Колір обличчя набуває ціано-тичний відтінок, потім різко блідний. Хворий стає неспокійним. При розповсюдженні набряку на слизову оболонку трахеї і бронхів виникає клінічна картина нападу бронхіальної астми.

При тяжкому перебігу набряку Квінке у ділянці гортані хворий може загинути від асфіксії. При легкій і середній тяжкості набряк гор­тані продовжується від години до доби. Після стихання гострих явищ якийсь час залишається охриплість голосу, біль в горлі.

Набряк Квінке в ділянці слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. При локалізації набряків на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту виникає абдомінальний синдром. Спочатку з'являється нудота і блювота їжею, а потім - жовчю. Виникає гострий локальний біль в животі, потім біль стає розлитим по всьому животу. З'являється метеоризм, спостерігається посилена перистальтика ки­шечника. Може спостерігатися позитивний симптом Щеткіна. Напад закінчується профузним проносом. При мікроскопічному дослідженні у калі виявляють значну кількість еозинофілів. Абдомінальні прояви поєднуються з шкірними набряками у 30 % випадків. При локалізації набряку Квінке у ділянці сечового міхура виникає клінічна картина гострого циститу, потім виникає затримка сечі. Набряки статевих ор­ганів супроводжуються відповідною клінічною картиною.

Набряк Квінке у ділянці обличчя. При набряку Квінке у ділянці обличчя до патологічного процесу можуть залучатися м'які мозкові оболонки з появою менінгеальних симптомів - ригідність потиличних м'язів, різкий головний біль, нудота, блювота, іноді судоми. Зрідка при набряку структур лабіринту з'являється синдром Мен'єра - ви­ражене системне запаморочення при ходьбі і у спокої, нудота, блю­вота.

Постійна поява нових елементів набряку Квінке, або їх періодичне рецидивування (в строк понад 6 місяців) свідчить про формування хро­нічного рецидивуючого набряку Квінке.

Методи обстеження, що використовуються для уточнення діагнозу набряку Квінке такі ж, як і при кропив'янці.

Диференційна діагностика набряку Квінке. Диференційну діагности­ку набряку Квінке потрібно проводити з наступними захворюваннями:

Спадковий ангіоневротичний набряк Квінке - диференцийовочні ознаки алергічного і спадкового набряку Квінке представлені у табл. 2.

Таблиця 2.

Діференцовочні ознаки алергічного і спадкового набряку Квінке.

Ознаки захворювання

Ангіоневротичний набряк

 

спадковий

алергічний

Спадковість

Автосомно-домінантний тип. В анамнезі у членів родини набряки

Відмічаються алергічні захворювання

Частота

1:10000-1:150000

Частіше

Початок захворювання

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія