Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 117

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Як правило, у дитинстві у 8-10 років, характерне погіршення перебігу захворювання в період статевого дозрівання

частіше у дорослих

Провокуючі фактори

Травми, мікротравми, поранення, операції, фізичні навантаження, психоемоційні стреси та ін.

Різні алергени (харчові, медикаментозні тощо)

Швидкість розвитку набряку, його тривалість

Повільно, протягом кількох годин; триває протягом 24-72 год

Протягом від кількох хвилин до 1 год, триває до 24 -48 годин

Локалізація

кінцівки, верхні дихальні шляхи, травний тракт

різноманітна, обличчя, шия, зовнішні статеві органи, набряк гортані - рідше

Перебіг захворювання

різниться, з роками загострення частішають

загострення залежить від контакту з алергеном

Вигляд набряку, інше

блідий, дуже щільний, без свербежу

блідий, блідо-рожевий, іноді сверблячий

Кропив'янка

як правило відсутня

часто є

Передвісники

біль, слабкість, у 1/3 пацієнтів висипання типу кільцеподібної еритеми

менш характерні, у деяких випадках набряку передує сверблячка

Супутні

захворювання,

симптоми

автоімунні, ендокринопатії, артрити, системний червоний вовчак, неспецифічний виразковий коліт

алергічні

Антигістамінні препарати

неефективні

ефективні

Прогноз

Несприятливий

сприятливий

РівеньС1-інгібітора

знижений, рідше підвищений

нормальний

Рівень С4, С2

Знижений

нормальний

Набряк при дерматоміозиті (параорбітальний набряк з вираже­ною мускульною слабкістю - симптом «сходів», «розчіски» і тому по­дібне. Дерматоміозит може бути паранеопластичний, тоді ці симтоми супроводжують онкологічні захворювання.

При системному червоному вовчаку, окрім набряку обличчя спо­стерігається суглобовий синдром, алопеція, ураження нирок. Підтвер­джується спеціальними імунологічними дослідженнями.

Набряк при герпесі (висипання на обличчі, ускладнені гнійним кон'юнктивитом, супроводжуються вираженим набряком повік) су­проводжується болем по ходу нервових закінчень. Початок цього за­хворювання може супроводжуватися гіпертермією.

Синдром стискання верхньої порожнистої вени - набряк обличчя фіолетово синюшного кольору, осипла голосу, симптом «голови меду­зи». Цей синдром може бути при пухлинах середостіння, або метастазах у середостіння. У діагностиці допомагає рентгенограма органів грудної клітини і середостіння.

Флегмона обличчя - набряк білий, кам'янисто-щільний, супро­воджується сильною лихоманкою. Буває при переломах щелепи або гнійних процесах гайморових пазух, що несвоєчасно лікувалися.

Набряк при гіпотиреозі - великий набряк параорбітальної ділянки на фоні вираженої блідості шкіри обличчя, сухості шкіри, трофічних змін шкіри і уповільнення мови.

Лікування набряку Квінке

Голод на 2-3 доби з поступовим переходом на гіпоалергенну дієту, призначення послаблюючих засобів (у клізмі), ентеросорбентів.

Невідкладна допомога при набряку Квінке:

1. Припинення надходження алергену (медикаментозного, харчо­вого).

2. Введення парентеральних антигістамінних препаратів з перехо­дом на пролонговані антигістамінні препарати (2 і 3 покоління).

3. Глюкокортикостероїди: преднізолон (дорослим - 60-150 мг, ді­тям - з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла), або дексаметазон -8-12 мг в/в.

4. Петльові діуретики: фуросемід 60 мг в/в.

5. При загрозі задухи - інтубація трахеї, штучна вентиляція ле­генів.

Після зникнення шкірних проявів набряку Квінке проводиться обстеження хворого (з урахуванням попереднього введення антигіста-мінних препаратів і глюкокортикостероїдів) для виявлення його «при­чинного чинника».

При виявленні проводять його елімінацію. При невиявленні - про­довження гіпоалергенної дієти, максимальне обмеження контакту з екзоаллергенами, тригерними чинниками, антигістамінні препарати. Лікування супутніх захворювань.

У хворих з псевдоалергічним набряком Квінке етіотропна терапія повинна бути спрямована на лікування основного соматичного захво­рювання, так як прояви псевдоалергічного ангіоневротичного набряку

- це, як правило, загострення основного захворювання (найчастіше органів шлунково-кишкового тракту).

У хворих, в яких безпосередньою причиною захворювання є прийом ненаркотичних анальгетиків та НПЗП, які дають перехресну сенсибі­лізацію, етіотропна терапія зводиться до елімінації цих препаратів, а також продуктів, які містять саліцилати - малина, полуниці, виноград, яблука, вишня, персики, абрикоси, сливи, помідори, морква, огірки, харчових продуктів, які містять харчові барвники - газовані води, шинка, торти, тістечка, карамель, пігулки у кольорових облатках. Тобто треба враховувати, що хворі з алергічними реакціями на ненар-котичні анальгетики та НПЗП часто мають перехресні алергічні реакції із штучними добавками до харчових продуктів.

Етіотропна терапія хворих з ангіоневротичним набряком у зв'язку з паразитарними захворюваннями полягає в проведенні протипарази-тарного лікування: при лямбліозі - тінідазол по 2 г 1 раз на день, на протязі 3 днів; амінохінол по 0,15 г 3 рази на день на протязі 5 днів (2 цикли з перервою 4 - 7 днів); при опісторхозі - декаріс по 0,15 г один раз перед сном, при необхідності курс повторюють через 1 тиждень.

Патогенетична терапія. Встановлено, що ведучу роль в патогенезі псевдоалергічного набряку відіграє порушення функції гепатобіліарної системи. Тому патогенетична терапія повинна бути направлена на нор­малізацію функції цієї системи.

Рекомендується дієта (стіл №5), ферментотерапія - фестал по 1 драже 3 рази на день після їди, або холензим по 1 табл. 3 рази на день; гепатотропні препарати та гепатопротектори, які захищають паренхіму печінки від токсичної дії хімічних речовин, знижують проникливу здат­ність гепатоцитів, зменшують запальні процеси в печінці, покращують метаболізм - глутаргін 40% 10 - 20 мл на 200 мл 0,9% фізіол. р-ра в/в крап. 1 раз на день, потім по 0,25 г по 1 - 2 таб. 3 раза на день всередину, гептрал 400 мг в/в на протяза 2х тижнів, потім по 400 - 800 мг (1 - 2 таб.) 2 раза в день всередину, карсіл, легалон або силібор по 1-2 таб. 3 рази на день, ессенціале по 5 - 10 млм в/в або карсил - по 1-2 капсули 3 рази на день. Також слід звернути увагу на дезінтоксікаційну терапію

- нео-гемодез, реосорбілакт, реамбірин по 200,0 мл в/в крапельно, таглюкоза 5% по 400,0 мл в/ крап (з простим інсуліном, з розрахунку 4 ОД. на 200,0 мл глюкози). За показаннями - жовчогінні засоби - хофітол по 1 таб. 3 рази на день, урсохол по 250 мг 3 рази на день. При наявності дисбактеріозу проводять терапію цього захворювання.

Симптоматична терапія -блокатори Н1-гістамінових рецепторів - цетіризин 10 мг, алерон 5 мг, фексофенадин 180 мг, еріус, фрібріс 5 мг по 1 таб. 1 раз на добу на протязі 3 - 4 тижнів. Також проводяться заходи, що спрямовані на зменшення свербіння шкіри.

При лікуванні спадкового ангіоневротичного набряку слід звернути увагу, що блокатори Н1-гістамінових рецепторів та кортикостероїдні препарати неефективні. Для припинення загострення потрібна терапія, яка може коригувати дефіцит С1 інгібітору.

Захворювання, одним з клінічних проявів яких є кропив'янка або ангіоневротичний набряк

Кропив'янка може зустрічатися при різних нозологіях. Диферен-ційний діагноз алергічної та не алергічної кропив'янки не складний, якщо уважно вивчити сукупність анамнестичних, клінічних і лабора­торних даних у конкретного пацієнта. Як правило, кропив'янка при ревматологічній патології є не єдиною і частіше не провідним проявом захворювання і поєднується з різноманітною системною патологією, часто із значним підвищенням гострофазових показників (ШОЕ, СРБ), що не характерне для алергічної кропив'янки.

Не слід забувати про можливість розвитку у пацієнтів з ревмато­логічною патологією істинної алергічної кропив'янки у відповідь на застосування різних антиревматичних препаратів. Окрім добре відомої можливості розвитку кропив'янки при використанні різноманітних НПЗП, розвиток кропив'янки може бути при застосуванні препаратів біологічної (антицитокінової) терапії, що все ширше входять в арсенал ревматолога, зокрема, при використанні моноклональних антитіл до чинника некрозу пухлини - адалімумаба.

Уртикарний (лейкоцитокластичний) васкуліт Шкірний (урти-карний) васкуліт може бути як самостійною нозологічною формою, так і синдромом інших системних захворювань сполучної тканини (системного червоного вовчаку, синдрому Шегрена, змішаної кріо-глобулінемії).

Класифікація уртикарних васкулітів: 1) первинний уртикарний васкуліт: а) нормокомплементемічний, б) гіпокомплементемічний; 2) синдром гіпокомплементемічного васкуліту або вторинний ур-тикарний васкуліт в рамках системного захворювання сполучної тканини.

На відміну від кропив'янки при уртикарному васкуліті відмічається збереження шкірної симптоматики більше 24 год, наявність крупних (більше 10 см) зливних шкірних елементів, після зникнення уртикарних елементів - блідої залишкової гіперпігментації, що вказує на екстра-вазацію еритроцитів. Замість вираженого свербіння хворі зазвичай відчувають печіння або відчуття подразнення у шкірі. Можливий розви­ток у деяких хворих, окрім шкірної симптоматики, системних проявів васкуліту, таких як лихоманка, слабкість, стомлюваність, артралгії або артрити, а також ірит, увеїт, епісклерит, перикардит, ураження клапанів серця, обструктивне захворювання легенів, феномен Рейно, гангрена пальців. У подібних пацієнтів відмічається підвищення ШОЕ, гіпокомплементемія, підвищення рівня СРБ. Діагноз підтверджується при гістологічному дослідженні шкіри, яке виявляє картину лейкоци-токластичного васкуліту.

Синдром Шнітцлера (Schnitzler's syndrome) Дана рідкісна патологія є поєднанням кропив'янки з рецидивуючими епізодами лихоманки, гепатоспленомегалією, лімфаденопатією і остеосклерозом. Добре від­повідає на використання анти-інтерлейкін-1 препаратів - анакінри.

ІНСЕКТНА АЛЕРГІЯ

Інсектна алергія (ІА) (МКХ-10 - L50.8) — це алергічна реакція що виникає після жалення, укусу перетинчастокрилих комах загону Hymenoptera (бджіл, ос, джмелів, шершнів), попаданні їх отрути в організм, при укусі двокрилих загону Dipteria або коли частинки їх тіл або продуктів життєдіяльності потрапляють в дихальні шляхи або в шлунково-кишковий тракт, при вдиханні планктону, при зіткнен­ні з біологічно активними речовинами, що виділяються, з ворсинок гусениці-черв'яка сімейства волнянок (златоглузок, жовтоглузок, мо­нашок) і опосередкована IgE- і IgG-антителами.

Смертність від жалення комах в Англії складає 4 - 5 випадків на рік. У США з тієї ж причини щорічно гинуть понад 50 людей. Необхідно відзначити, що при укусах павуків, жаленні скорпіонами переважають токсичні реакції, а при укусах осами, бджолами, шершнями - алергічні реакції.

Тобто, найбільше значення мають алергічні реакції на жалення пере­тинчастокрилих комах (ос, бджіл, шершнів). Цією формою алергії страж­дає 0,4—4,0% населення земної кулі. Алерген потрапляє в організм па­рентеральним шляхом, що обумовлює швидкість і тяжкість IgE-залежної алергічної реакції. Лише у одиничних випадках алергічні реакції пов'язані з lgG-антителами і належать до імунокомплексного типу.

Сильну сенсибілізуючу дію при укусі перетинчастокрилих мають компоненти їх отрути: фосфоліпаза А, гіалуронідаза, кисла фосфата­за, мелітин та ін., до яких при повторному жаленні виробляються IgE. Така реакція частіше прогнозується у осіб з атопічним алергологічним анамнезом, спадковою схильністю.

Клінічна картина. Найбільш небезпечна і бурхлива реакція вини­кає при жаленні перетинчастокрилих, в 11 - 12 % випадків вона вияв­ляється шоком, в 20 % випадків - задухою, дисфагією, болями в животі, нудотою, блювотою, запамороченням, загальною приголомшеністю або генералізованою кропив'янкою, набряком Квінке, що виникає не тільки в місці укусу, а і в інших ділянках тіла, свербінням, нездужанням.

Найчастіше після укусу спостерігаються ранні (протягом години) реакції, які можуть бути: легкими - з генералізованими проявами з боку шкірних покривів і слизових оболонок; середній тяжкості - з ви­раженими загальними полісистемними проявами (з боку дихального, травного тракту), серцево-судинними реакціями (колаптоїдним станом); тяжкими - з анафілактичним шоком, іншими полісистемними реак­ціями з подальшим розвитком генералізованого уртикарного висипу, набуханням слизових оболонок.

Розвиток пізніх алергічних реакцій після укусу перетинчастокри­лих (через 6 - 12 год) може супроводжуватися генералізованим васку­літом з ураженням шкірних покривів, внутрішніх органів, нервової системи.

Класифікація. Згідно з класифікацією Muller U.R. (1990) алергічні реакції на жалення можуть бути місцевими і системними, а за часом ви­никнення і механізму розвитку — ранніми і пізніми. Системна реакція (кропив'янка, рінорея, бронхообструктивний синдром, абдомінальний синдром, тощо) може мати легкий, середнєтяжкий і тяжкий перебіг або приводити до анафілактичного шоку. Ускладненнями тяжких анафі­лактичних реакцій можуть бути неврологічні порушення.

Клінічні діагностичні критерії:

— набряк і гіперемія в місці жалення в діаметрі більше 10 см, які зберігаються більше доби;

— системні прояви алергічної реакції на жалення перетинчасто­крилими комахами залежно від ступеня тяжкості (див. табл.);

— відсутність алергічної реакції на перше в житті жалення, але тяжкість реакції росте з кожним наступним жаленням.

Для системних алергічних реакцій на укуси комах характерних чотири ступені тяжкості.

Ступені тяжкості системних алергічних реакцій при інсектній алергії Для системних алергічних реакцій характерні 4 ступені тяжкості:

1) легка (I ст.) — генералізоване свербіння, кропив'янка, загальна слабкість, відчуття страху;

2) середнєтяжка (II ст.) — до симптомів I ст. приєднуються ангіо-невротичний набряк, нудота, блювота, діарея, запаморочення, біль в животі і серці.

3) тяжка (III ст.) — додатково виникають диспное, охриплий голос, стридор, задуха, дисфагія, серцебиття;

4) анафілактичний шок (IV ст.) — додатково спостерігаються ціа­ноз, гіпотензія, колапс, втрата свідомості.

Діагностика

Клінічна діагностика. Проводять збір анамнезу (контакт з алерге­нами, сезонність, робота у галузі бджільництва, спадковість, час ви­никнення реакцій, поєднання з іншими алергічними захворюваннями, алергічні реакції на вживання продуктів бджільництва).

Лабораторні дослідження.

Загальний аналіз крові. Аналіз сечі загальний.

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямий, АЛТ, ACT).

Алергологічне обстеження.

Скарифікаційні шкірні тести і внутрішньошкірне титрування з інсектними, неінфекційними алергенами з тіла або жалячого апарату комах проводять за відсутності клінічних проявів інсектної алергії з метою виявлення сенсибілізацію до інсектних алергенів.

При реагіновому типі реакції проводять визначення рівня загаль­ного IgE і специфічних IgE- і IgG-антитіл до антигенів з тіла і отрути бджіл і ос, можна проводити як в гострий період, так і за відсутності проявів алергії.

Інструментальні дослідження: ЕКГ, рентгенографія органів груд­ної клітини.

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження, консультації фахівців проводяться залежно від супутніх захворювань.

Зразки формулювання діагнозу:

1. Інсектна алергія, набряк Квінке в ділянці обличча, легкий сту­пінь тяжкості.

2. Інсектна алергія, генералізована кропив'янка і набряк Квінке, середнєтяжка ступінь,.

3. Інсектна алергія, анафілактичний шок, середньої тяжкості.

Лікування

Важливими є елімінаційні і фармакотерапевтичні заходи з інсек-тними алергенами. Елімінаційні заходи направлені на усунення або обмеження контакту з відповідними алергенами. Фармакотерапевтичні заходи надають невідкладну допомогу при гострих місцевих або систем­них реакціях, анафілактичному шоку.

Лікування гострої алергічної реакції.

Лікування місцевої алергічної реакції. Слід накласти джгут на кін­цівку вище за місце жалення до 1 год, видалити жало без травмування мішечка з отрутою, прикласти лід на місце жалення. Місце жалення слід обколоти 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3—0,5 мл на 4,5 мл фізіологічного розчину. У разі значної місцевої і загальної реакції під­шкірно ввести 0,2—0,5 мл 0,1% розчину адреналіну, антигістамінні препарати II покоління (хлоропірамін, тавегіл по 2 мл в/м). Надалі по­казані антигістамінні препарати II (лоратадин 10 мг по 1 таб. на добу впродовж 3 - 7 днів) і III поколінь (телфаст 180 мг, еріус 5 мг 1 раз на добу). Місцево рекомендується застосовувати глюкокортикостероїд-ні мазі (целестодерм, кремген, мезодерм, гідрокортизонова мазь) або феністил-гель 2 - 4 рази на добу. Призначаються анальгезуючі засоби.

Лікування системної алергічної реакції. Лікування в терапевтич­ному або алергологічному відділенні впродовж 5 - 10 днів. Накласти джгут вище за місце жалення (по можливості) до 1 год, обколоти місце жалення 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3 - 0,5 мл з 4,5 мл фізіоло­гічного розчину. В/в чи в/м ввести дексаметазон 4-8 мг, преднізолон 30 - 60 мг. В/в ввести 2 мл 0,1% розчину клемастина (тавегілу) або 2,5% розчину хлоропіраміна (супрастину). Протягом 7 днів рекомендується в/м введення антигістамінних препаратів першого покоління - тавегіл 2 мл 0,1%, хлоропірамін (супрастин) 2 мл 2,5% 1 - 2 рази на добу, а також антигістамінних препаратів ІІ (лоратадин 10 мг, цетиризин 10 мг по 1 таб. на добу) або третього покоління (фексофенадин (телфаст, тигофаст 180 мг), дислоратадин (еріус, фрібріс), левоцетирізин (алерон) 5 мг 1 раз на добу). При виникненні бронхообструктивного синдрому: амінофіллін (еуфіллін) 10 мл 2,4% розчину в/в на фізіологічному розчині

Лікування анафілактичного шоку. Лікування в реанімаційному відділенні впродовж 3 - 5 днів, далі в терапевтичному або алергологіч­ному відділеннях.

На дореанімаційному етапі необхідно зробити венепункцію, ве­несекцію почати в/в краплинне введення фізіологічного розчину, на­класти джгут вище за місце жалення, обколоти його 0,3 - 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну на 4,5 мл фізіологічного розчину, повторюватипідшкірно ін'єкції 0,1% адреналіну по 0,1 - 0,5 мл з інтервалом 5 - 10 хвилин. Кратність введення і доза адреналіну залежать від тяжкості реакції і показників артеріального тиску. Загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 4 мл 0,1 % розчину. Далі в/в вводять 12— 16 мг дексаметазону або 90 - 120 мг преднізолону, в/в антигістамінні пре­парати II покоління (тавегіл 2 мл 0,1 %, хлоропірамін 1 мл 2,5%, якщо хворий у свідомості), а у разі бронхообструктивного синдрому — в/в 10 мл 2,4% розчину еуфілліна на фіз. розчині (після стабілізації рівня артеріального тиску).

Лікування енцефаломієлорадикулопатії (пізній тип реакції). Хво­рі підлягають лікуванню у невропатолога.

Профілактика інсектної алергії.

Специфічна імунотерапія інсектними алергенами показана хво­рим з системними алергічними реакціями на жалення перетинчас­токрилими і позитивними результатами шкірних тестів. Лікування починають алергеном в субпороговій концентрації у дозі 0,1 мл. По­дальше підвищення дози проводиться на 0,2 мл до 0,8 мл, після чого концентрація алергену підвищується у 10 разів, а дозу знову поступово підвищують від 0,1 до 0,8 мл. Кожна наступна доза може бути введе­на лише за відсутності системної або місцевої реакції на заздалегідь введену дозу. Підвищення дози алергену здійснюється до досягнення розведення алергену 10-2, після чого переходять на введення підтриму­ючих доз алергену від 0,1 мл до 0,8 мл один раз в 2 тижні, а надалі 0,5 мл алергену розведенні 10-1 1 раз на місяць протягом не менше 3 років. Бажано, щоб загальний курс СІТ тривав (включаючи підтримуючу тера­пію) до 3 років. СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, курс підтримуючої терапії може проводитися лікарями, підготовленими по цих питаннях (сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дис­танційним контролем алергологів.

У сезон вильоту перетинчастокрилих рекомендовано приймати ке-тотифен (задитен) 1 мг 2 рази на добу або антигістамінні препарати III покоління (дислоратадин 5 мг/добу, левоцетирізин 5 мг/добу, фексо-фенадин 120 мг/добу).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія