Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 121

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Лікування. Слід відмінити медикаментозний препарат, призначи­ти антигістамінні препарати, глюкокортикостероїди парентерально і всередину коротким курсом (5 - 7 днів).

Діагностика медикаментозної алергії

Збір алергологічного анамнезу, який дає можливість не тільки відокремити медикаментозну алергію від інших видів побічної дії ме­дикаментозних препаратів (токсичних, псевдоалергічних тощо), а і визначити круг препаратів, які могли викликати алергію.

Критеріями алергії на ліки є: зв'язок клінічних проявів з прийомом ліків; полегшення або зникнення симптомів після відміни медикаменту; відсутність схожості симптомів захворювання з проявами інших видів побічної дії ліків (токсичного, фармакологічного і ін.); прояви алергії на попередні введення цих ліків або хімічно схожих з ним з'єднань (перехресно-реагуючих речовин); наявність латентного періоду сенсибі­лізації при первинному призначенні медикаменту; схожість клінічних проявів з симптомами алергічних захворювань.

Якщо на підставі анамнезу не вдалося визначити причину алергії, удаються послідовно до лабораторного тестування і потім, при необхід­ності, до провокаційних проб на самому пацієнтові. Тестування прово­дять відносно тих медикаментів, алергія на які, виходячи з анамнезу, представляється вірогідною.

Для діагностики медикаментозної алергії застосовують лабораторні методи, шкірне тестування і провокаційні проби. Починати діагностику слід з лабораторних методів, як найбезпечніших.

Лабораторні методи діагностики медикаментозної алергії можуть застосовуватися у разі наявності протипоказань до шкірного і прово­каційного тестування з медикаментозними препаратами і насущною необхідністю в цьому; у спірних, сумнівних або складних випадках.

Обов'язкові показання для попереднього лабораторного обстеження хворих на переносимість ліків: 1) шок, тяжкі токсикодермії в анамнезі на невідомий препарат і необхідність медикаментозної терапії; 2) для обстеження дітей раннього віку і дорослих з непереносимістю ліків, коли шкірні проби недемонстративні або негативні на гістамін; 3) при обширних ураженнях шкіри (тяжкі токсикодермії) і необхідності під­бору переносимих препаратів (антибіотики та ін.); 4) на фоні прийому антимедіаторних засобів, при необхідності введення потенційно небез­печних ліків і медикаментів.

Сучасні діагностичні тести на наявність медикаментозної алергії in vitro:

• імуноферментний метод визначення специфічних до ліків Ig Е, G і G4 в сироватці крові пацієнтів;

• визначення триптази сироватки (проводиться негайно, через 2 год, 24 год та пізніше);

• базофільний тест Шеллі;

• реакція гальмування міграції лейкоцитів;

• реакція бласттрансформації лейкоцитів;

• метод множинної хемілюмінесценції (МАСТ-CLA - system);

• тест вивільнення сульфидолейкотриєнів (CAST ELISA);

• тест вивільнення іонів калію;

• флюоресцентний метод алергічної альтерації лейкоцитів;

• тест активації базофілів (FLOW-CAST);

• тест трансформації лімфоцитів (LTT).

Методи визначення ліків-алергенів залежно від клінічних форм лікарської алергії представлені в таблиці 4.

Таблиця 4.

Класифікація медикаментозної алергії/реакціїй гіперчутливості по імунологічним механізмам (по Джеллу і Кумбсу, Піхлеру та Посадасу, 2007)

Тип реакції

Механізм

Клінічні форми медика­ментозної алергії

Методи визначення

I

IgE-

опосередкований, реагіновий тип, реакцыя негайного типу

анафілактичний шок, кропив'янка, набряк Квінке, загострення атопічного дерматиту,

бронхіальна астма, алер­гічний риніт, кон'юнктивіт

прік-тест, скарифікаційний та внутришкірний тести, визначення триптази базофільні тести, радіоалергосорбентний тест імуноферментний аналіз імунофлюоресцентний тест метод імунотермістометрії, провокайний тест з препаратом

II

IgG/M-

опосередковані цито­токсичні реакції

гемолітична анемія,

лейкопенія,

тромбоцитопенія

агранулоцитоз,

панцитопенія

аналіз крові клінічний, проба кумбса, МАСТ, імуноф-люоресцентний тест, реакція пасивної гемаглютинації (РПГА),

показник пошкодження ней­трофілів (ППН)

III

IgG/M-

опосередковані

імунокомплексні

реакції

сироваткова хвороба, екзема, поразки імун­ними комплексами вну­трішніх органів, артро-патія

екзогенний алергічний альвеолит, артюсопо-дібні реакції, анемія, агранулоцитоз, тромбо­цитопенія, СЧВ, васку­літ, висип, алергічний артрит, медикаментозна лихоманка

визначення компонентів систе­ми комплементу С3, С4, антинуклеарних та антиней-трофільних антитіл, імуноф-люоресцентний тест, реакції преципітації, методи виявлення імунних комплексів,

метод імунотермістометрії, печінкові проби, креатинін, електроліти, рентгенографія

ОГК

IVa

клітинний тип, Th1-клітини активують моноцити та макро­фаги завдяки вира-ботці ІФН- та ФНО-

контактний дерматит, бульозна екзантема, фо-тоалергічний дерматит, аутоалергічні поразки, діарея

пач-тест, реакція бласт-трансформації лімфоцитів (РБТЛ), реакція інгібіції мігра­ції лейкоцитів, тест розеткоутворення, метод хемілюмінометрії

IVb

клітинний тип, Th2-клітини викли­кають еозинофільне запаленнязавдяки вироботці IL-4, 5, 13, еотаксину

макулопапульозна та бульозна висипка

тіж самі тести, що і при IVa

Продовженния табл. 4

IVc

клітинний тип, CD4+/CD8+ цито­токсичні клітини поражають ціль завдяки виработці перфорину, гранзи-му В, експресії Fas-ліганда

контактний дерматит, макулопапульозна, пустульозна та бульозна екзантема

тіж самі тести, що і при IVa

IVd

клітинний тип, Т-клітини притягу­ють та активують нейтрофіли завдяки вироботціIL-8, гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюю-чого фактора

пустульозні ксантома-този

тіж самі тести, що і при IVa

Шкірні проби з медикаментозним препаратом. Метод був засно­ваний 100 років тому Рафаелем Ерліхом. Найчастіше для цього вико­ристовуються скарифікаційні проби або прік-тести, наказ МОЗ і АМН України за №127/18 від 02.04.2002 р. Тестування з медикаментозними препаратами методом прік-тесту повинно проводитися під контролем лікаря-алерголога, або лікарів, які пройшли спеціальну підготовку, включаючи заходи по наданню невідкладної допомоги особам з анафі­лаксією. Нагляд за особою, якій проведено тестування, повинен прово­дитися не менше, ніж 30 хвилин. При виникненні небажаних реакцій організму на шкірне тестування екстрена медична допомога повинна надаватися згідно загальним принципам лікування при анафілактич­них станах.

Правила виконання провокаційних тестів

1. Проби не ставлять з ліками, на які були анафілактичні реакції. При необхідності уточнення і підтвердження непереносимості з препаратами ставлять лабораторні тести, які повинні передува­ти провокаційному тесту.

2. У процедурних кабінетах повинен бути протишоковий набір.

3. Необхідно дотримувати послідовність постановки проб менш чутливих, але і менш небезпечних (нашкірні, скарифікаційні, прік-тест) до чутливіших, але і небезпечніших (внутрішньош-кірні).

4. Завжди обов'язкова паралельна постановка контрольних проб з розчинником препарату (фізіологічний розчин) або плацебо, з якими порівнюють реакцію.

5. Концентрація випробовуваного препарату повинна бути опти­мальною (табл. 5). При високій сенсибілізації у хворого (у анам­незі шок на невідомий препарат) тестування необхідно починати з мінімальних концентрацій, в 100 - 1000 разів менше терапев­тичної (або 1% від терапевтичної дози), і потім повторювати про­би з 10-кратно збільшеними концентраціями до випробування терапевтичної. Препарат можна вводити, якщо негативна вну-трішньошкірна проба на терапевтичну концентрацію.

Таблиця 5.

Провокаційні тести з ліками (по Patterson R. et al., 1997)

Номер

Вид тесту

Об'єм, мл

Розведення

дози

 

 

препарату

1

Тест уколом (прік-тест)

<0,01

Нерозведений або 1:10

2

Скарифікація

0,02

Нерозведений або 1:10

3

Внутрішньошкірний

0,02

1:100

6. Препарат не повинен мати подразнюючу і токсичну дію на шкі­ру, слизові оболонки у випробовуваній концентрації, не повинен змінювати рН розчинника у кислу або лужну сторону.

7. Необхідно строго дотримувати техніку виконання проб.

8. Діагностичні проби, що виконуються з профілактичною метою, ставлять не раніше чим за 48 годин до пропонованого лікуваль­ного застосування препарату, оскільки чутливість до препарату може змінюватися.

Відносні протипоказання для проведення шкірних проб: 1) у гострий період алергічного і будь-якого іншого середньої тяжкості або тяжкого захворювання, при легкому перебігу захворювання питання вирішу­ється індивідуально з урахуванням можливих ускладнень; 2) під час вагітності, годування дитини і в перших 2 - 3 дні менструального циклу; 3) за відсутності переконливого анамнезу і попереднього обстеження, що свідчать про алергічний характер захворювання.

Краплинна проба застосовується при підозрі на високу сенсибілі­зацію, особливо до ліків або хімічних речовин, з можливістю анафілак­тичного шоку.

На знежирену поверхню шкіри наносять краплю випробовуваної речовини-алергену (наприклад, аугментин у концентрації 3 - 6 мг в 1 мл фізіологічного розчину хлориду натрію). На відстані 2,5 - 3 см від неї наносять краплю його розчинника.

При високій чутливості реакція може розвинутися через декілька хвилин у вигляді свербіння, гіперемії, набряку.

Враховують проби через 20 хв., 4 - 6 і 24 - 48 годин після нанесення алергену. Їх оцінюють як і попередні.

Нашкірні (епікутанні) аплікаційні і компресні тести (patch-тест) застосовуються для виявлення професійної алергії до ліків і хімічних речовин, за наявності алергічного дерматиту.

Спосіб постановки: Змочують розчином препарату-алергену шма­точок марлі (4 шари) розміром 1 см2 і накладають її на знежирену 70° спиртом поверхню шкіри передпліччя, живота або спини. Потім її по­кривають целофаном і фіксують лейкопластирем. Паралельно ставлять контрольну пробу з розчинником алергену (фізіологічний розчин або вода). Підписи роблять на шкірі відповідно кожному алергену. Проби враховують через 30 хвил. і 24 - 48 годин.

Реакцію оцінюють в плюсах: негативна реакція (як в контролі) - ; сумнівна з невеликою гіперемією + -; слабо позитивна з еритемою і свербінням +; помірно позитивна з еритемою і набряком + +; різко по­зитивна з еритемою і набряком, везикуляцією за межами контакту з алергеном + + +; дуже різко позитивна з тими ж явищами, некрозом і загальною реакцією + + + +.

Пач-тест може бути інформативним при Т-клітинних реакціях, таких як синдроми Стівенса-Джонсона, Лаєла та наявність висипу на ліки у поєднанні з еозинофілією та системними проявами (drug rush with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS-синдром.

Варіантом нашкірних проб є тест на фоточутливість і фото­сенсибілізацію після ультрафіолетового опромінювання ділянки шкіри 2x3 см.

Скарифікаційна проба. Скарифікаційну пробу ставлять при серед­ньому ступені сенсибілізації. Шкіру внутрішньої поверхні передпліччя знежирюють 70° спиртом і після його висихання на відстані 2,5 - 4 см наносять краплі різних алергенів за допомогою різних шприців, а також їх розчинник і 0,01% розчин гістаміну. Через нанесені краплі стериль­ними скарифікаторами або ін'єкційними голками роблять поверхневі подряпини завдовжки по 5 - 10 мм так, щоб не пошкодити судини шкіри і не викликати кровотечі. Через 5- 10 хвил. краплі алергенів промокають окремими стерильними ватяними тампонами.

Реакції враховують через 20 хвил. в порівнянні з контролем.

Проба з розчинником повинна бути негативною, а з гістаміном і алергенами - позитивною різного ступеню: негативна проба - реакція, як з розчинником -, 0 балу; сумнівна (помірна гіперемія) +-; слабо по­зитивна (пухир і набряк розміром 2 - 3 мм, що видні при натягуванні шкіри) +; помірно позитивна (чіткий пухир до 5 мм з гіперемією) + +; різко позитивна (пухир до 10 мм з псевдоподіями і гіперемією) + + +;дуже різко позитивна (пухир діаметром більше 10 мм з великими псев-доподіями, нерідкі загальні реакції) + + + +.

Проба уколом (prick-тест) Принцип методу полягає в уколі шкі­ри на глибину близько 1 мм (щоб не було кровотечі) через краплю алергену (контроль — розчинник і 0,1 % розчин гістаміну). Зазвичай для шкірних проб (прик-тест) у пацієнтів з анафілаксією в анамнезі тестування починають із розведення препарату 1 : 10, а за відсутності в минулому тяжких анафілактичних реакцій можливе використання нерозведеного місцевого анестетика, як правило, в 1-2% концентрації, яка й використовується надалі для анестезії. Відстань між різними кра­плями не менше 2 - 4 см. Для уколу використовують ін'єкційні голки, укорочені до 1 мм із загостреним кінцем. Канюлю надягають на шприц і потім за допомогою шприца наносять краплю алергену і роблять укол. Краще застосовувати спеціальні ланцети (довжина 3 см, ширина 5 мм) з довжиною гострого мису 1 мм, загостреного під кутом 25°. Прокол ланцетом роблять перпендикулярно до шкіри через краплю, яку ви­даляють через 20 с. Об'єм, що вводиться, рівний приблизно 10-6 мл, тому концентрація алергенів повинна бути декілька (100 - 1000 разів) вище чим при внутрішньошкірній пробі. Проби уколом приблизно в 100 разів менш чутливі, чим внутрішньошкірні, але в 5 разів чутливіші скарифікаційних.

У контролі рекомендується (хоча для ліків це не обов'язково) за­стосовувати 0,1% розчин гістаміну (у 75% випадків пухир площею 15 мм). Гістамін і алергени розводять у 50% гліцерині. Реакція на гістамін досягає максимуму через 10 хвил., а на інші алергени через 15 хвил. Діаметри пухирів можна вимірювати або обводити і переносити на па­пір, визначаючи площу в квадратних міліметрах. Оцінку результатів проводять так само, як і скарифікаційних проб.

Шкіряні проби для виявлення гіперчутливості негайного типу не показані при гіперчутливості III типу (сироваткова хвороба) чи Т-клітинних реакціях, таких як синдроми Стівенса-Джонсона, Лаєла, при наявності висипу на ліки у поєднанні з еозинофілією та систем­ними проявами (drug rush with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS-синдром).

Внутрішньошкірні проби показані, коли аплікаційні або скари­фікаційні реакції негативні. Вони застосовуються першими при перед­бачуваній слабкій сенсибілізації. Для проведення внутрішньошкірної проби застосовується розведення препарату 1 : 100 в дозі 0,02 мл. Піс­ля обробки шкіри внутрішньої поверхні передпліччя (спини, живота) 70° спиртом вводять різними шприцами внутрішньошкірно 0,02 мл алергену (папула 2 мм), його розчинника (розчинної рідині) або 0,01%розчин гістаміну. Використовують туберкулінові шприци і голки для внутрішньошкірних ін'єкцій.

Негайні реакції реєструють через 20 - 30 хвил., проміжні - через 6 - 12 год., а уповільнені - через 24 - 48 год.

Оцінка внутрішньошкірних проб: негативна (-) реакція, як з роз­чинником; сумнівна - діаметр еритеми менше 10 мм, пухир діаметром менше 5 мм в її центрі ( +-); слабо позитивна - діаметр еритеми більше 10 мм, пухир у центрі її більше 5 - 9 мм ( + ); помірно позитивна - діа­метр еритеми більше 10 мм, пухир у центрі 10 - 14 мм (++); різко по­зитивна - виражена еритема з псевдоподіями з пухирем діаметром 15 - 19 мм (+++); дуже сильно позитивна - пухир з діаметром більше 20 мм з псевдоподіями, лімфангоїтом, периферичними пухирями, розлитою еритемою, загальними реакціями (++++).

Сповільнені реакції, через 24 - 48 - 72 годин, оцінюють аналогічно. При цьому враховують наявність еритеми, інфільтрату, папули та їх розміри (+- до 7 мм; + 8 - 19 мм; ++ 20 - 29 мм; +++ не менше 30 мм в діаметрі).

Провокаційні проби. Провокаційний тест з препаратом слід прово­дити тільки у випадку, якщо інші методи пошуку вичерпані, а діагноз остається під сумнівом. Не рекомендують проводити провокаційні про­би, якщо реакція у минулому привела до поасних для життя наслідків, наприклад до анафілактичного шоку. Досить давно застосовується під'язикове введення відповідних медикаментозних засобів, але у тако­му вигляді тест не є безпечним. Нині використовують плівки (діаметром до 5 мм), у складі яких міститься розчин відповідного медикаментозного препарату. Плівки можуть наноситися на слизову оболонку носа, ясен (особливо в стоматологічній практиці).

Кон'юнктивальний тест полягає в тому, що випробовуваний алер­ген у вигляді розчину наносять на кон'юнктиву ока. Для контролю ви­користовується стандартна тест-контрольна рідина. Одну краплю роз­чину тест-контрольної рідини закапують у нижній кон'юнктивальний мішок. За відсутності реакції з боку кон'юнктиви через 20 хвил. зака­пують алерген у концентрації, що викликала слабку внутрішньошкірну реакцію. Якщо через 15 - 20 хвил. реакції немає, то закапують більш концентрований розчин алергену.

Проба вважається позитивною, якщо через 15 - 20 хвил. виникає алергічне запалення, що супроводжується печінням, свербінням, сльо­зотечею. У такому разі необхідно промити кон'юнктиву ока і закапати 1 - 2 краплі 0,1% розчину адреналіну. Тест на кон'юнктиві зазвичай в 10 - 100 разів менш чутливий, чим внутрішньошкірна проба, але чут­ливіший, ніж скарифікаційна.

Назальний провокаційний тест використовується для оцінки реакції слизової оболонки на препарат і для діагностики алергічних риносинусопатій, бронхітів і бронхіальної астми у стадії ремісії. Прин­цип методу:

1. Контрольну рідину закапують в один носовий хід, а розчин алер­гену - в іншій. Через 20 хвил. шляхом періодичного форсованого дихання через кожен носовий хід порівнюють прохідність ходів.

2. У обидва носові ходи капають контрольну рідину. Через 20 хвил. оцінюють прохідність ходів. Потім капають розчин алергену і через 20 хвил. оцінюють прохідність ходів шляхом порівняння її з такою при закапуванні контрольної рідини. Концентрацію ви­пробовуваного алергену збільшують поступово, останнім тесту­ють нерозведений алерген.

Тести вважаються позитивними, якщо утруднюються дихання через ту половину носа, в яку вносили алерген, або коли з'являються чхання, свербіння, печіння і ринорея.

Прохідність носових ходів оцінюють також за допомогою передньої рино-манометрії.

Оральні тести

Полоскальний тест за А.Д. Ago (тест гальмування міграції лей­коцитів in vivo). При сенсибілізації до алергену обполіскування рота розчином цього алергену викликає гальмування міграції нейтрофілів на поверхню слизової оболонки рота. Натщесерце або не раніше чим через 1 годину після їжі проводиться (протягом 1 - 2 хвил.) полоскан­ня переднього відділу порожнини рота кип'яченою водою кімнатної температури. Через 30 хвил. прополіскують рот протягом 2 хвил. 10 мл фіз. розчину і промивну рідину збирають в сухий стакан. Пробу №1 поміщають в холодильник. Через 15 хвил. прополіскують рот протягом

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія