Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 17

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

1120

Норма

(од. СІ)

50 - 80

1000-2200

33-46

309-1571

17-30

282-999

1,4-2,0

12 - 23

72-543

10-20

109-532

До 10%

50-70%

43

4390

Імунологічні показники

Ig G

Ig M

Ig A

ЦІК

Поглинал Актив-ність

НСТ -тест

Комплемент

ФІ

ФЧ

Сп

Інд

СН-50

10

1020

Результат

15,8

3,25

2,07

65

83

4,2

15

32

17

65

Норма

( од. СІ )

8,0-18,0 г\л

0,2-2,0г\л

0,3-3,0г\л

30 - 50 од. опт. щільн.

60 - 80%

1,5 - 3,5

До 10%

>16%

30 - 60 гем.од/мл

%

%

%

%

%

рез

Розвиток будь-якого запального процесу супроводжується прак­тично на всьому його протязі зниженням вмісту Т-лімфоцитів. Висока чутливість показника вмісту в крові Т-лімфоцитів обумовлена тим, що у вогнище запалення швидко разом з гранулоцитами спрямовуються найбільш активні Т-лімфоциті, а Т-клітини, що мають низьку мета­болічну активність (юні, старі або дефектні клітини, а також клітини з блокованими рецепторами, тобто тимчасово неактивні), які залиша­ються в кровотоку, звичайними лабораторними методами виявляються погано і тому потрапляють в розряд нульових клітин. Тому в аналізі ми маємо різке зниження вмісту Т-лімфоцитів і підвищення кількості нульових кліток.

При природжених і набутих імунодефектах також спостерігається зниження в крові кількості лімфоцитів, часто навіть абсолютного - при­кладом цьому може служити СНІД. Для ряду природжених імуноде-фектів зниження рівня Т-лімфоцитів не характерне (синдром Луї-Бару - атаксія-телеангіоектазія, дефіцит аденозіндезамінази, майже все дис- і агамаглобулінемії).

Збільшення відносного числа лімфоцитів достатньо часто зустріча­ється при розладах вегетативної нервової системи. Співвідношення Т-, В- і нульових кліток, Т-хелперів і Т-супресорів при цьому не змінюється, що свідчить про викид в кровотік підвищеної кількості лімфоцитів, що викликане звичайним подразненням.

З іншого боку, зростання кількості лімфоцитів при ендокринних захворюваннях, особливо при тиреотоксикозі, що супроводжується лейкоцитозом, характеризується зниженням числа Т-лімфоцитів при підвищенні рівня Т-супресорів і кількості нульових клітин, що вказує на включення в активний процес лімфоцитарної ланки.

Лімфопроліферативні захворювання характеризуються істотним підвищенням кількості лімфоцитів, причому залежно від типу процесу на фоні або лейкоцитозу, або лейкопенії.

У другій половині запального процесу в спостерігається підвищення в крові відносної кількості В-лімфоцитів. Найчастіше це має місце при вірусних інфекціях. Як правило, даний показник підвищується пара­лельно із збільшенням лімфовузлів, регіонарних до запального вогнища. Зростання процентного вмісту В-лімфоцитів спостерігається зазвичай при затяжних запальних процесах. Підвищений протягом тривалого часу рівень В-лімфоцитів характерний для хворих тіреотоксикозом.

Гострий і хронічний лейкоз в більшості випадків характеризуєть­ся патологічним збільшенням вмісту в крові В-лімфоцитів, нерідко паралельно з підвищенням числа нульових клітин. Зазвичай подібні захворювання супроводжуються лейкоцитозом з лімфоцитозом. Протепри алейкемічних формах, особливо на ранніх стадіях процесу, вміст в крові лейкоцитів знаходиться в межах норми, тоді як кількість В-клітин різко підвищена (до 90%).

При природжених імунодефектах може спостерігатися підвищення відносного змісту В-лімфоцитів, що найбільш характерно для швей­царського типу гипогамаглобулінемії (комбінованого імунодефіциту, при якому знижені рівні імуноглобулінів фактично всіх класів); воно зустрічається більш ніж у 60 % хворих. При даній патології В-лімфоциті дефектні і не можуть диференціюватися в повноцінні плазматичні кліти­ни, що секретують імуноглобуліни. Підвищення кількості В-лімфоцитів часто виявляється також при синдромі Незелофа (французький тип імунодефіциту). Однак, при багатоімунодефектах, особливо комбіно­ваних, кількість В-лімфоцитів знижена, що є наслідком зменшення загального числа лімфоцитів у крові.

Поява плазматичних клітин в периферичній крові є ознакою різкого подразнення тканини лімфовузлів, в яких виникає їх гіперпродукція, яка ведуче до посиленого викиду плазматичних клітин у кровотік.

Виявлення в крові дорослої людини плазматичних клітин (зазвичай в кількості 1-3%) пов'язане з наявністю одного із захворювань: інфек­ції - кір, краснуха (до 20% випадків), холера (пізні стадії), бактерійна дизентерія, а також важкі форми малярії, висипного і черевного тифу. Важкі форми грипу у дітей також можуть супроводжуватися появою в крові істотної кількості плазматичних клітин. Плазматичні клітини можуть зустрічатися у крові хворих важкими формами анемії.

Плазматичні клітини постійно виявляються при плазмоцитомі (множинній мієломі) і плазмоклітинному лейкозі. Вони можуть вияв­лятися при хронічному В-лейкозі, причому зазвичай на пізніх стадіях захворювання.

Реакція імунної системи у відповідь на проникнення чужорідного або травму (слабка стрес-реакція) часто супроводжується підвищенням концентрації імуноглобулінів в плазмі (переважно класів G і А) за ра­хунок викиду їх з депо. Обширні хірургічні операції, що дають сильну стрес-реакцію, ведуть, навпаки, до зменшення рівнів імуноглобулінів всіх класів за рахунок їх сорбції на клітинах і пошкоджених тканинах. Такі зрушення зникають відносно швидко.

Більш постійними є зміни співвідношення імуноглобулінів в процесі реакції імунної системи на чужорідне. При запальній реакції, пов'язаній з первинним контактом організму з даним антигеном, в ранні терміни запалення підвищується вміст !gM, а потім вже наростає рівень !gG. При повторному контакті з даним антигеном навіть на ранніх етапах розвитку запальної реакції йде наростання рівнів !gG і !gA.

Деякі захворювання супроводжуються істотними зсувами рівнів імуноглобулінів у крові. До таких захворювань відносяться:

а. Мієломна хвороба (плазмоцитома) з моноклональною парапроте-їнемією. У різних варіантах захворювання виявляється гіперпродукція клонів імуноглобулінів різних класів. При цьому продукція нормальних імуноглобулінів всіх класів пригнічена, причому у міру прогресування захворювання - все більш сильно.

б. Автоімуний хронічний і вірусний гепатит, при якому збільшу­ється вміст імуноглобулінів всіх класів, особливо !gG.

в. Підвищення вмісту !gG спостерігається при хронічному перебігу системного червоного вовчаку.

г. Зниження вмісту імуноглобулінів всіх класів спостерігається при доброякісній фолікулярній лімфобластомі і в термінальну фазу проліферативних захворювань кровотворних і лімфоїдних органів.

д. Значне підвищення рівнів імуноглобулінів має місце при цирозах печінки.

е. Діагностичну значущість несе зниження рівнів !gG і !gA (при нормальній або збільшеній кількості !gE) при патологіях, що супрово­джуються підвищеною проникністю всіх судин, зокрема при нефротич-ному синдромі і багатьох генералізованих формах шкірних захворювань з ексудативними компонентами.

ж. При всіх алергічних захворюваннях або патологіях з алергічним компонентом, особливо негайного типу, спостерігається збільшення рівня IgE, особливо в період між нападами і при загостреннях, що мляво перебігають.

з. Підвищення вмісту імуноглобулінів є при ряді інфекційних за­хворювань, наприклад холері (за рахунок згущування крові).

і. Запальні процеси на слизових оболонках протікають переважно із збільшенням кількості !gA або у разі зниження резистентності орга­нізму - з пригніченням продукції !gA.

Нормальні показники кількості Т-хелперів (%), Т-супресорів (%) і їх співвідношення (по тесту розеткоутворення з теофіліном) у крові здорових людей характеризуються наступними значеннями.

Дорослі люди середнього віку: Т-хелпери - 70%-(40-62%); 90%-(35- 70%); 95%-(28-76%); Т-супресори - 70%-(8-25%); 90%-(6-35%); 95%-(4- 45%); Тх/Тс - 70%-(2,5-5,0); 90%-(1,8-6,0); 95%-(1,3-7,5).

Діти молодшого віку: Т-хелпери - 70%-(30-56%); 90%-(24-65%); 95%- (21-70%), Т-супресори - 70%-(7-20%,); 90%-(5-30%,); 95%-(3-40%); Тх/Тс - 70%-(2,0-4,4);90%-(1,5-5,5); 95%-(1,2-6,6).

На різних етапах запального процесу, який нормально перебігає, кількість у крові Т-хелперів і Т-супресорів міняється, але так, що Т-супресорів не стає істотно більше, ніж Т-хелперів.

При важкому перебігу запального процесу співвідношення Тх/Тс може ставати менше 1. Подібне зниження викликається переважним утворенням, диференціюванням, відходом до запального вогнища або в органи лімфоутворення Т-лімфоцитів тієї або іншої субпопуляції.

Окремо стоїть питання про співвідношення Тх/Тс при синдромі придба­ного імунодефіциту (СНІД). При даному захворюванні вірус імунодефіциту людини вибірково вражає і руйнує Т-хелпери, внаслідок чого співвідно­шення Тх/Тс знижується до значень, зазвичай значно менших 1.

У разі відсутності ознак розгорненого захворювання СНІДом зни­ження співвідношення Тх/Тс до значень, менших 1, дозволяє лише ставити питання про можливе носійство ВІЛ, причому вірогідність носійства збільшується за наявності підозрілих анамнестичних даних і розмитому симптомокомплексі - слабкості, нічній пітливості, розлитій або обмеженій лімфоаденопатії. Але остаточно поставити діагноз СНІД в таких випадках можна після виявлення в крові пацієнта антитіл, а головне - антигенів ВІЛ.

Нозології, при яких запальний процес супроводжується різким зниженням співвідношення Тх/Тс

1) T-хелпери (%)^, Т-супресори (%)t;

а) Т-хелпери (109/л) -І, Т-супресори (109/л) в нормі: СНІД, пара-протеїнемія;

б) Т-хелпери (109/л) -І, Т-супресори (109/л ) t: малярія; множин­на мієлома; хронічний вірусний гепатит; варіабельний імуно­дефіцит;

в) Т-хелпери (109/л) у нормі, Т-супресори (109/л) t: агамаглобу-лінемія (хвороба Брутона); виразковий коліт.

2) Т-хелпери (%) в нормі, Т-супресори (%)t:

а) Т-хелпери (109/л) у нормі, Т-супресори (109/л) t: сепсис; гемо­філія; шистосомоз; солідна плазмоцитома; інфекційний моно­нуклеоз; імунодефіцит з тимомою; абсцес легені, нирки; кір.

б) Т-хелпери (109/л) -І, Т-супресори (109/л) t: перитоніт.

Підвищення співвідношення Тх/Тс спостерігається в гострій фазі запальних захворювань, при автоімунних захворюваннях: гемолітич­ній анемії (викликаній тепловими і холодовими антитілами), імунній тромбоцитопенії, тиреоїдиті Хашимото, пернициозній анемії, хроніч­ному активному гепатиті, синдромі Гудпасчера, системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, пухирчатці звичайній.

На перших етапах розвитку запального процесу зазвичай є відносно велика кількість Т-хелперів і низьке число Т-супресорів, що дає високе співвідношення Тх/Тс (зазвичай набагато вище 3). У другій половині запального процесу, ближче до його закінчення, спостерігається підви­щення рівня Т-супресорів при відносно високій кількості Т-хелперов. Ближче до зникнення клінічних проявів запалення, часто ще до по­вного відновлення кількості Т-, В- і нульових клітин, спостерігається зменшення співвідношення Тх/Тс. Така динаміка зміни показника Тх/Тс при запальному процесі, який нормально перебігає, підтверджує посилену роботу імунної системи організму для знищення чужорідного і є позитивною прогностичною ознакою.

Те, що обтяжує перебіг запального процесу часто супроводжується різким зниженням співвідношення Тх/Тс за рахунок збільшення кіль­кості Т-супресорів, до рівнів, менших 1. Практично при всіх запальних захворюваннях це несприятлива ознака, що вказує на тяжкість перебігу процесу. Подібне зниження співвідношення Тх/Тс найчастіше спосте­рігається при важких запальних септичних процесах і важких формах інфекційних захворювань.

ЛІМФАДЕНОПАТІЇ

Патогенетична класифікація та діагностична стратегія лімфаденопатій

Диференціальна діагностика лімфаденопатій завжди була складною проблемою, але особливого значення вона набула за останні роки, коли почастішали випадки як лімфопроліферативних захворювань, так і ін­ших хвороб, які супроводжуються системним збільшенням лімфатичних вузлів. Якщо хронічна лімфоїдна лейкемія найчастіше зустрічається в осіб похилого віку, то неходжкінські злоякісні лімфоми, інфекційні ураження лімфатичної системи - в молодих осіб, тобто у віці їх найви­щої соціальної та професійної активності. У хворих віком до 30 років 80% лімфаденопатій має доброякісний перебіг, тоді як у хворих віком понад 50 років цей показник дорівнює 40%.

Особливої уваги заслуговують нові дані про те, що деякі лімфотропні віруси (герпесу, Т-клітинної лейкемії, гепатиту В тощо) здатні включа­ти гени, що кодують антиапоптотичні білки або модулюють експресію клітинних регуляторів апоптозу для забезпечення тривалого виживання інфікованих клітин. У таких випадках антиапоптотична дія вірусів маніфестується реакцією з боку лімфатичних вузлів, що клінічно про­являється лімфаденопатією.

Окреме місце посідають хронічні імунопроліферативні синдроми (ХІПС), клініка яких часто нагадує лімфопроліферативні захворювання, системні захворювання сполучної тканини, медикаментозну алергію, персистуючі вірусні інфекції. У даний час шість імунопроліфератив-них синдромів окреслено досить чітко, вони увійшли як самостійні нозологічні одиниці в Міжнародну класифікацію захворювань 10-го перегляду. Діагностика та диференціальна діагностика цих синдромів практично не розроблені.

Необхідно наголосити ще на один аспект проблеми системних лім-фаденопатій з огляду на значення маси лімфоїдної тканини як одного з критеріїв нової системи клінічної оцінки імунного статусу - збільшення маси лімфоїдної тканини можна розцінювати як ознаку її активації та проліферації, а зменшення - як прояв апоптотичних процесів у кліти­нах імунної системи.

Узагальнені на підставі власного науково-практичного досвіду й су­часних досліджень вітчизняної та зарубіжної науки знання допоможуть лікарям-терапевтам, імунологам, алергологам, інфекціоністам, гемато­логам та багатьом іншим фахівцям у проведенні диференціальної діа­гностики захворювань, що перебігають з синдромом лімфаденопатії.

Етіологія та патогенез лімфаденопатій

Збільшення лімфатичних вузлів (локальне, регіонарне, генералізо-ване) при бактеріальних, вірусних, алергійних, пухлинних та багатьох інших захворюваннях прийнято визначати терміном лімфаденопатії

(ЛА).

Лімфатична система - основний механізм імунологічного нагляду в організмі. Вона складається з розгалуженої сітки сполучених між собою лімфатичних судин практично в усіх тканинах організму та лімфоїдної тканини: організованої (центральні та периферійні лімфоїдні органи. і неорганізованої (її елементи містяться в шкірі, слизових оболонках, внутрішніх органах), інтерстиціальна рідина, нормальні та аномальні клітини, мікроорганізми й антигени лімфатичними шляхами надходять до регіонарних лімфатичних вузлів та селезінки. На кінцевих етапах лімфа повертається у венозне русло, в основному через велику грудну протоку, що впадає в праву підключичну вену.

Лімфоїдна тканина дорослої людини становить 1% маси тіла, кіль­кість лімфатичних вузлів - від 500 до 700, їх величина коливається в межах від 0,3 до 30 мм завдовжки. Лімфатичні вузли виконують бар'єрно-фільтраційну функцію, у них затримуються і знешкоджуються чужорідні елементи, бактерії, віруси, пухлинні клітини тощо, що над­ходять з током лімфи. Усі ці антигенні субстанції можна розглядати якетіологічні фактори ЛА. Так, у випадку надходження антигена в кров аферентними лімфатичними судинами він потрапляє в регіонарний лімфатичний вузол, де поглинається і переробляється макрофагами. При цьому забезпечується можливість сприйняття антигенного матері­алу специфічними рецепторами Т- і В-лімфоцитів, що протягом 24 - 48 годин спричинює їх активацію. Під активацією розуміють процес пере­творення малих зрілих лімфоцитів на великі клітини, що діляться - іму-нобласти. В-лімфоцити, що містяться в первинних фолікулах кіркового шару лімфатичного вузла, швидко розмножуються (проліферують) та диференціюються на плазматичні клітини - продуценти імуноглобулі-нів. Т-лімфоцити при зустрічі з антигеном також активуються, проліфе-рують і диференціюються на один з підтипів (Т-хелпери-1, Т-хелпери-2). Частина Т-лімфоцитів проліферує в малі лімфоцити - клітини пам'яті, які забезпечують подальше розпізнавання антигену. Активуються і проліферують під впливом антигенного стимулу і макрофаги. Це при­зводить до різкого зростання об'єму клітинної маси лімфатичних вузлів і збільшення їх розмірів. Особливо виражене збільшення лімфатичних вузлів спостерігається на 5 - 10-й день після антигенного впливу вна­слідок порушення лімфовідтоку та посилення транссудації плазми з кровоносних судин у зв'язку з підвищенням проникності капілярів під впливом медіаторів імунної відповіді.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія