Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 18

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Загалом, незважаючи на надзвичайно широкий перелік захворю­вань, об'єднаних у цей синдром, патогенетичну сутність ЛА можна звести до двох основних механізмів:

— антигенної стимуляції імунокомпетентних клітин, що містять­ся в лімфатичних вузлах з подальшим розвитком реактивної гі­перплазії та порушенням лімфовідтоку;

— пухлинного ураження: первинного, що походить з лімфоїдних, макрофагальних або судинних елементів, вторинного - метаста­тичного та внаслідок виникнення екстрамедулярного кровотво­рення при лейкемічних гемобластозах.

Слід також зазначити, що на ранніх стадіях пухлинних захворювань ЛА може спричинюватися клітинною гіперплазією внаслідок стиму­ляції лімфоїдних клітин пухлинними антигенами, а не інфільтрацією клітинами новоутворення, що зумовлює негативні результати пункції та біопсії.

Загальноприйнятої класифікації ЛА немає. Найпоширеніший у літературі поділ ЛА за етіологічним принципом. Але він не зовсім за­довольняє потреби клініки. Патогенетичному принципу відповідає виділення реактивних і злоякісних ЛА, при цьому залишається нероз­шифрованою різноманітність так званих «реактивних» форм. На основібагаторічних власних спостережень та даних літератури пропонуємо класифікацію ЛА, що грунтується на патогенетичному підході, осо­бливостях клінічного перебігу та цитоморфологічних змінах у лімфа­тичних вузлах. Класифікація передбачає виділення реактивних змін у лімфатичних вузлах на антигенні стимули (екзоантигени - бактерії, віруси, гриби, паразити, алергени; ендоантигени - аутоантигени, он-коантигени), пухлинних уражень (первинних та вторинних), окремо виділено ЛА при імунопроліферативних синдромах, гранулематозах, імунодефіцитах.

Класифікація лімфаденопатій

1. Реактивні ЛА:

— інфекційно-запальні;

— алергійні, аутоімунні;

— неспецифічні.

2. Неопластичні ЛА:

— при лімфоїдних новоутвореннях з первинною локалізацією поза кістковим мозком (В-клітинні, Т-клітинні неходжкінські лімфо-ми, лімфогрануломатоз);

— лейкемічні ЛА (В-клітинна лімфоїдна лейкемія, хвороба Валь-денетрема, плазмоцитома, гострі лейкемії, фаза бластного кризу хронічної мієлоїдної лейкемії);

— метастатичні ЛА.

3. ЛА при хронічних імунопроліферативних синдромах:

— хронічному поліпотентному імунопроліферативному синдромі;

— ангіоімунобластній лімфаденопатії;

— ангіофолікулярній лімфаденопатії (синдром Кастлемана);

— синдромі Канела-Сміта;

— РОЕМС-синдромі;

— синдромі Дункана.

4. ЛА при гранулематозах:

— інфекційної етіології (висипний тиф, черевний тиф, паратифи, бруцельоз, сифіліс, туберкульоз, туляремія, ієрсиніоз, пах­винний лімфогрануломатоз, токсоплазмоз, трихінельоз, лепра тощо);

— неінфекційної етіології (силікоз, азбестоз, талькоз, бериліоз, при порушеннях ліпідного обміну, медикаментозні);

нез'ясованої етіології (саркоїдоз, хвороба Крона, первинний білі-арний цироз печінки, хронічні гепатити, гранулематоз Вегенера тощо).

5. ЛА при імунодефіцитах:

первинних - при порушенні функцій фагоцитів (синдром Чедіака-Хігасі, синдром Джоба), гіпоплазії тимусу (синдром Ді-Джоржі), агамаглобулінемії тощо;

— вторинних - променевих, порушенні харчування та білкового об­міну, ятрогенних впливах тощо.

Методи дослідження лімфатичних вузлів

Діагностику за наявності синдрому ЛА слід розпочинати з повного клінічного обстеження хворого, при цьому особливу увагу приділяють даним огляду та пальпації лімфатичних вузлів.

Фізикальні методи (огляд, пальпація, вимірювання)

Рекомендуємо наступну послідовність обстеження.

1. Лімфовузли голови та шиї (ретельне дослідження потиличної ді­лянки, розпочинаючи від центру до вушних раковин, завушних ділянок, задньої поверхні шиї; після цього обстежують підщелепну, підборідну та надключичні ділянки).

2. Пахвинні лімфовузли визначають під час пальпації ділянок від куполу кожної пахвинної западини донизу на 20 см вздовж грудної клітки.

3. Обстеження пахвинних лімфатичних вузлів проводять пальпа­цією ділянки від лобка ззовні, паралельно до пахвинних складок.

Досліджують також ліктьові та підколінні лімфовузли. Аналіз отриманих під час пальпації даних дозволяє зробити висно­вки з урахуванням наступних ознак:

1) локалізація виявлених змін;

2) встановлення розмірів лімфовузлів;

3) їх консистенція;

4) наявність болючості;

5) зпаяність між собою, з оточуючими тканинами та шкірою;

6) наявність на шкірі звиразкувань, нориць.

Що слід вважати «нормою» для лімфатичних вузлів? Нормальні лім­фатичні вузли м'яко-еластичної консистенції, бобоподібної або округлоїформи, з гладенькою поверхнею, неболючі, помірно рухомі, не зпаяні з оточуючими тканинами, шкіра над ними незмінена.

Щодо розмірів неуражених лімфатичних вузлів єдиної думки не іс­нує. Деякі автори вважають, що в нормі поверхневі лімфатичні вузли та­ких незначних розмірів, що їх не вдається пропальпувати. А.І.Воробйов у праці «Руководство по гематологии» (1985) допускає максимальні розміри «нормальних» лімфатичних вузлів: для поверхневих шийних, підщелепних та аксилярних - до 1,5 - 2 см, пахвинних - до 3 см.

Інструментальні методи дослідження при синдромі ЛА

Ультразвукове дослідження (УЗД) лімфатичних вузлів (периферій­них, черевної порожнини, заочеревинних). УЗД лімфатичних вузлів шиї дозволяє доповнити їх фізикальне обстеження суттєвою інформацією. Для цього потрібні маленькі датчики з високою розрішувальною здат­ністю від 7,5 до 10 МГц. Сонографічно шийні ЛВ мають розміри до 5 мм завдовжки, тому їх важко візуалізувати при УЗД. Вони овальної або бо-боподібної форми, їх паренхіма гіпоехогенна або проміжної ехогенності, а жирова тканина біля воріт вузла гіперехогенна. Розміри патологічно збільшених шийних ЛВ у найбільшому поперечному розмірі - понад 8 мм. За ехогенністю паренхіми вузла неможливо відрізнити запальний процес від неопластичного. Неходжкінська злоякісна лімфома має най­характерніші ультразвукові ознаки. Ці узли великі, їх паренхіма різко гіпоехогенна, іноді настільки, що має вигляд кіст. Можна візуалізувати центральну артерію вузла, оточену цією різко гіпоехогенною паренхімою. Збільшені ЛВ, що уражені ходжкінською лімфомою чи метастазами з регіонарних неоплазм, можуть мати вигляд як при неходжкінській злоякісній лімфомі, однак часто візуалізуються низької інтенсивності дезорганізовані ехосигнали як результат великої кількості акустич­них поверхонь. Оскільки глибокі вузли шиї тісно межують з сусідніми судинами, вони нерідко можуть їх здавлювати. Дуже важливо провес­ти диференціацію між здавлюванням судин лімфатичними вузлами та тромбозами вен.

За допомогою УЗД черевної порожнини не вдається виявити ЛВ діаметром менше ніж 1 см, тому при скануванні черевної порожнини рідко можна виявити нормальні ЛВ. Комп'ютерна томографія є більш чутливою у виявленні нормальних та збільшених ЛВ у черевній по­рожнині та в ретроперитонеальному просторі, оскільки за його до­помогою можна диференціювати жирову тканину і повітря. Під час проведення УЗД ЛВ черевної порожнини необхідно ідентифікувати відповідні судини і простежити їх хід, паралельно слід виявляти па-раваскулярні ехонегативні утворення. Збільшені ЛВ виявляють біляворіт печінки, селезінки, нирок, в очеревині, а також навколо черев­ного стовбура і вздовж підшлункової залози. Діаметр нормальних ЛВ не повинен перевищувати 1 см, за винятком ділянки позаду ніжок діафрагми (ЛВ діаметром понад 0,8 см вважаються патологічними). При УЗД збільшені ЛВ є одноманітно гіпоехогенними, якщо сягають дуже великих розмірів, стають майже анехогенними - цей феномен пояснюють гомогенною структурою ЛВ. Доброякісні ЛВ у черевній порожнині мають тенденцію до видовження. Якщо біля воріт такого ЛВ за допомогою КТ виявляють жирову тканину, то це вважають ознакою доброякісності.

Під час УЗД ретроперитонеального простору можна виявити різні варіанти збільшення ЛВ: ізольоване збільшення окремих ЛВ, зливні утворення, що поширюються вперед з паравертебрального простору, порушуючи нормальні контури аорти чи зміщуючи шляхом компресії сусідні органи. Загалом ультразвукова картина змінених ЛВ ретропе-ритонеального простору є досить характерною: ізольовані гіпоехогенні вузли чи поліглобулярна картина конгломерату збільшених ЛВ достатні для встановлення діагнозу ЛА. Ідентичний вигляд може мати нейро­фіброма невеликих розмірів та ретроперитонеальний фіброз, що також проявляється гіпоехогенними утвореннями, що нерідко призводить до діагностичних помилок.

Рентгенологічні методи дослідження лімфатичних вузлів

Конвенційна рентгенографія - метод, який найчастіше використо­вується для оцінки ЛВ грудної клітки. Вони мають дещо більші розміри, ніж в інших органах, у зв'язку з частою інфекцією дихальних шляхів, часто бувають звапненими. За верхню межу норми приймають розмір 1 см у діаметрі. Загальна кількість ЛВ у грудній клітці становить близь­ко 100, за допомогою рентгенографії оцінюють лише деякі з них. На рентгенограмі в передньозадній та бічній проекціях часто виявляють лімфаденопатію досить великих (не менше як 2 - 3 см у діаметрі) ЛВ во­ріт легень, середостіння, паракардіальних та параспінальних. У цьому випадку кардинальною ознакою є зміна контурів ЛВ. Особливої уваги заслуговують під час обстеження наступні ділянки: аорто-пульмональне вікно, трахеобронхіальний кут, верхні паратрахеальні ділянки з обох боків, параспінальна складка, правий кардіотрахеальний кут тощо. У пацієнтів з добре наповненими легенями вільний загруднинний па-ратрахеальний простір допомагає виявити в передньому середостінні об'ємні утворення або збільшення ЛВ.

В інших частинах тіла звичайна рентгенографія часто неінформатив-на щодо оцінки ураження лімфатичної системи, за винятком оглядовоїрентгенографії органів черевної порожнини, за допомогою якої можна виявити збільшення печінки, селезінки та звапнених ЛВ.

Лімфангіографія - цей метод цінний для діагностики клінічно обме­жених форм ЛА і тривалий час використовувався для оцінки ЛВ нижніх кінцівок та черевної порожнини до рівня цистерни грудної протоки. На даний час від цього методу відмовилися на користь комп'ютерної томо­графії. За даними деяких авторів (А.Н.Михайлов, 1989), на лімфогра-мах можна визначити збільшення ЛВ, які недоступні для пальпації, та визначити їх структуру. При гематосаркомах виявляють крапчастість, пухирчастість, сітчастість, лакуни, дефекти ЛВ. Для ранніх стадій типова дрібнозерниста структура з поодинокими або множинними де­фектами наповнення. У подальшому дефекти збільшуються в розмірах, структура ЛВ стає великозернистою. На кінцевих стадіях структура ЛВ набуває вигляду великих дефектів, що зливаються з серпоподібними ділянками контрастної речовини, накопичення якої відбувається по периферії з утворенням картини так званих «мильних пухирців».

При хронічному лімфаденіті в усіх контрастованих ЛВ виявляють зміни з однаково вираженою різкою гіперплазією та структурою, що нагадує бавовну.

При гострому лімфаденіті на лімфограмах визначають збільшення ЛВ, при цьому контрастна речовина визначається по всій площі рент­генівського зображення ЛВ. Контрастовані ділянки відокремлюються одна від одної полями просвітлення, що зумовлено гіперплазією лімфо-їдної та ретикулярної тканини, гіпертрофованими фолікулами або роз­ростанням сполучної тканини. Неконтрастовані ділянки ЛВ мають деякі особливості: гіпертрофовані фолікули діаметром 3 - 4 мм виявляють у вигляді округлих чітко обмежених стільників або пухирців просвіт­лення. Лімфоїдно-ретикулярна гіперплазія на лімфограмі дає численні неконтрастовані ділянки, що обмежені контрастованими ділянками. Така картина характерна для дифузних реактивних та неспецифічних лімфаденітів. У деяких онкологічних центрах до лімфографії вдаються з метою контролю ефективності лікування хвороби Ходжкіна, однак цей метод має певні обмеження через труднощі успішного встановлення канюлі в поверхневі лімфатичні судини.

Комп'ютерна томографія (КТ) лімфатичних вузлів призвела до революції в методах візуалізації ЛВ. Різниця в щільності лімфатич­них вузлів та жирової тканини достатня, щоб розпізнати нормальні та збільшені ЛВ практично в усіх ділянках тіла. Необхідно відзначити, що і цього методу недостатньо для верифікації лімфом, оскільки з його допомогою неможливо візуалізувати ті ЛВ, що не оточені жировою тка­ниною. Більше того, за допомогою КТ неможливо відрізнити злоякісноперероджені ЛВ від реактивнозбільшених, тобто діагностика метастазів раку в ЛВ обмежена. На ранніх етапах метастазування єдиним надійним критерієм КТ є розмір ЛВ, який можна використовувати для контролю ефективності терапії. За допомогою КТ можна відрізнити залишкові патологічні процеси від фіброзних змін в ЛВ.

Незважаючи на вищезгадані обмеження, КТ залишається най­кращим методом візуалізації лімфатичної системи завдяки відносній простоті виконання та інтерпретації отриманих даних. Крім того, КТ дозволяє проводити точну пункційну біопсію патологічних вогнищ розміром всього 1 см у важкодоступних ділянках тіла. Тобто, сьогодні КТ використовується як малоінвазивний метод прямого цитологічного підтвердження діагнозу. Його перспективи вбачають у зв'язку з від­криттям нових молекулярно-генетичних маркерів злоякісних лімфом (імунофенотипування, полімеразно-ланцюгова реакція, дослідження хромосом тощо).

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) як метод візуалізації має більші можливості щодо контрастування тканин, ніж КТ. Аналогічно, як при КТ, лімфатичні вузли можна відрізнити від оточуючої жирової тканини за рахунок різниці релаксаційних характеристик, зокрема, найкращу візуалізацію дає час Т1-релаксації. Але надії на можливість розрізнити нормальні або реактивнозбільшені ЛВ від злоякісних за до­помогою МРТ не виправдалися. Незважаючи на те, що існують значні розбіжності в часі Т1- та Т2- релаксації злоякісних та незлоякісних ЛВ (за рахунок різниці вмісту води, білкового складу та структури ткани­ни), характеристики сигналів перекриваються настільки, що їх діа­гностична цінність для конкретного пацієнта обмежена. За допомогою МРТ можна лише певною мірою відрізнити фіброз від запалення або пухлини. Таким чином, у дослідженнях ЛА перевагу надають КТ, за винятком випадків алергії на препарати йоду. Зате МРТ залишається найточнішим методом для діагностики дифузних або вогнищевих ура­жень кісткового мозку. При первинних формах ураження кісткового мозку (мієлома, лейкемія, лімфома на стадії лейкемізації) МРТ дає найточнішу інформацію про поширеність ураження та його динаміку. За допомогою МРТ можна контролювати залишковий пухлинний ріст у кістковому мозку після проведення лікування з приводу лімфом. Якщо на Т2-завислих серіях інтенсивність сигналів від утворень низька, то це розцінюють як фіброз, але якщо протягом 6 місяців після лікування інтенсивність сигналів зберігається на високому рівні, то це розцінюють як залишки пухлини. Особливо важливою ознакою, яка свідчить про рецидів пухлини, є повторне виникнення ділянки в кістковому мозку з високою інтенсивністю сигналу на місці фіброзу. Перспективним вба-чається застосування частинок надпарамагнітного оксиду заліза, що захоплюється ретикулоендотеліальною системою й накопичується в ЛВ. Попередні дослідження показали, що нормальні ЛВ добре накопичують цю речовину, на відміну від злоякісно перероджених.

Радіонуклідні методи дослідження ЛВ

На жаль, застосування мічених моноклональних антитіл та лімфоци­тів поки що неефективне для візуалізації ЛВ і диференціації нормальних ЛВ від злоякісних. При використанні галію-67 отримано досить надійні результати для оцінки лікування лімфом. За останні роки радіонуклідні методи набули поширення за рахунок використання фотонної емісійної комп'ютерної томографії, однак ці методи ще проходять клінічні випро­бування з новими метаболічними агентами для прямого спостереження за метаболічною активністю тканин, уражених патологічним процесом (позитивне зображення ЛВ за допомогою FDG-глюкози - маркера анае­робного метаболізму - добре корелює з наявністю метастазів).

Таким чином, візуалізація лімфатичної системи за допомогою ін­струментальних методів залишається невирішеною проблемою. На даний час практично жоден з них не дозволяє відрізнити злоякісні ЛВ від нормальних. Практичне значення ці методи мають для діагностики стадії злоякісних лімфом та контролю за їх лікуванням. Цитоморфоло-гічні методи залишаються найнадійнішими для діагностики злоякісного процесу в лімфатичній системі.

Цитоморфологічні методи дослідження лімфатичних вузлів

Методика забору тканини лімфатичного вузла для дослідження, основні вимоги до біопсії:

— вибирають найбільший та найщільніший лімфатичний вузол, що з'явився найпершим;

— за рівних умов для біопсії найпридатніші шийні лімфатичні вуз­ли з огляду на їх поверхневе розташування (видалення пахвин­них лімфатичних вузлів вимагає оперативного втручання, а біо­псія пахвинних ЛВ не завжди інформативна);

— біопсія повинна бути ексцизійною, а не інцизійною (повне вида­лення лімфовузла, а не його частини);

— після видалення лімфатичного вузла і промивання у фізіологіч­ному розчині виконують його розріз і виготовлення відбитків для цитологічних, гістохімічних та імунохімічних досліджень, у подальшого - його фіксацію та гістологічне дослідження;

— тканину лімфовузла без затримки доставляють у патоморфоло-гічну лабораторію.

Такі умови забору тканини дають можливість виконати цитологічне (мазки-відбитки, в яких клітини не змінили форму під впливом форма­ліну) та гістологічне дослідження, виділити лімфоцити для імунофено-типування, імуногістохімічного аналізу, провести мікробіологічний та вірусологічний аналіз.

Виготовлення гістологічних препаратів, аналіз цитологічної струк­тури лімфатичного вузла - основа діагностики захворювань, що перебі­гають з ЛА. Злиття фолікулів, утворення великих центрів розмноження при реактивному імунобластному лімфаденіті нагадує гістологічну картину злоякісної лімфоми. При поствакцинальному лімфаденіті та­кож можливе проникнення імунобластів у капсулу лімфатичного вузла, поява великої кількості мітозів, особливо, якщо вузол видалено раніше 10 днів після щеплення.

У їх диференціації важлива роль належить цитологічному аналізу матеріалів тонкоголкової пункції та відбиткам лімфовузлів, що взяті для біопсії: при реактивному процесі типових бластів мало, переважа­ють імунобласти та зрілі лімфоцити.

У зв'язку зі складністю природи синдрому ЛА і великою відпо­відальністю цитологічного та гістологічного заключения в сумнівних випадках оцінка біоптованого матеріалу повинна проводитися кількома незалежними експертами.

Дослідження клітин лімфатичного вузла за допомогою імунофенотипування

Для проведення імунофенотипування тканину лімфатичного вузла занурюють у середовище для культури тканин або фізіологічний розчин, потім подрібнюють і пропускають через сито. Лімфоцити отримують центрифугуванням у градієнті щільності фікол-верографін. Імунофе-нотипування лімфом проводять і простішим методом - за допомогою виділення лімфоцитів із периферійної крові. Здебільшого фенотип циркулюючих лімфоцитів та пухлинних клітин співпадає, однак най­точнішу інформацію можна отримати за допомогою тканинного імуно-фенотипування.

Цитогенетичний аналіз

Цитогенетичні методи діагностики лімфом були запроваджені в останні 10 років.

Одним з перших методів молекулярної біології є електрофорез ДНК лімфоцитів. Як відомо, на ранніх стадіях дозрівання В-клітин відбува­ється перестановка генів імуноглобулінів, а Т-клітин - перестановка генів Т-клітинного рецептора. Цей процес дозволяє клітинам синте-зувати молекули, що розпізнають усі антигени, з якими людина може зустрітися протягом життя.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія