Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 20

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

АІЛА. Лабораторні дані свідчать, що при АІЛА переважно діагностуєть­ся лімфопенія, тоді як для ХПІС характерний лімфоцитоз; позитивна реакція Кумбса частіше зустрічається при ХПІС, ніж при АІЛА; холо­дові аглютиніни більш характерні для ХПІС, при АІЛА зустрічаються рідше, але для обох синдромів характерна наявність аутоантитіл до про­міжних філаментів та гладеньких м'язів стінки шлунка. Терапевтична стратегія при АІЛА така сама, як і при ХПІС, тобто призначають ГКС, однак у випадках АІЛА застосовувати поліхіміотерапію слід набагато раніше.

Перебіг та прогноз при АІЛА та ХПІС передбачити неможливо, іноді виникають стійкі ремісії, хвороба набуває агресивного перебігу з летальним кінцем. Загалом прогноз при АІЛА значно гірший, ніж при ХПІС. Медіана виживання при АІЛА становить 15 місяців, тоді як при ХПІС - 87 місяців. Наявність гістологічних ознак імунобластної лімфоми значно погіршує прогноз при АІЛА. Важливо зауважити, що обидва синдроми можуть перейти в неходжкінську злоякісну лімфому, однак при трансформації в НЗЛ АІЛА більшість імунобластів походять з Т-клітин, а при ХПІС - з В-клітин (імуноцитоми). Основними при­чинами смерті хворих при обох синдромах є приєднання інфекцій та кахексія.

Синдром Канелла-Сміта

У 1965 році Канелл і Сміт описали в 5 дітей синдром хронічної лімфаденопатії, що симулював злоякісну лімфому і характеризувався гепатоспленомегалією, системною лімфаденопатією з варіабельною гістологічною картиною лімфовузла (від гіперплазії до лімфосаркоми), Кумбс-позитивною анемією, тромбоцитопенією, гіпергамаглобулінемі-єю й порушенням імунної відповіді. Захворювання розпочалось у всіх дітей у віці між 1-2 місяцями, маніфестувало гемолітичною анемією та інфекціями. Перебіг його хронічний, термін спостереження за дітьми - 3-13 років, протягом якого не було знайдено жодних специфічних серологічних маркерів. Вважають, що синдром Канелла-Сміта - це «дитячий варіант» ХПІС.

Синдром Кастлемана (ангіофолікулярна гіперплазія ЛВ)

Морфологічно розрізняють три типи ангіофолікулярної гіперплазії лімфовузлів: гіалін-васкуляризований, змішаний, плазмоклітинний. У випадку перших двох форм переважають місцеві симптоми, при плазмоклітинній - загальні прояви хвороби. У подальшому різні авто­ри так називали локальну форму синдрому Кастлемана: лімфовузлова гамартома, лімфовузлова гіперплазія, ангіофолікулярна лімфовузловагіперплазія. Повідомлення Кастлемана асоціюється зі збільшенням лімфовузлів середостіння, у третини хворих у подальшому розвивається лімфома або плазмоцитома.

Системні форми перебігу синдрому Кастлемана супроводжуються такими симптомами: гарячка, втрата маси тіла, зниження працездат­ності («В-симптоматика»), гепатоспленомегалія, шкірні симптоми, прискорення ШОЕ, анемія, тромбоцитопенія, гіпергамаглобулінемія. Спостерігається розвиток саркоми Капоші, периферійної нейропатії, шкірних папілом.

На відміну від ХПІС синдром Кастлемана зустрічається рідше. За­гальна лімфаденопатія також буває рідко, частіше - збільшення ме-діастинальних лімфовузлів, яке треба диференціювати з пухлинами середостіння. Анемія гіпохромна, тест Кумбса негативний, гемолітичні кризи не зустрічаються, зате майже постійна ознака - гіпергамаглобу-лінемія. Специфічні аутоантитіла не знайдено.

Збільшення медіастинальних лімфовузлів вимагає ретельної ди­ференціальної діагностики з пухлинами з обов'язковою біопсією, при компресійних симптомах - оперативного втручання. При системній формі синдрому призначають ГКС та алкілуючі сполуки.

POEMS-синдром

Для цього синдрому характерна полінейропатія, спланхномегалія, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, ендокринопатії, «М»-градієнт та зміни шкіри. Така форма синдрому вперше описана Bardwick та співавт. у 1980 році. Однак в Японії ще в 1956 році подібні синдроми були описані Crow, а в 1968 році - Shimpo та Fukase, ідентичний син­дром описав Takansuki. У клініці домінує полінейропатія, переважно дистальна сенсорна. З ендокринопатій часто зустрічається цукровий діабет, аменорея, гінекомастія, імпотенція, гіпотиреоз та недостатність надниркових залоз. Зміни шкіри - гіперпігментація, затвердіння, гірсу­тизм, гіпергідроз, анасарка. Лабораторно часто знаходять «М»-протеїн з окремими симптомами мієломи, остеоліз (14 %), остеосклероз (55 %) або змішані остеосклеротично-остеолітичні симптоми.

Синдром Пуртілло (Дункана)

Цей синдром охоплює ряд імунопатій, що виникають у відповідь на інфікування вірусом Епштейна-Барр, частіше зустрічається у чоло­віків. Захворювання пояснюють наявністю у хворого загального варі­абельного імунодефіциту з недостатністю В-клітинної ланки імунітету внаслідок інфікування EBV В-лімфоцитів у ранньому дитинстві та тривалої персистенції його в клітинах. Індукується сильна В-клітиннапроліферація, яка супроводжується такою самою сильною відповіддю з боку CD8+ Т-клітин та природних кілерів для знищення клітин, що інфіковані EBV. Від стану імунної системи до і після інфікування EBV залежить клінічна картина. Purtillo у 1969 році описав летальний ви­падок у восьмирічного хлопчика від інфекційного мононуклеозу. На аутопсії не було знайдено Т-лімфоцитів у тимусі, виявлено збіднені Т-лімфоцитами відповідні зони в лімфатичних вузлах та селезінці. У сім'ї хлопчика було п'ять родичів чоловічої статі по лінії матері, які по­мерли від інфекції EBV у різних формах: набута гіпогамаглобулінемія, злоякісна лімфома, хронічний інфекційний мононуклеоз.

У хлопчиків більший ризик захворіти на цей синдром, якщо їхні старші брати або родичі чоловічої статі по материнській лінії мали ускладнення після EBV-інфекції: хронічний мононуклеоз, нейтропе-нію, апластичну анемію, набутий імунодефіцит, особливо з гіпер-IgM, В-клітинну лімфому.

Для підтвердження діагнозу необхідно враховувати спадковий анам­нез. З лабораторних досліджень інформативними є відсутність анти­тіл до ядерного антигену EBV у хворого хлопчика й підвищення рівня антитіл проти вірускапсидного антигену (VCA) та раннього антигену віруса (ЕА) у матері. У хворих визначається аномальне співвідношення CD4/CD8 і дефект переходу синтезу ^М-антитіл на та !gE. Відпо­відь на стимуляцію лімфоцитів мітогенами тривалий час залишається нормальною. Елімінація EBV-інфікованих лімфоцитів аутологічними CD8+ та природними кілерами є недостатньою через знижену антитіло-залежну цитотоксичність CD8+ та низьку цитокінову активність CD16. Генетичний дефект при синдромі Пуртілло локалізується в Х-хромосомі

26-27).

Етіотропна терапія неефективна, застосовують симптоматичну те­рапію - введення імуноглобулінів внутрішньовенно, гемотрансфузії при апластичній анемії, призначення антибіотиків при інфекціях, ци-тостатичної терапії в разі розвитку лімфом. Тривалість життя визна­чається ступенем імунодефіциту, злоякісністю лімфоми, глибиною тромбоцитопенії. Слід зауважити, що в В-лімфоцитах, інфікованих EBV, відбуваються транслокації 14g+/8g.

ТЕМА 4.

МОЛЕКУЛЯРНА ДІАГНОСТИКА АЛЕРГІЙ ЗА ДОПОМОГОЮ РЕКОМБІНАНТНИХ АЛЕРГЕНІВ

Розвиток та сучасні досягнення у алергології дозволяють не тільки виявити специфічні IgE, а визначити структуру алергенних протеїнів винних у сенсибілізації організму до тих чи інших алергенів. Таким чи­ном досягнення у галузі рекомбінантних алергенів дозволило розробити нову концепцію алергодіагностики - молекулярну діагностику.

Молекулярна діагностика (МД) дозволяє виявляти потенційно небезпечні протеїнові молекули до яких і відбувається сенсибілізація, в наслідок чого імунна система людини виробляє специфічні IgE. Те­сти молекулярної діагностики розроблені на основі мікроматриць, да­ють можливість лікарям визначати специфічні IgE-антитіла проти множинних рекомбінантів, чи очищених натуральних компонентів алергенів, та дозволяє використовувати невелику кількість сиро­ватки крові. Характеристика алергенів, визначених таким чином порівняна з іншими діагностичними тестами, та істотно доповнює стандартні дослідження. Використання компонентів алергенів та успішна інтерпретація результатів тестів у клініці потребує певного ступеню знань про основу компонентів алергенів та їхнє застосування у клінічній практиці. Компоненти алергенів можна класифікувати як родини білків на базі їхніх функцій та структури. Особлива увага приділяється первинній або видоспецифічній чутливості та можливій перехресній реактивності, оскільки однією із найважливіших клінічних властивостей МД є можливість, що дозволяє виявити, чи є чутливість природною (первинною, видоспецифічною), чи вона виникає в наслідок перехресної реактивності до білків з подібною білковою структурою. Все це допомагає під час оцінки ризику появи алергічної реакції на різні алергени. МД є важливим допоміжним інструментом для вибору правильного лікування певного пацієнта, з вірно розрахованими прин­ципами, схемами та термінами медичного втручання. Така інформація допомагає лікарям індивідуалізувати лікування, в тому числі вироби­ти рекомендації щодо зниження прояву цільового алергену, вибору відповідних алергенів для специфічної імунотерапії або необхідності корекції дієти. Незважаючи на це, всі тести in vitro мають узгоджува­тися з клінічними проявами, оскільки чутливість до алергену не завжди призводить до клінічної реакції.

Вступ. Відкриття імуноглобуліну Е (IgE) в кінці 1960-х рр. дало по­чаток новому підходу в діагностиці алергій, а невдовзі після цього були розроблені методи виявлення специфічних IgE до різних алергенів. Спо­чатку найкращим методом був радіоімунний аналіз, але пізніше його змінили методи ELISA. Останнім часом для вимірювання специфічних IgE-антитіл проти множинних рекомбінантів, чи очищених природних компонентів алергенів стали використовувати мікроматриці. Ця тех­нологія дозволяє проводити тестування великої кількості алергенів, використовуючи досить незначні об'єми сироватки. Ефективність ха­рактеристики алергенів, визначених за допомогою молекулярної діа­гностики на основі мікроматриць порівняні з діагностичними тестами, що використовуються у клінічній практиці [1-4]. Однак для підтвер­дження цих результатів необхідне проведення подальших наукових розробок, пошук та виявлення більшої кількості алергенів. Паралельно з розробкою нових методів для визначення кількості специфічних IgE відбулися революційні зміни у галузі екстрактів алергенів. Першопо-чатково використовувались необроблені природні та не стандартизовані екстракти алергенів, проте з плином часу використання стандартизо­ваних екстрактів з більш точним вмістом компонентів алергенів покра­щило діагностичну цінність таких тестів. Наступний етапний стрибок відбувся з початком використання очищених білків, отриманих з на­туральних джерел. Успіхи у галузі рекомбінантних алергенів призвели до розробки нової концепції діагностики алергії - діагностики на основі компонентів алергенів, або молекулярної діагностики (МД) алергії [5, 6], що дозволяє визначати потенційно небезпечні протеїнові молекули, винні у сенсибілізації організму до тих, чи інших алергенів, таким чи­ном відбувається сенсибілізація, в наслідок чого імунна система людини виробляє специфічні IgE. Тести молекулярної діагностики розроблені на основі мікроматриць, дають можливість лікарям визначати спе­цифічні IgE-антитіла проти множинних рекомбінантів, чи очищених натуральних компонентів алергенів, та дозволяють використовувати невелику кількість сироватки крові. Характеристика алергенів, ви­значених таким чином порівняна з іншими діагностичними тестами, та істотно доповнює стандартні дослідження. Використання компо­нентів алергенів та успішна інтерпретація результатів тестів у клініці потребує певного ступеню знань про основу компонентів алергенів та їхнє застосування у клінічній практиці. Компоненти алергенів можна класифікувати як родини білків на базі їхніх функцій та структури. Осо­блива увага приділяється первинній або видоспецифічній чутливості та можливій перехресній реактивності, оскільки однією із найважливіших клінічних властивостей МД є можливість, що дозволяє виявити, чи єчутливість природною (первинною, видоспецифічною), чи вона вини­кає в наслідок перехресної реактивності до білків з подібною білковою структурою. Все це допомагає під час оцінки ризику появи алергічної реакції на різні алергени. МД є важливим допоміжним інструментом для вибору правильного лікування певного пацієнта, з вірно розра­хованими принципами, схемами та термінами медичного втручання. Така інформація допомагає лікарям індивідуалізувати лікування, в тому числі виробити рекомендації щодо зниження прояву цільового алергену, вибору відповідних алергенів для специфічної імунотерапії або необхідності корекції дієти. Незважаючи на це, всі тести in vitro мають узгоджуватися з клінічними проявами, оскільки чутливість до алергену не завжди призводить до клінічної реакції. Рекомбінантні алергени також використовуються разом з природними екстрактами для підвищення чутливості тестів.

Картування IgE-епітопів алергенів з використанням імунологічних методів дослідження на базі мікроматриць, стало наступним етапом у діагностиці алергій [7]. Отже, за останні 40 років алергологія пройшла шлях від екстрактів алергенів, що містили рівнозначну суміш алерген­них та не алергенних компонентів, отриманих шляхом водної екстракції первинного матеріалу до рекомбінантних алергенних білків.

Використання компонентів алергенів у клініці

Для використовування в алегро діагностиці компонентів алергенів та правильної інтерпретації результатів тесту у клінічній медицині, необхідно знати базову інформацію про компоненти алергенів, та їхнє клінічне застосування. По-перше, важливо знати назви компонентів алергенів, включаючи їхній науковий акронім (наприклад, Ole e 1 озна­чає алерген 1 з Olea europea, або ж алерген оливкового дерева). По-друге, важливо розуміти та розрізняти властивості компонентів алергенів, знати всі білки яки є складовою частиною антигену, які можуть бути джерелом алергенів. Кожний алерген включає в себе різні алергенні білки (компоненти алергену). У кожного компонента алергену є, як пра­вило, кілька різних епітопів. Епітоп - зазвичай тривимірний сайт для зв'язування з відповідними антитілами. На сьогоднішній день невідома структура, яка має спільну структуру для всіх компонентів алергенів чи епітопів, тобто немає спільних властивостей, завдяки яким речовина стає алергеном або ні. З іншого боку, кожен вид протеїнів містить ви-доспецифічні алергенні епітопи. Антитіла сформовані до цих структур які зв'язуються лише з алергеновими епітопами окремих видів. У той же час, у біологічно споріднених видів часто присутні білки зі спільною структурою. Антитіла, сформовані проти таких білкових структур,можуть зв'язуватися з такими ж, або подібними структурами білків різних видів, викликаючи таким чином перехресну реактивність. По-третє, ще одним важливим аспектом є стабільність білку. Алергени які нечутливі до нагрівання або розщеплення, з більшою вірогідністю ви­кликають сильну клінічну реакцію, у той час, як алергени, чутливі до нагрівання та розщеплення, з вищою ймовірністю будуть толерантними або викликатимуть лише незначні або локальні симптоми. Виходячи з цього, важливо знати структуру білку та належність алергену до білко­вої родини, так само як стабільність під час нагрівання та розщеплення, оскільки ці властивості можуть впливати на чутливість до різної їжі та на силу клінічних реакцій. Деякі харчові алергени можуть не викли­кати реакції у сирому вигляді, інші потрібно готувати. Деякі алергени можуть викликати клінічні реакції різного ступеню, починаючи від незначних до реакцій середньої сили і досить сильних, у той час, як інші мають чутливість без клінічних проявів.

Сьогодні існують кілька баз даних алергенів, що містять вичерпну інформацію про алергени та білкові родини, такі як офіційна база даних з номенклатури алергенів Міжнародного союзу імунологічних спіль­нот - http://www.allergen.org, або база даних літератури з алергенів Allergome - http://www.allergome.org, або ж база даних, що згруповує алергени за білковими родинами, Allfam.

Видоспецифічні компоненти алергенів є унікальними маркерами для всіх цих алергенів. Цінність виявлення видоспецифічних компо­нентів алергенів дає можливість відокремити первинний сенсибілізатор, що індукує реакції лише до одного специфічного алергену, приміром, кота. Інші компоненти алергенів класифікують як маркери для пере­хресної реактивності завдяки їхнім подібнім білковим структурам та властивостям зв'язувати IgE. Вони можуть бути присутні у багатьох різних алергенах, іноді навіть не близькоспоріднених. З іншого боку, виявлення маркерів для перехресної реактивності дає цінну інформацію щодо можливої чутливості до різних алергенів, наприклад, сироват­кових альбумінів шерстистих тварин, таких як кіт, собака або кінь. Однією з найважливіших клінічних властивостей МД алергій є мож­ливість виявлення алергенів, які викликають чутливість у пацієнтів, включаючи первинні, видоспецифічні алергени та маркери перехресної реактивності чи паналергени. Визначення, чи є чутливість природною (первинною, видоспецифічною) чи виникає внаслідок перехресної ре­активності до білків із подібною структурою може допомогти в оцінці ризику виникнення реакції до різних д алергенів (Табл. 1).

Використання тестів на основі мікроматриць дозволяють не тільки виявити специфічні IgE, а визначити структуру алергенних протеїніввинних у сенсибілізації організму до тих чи інших алергенів. Така нова технологія допоможе у стандартизації алергенних препаратів, дозволяє кількісно визначати головні та мінорні алергени у виробничих серіях лікарських форм. Нові розробки з застосуванням рекомбінантних алергенів дозволили розробити нову концепцію алергодіагностики - молекулярну діагностику. Вибір компонентів алергену для тестів має базуватися на клінічній історії пацієнта, перевірці фізичного ста­ну, результатах попередніх тестів та інших факторах, таких як вік, географічне місце проживання та прояви в інших пацієнтів. Результати тестів in vitro завжди мають оцінюватися без відриву від клінічної іс­торії, оскільки чутливість алергену не обов'язково викликає клінічні прояви. Використання великої кількості заздалегідь визначених ком­понентів алергену у мікроматрицях може полегшити цю задачу, хоча такий підхід висуває більші вимоги до інтерпретації даних.

Інший напрямок досліджень - визначення, наскільки інформа­ція, отримана внаслідок МД, може використовуватися для розрахунку шансів розвитку толерантності або персистентності алергії (наприклад, підвищення ймовірності постійної алергії на яйця у випадку чутливості хворого до овомукоїду).

МД також може бути допоміжним інструментом для стратегії адап­тивної терапії до особливостей кожного пацієнта у певному часовому проміжку - використання МД відкриває можливість персоналізувати дії медиків. Деякі з таких персоналізованих заходів можуть включати рекомендації за зниженням проявів алергену-мішені, вибір відповідних алергенів для специфічної імунотерапії (СІТ) або зміну дієти. Метод класичного підшкірного введення причинного алергену довів свою ефек­тивність, однак проблема відбору пацієнтів, підвищення ефективності, безпеки, зручності методики як для лікаря, так і для пацієнта потребує подальших досліджень.

Таблиця 1.

Важливі компоненти алергенів за їхньою здатністю викликати первинну чутливість чи пояснювати перехресну реактивність

Алергени

Первинна чутливість

Перехресна реактивність

Харчові продукти рослинного походження

Арахіс

Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 6, Ara h 9

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія