Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 29

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Кандидоз може розвиватися як ендогенне і екзогенне захворюван­ня. Тому що патогенність Candida невисока, переважно розвиваються ендогенні форми на фоні ослаблення захисних сил організму.

З сучасних позицій розглядають два принципово різних механізми патогенезу кандидозу: інвазивний і неінвазивний кандидоз. Інвазивний кандидоз обумовлений проникненням нитчастої форми гриба Candida в тканини макроорганізму з розвитком системного кандидозу з ура­женням вісцеральних органів. Неінвазівній кандидоз реалізується без трансформації гриба в нитчасту форму за рахунок проліферації його в просвіті полого резорбуючого органу - кишки або на поверхні шкіри і слизових оболонок. У патогенезі кандидозу грає роль розвиток і погли­блення дисбіозу і мікст-інфекцій в просвіті кишки, на поверхні шкіри і слизових оболонок, резорбція продуктів аномальної ферментації жи­вильних речовин і метаболітів грибів.

У розвитку рецидивуючого кандидозу грають роль як неповна ера-дикація грибків із слизової оболонки, так і реінфекція, екзогенна або ендогенна.

Класифікація кандидозу по глибині ураження:

• поверхневий кандидоз з ураженням слизової оболонки порож­нини рота, глотки, стравоходу, товстої кишки, піхви;

• поверхневий інвазивний кандидоз з розповсюдженням інфекції за межі базальної мембрани, але без ураження паренхіми орга­нів;

• глибокий кандидоз - ураження паренхіматозних органів і нер­вової системи.

• Клінічні форми кандидозу відрізняються великим різноманіт­тям, основними з них є: кандидоз шкіри, нігтьових валиків і нігтів, слизової оболонки рота, геніталій, дихальних шляхів і вуха, травного тракту, кандидозний менінгіт, кандидозний ен­докардит, перикардит, міокардит; кандидозний тромбофлебіт; кандидозний остеомієліт, артрит, медіастиніт; внутрішньоче­ревні абсцеси, перитоніт, абсцеси селезінки, печінки, підшлун­кової залози асоційовані з Candida spp.; кандидозний ендоф-тальміт; кандидемія і гострий гемобластозний кандидоз.

Слід зазначити, що при кандидозі може вражатися практично будь-який орган. Найчастіше вражаються легені, головний мозок, очере­вина, печінка, селезінка. Тому при виявленні кандидемії обов'язкове додаткове обстеження для виявлення вогнищ дисемінації (комп'ютерна томографія органів черевної порожнини, офтальмоскопія з розширен­ням зіниці та ін.).

Клінічні і лабораторні ознаки кандидозу:

• клінічні і гістологічні ознаки грибкових інфекцій;

• гіпертермія, резистентна до антибіотиків широкого спектру дії;

• позитивна серологічна реакція.

• багатофокусна колонізація Candida у хворих, що мають чинники ризику;

• виділення грибів роду Candida з крові та інших стерильних ана­томічних зон;

• виявлення грибкового ендофтальміту;

• чинники ризику інвазивного кандидоза:

• тривала антибактеріальна терапія препаратами широкого спек­тру дії;

• виділення Candida spp. з двох і більш анатомічних зон;

• проведення програмного гемодіалізу;

• багатократні трансфузії компонентів і препаратів крові;

• тривале знаходження в відділенні інтенсивної терапії;

• катетеризація венозних судин;

• тривала катетеризація сечового міхура;

• парентеральне харчування, особливе застосування жирових емульсій;

• зондове ентеральне харчування;

• операції на органах черевної порожнини, особливо з приводу перфорацій порожнистих органів і гострого панкреатиту;

• опіки ступеня,

• важкі черепномозкові травми, поєднані травми;

• важкі інфекції (сепсис, перитоніт інтраабдомінальні абсцеси);

• імуносупресивні стани (цукровий діабет, застосування імуноде-пресантів, тривале лікування кортикостероїдами, хіміо- і проме­нева терапія пухлин, ВІЛ-інфекція;

• діарея або виражений мукозит.

Лікування мікозів. У даний час існує 4 групи протигрибкових препа­ратів наступної дії: антибіотики, пірімідинові похідні, азоли та інші.

Амфотерицин В. Найбільш широкий спектр протигрибкової ак­тивності властивий полієновому антибіотику - Амфотерицину В. Он є стандартом при лікуванні інвазівних мікозів, але відрізняється ви­сокою токсичністю. Доза препарату, що рекомендується, - 0,5-1 мг/ добу протягом 10-14 днів. Мають ряд переваг ліпід-асоційовані форми Амфотерицину. Парентеральне введення Амфотерицину В використову­ють лише у випадках інфекції грибами, не чутливими до флуконазолу, зокрема С. krusei і C. glabrata і при аспергілезі.

Ністатин мало всмоктується в кишку і не виводиться парентераль­но. Спектр його застосування обмежується призначенням при орофа-рінгеальному кандидозі, поверхневому кандидозі стравоходу, неінва-зивному кандидозі кишечника.

Антімікотіки групи піримідину мають обмежений спектр проти­грибкової активності.

Похіднімі азолов є імідазоли (клотримазол, міконазол, кетоко-назол) і тріазоли 1-го покоління (флуконазол, ітраконазол) і 2-го по­коління - похідні флуконазолу (воріконазол, равуконазол) і похідні ітраконазола (позаконазол і альбаконазол). Препаратам цієї групи властиві широкий спектр активності, простота в застосуванні, обме­жена токсичність, що робить їх препаратами вибору для лікування інвазивних мікозів.

Флуконазол. Профілактична доза флуконазола, складає 50-400 мг/ добу (у середньому 6 мг/кг/добу).

6) Воріконазол. Основною відмінністю воріконазолу від його по­передника, флуконазолу є ширший спектр антифунгальної активності. Воріконазол блокує синтез ферменту 14a-деметилази, пов'язаного з продукцією ергостабілу - важливого компоненту мембрани клітини грибів. Призначають воріконазол у дозі 0,2 - 0,4 г/добу, всередину або в/в, краплинно.

Равуконазол має хімічну структуру, схожу з флуконазолом і во-ріконазолом. Має широкий спектр активності, включаючи полірезис-тентні штами. Активний відносно Candida spp., включаючи С. krusei і C. glabrata, а також Scedosporium spp., Aspergillus spp. і Cryptococcus neoformans. Равуконазол призначають в дозі 5 і 10 мг/кг/добу.

Тербінафін (ламізил) - препарат з широким спектром дії, актив­ний відносно дерматофітів, цвілі ( у тому числі і аспергіл ), диморфних грибів, з первинною фунгіцидною дією і дуже високою активністю при системних мікозах. Тербінафін призначають в дозі 250 мг в день про­тягом 4 тижнів.

Кетоконазол (низорал) у дозі 200 - 400 мг на добу приводить до очищення слизових оболонок від нальотів молочниці протягом 24 - 72 годин. Усунення шкірних пошкоджень вимагає 2 - 9 тижнів. Випуска­ють в пігулках по 200 мг.

Інтраконазол (інтрунгар) в концентрації в 100 разів меншою чим кетоконазол пригнічує включення 14С-ацетата в ергостерії клітин гриба, чим досягається фунгіцидна або фунгістатична дія. Активність препарату показана при інфекціях, викликаних Candida, Aspergillus, Coccidioides immitis, Cryptococcys neoformans, Hystoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii при різних шляхах зараження. Інтраконазол добре проникає і розподіляється в органах і тканинах, де його концентрація в 2-5 разів вище за рівень в плазмі. Препарат застосовується для лікування поверхневих системних мікозів. Інтраконазол призначають по 100 мг щодня протягом 15 днів.

Ітраконазол (орунгал) інгібірує синтез ергостерину клітинної мембрани грибів, що обумовлює протигрибковий ефект препарату. Ітраконазол активний відносно Candida albicans, інших видів роду Candida, Aspergillus spp., Trichosporon spp., Geotrichum spp., Cryptococcus neoformans, дерматофитов і дрожжеподобных грибів, в т.ч. Fonsecaea spp., Histoplasma spp., Pseudallescheria boydii і Penicullium marneffei. Призначають при оральному кандидозі по 100 мг 1 раз/сут протягом 15 днів, при вульвовагінальному кандидозі по 200 мг 1 раз/сут протя­гом 3 днів, при поверхневому кандидозі по 100 мг 1 раз/сут протягом 7 днів, при ураженні висококератинізованих зон шкіри, таких як грона рук і стопи, призначають додаткове лікування по 100 мг/сут протягом 15 днів.

Позаконазол є похідним ітраконазола. Препарат має дуже низьку розчинність у воді, в даний час він доступний тільки у формі для прийо­му всередину. Позаконазол відрізняється широким спектром активнос­ті. Має високу активність відносно дріжджів, включаючи Candida spp. і Cryptococcus neoformans, а також більшості міцеліальних збудників мікозів, зокрема полірезистентних Scedosporium і Fusarium spp. Важ­ливою особливістю позаконазола є його відмінна від більшості інших антимікотиків активність проти збудників зигомікозів - Rhizopus, Mucor і Absidia spp.

Альбаконазол характеризується широким спектром активності in vitro, діє проти Candida spp., Aspergillus spp. і Paecilomyces spp.

Ехінокандіни є новим класом антимікотиків з відмінним від інших антимікотиків механізмом дії, пов'язаним з блокадою синтезу 1,3-Р-D-глюкана, - важливого структурного і функціонального компоненту клітинної стінки грибів. У зв'язку з тим що 1,3^-глюкан відсутнійв організмі людини, ехінокандини мають дуже хорошу переносимість з мінімальною кількістю небажаних явищ.

Каспофунгін - напівсинтетичний водорозчинний ліпопептид, що отримується при ферментації продуктів життєдіяльності гриба Glarea lozoyensis. Каспофунгін проявляє фунгіцидну активність проти Candida spp., включаючи резистентні (C. krusei) і з пониженою чутливістю (C. glabrata) до азолів, або резистентні до Амфотерицину В (C. lusitaniae) штами. Каспофунгін не активний відносно Cryptococcus neoformans, фунгістатично діє на Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger і A. Terreus. Каспофунгін призначають в дозі 70 мг в перший день, потім - 50 мг на

добу.

Мікафунгін є синтетичним препаратом, що отримується при хіміч­ній переробці продуктів життєдіяльності гриба Coleophoma empedri. Має широкий спектр активності in vitro, який включає C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, зокрема резистентні до азолів і Амфотерицину В штами. Активний відносно Aspergillus spp., хоча і не надає на них фунгіцидної дії. Як і все ехінокандини, мікафунгін не активний проти Cryptococcus, Fusarium і Trichosporon spp.

Анідулафунгін має спектр активності, схожий з каспофунгіном і мікафунгіном. Має високу активністю in vitro відносно Candida spp., включаючи штами, резистентні до флуконазолу і итраконазолу, менш активний проти C. famata і C. parapsilosis. Відносно Aspergillus spp. ані-дулафунгін активніший, ніж ітраконазол і Амфотерицин В.

Ентеральне лікування доцільно поєднувати з місцевим застосуван­ням протигрибкових мазей і рідин. Не зважаючи на позитивний ефект, який спостерігається впродовж всього курсу лікування і у найближчиі після його завершення терміни, відміна препарату призводить до по­ступових рецидивів грибкових уражень. Тому схеми лікування хворих хронічним кандидозом індивідуальні.

При проведенні тривалої антибактеріальної терапії потрібна профі­лактика грибкових інфекцій. Профілактичним препаратом, що широко застосовується є ністатін. Проте він ефективний для профілактики кандидозу тільки в просвіті кишечника. Системна абсорбція його не перевищує 3-5%. Тому препаратами вибору слід вважати препарати з групи тріазолів (флуконазол, ітраконазол), що призначаються одно­разово в ударних дозах.

У профілактиці кандидозу у осіб, страждаючих важкими захворю­ваннями, які розглядаються як сприяючі чинники (цукровий діабет імунодефіцитні стани), ефективні тільки системні азольні препарати і Амфотерицин. При виборі системного антимікотика слід віддавати перевагу тріазолам: флуконазолу і ітраконазолу.

При лікуванні вагітних жінок місцеві антимікотики за свідченнями можна призначати тільки в II і III триместрах. Системні антимікотики при вагітності не рекомендуються.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія