Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 34

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

мікобактеріоз диссемінований (не туберкульоз) з ураженням (крім легенів) шкіри, шийних або прикореневих лімфатичних вузлів;

туберкульоз позалегеневий (з ураженням внутрішніх органів, крім легенів);

сальмонеллезна септицемія рецидивуюча;

ВІЛ-дістрофія (виснаження, різке схуднення).

Класифікація СНІДу. Згідно класифікації (табл. 8), діагноз СНІДу встановлюється особам, що мають рівень СБ4+-лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл крові, навіть за відсутністю СНІД-індікаторних хвороб.

Категорія А включає безсимптомних ВІЛ-серопозитивних осіб, осіб з периферичною генералізованою лімфаденопатією, а також гострою первинною ВІЛ-інфекцією.

Таблиця 8.

Класифікація СНІДу

Клінічні категорії

Рівень CD4+ Т-клітин в 1 мкл крові

А - безсимптомна, гостра (первинна) ВІЛ-інфекція або ПГЛ

В — маніфестна, але не А і не С

С — СНІД-індікаторні стани

> 500/мкл

А1

В1

С1

200-400/мкл

А2

В2

С2

< 200/мкл

A3

ВЗ

СЗ

Примітка: ПГЛ — периферична генералізована лімфаденопатія.

Категорія B включає різні синдроми, найважливіші з яких, — ба­цилярний ангіоматоз, орофарінгеальний кандидоз, рецидивуючий кан-дидозний вульвовагініт, що важко піддається терапії, цервикальна дисплазія, цервикальна карцинома, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, лістеріоз, периферична нейропатія.

Вторинні інфекції, що виявляються у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, і рівень CD4 Т-клітин в крові приведені в табл. 9 (Rich R. R., 2001).

Таблиця 9.

Вторинні інфекції, що виявляються у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

Рівень CD4

Етіологічний агент

Клінічні прояви

Т-клітин в 1 мкл крові

 

 

Незначне зниження

Вірус папіломи людини

Конділоми

 

Вірус Herpes simplex

Рецидивуючі виразки

 

Вірус Herpes zoster

Шкірні висипи

 

Вірус гепатита В

Персистентна антигенемія

 

Вірус гепатита С

Хронічний гепатит

 

Вірус гепатита D

Хронічний гепатит

 

Rochalimaea henselae

Бацилярний ангіоматоз

 

Encapsulated bacteria

Синусіти

 

Candida spp.

Стоматити, вагініти

 

Coccidioides immitis

Пневмонія

Продовження табл. 9

Рівень CD4

Етіологічний агент

Клінічні прояви

Т-клітин в 1 мкл крові

 

 

< 500

Вірус Епштейна-Барра

Ротова волосатоклітинна

 

Вірус герпеса людини 8

лейкоплакія, лімфома

 

Вірус папіломи людини

Саркома Капоши,

 

Mycobacterium tuberculosis

Цервікальна чи аноректальна дисплазія Пневмонія

<200

Pneumocystis carinii

Пневмонія, дисемінована

 

Toxoplasma gondii

інфекція

 

Criptosposporidia/

Ецефаліт,

 

micosporidia

хоріоідит

 

Isospora

Гастроентеріт,

 

Encapsulated bacteria

Діарея

 

Shigella, Salmonella,

Пневмонія, синусит

 

Campylobacter

Дизентерія, бактеріемія

 

Treponema Pallidum

Вторинний і нейросифіліс

 

Mycobacterium

Пневмонія, дисеміноване

 

tuberculosis

захворювання

< 100

Вірус Herpes simplex

Езофагіт

 

Вірус Herpes zoster

Шкірна дисемінація

 

Цитомегаловирус

Ретиніт, коліт, нейропатія

 

Candida spp.

Езофагіт

 

Cryptococcus neoformans

Менінгіт, пневмонія,

 

Histoplasma capsulatum

дисеминація

 

Penicillum mameffei

Дисеміноване

 

Mycobacterium avium

захворювання

 

intra-cellulare

Дисеміноване захворювання Дисеміноване захворювання

Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції і СНІДу

Лабораторна діагностика грунтується на виявленні маркерів вірусу й специфічних антитіл у біологічних рідинах.

Для постановки діагнозу використаються наступні методики:

1. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) - високочутливий метод виявлення вірусної РНК.

2. Гибрідизаційній аналіз (ГА) - пошук певних нуклеїнових кислот і визначення їхньої кількості по зв'язуванню з ДНК-зондом;

3. Реакція імунофлюоресценції (РІФ) - виявлення антигенів у лей­коцитах крові. Метод специфічний, але низькочутливий.

4. Імуноферментний аналіз (ІФА) високочутливий метод виявлен­ня антитіл до ВІЛ у сироватці хворого або носія.

5. Імуноблотінг - підтверджувальний тест. Метод виявляє антиті­ла до одного або декількох оболонкових або серцевинних білків ВІЛ. Результат вважається позитивним якщо виявлені антитіла до будь-яких двох із трьох основних антигенів ВІЛ - р24, gp 41 і gp 120 (або gp 160).

6. Проточна цитометрія дозволяє проводити визначення субпопу-ляцій лімфоцитів і виявляти фенотипічні маркери, що характе­ризують зміни функціонального стану клітин.

Визначення антитіл до ВІЛ 1-2 в крові. Антитіла до ВІЛ 1 і 2 в сироватці крові в нормі відсутні. Визначення антитіл до ВІЛ є осно­вним методом лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції. У основі методу лежить ІФА (чутливість більше 99,5 %, специфічність більше 99,8 %). Антитіла до ВІЛ з'являються у 90-95 % інфікованих протягом З міс. після зараження, у 5-9 % — через 6 міс. і 0,5-1 % — в пізніші терміни. У стадії СНІДу кількість антитіл може знижуватися аж до повного зникнення. При отриманні позитивної відповіді виявлення антитіл до ВІЛ щоб уникнути псевдопозитивних результатів аналіз повинен бути повторений ще 1 або 2 рази, бажано з використанням діагностикуму ін­шої серії. Позитивним результатом вважається той, якщо з двох обидва або з трьох два аналізи виразно виявили антитіла.

Імуноблоттінг на антитіла до вірусних білків ВІЛ в сироватці крові. Антитіла до вірусних білків ВІЛ в сироватці крові в нормі від­сутні. Метод ІФА за визначенням антитіл до ВІЛ є скринінговим. При отриманні позитивного результату для підтвердження його специфіч­ності використовується метод імуноблотінга Western-blot - зустрічна преципітація в гелі антитіл в сироватці крові хворого з різними вірусни­ми білками, підданими розділенню по молекулярній масі за допомогою електрофорезу і нанесеними на нітроцелюлозу. Визначаються антитіла до вірусних білків gp41, gpl20, gpl60, р24, р18, р17 та ін. Виявлення антитіл до одного з глікопротеїнів - gp41, gp120, gp160 слід вважати позитивним результатом. У разі виявлення антитіл до інших білків ві­русу результат вважається сумнівним, і таку людину слід обстежувати ще двічі - через 3 і 6 міс. Відсутність антитіл до специфічних білків ВІЛ означає, що ІФА дав псевдопозитивний результат. Разом з тим в прак­тичній роботі при оцінці результатів методу імуноблотінга необхідно керуватися інструкцією, що додається фірмою до використовуваного набору для дослідження.

Антиген р24 в сироватці крові. Антиген р24 в сироватці крові в нормі відсутній. Антигеном р24 є білок стінки нуклеотиду ВІЛ. Стадія первинних проявів після інфікування ВІЛ є наслідком початку репли-кативного процесу. Антиген р24 з'являється в крові через 2 тижні після інфікування і може бути виявлений методом ІФА в період від 2 до 8 тижнів. Через 2 міс. від початку інфікування антиген р24 зникає з крові. Надалі в клінічному перебігу ВІЛ-інфекції відмічається другий підйом вмісту в крові білка р24. Він доводиться на період формування СНІДу. Існуючі тест-системи ІФА для детекції антигена р24 використовуються для раннього виявлення ВІЛ у донорів крові і дітей, визначення про­гнозу перебігу СНІДу і контролю за терапією, що проводиться, у цих хворих. Метод ІФА має високу аналітичну чутливість, що дозволяє виявляти антиген р24 при ВІЛ-1 в сироватці крові в концентраціях 5 - 10 пкг/мл і менше 0,5 нг/мл — при ВІЛ-2, і високу специфічність. Разом з тим слід зазначити, що рівень антигену р24 в крові схильний до індивідуальних варіацій, а це означає, що тільки 20 - 30 % пацієнтів можуть бути виявлені за допомогою даного дослідження в ранній період після інфікування.

Антитіла до антигена р24 класів IgM і IgG з'являються в кро­ві починаючи з 2-го тижня, досягають піку протягом 2 - 4 тижнів. і тримаються на такому рівні різний час: антитіла класу IgM протягом декількох місяців, зникаючи протягом року після інфікування, а анти­тіла IgG можуть зберігатися роками.

Алгоритм діагностики ВІЛ-інфекції приведений на схемі 1.

Антитіла знайдені

Антитіла знайдені

Антитіла до протеїнів

gp41 gp120 gp160 (позитивний результат '\ Western-blot

Інший профіль

антитіл до протеїнів

Інфекція ВІЛ-1

Western-blot

Western-blot

Western-blot

Western-blot

Інфекція ВІЛ-2

Інфекція ВІЛ-1 або ВІЛ-2

Схема 1. Алгоритм діагностики ВІЛ-інфекції

Ні

Ні

Негативний

Western-blot

результат

АНТИРЕТРОВІРУСНІ ХІМІОПРЕПАРАТИ

Основними принципами терапії хворих на ВІЛ-інфекцією є на­ступні:

1. Своєчасність початку етіотропної терапії.

2. Індивідуальний підбір препаратів.

3. Комбінована терапія в адекватних дозах високоактивними анти-ретровірусними препаратами, що придушують реплікацію ВІЛ до її максимального зниження.

4. Одночасне призначення декількох високоактивних антиретрові-русних препаратів до яких немає перехресної стійкості.

5. ВІЛ-інфікованім жінкам варто призначати оптимальну антире-тровірусну терапію навіть під час вагітності.

6. Рання діагностика й своєчасне лікування вторинних захворю­вань.

Антиретровірусні препарати (АРВП) застосовують для терапії і про­філактики ВІЛ-інфекції. Існує 3 класи АРВП: 1) нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ; 2) ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ; 3) інгібітори протеази ВІЛ.

Загальні показання до застосування АРВП:

1. Лікування інфекціє, викликаної ВІЛ-1 і ВІЛ-2 (зидовудин, фосфа-зид, ставудин, диданозин, зальцитабин, ламівудин, абакавір).

2. Профілактика перинатальної ВІЛ-інфекції (зидовудин, фос-фазид).

3. Химіопрофілактіка ВІЛ-інфекції у новонародженого (зидову-

дин).

4. Химіопрофілактіка парентерального зараження ВІЛ (зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, ламивудин, абакавир).

Призначений препарат не виліковує від СНІДу і не попереджає за­раження ВІЛ, проте сприяє зменшенню розмноження вірусу і захищає імунну систему від пошкодження. Це приводить до повільнішого розви­тку проявів, характерних для СНІДу і ВІЛ-інфекції. Необхідно дотри­мувати режим лікування, не пропускати дозу і приймати її через рівні проміжки часу, своєчасно звертатися до лікаря для проведення аналізів крові. У разі пропуску дози прийняти її якнайскоріше; не приймати, якщо майже наступив час прийому наступної дози; не подвоювати дозу. Повідомляти лікаря про всі нові симптоми.

Нуклеозідні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ) ВІЛ. До даного класу АРВП відносять: аналоги тимідину (зидовудин, ста-вудин), аналог аденіну (диданозин), аналоги цитидину (зальцитабин, ламивудин) і аналог гуаніну (абакавір).

Механізм дії. В основі структури всіх НІЗТ лежить один з аналогів природного нуклеозиду (тимідин, аденін, цитидин або гуанін), що обу­мовлює загальну властивість метаболитов кожного з препаратів блокува­ти зворотну транскриптазу ВІЛ і вибірково інгібувати реплікацію вірус­ної ДНК. Під дією відповідних ферментів препарати метаболізуються з утворенням трифосфатів, які і проявляють фармакологічну активність. Здатність препаратів цієї групи інгібувати зворотну транскриптазу ВІЧ в сотні разів вище, ніж здатність пригнічувати ДНК-полімеразу людини. НІЗТ активні в інфікованих ВІЛ Т-клітинах і макрофагах, пригничують ранні стадії життєвого циклу вірусу.

Ненуклеозідні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ) ВІЛ. До даної групи відносяться невірапін та іфавіренц.

Механізм дії. Молекули ННІЗТ безпосередньо з'єднуються з ак­тивним центром зворотної транскриптази і блокують процес зворотної транскрипції. Вони пригничують ранні стадії життєвого циклу вірусу, тому активні відносно гострих інфікованих клітин.

Спектр активності. Клінічне значення має активність ННІЗТ віднос­но ВІЛ-1. В той же час, проти ВІЛ-2 препарати даної групи неактивні.

Показання: комбінована терапія інфекції, викликаної ВІЛ-1 (неві-рапін, іфавіренц); профілактика передачі інфекції, викликаній ВІЛ-1, від матері до новонародженого (невірапін); хіміопрофилактика парен­терального зараження ВІЛ (іфавіренц).

Невірапін викликає руйнування каталітичної ділянки зворотної транскриптази ВІЛ-1. Блокує активність РНК- і ДНК-залежної поліме-рази. Не пригничує зворотну транскриптазу ВІЛ-2 і людські а-, Р-, у- або сігма-ДНК-полімерази. При монотерапії швидко і практично завжди розвивається стійкість вірусів. Активний в гостро інфікованих ВІЛ Т-клітинах, пригнічує ранні стадії життєвого циклу вірусу. У комбінації із зидовудином зменшує число вірусів в сироватці і збільшує кількість СБ4-клітин; уповільнює прогресування захворювання.

Іфавіренц - селективний ННІЗТ ВІЛ-1. Пригнічує активність фер­ментів вірусу, перешкоджає транскрипції вірусної РНК на комплемен­тарному ланцюжку ДНК і вбудовуванню останньою в геном людини з подальшою трансляцією ДНК на мессенджері РНК, що кодує білки ВІЛ. У терапевтичних концентраціях не пригнічує клітинні а-, Р-, у- і сігма-ДНК-полімерази людини. При монотерапії резистентність вірусу розвивається протягом декількох тижнів. Активний в гостро інфікованих ВІЛ Т-клітинах, пригнічує ранні стадії життєвого циклу вірусу.

Інгібітори протеази ВІЛ. До інгібіторів протеази ВІЛ відносяться саквінавір, індинавір, ритонавір, нелфінавір і ампренавір.

Механізм дії. Протеаза ВІЛ - фермент, необхідний для протеолітич­ного розщеплювання поліпротеїнових попередників вірусу на окремі білки, що входять до складу ВІЛ. Розщеплювання вірусних поліпро-теїнів украй важливе для дозрівання вірусу, здатного до інфікування. Інгібітори протеази блокують активний центр ферменту і порушують утворення білків вірусного капсиду. Препарати цієї групи пригнічують реплікацію ВІЛ, зокрема при резистентності до інгібіторів зворотної транскриптази. В результаті пригноблення активності ВІЛ-протеази формуються незрілі вірусні частинки, нездатні до інфікування інших клітин.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія