Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 39

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

— вторинні імунодефіцити: гіпогаммаглобулінемія; профілактика інфекцій при хронічному лімфолейкозі; профілактика цитоме-галовірусної інфекції при алогенній пересадці кісткового мозку та інших органів; синдром відторгнення при алогенній пересадці кісткового мозку; хвороба Кавасакі; СНІД у педіатричній прак­тиці; хвороба Жільєна Пані; хронічні демієлінізуючі запаль­ні полінейропатії; гостра і хронічна імунна тромбоцитопенічна пурпура, зокрема у дітей і пов'язана з ВІЛ-інфекцією; автоімун­на нейропенія.

2. Захворювання, при яких ВІГ ймовірно ефективний: злоякісні новоутворення з дефіцитом антитіл; профілактика інфекцій при міє­ломній хворобі; ентеропатії, що супроводжуються втратою білка і гіпо-гаммаглобулінемією; нефротичний синдром з гіпогаммаглобулінемією; неонатальний сепсис; важка міастенія; бульозний пемфігоїд; коагуло-патія з наявністю інгібітору до чинника VIII; автоімунна гемолітична анемія; неонатальна авто- або ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура; постінфекційна тромбоцитопенічна пурпура; синдром антикардіолі-пінових антитіл; мультифокальні нейропатії; гемолітикоуремічний синдром; системний ювенільний артрит, спонтаний аборт (антифосфо-ліпіновий синдром); хвороба Шенлейна-Геноха; важка IgA-нейропатія; стероїдзалежна бронхіальна астма; хронічний синусит; вірусні інфекції (Епштейна-Барра, респіраторно-синцитиальна, парво-, адено-, цитоме-галовірусна та ін.); бактерійні інфекції; розсіяний склероз; гемолітичні анемії; вірусний гастрит; синдром Еванса.

3. Захворювання, при яких застосування ВІГ, можливо, буде ефек­тивним судомні напади, що не піддаються лікуванню; системний чер­воний вовчак; дерматоміозит, екзема; ревматоїдний артрит, опікова хвороба; м'язова атрофія Дюшена; цукровий діабет; тромбоцитопенічна пурпура, пов'язана з введенням гепаріну; некротичний ентероколіт;ретинопатія; хвороба Крону; множинна травма, рецидивуючий середній отит; псоріаз; перитоніт; менінгіт; менінгоенцефаліт.

Особливості клінічного застосування ВІГ

Існує декілька варіантів лікувально-профілактичного застосування імуноглобулінів: замісна терапія при імунодефіцитах, ускладнених інфекцією; імунотерапія хворих з важкою інфекцією (сепсис); пригні­чуюча імунотерапія при автоалергічних і алергічних захворюваннях.

Гіпогаммаглобулінемії зазвичай зустрічаються у дітей з активними бактерійними інфекціями. У таких випадках імунотерапію слід про­водити у режимі насичення, одночасно з активною протимікробною хіміотерапією. Проводять переливання нативної (свіжої або кріокон-сервованої) плазми у разовій дозі 15 - 20 мл/кг маси тіла.

ВІГ вводять у добовій дозі 400 мг/кг внутрішньовенно краплинно або інфузійно по 1 мл/кг/год недоношеним і 4 - 5 мл/кг/год доношеним дітям. Недоношеним дітям з масою тіла менше 1500 г і рівнем IgG 3 г/л і нижче ВІГ вводять для профілактики інфекцій. При імунодефіцитах з низьким рівнем IgG у крові ВІГ вводять до досягнення концентрації IgG у крові не нижче за 4 - 6 г/л. При важких гнійно-запальних захво­рюваннях їх вводять щодня 3 - 5 ін'єкцій або через день до 1 - 2,5 г/кг. У початковий період інтервали між вливаннями можуть бути 1 - 2 дні, у кінці до 7 днів. Достатніми виявляється 4 - 5 введень, так що за 2 - 3 тижні хворий у середньому отримує 60 - 80 мл плазми або 0,8 - 1,0 г ВІГ на 1 кг маси тіла. За місяць переливається не більше 100 мл плазми або 1,2 г ВІГ на 1 кг маси тіла хворого.

Після припинення загострень інфекційних проявів у дитини з гіпо-гаммаглобулінемією, а також по досягненню рівнів не нижче 400 - 600 мг/дл слід переходити на режим підтримуючої замісної імунотерапії. Клінічно ефективне припинення у дитини загострень осередків інфекції корелює з претрансфузійними рівнями вище 200 мг/дл (відповідно по-странфузійний рівень наступного дня після переливання плазми — вище 400 мг/дл). Це вимагає щомісячного введення 15 - 20 мл/кг маси тіла нативної плазми або 0,3 - 0,4 г/кг ВІГ. Для отримання якнайкращого клінічного ефекту необхідна тривала і регулярна замісна терапія. Впро­довж 3 - 6 місяців після завершення курсу імунотерапії спостерігається поступове наростання повноти санації осередків хронічної інфекції. Максимально цей ефект виявляється на 6 - 12 місяців безперервної за-місної імунотерапії.

Інтраглобін - ВІГ містить у 1 мл 50 мг IgG і близько 2,5 мг IgA, застосовують при імунодефіцитах, інфекціях, автоімунних захворю­ваннях.

Пентаглобін - ВІГ збагачений IgM і містить: IgM - 6 мг, IgG - 38 мг, IgA - 6 мг в 1 мл. Застосовують при сепсисі, інших інфекціях, іму­нодефіциті: новонародженим 1 мл/кг/годину, по 5 мл/кг щодня - 3 дні; дорослим 0,4 мл/кг/год, потім 0,4 мл/кг/год, далі безперервно 0,2 мл/ кг до 15 мл/кг/год протягом 72 годин - 5 мл/кг 3 дні, при необхідності - повторний курс.

Октагам - ВІГ містить в 1 мл 50 мг білків плазми, з них - 95% IgG; менше 100 мкг IgA, і менше 100 мкг IgM. Близький до нативного IgG плазми крові, присутні всі субкласи IgG. Показання - природжена агаммаглобулінемія, варіабельні та комбіновані імунодефіцити, тромбо-цитопенічна пурпура, хвороба Кавасакі, пересадка кісткового мозку.

При імунодефіциті його вводять до рівня IgG у плазмі крові 4 - 6 г/л. Початкова доза 400 - 800 мг/кг, з подальшим введенням 200 мг/кг кожні 3 тижні. Для досягнення рівня IgG 6 г/л необхідно ввести 200 - 800 мг/ кг на місяць. Для контролю визначають рівень IgG у крові.

Для лікування і профілактики інфекцій дози ВІГ залежать від виду інфекційного процесу. Як правило, його вводять якомога раніше. При цитомегаловірусній інфекції (ЦМВ) доза повинна складати 500 мг/кг щотижня протягом 12 тижнів, тому що період напіввиведення підкласу IgG3, відповідального за нейтралізацію вірусу складає 7 днів, а клінічна інфекція проявляється між 4 - 12-м тижнями після інфікування. Одно­часно призначають противірусні препарати, що синергічно діють.

Для профілактики неонатального сепсису у недоношених дітей ва­гою від 500 до 1750 г рекомендується вводити від 500 до 900 мг/кг/добу IgG для підтримки його концентрації не менше 800 мг/кг під контролем рівня IgG у крові. Підвищення рівня IgG зберігається в середньому 8 - 11 днів після введення. Введення IgG вагітним після 32 тижня знижувало ризик інфекції у новонароджених.

Препарати ВІГ застосовують і для лікування сепсису особливо у поєднанні з антибіотиками. Рівень, що рекомендується, у крові більше

800 мг/кг.

Після алогенної трансплантації кісткового мозку для профілактики ЦМВ і інших інфекцій ВІГ вводять щотижня протягом 3 місяців, а по­тім 500 мг/кг кожні 3 тижні протягом 9 місяців.

При лікуванні автоімунних захворювань дози складають 250-1000 мг/кг протягом 2 - 5 днів кожні 3 тижні. Дітям з автоімунною тромбо-цитопенічною пурпурою вводять по 400 мг/кг 2 дні, дорослим - 1 г/кг протягом 2-х або 5 днів.

Механізм дії імуноглобулінів, залежить від стану Fc-рецепторів лейкоцитів: зв'язуючись з ними, імуноглобуліни підсилюють функції при інфекції, і, навпаки, пригнічують при алергії.

Антирезусний імуноглобулін пригнічує у резус-негативної жінки синтез антитіл проти резус-позитивного плоду за типом зворотного зв'язку.

Механізм дії IgG полягає в специфічному і неспецифічному ефекті. Специфічний пов'язаний з дією невеликої кількості завжди присутніх антитіл, неспецифічний - з імуномодулюючим ефектом. Обидва ефекти зазвичай опосередковані через Fc-рецептори лейкоцитів. Зв'язуючись з Fc-рецепторами лейкоцитів, імуноглобуліни активують їх функції, зокрема фагоцитоз. Якщо серед молекул імуноглобуліну є антитіла, то вони можуть опсонувати бактерії або нейтралізувати віруси.

Новіков Д.К. і Новікова В.І. (2004) розробили спосіб прогнозуван­ня ефективності імуноглобулінових препаратів. Було виявлено, що лікувальний ефект імуноглобулінових препаратів залежить від наяв­ності Fc-рецепторів на лейкоцитах хворих. Спосіб полягає в тому, що у крові хворих перед лікуванням визначають кількість лейкоцитів, що несуть рецептори для Fc-фрагментів імуноглобулінів, і здатність лейкоцитів до сенсибілізації антистафілококовими імунопрепарата-ми. За наявності 8% і більш лімфоцитів і 10% і більш гранулоцитів у кількості більше 100 в 1 мкл крові, що мають Fc-рецептори, і позитив­ної реакції на перенесення сенсибілізації прогнозують ефективність імунотерапії.

Результати по вплив імунопрепарату на сенсибілізацію лімфоцитів оцінюють у реакції пригнічення міграції лейкоцитів, використовуючи антигени, що відповідають антитілам в антисироватці, наприклад, антигени стафілокока. Якщо антигени стафілокока пригнічують мі­грацію лейкоцитів, оброблених антистафілококовою плазмою, але не пригнічують міграцію лейкоцитів, оброблених нормальною плазмою, реакція вважається позитивною.

Запропонований спосіб дозволяє прогнозувати ефективність як спе­цифічної (при використанні імунних препаратів), так і неспецифічної (за Fc-рецепорами) імунотерапії імуноглобулінами.

Моноклональні антитіла мишей проти лімфоцитів і цитокінів лю­дини застосовують для пригнічення автоімунних реакцій, трансплан­таційного імунітету (див. нижче).

Препарати кісткового мозку, лейкоцитів і селезінки Мієлопід отримують з культури кістковомозкових клітин свиней. Він містить імуномодулятори кістковомозкового походження — міє-лопептиди. Мієлопід стимулює протипухлинний імунітет, фагоцитоз, клітини-антитілопродуценти, проліферацію гранулоцитів і макрофагів у кістковому мозку. Мієлопід використовується при лікуванні септич­них, затяжних і хронічних інфекційних захворювань бактерійної при-роди, вторинних імунодефіцитів, оскільки має здатність підсилювати синтез антитіл у присутності антигенів. Мієлопід (флакон 5 мг) вводять в/м щодня або через день. Разова доза 0,04 - 0,06 мг/кг. Курс терапії складається з 3 - 10 ін'єкцій, що виконуються через день.

Лейкоцитарний чинник перенесення («трансфер-чинник») група біологічно активних речовин, що екстрагуються з лейкоцитів здорових або імунізованих донорів за допомогою багатократних послідовних заморожувань і розморожувань. Трансфер-фактори підсилюють гіпер-чутливість сповільненого типу до конкретних антигенів. Препарат перешкоджає розвитку імунологічної толерантності, підсилює диферен­ціювання Т-клітин, хемотаксис нейтрофілів, утворення інтерферонів, синтез імуноглобулінів (в основному класу М). Разова доза складає для дорослих 1 - 3 одиниці сухої речовини. Використовується у лікуванні первинних імунодефіцитів, особливо макрофагального типу і терапії вторинних імунодефіцитів лімфоїдного типу (при дефектах диференці­ювання і проліферації Т-клітин, порушенні хемотаксису і презентації антигенів).

Цитокіни - група біологічно активних глікопептидів-медіаторів, що виділяються імунокомпетентними клітинами, а також фіброблас­тами, клітинами ендотелію, епітелію. Основні напрями цитокіноте-рапії:

—  пригнічення продукції цитокінів запалення (ІЛ-1, ФНП-а) за допомогою протизапальних засобів і моноклональних антитіл; корекція цитокінами недостатності імунореактивності (препа­рати ІЛ-2, ІЛ-1, інтерферони);

посилення цитокінами імуностимулюючого ефекту вакцин; стимуляція цитокінами протипухлинного імунітету.

Беталейкін - рекомбінантний ІЛ-l р, випускається в ампулах по 0,001; 0,005 або 0,0005 мг (5 ампул). Стимулює лейкопоез при лейкопе-ніях, викликаних цитостатиками і опромінюванням, диференціювання імунокомпетентних клітин. Застосовують в онкології, при післяопера­ційних ускладненнях, затяжних гнійно-септичних інфекціях. Вводять в/в краплинно у дозі 5 нг/кг для імуностимуляції; 15 - 20 нг/кг для стимуляції лейкопоезу щодня на 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду протягом 1 - 2 годин. Курс - 5 інфузій.

Ронколейкін - рекомбинантний ІЛ-2. Стимулює проліферацію T-лімфоцитів, активує їх, внаслідок чого вони стають цитотоксич­ними, кілерними клітками, при цьому їх літичні можливості роз­ширюється, і вони стають здатними знищувати патогенні мікроор­ганізми і малігнізовані клітки. Підсилює утворення імуноглобулінів В-лімфоцитами, активує функцію моноцитів і тканинних макрофагів.

Показання: ознаки імунодефіциту, гнійно-запальні захворювання, сепсис, перитоніт, абсцеси і флегмони, піодермії, туберкульоз, гепа­тит, СНІД, онкологічні захворювання. При сепсисі вводять по 0,25 - 1 мг (25000 - 1000000 МО) у 200 - 400 мл 0,9% розчину хлориду на­трію в/в краплинно із швидкістю 1 - 2 мл/хв протягом 4 - 6 год., при онкологічних захворюваннях - 1 - 2 млн ОД 2 - 5 разів з інтервалами 1 - 3 дні, по 25000 МО у 5 мл фізіологічного розчину вводять при синуситах у верхньощелепну або лобову пазухи; інсталяції в уретру при хламідіозі щодня по 50000 МО (14 - 20 діб); перорально при їер-синеозах і діареях по 500000 - 2500000 МО у 15 - 30 мл дистильованої води натщесерце щоденно 2 - 3 дні. Ампули по 0,25 мг (250000 МО), 0,5 мг (500000 МО), 1 мг (1000000 МО).

Нейпоген (філграстим) - рекомбінантний гранулоцитарний коло-нієстимулюючий чинник (Г-КСЧ) стимулює утворення функціонально активних нейтрофілів і частково моноцитів вже у перші 24 години після введення, активує гемопоез (для набору автокрові та кісткового мозку з метою пересадки). Застосовують при нейтропеніях, в тому числі при хіміотерапії в дозі 60 млн. ОД (2 мл, 10 мкг/кг/доб.) п/ш 1 раз на добу. Якщо число нейтрофілів стає вище 1х109/л 3 дня поспіль, то дозу пре­парату знижують до 30 млн ОД (1 мл, 5 мкг/кг/доб.) п/ш. Відміну пре­парату проводять після того, как число нейтрофілів перевищує 1х109/л еще на протязі 3 днів. Для профілактики інфекцій у дозі 30 млн ОД (1 мл, 5 мкг/кг/доб.) підшкірно або в/в через 24 години після циклу лі­кування протягом 10 - 14 днів. При природженій нейтропенії 12 мкг/ кг на добу підшкірно щодня.

Лейкомакс (молграмостим) - рекомбінантний гранулоцитар-ний макрофагальний колонієстимулюючий чинник (ГМ-КСЧ). За­стосовують при лейкопеніях у дозі 1 - 10 мкг/кг/добу, підшкірно за показаннями.

Граноцит (ленограстим) - гранулоцитарний колонієстимулю-ючий чинник, стимулює проліферацію попередників гранулоцитів, нейтрофілів. Застосовують при нейтропеніях по 2 - 10 мкг/кг/добу протягом 6 днів.

Лейкінферон - комплекс цитокінів першої фази імунної відповіді, включає ІФН-а, ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-12, ФНП-а, М№. При бактерійних ін­фекціях курс лікування повинен бути інтенсивним (через день по одній амп., в/м) і лише при відновленні імунітету - підтримуючим (2 рази на тиждень по 1 амп., в/м).

Інтерферони. Класифікація інтерферонів за їх походженням пред­ставлена у таблиці 1.

Класифікація інтерферонів

Джерело інтерферону

Препарат

Клітина-мішень

Ефект

Лейкоцити

а-інтерферон (егіферон, велферон)

Інфікована вірусом клітина, макрофаги, NK, епітелій

Антивірусний,

антипроліфера-

тивний

Фібро­бласти

Р-інтерферон (фіблофе-рон, бетаферон)

Інфікована вірусом клітина, макрофаги, NK, епітелій

Антивірусний,

антипроліфера-

тивний

Т-,

В-клітини чи NK-клітини

у-інтенферон (гамма-ферон, імуноферон)

Т-клітини і NK

Посилення цито-токсичності, анти-вірусний

Біотехно-логія

рекомбінантний а2-інтерферон (реоферон, інтрон А)

Теж

Теж

Біотехно-логія

Q-інтерферон

Теж

Противірусний, протипухлинний

Механізм імуномодулюючої дії інтерферонів реалізується через посилення експресії рецепторів на мембранах клітин і через залучення у диференціювання. Вони активують NK, макрофаги, гранулоцити, пригнічують пухлинні клітини. Ефекти різних інтерферонів відрізня­ються. Інтерферони I типу - а і р - стимулюють експресію на клітинах МНС I класу, а також активують макрофаги, фібробласти. Інтерферон-гамма II типу підсилює функції макрофагів, експресію МНС II класу, цитотоксичність NK і Т-кілерів. Біологічне значення інтерферонів не обмежується тільки вираженим противірусним ефектом, вони прояв­ляють антибактеріальну і імуномодулюючу активність.

Інтерфероновий статус імунокомпетентної людини у нормі визна­чається кількостями слідів цих глікопротеїнів у крові (< 4 МОд/мл) і на слизових оболонках, але лейкоцити здорових людей при антигенному подразненні мають виражену здатність синтезувати інтерферони. При хронічних вірусних захворюваннях (герпес, гепатит та ін.) здатність до вироблення інтерферонів у хворих знижена. Спостерігається син­дром дефіциту інтерферону. В той же час у дітей у випадках первинних імунодефіцитів лімфоїдного типу інтерферонна функція лейкоцитів збережена. При антигенному стимулі у нормі виробляються всі типи інтерферонів, проте найбільше значення для місцевого противірусного імунного статусу має титр а-інтерферону.

Інтерферони у дозах до 2 млн МОд надають імуностимулюючий ефект, а їх високі дози (10 млн МОд) викликають імуносупресію.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія