Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 42

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Правила призначення імунотропних препаратів

При ураженні клітин моноцнтарно-макрофагальної системи за­стосовуються — поліоксидоній у дозі від 6 до 12 мг; лікопід у дозі 1 мг,

10 мг. При найбільш важких формах ураження використовуються пре­парати гранулоцитарно-макрофагальних колонієстимулюючих чинни­ків: молграмостим (лейкомакс) 150 мкг, 300 мкг, 400 мкг; филграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг. Для замісної терапії використовується лейкомаса.

При дефектах клітинної ланки імунітету застосовується один з наступних препаратів: поліоксидоній у дозі від 6 до 12 мг; Тактивін у дозі 0,01% розчин — 1 мл підшкірно; тимоптин у дозі 100мкг; тимоген 0,01% розчин — 1 мл в/м; тималін 10 мг в/м 1 раз на день або через день.

При порушенні синтезу антитіл В-лімфоцитами показані — мієло-пид 0,003 г; поліоксидоній у дозі від 6 до 12 мг.

При порушенні гуморального імунітету (а- або гіпогаммаглобу-лінемії) проводиться замісна терапія препаратами імуноглобулінів: сандоглобулін 1,0; 3,0; 6,0 і 12 г у флаконі; октагам 50,100, 200 мл у флаконі; інтраглобін 2,5 г; 5,0 г; імуноглобулін нормальний людський для в/в введення 25 мл; біавен 1,0; 2,5. Препарати, що містять IgM, пен-таглобін 5% — 10,0 мл; 20,0 мл; 50,0 мл. Замісна терапія проводиться у режимі насичення (рівень імуноглобуліну G не менше 400 мкг/мл), підтримуюча терапія — під контролем лікаря-імунолога.

Основи імунотерапії вірусних інфекцій:

1. Активація внутріклітинного противірусного захисту (інтерфе­рон).

2. Активація фагоцитозу і кілерів (поліоксидоній).

3. Зв'язування вірусів після руйнування уражених клітин і виходу вірусних частинок у периферичну кров (специфічні гаммагло-буліни, плазма крові спільно з антибіотиками і противірусними препаратами - таміфлю).

4. Збільшення синтезу противірусних антитіл (гропрінозин). Тривалість лікування у стаціонарі від 20 до 30 днів. Додаткова терапія - екстракорпоральні методи імунокорекції —

плазмаферез, імуносорбція, екстракорпоральна імунофармакотера-пія.

Вимоги до результатів лікування — припинення клінічних проявів імунної недостатності, зменшення частоти рецидивів захворювання, нормалізація або тенденція до нормалізації початково змінених по­казників імунітету.

Тривалість усунення імунологічних порушень складає від 30 днів до 6 - 9 міс. і залежить від властивостей препарату, маркерного показника і характеру захворювання.

Хвороби і ускладнення, обумовлені імунотерапією і імунопрофілактикою

В процесі імунотерапії (ІТ) і імунопрофілактики (ІП) можливе ви­никнення індукованих ними захворювань. Вони зазвичай обумовлені підвищенням реактивності організму і розвитком алергічних і псевдо-алергічних реакцій, зниженням реактивності і розвитком імунодефі­цитів, порушенням метаболізму і індукцією ферментопатій. Відповідно видам ІТ розрізняють наступні захворювання:

хвороби, викликані активною імунотерапією і ІП (поствакци-

нальні ускладнення, див. далі); —   хвороби, що виникли у зв'язку з пасивною ІТ (анафілактичний

шок, сироваткова хвороба);

патологія імуномодуляції: а) імунодепресивний синдром, б) син­дроми імуностимуляції (алергічні, автоімунні і лімфопроліфера-тивні захворювання), в) непередбачувані патологічні імуномоду-ляції (у зв'язку з порушенням експресії рецепторів або секреції імунотропних чинників);

інші неспецифічні ускладнення (метаболічні, токсичні та ін.).

Патологія імуномодуляції, в якій слід розрізняти синдроми імуноде­пресії і імуностимуляції, достатньо часто зустрічається у випадках не­адекватного і неправильного застосування імунотерапевтичних засобів. Використання імуномодуляторів завжди припускає пригнічення одних ланок системи імунітету, при стимуляції інших. Для профілактики ускладнень важливо контролювати як супресорні, так і стимулюючі ефекти з тим, щоб вони не набували патологічного характеру.

Імунодепресія небезпечна можливістю ускладнень у вигляді бак­терійної, грибкової і вірусної інфекцій. Причому чим сильніше при­гнічення імунітету, тим вірогідніше їх виникнення. При місцевому застосуванні імунодепресантів ускладнення, перш за все, наступають у вогнищі їх дії із-за пригнічення місцевих захисних реакцій і у зв'язку з модифікацією метаболізму тканин. Наприклад, застосування аеро­золів глюкокортикостероїдів індукує кандидози слизових оболонок дихальних шляхів.

Синдром імуностимуляції клінічно виявляється у вигляді алергіч­них і автоімунних захворювань. Окремі його прояви — це різні клінічні форми лікарської алергії (анафілактичний шок, кропив'янка і набряк Квінке, токсикодермія, вісцеральні ураження). Реакції перебігають за негайним і сповільненим типом і можуть бути як дійсно алергічними, так і псевдоалергічними. Лікарські реакції нерідко індукують і автоімунні захворювання (системний червоний вовчак, автоімунні гемолітичні ане­мії, лейкопенії та ін.). Імуностимуляція може бути причиною розвитку лімфопроліферативних синдромів (лімфоми, лімфолейкози та ін.).

Застосування імунотерапевтичних препаратів, може привести до появи ускладнень, таких як гіперстимуляції відповідної ланки систе­ми імунітету, або, навпаки, до пригнічення синтезу окремих чинників системи імунітету і до виникнення алергічних реакцій на домішки при недостатньому ступені очищення препарату. Ці ефекти виявляються різними видами порушень: метаболічними, токсичними і алергічними, що викликані зміною не тільки функцій системи імунітету, але і нер­вової і ендокринної систем.

Токсичні і метаболічні ускладнення зазвичай обумовлені прямою дією імунотерапевтичного засобу на відповідну тканину. Більшість препаратів викликають характерні для них ускладнення.

Цитостатики пригнічують проліферацію клітин, пригнічують крово­творення; глюкокортикостероїди модифікують всі види обміну речовин, у зв'язку з чим виникає цілий ряд ускладнень; імуномодулятор левамі-зол (декаріс) пригнічує лейкопоез, викликає агранулоцитози і шкірні висипи, тощо. Багато негативних ефектів імуномодуляторів пов'язано з їх недостатньо виборчою тропністю до системи імунітету, впливом на інші органи і системи. Рекомбінантні, генно-інженерні препарати - ін­терферони, інтерлейкіни, як правило, викликають лихоманку, загальне нездужання, лейкопенії або лейкоцитоз та інші негативні ефекти.

Для попередження розвитку ускладнень імунотерапії і імунопрофі­лактики необхідне обгрунтування заходів, що проводяться, наявність показань і оцінка можливих протипоказань. Це відноситься як до про­філактичної протиінфекційної імунізації, так і протирецидивної імуно­профілактиці при алергії, імуномодуляції і імунодепресивної терапії. Активна імунотерапія зазвичай протипоказана при більшості гострих важких захворювань.

Імунопрофілактика

Імунізація населення з метою створення імунітету проти інфекцій дозволила попередити або різко понизити захворюваність віспою, по­ліомієлітом, кором, дифтерією, вірусним гепатитом.

Основна мета імунізації - індукція або підвищення специфічного імунітету, що перевищує рівень вірулентності відповідного інфекту, тобто ліквідація існуючого відносного імунодефіциту чутливих індивідів.

Імунопрофілактика (ІП) інфекційних хвороб - спосіб попереджен­ня їх розвитку шляхом створення активного або пасивного імунітету. Імунотерапія (ІТ) - спосіб придушення виниклої інфекції за допомогою підвищення імунітету.

Для активної ІП і ІТ використовують вакцини, а для пасивної - про-тиінфекційні антисироватки.

Вакцини (лат. vacca - корова) - препарати із збудників захворювання або їх протективні антигени, які призначені для створення активного специфічного імунітету з метою профілактики і лікування інфекцій. За способом отримання вакцини класифікуються на живі, вбиті, хімічні, штучні, генно-інженерні та анатоксини.

Живі, атенуйовані (ослаблені) вакцини отримують шляхом знижен­ня вірулентності мікроорганізмів при культивуванні їх у несприятли­вих умовах або при пасивуванні на малосприйнятливих тваринах. До живих вакцин відносяться вакцини проти сказу, туберкульозу, чуми, туляремії, сибірської виразки, грипу, поліомієліту, кору та ін. Живі вакцини створюють напружений імунітет, схожий з природним постін-фекційним. Як правило, живі вакцини вводять одноразово, оскільки вакцинний штам персистує в організмі.

Убиті вакцини готують з штамів мікроорганізмів з високою іму-ногенністю, які інактивують нагріванням, ультрафіолетовим опро­мінюванням або хімічними речовинами. До таких вакцин відносяться вакцини проти кашлюку, лептоспірозу, кліщового енцефаліту та ін. Нерідко використовують не цілі клітини, а їх екстракти або фракції.

Виділення з мікроорганізмів протективних антигенів дозволило отримати хімічні вакцини. Прикладом такої вакцини є хімічна холерна вакцина, яка складається з анатоксину-холерогену і ліпополісахариду, що витягується з клітинної стінки холерного вібріону.

Аналогами бактерійних хімічних вакцин є вірусні субодиничні вакцини, що складаються з гемаглютиніну і нейрамінідази, виділених з вірусу грипу (інфлувак, ваксигрип, грипол). Хімічні субодиничні вак­цини менш реактогенні. Для підвищення імуногенності до них додають ад'юванти (гідроксид алюмінію, алюмінієво-калієвий галун та ін.), а також імуномодулятори (поліоксидоній у вакцині - грипол).

Анатоксини отримують шляхом обробки екзотоксинів розчином формаліну. При цьому токсин втрачає свої токсичні властивості, але зберігає антигенну структуру і імуногенність, тобто здатність викликати утворення антитоксичних антитіл, використовуються для створення антитоксичного імунітету при дифтерії, правці та інших інфекціях, збудники яких продукують екзотоксини.

При створенні генно-інженерних вакцин застосовують перенесення генів, які контролюють потрібні антигенні детермінанти, у геном інших мікроорганізмів, які починають синтезувати відповідні антигени. При­кладом таких вакцин може служити вакцина проти вірусного гепатиту В, що містить HBs-антиген. Її отримують при вбудовуванні гена, якийконтролює утворення HBs-антигена, у геном клітин еукаріот (напри­клад, дріжджів).

ДНК-вакцина є нуклеїновою кислотою патогену, яка при введенні в організм викликає синтез білків та імунну відповідь на них.

По складу вакцини можуть бути у вигляді моновакцин (1 мікроор­ганізм), дівакцин (2 мікроби) або полівакцин (декілька мікробів). При­клад полівакцини - АКДП - асоційована кашлюк-дифтерійно-правцева вакцина, містить убиті бактерії кашлюку, дифтерійний і правцевий анатоксини. Рібомуніл - полікомпонентна вакцина з рибосом і пепти-доглікану мікробів, персистируючих у верхніх дихальних шляхах.

Показання для вакцинації. Деякі вакцини (див. календар) вико­ристовують для обов'язкової планової вакцинації дітей: протитубер­кульозна вакцина БЦЖ, АКДП, вакцини проти поліомієлиту, паро­титу, кору, краснухи, гепатиту В (HBs). Інші вакцини застосовують при небезпеці професійних захворювань (наприклад, проти зоонозних інфекцій), або для введення людям у певних районах (наприклад, проти кліщового енцефаліту). Для попередження розповсюдження епідемій (наприклад, при грипі) показана вакцинація за епідемі­ологічними показаннями. Ефективність вакцинації залежить від створення достатнього імунного прошарку населення (колективного імунітету), для чого необхідна вакцинація 95% людей. Вакцинація передбачає створення у здорових придбаного (адаптивного) активного специфічного протиінфекційного імунітету до відповідного інфекту (вірусу, бактерії).

Імунна відповідь на введення вакцини залежить від її вигляду (жива, вбита, анатоксин), віку вакцинованої особи (новонароджений, дорослий) і первинного або повторного введення.

У імунній відповіді на введення вакцини беруть участь макрофаги, Т-лімфоцити (ефекторні - цитотоксичні, регуляторні - хелпери, супре-сори, Т-клітини пам'яті), В-лімфоцити (і В-клітини пам'яті), антитіла, що продукуються плазматичними клітинами (Ig M, G, А), а також ци-токіни (монокіни, лімфокіни).

Після введення вакцини макрофаги захоплюють антигенний матері­ал, розщеплюють його внутріклітинно і представляють фрагменти анти­гену на своїй поверхні в імуногенній формі (епітопи). Т-лімфоцити роз­пізнають представлені макрофагом антигени і активізують В-лімфоцити, які перетворюються на клітини, що продукують антитіла (плазматичні клітини).

При надлишку продукції антитіл у процес включаються Т-супресори, крім того, на IgG можуть вироблятися антиідіопатичні антитіла, що пе­реривають процес вироблення антитіл.

Періоди первинної імунної відповіді за рівнем антитіл:

Перший - латентний, інтервал часу між введенням антигену (вак­цини) в організм і появою антитіл в крові. Його тривалість складає 1 - 2 тижні. У цей період антитіла у крові не визначаються.

Другий - період підйому рівня антитіл, для нього характерне швидке наростання рівня антитіл у крові. Тривалість цього періоду складає 3 - 4 тижні. Першими з'являються антитіла IgM-класу, через 7 днів і пізніше наростає рівень IgG-антитіл (окрім новонароджених і дітей раннього віку). Значно пізніше (14 - 21 день) спостерігається під­йом рівня IgA-антитіл.

Вторинне введення вакцин індукує швидке збільшення кількості IgG-антитіл, подальші ревакцинації ще більш стимулюють їх утворен­ня. Відбувається це за рахунок швидкого вступу до реакції В- і Т-клітин пам'яті. Якщо інфект (вірус, бактерія, токсин) нейтралізується IgG-антитілами, що спостерігається при деяких вірусних і позаклітинних бактерійних інфекціях (кір, дифтерія, грип), то їх наявність забезпечує створення імунітету. Оптимальний проміжок часу між першим і другим введенням вакцини - 1 - 2 місяці.

Третій - період зниження рівня антитіл у крові - наступає після до­сягнення максимального рівня антитіл у крові, причому їх кількість зни­жується спочатку швидко, а потім поволі протягом декількох років.

Механізми специфічного клітинного імунітету (Т-кілери, В-лімфоцити) в сукупності з клітинами природженого імунітету (ма­крофаги, гранулоцити) визначають виникнення імунітету практично до всіх інфекцій, зокрема до «антитілозалежних», проте їх участь при стандартному дослідженні вакцинованих зазвичай не враховується, хоча саме вона є визначальною. Дане твердження відноситься, перш за все, до живих вакцин, що мають строгі обмеження для застосування за наявності відхилень у системі імунітету, а також у період реконвалес­ценції після перенесених інфекційних захворювань, включаючи ОРЗ.

Основою збереження імунітету є імунологічна пам'ять, яка ви­никає після синтезу IgG-антитіл. Тому у дітей раннього віку, у яких переважає IgM-відповідь і немає або слабкий синтез IgG-антитіл, іму­нологічна пам'ять на вакцину не формується. Цю проблему долають ревакцинацією у пізнішому віці, хоча це і небайдуже для організму. Носії «пам'яті» - довгоживучі імунні Т- і В-лімфоцити індукують швид­ку, вторинну імунну відповідь на інфект при його попаданні в організм, що і забезпечує імунітет.

До одних інфектів імунітет зберігається довічно (кір, поліомієліт, кашлюк, паротит), до інших - довго (дифтерія, правець, сибірська ви­разка та ін.), до третіх - короткочасно (грип, черевний тиф, дизентеріята ін.), що залежить від антигенної мінливості збудників і механізмів імунітету до нього.

Вимоги до вакцин: а) бути високоімуногенними і створювати достат­ньо стійкий імунітет; б) бути нешкідливими і не викликати побічних реакцій; в) не містити інших мікроорганізмів.

Слід зазначити, що всі вакцини - імуномодулятори, тобто змінюють реактивність організму. Підвищуючи її проти данного мікроорганізму, вони можуть знижувати її по відношенню до іншого. Багато вакцин, стимулюючи реактивність, ініціюють алергічні і автоімунні реакції. Особливо часто такі побічні ефекти вакцин спостерігають у хворих з алергічними захворюваннями (Табл. 4.).

Шляхи введення вакцин: нашкірно (проти віспи і туляремії), внутрішньошкірно (БЦЖ), підшкірно (АКДП), перорально (поліомі-єлітна), інтраназально (протигрипозна), внутрішньом'язово (проти гепатиту В).

Вакцини, особливо живі, для збереження властивостей вимагають особливих умов зберігання і транспортування (постійно на холоді -«холодний ланцюг» при температурі +5 - +8°С ).

Таблиця 4.

Перелік медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень

Вакцина

Протипоказання

Усі вакцини і анатоксини

Важкі ускладнення від попередньої дози у вигляді анафілактичного шоку. Алергія на будь-який компонент вакцини. Прогресуючі захворювання нервової системи, гідроцефалія і гідроцефальний синдром у ступені декомпенсації, епілепсія, епілептичний синдром з судомами 2 рази на місяць і частіше. Гостре захворювання або загострення хронічного.1

Усі живі вакцини

Природжені комбіновані імунодефіцити, первинна гіпогам-маглобулінемія (введення вакцин не протипоказане при селективному імунодефіциті IgA і IgM), транзиторна гіпогаммаглобулінемія і злоякісні новоутворення, вагітність, СНІД, перебування на імуносупресивній терапії

БЦЖ

Маса дитини менше 2000 г: при масі 1500-1999 г -щеплення не проводять до 1 міс. життя, при масі 1000-1499 г - до 2 міс. Ускладнені реакції на попереднє введення вакцини (лімфаденіт, келоїдний рубець, холодний абсцес, виразка шкіри більше 10 мм у діаметрі, остеомієліт, генералізована БЦЖ-інфекція). Тубінфікування. Дефекти фагоцитозу

Продовження табл.4

Оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ)

Дітям, яким протипоказане введення живих вакцин, а також членам їх сімей рекомендовано проведення щеплень інактивованою поліомієлітною вакциною (ІПВ)

АКДП

Судоми в анамнезі (замість АКДП вводять АДП або вакцину з ацеллюлярним коклюшевим компонентом)

ЖКВ (жива корева вакцина), ЖПВ (жива паротитна вакцина), Вакцина проти краснухи чи тривакцина (кір, паротит, краснуха)

Алергічні реакції на аміноглікозиди. Анафілактичні реакції на яєчний білок. Введення препаратів крові

Примітки: 1Планова вакцинація відкладається до закінчення гострих проявів захво­рювання і загострення хронічних захворювань і проводиться відразу після одужання або під час ремісії. Гостре респіраторне захворювання, що має легкий перебіг і без підвищення температури тіла, не є протипоказанням до проведення планової вакцинації. Контакт з інфекційним хворим, каран­тин не є протипоказаннями до проведення планової вакцинації. Особливос­ті вакцинації проти туберкульозу - див. пункт 3 даних приміток. З метою імунотерапії вакцини використовують при хронічних затяжних інфекціях (убиті стафілококова, гонококова, бруцельозна вакцини).

Календар щеплень декларує терміни щеплень для кожної вакцини, правила застосування і протипоказання (Табл. 5.). Багато вакцин, згід­но календарю щеплень, через певні проміжки часу вводять повторно - роблять ревакцинацію. Із-за вторинної імунної відповіді, у зв'язку з наявністю анамнестичної реакції відповідь посилюється, титр антитіл збільшується.

Таблиця 5.

Календар профілактичних щеплень в Україні

Строки початку проведення вакцинації

Наіменування вакцини

3 - 5 день життя дитини

БЦЖ або БЦЖ-М

1 місяць

Вакцина проти гепатиту В

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія