Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 48

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Гіперімунні імуноглобуліни цілеспрямованої дії отримують з си­роватки крові спеціально імунізованих донорів. Ці препарати містять високий титр антитіл до відповідних збудників і використовують для екстреної імунотерапії і імунопрофілактики правця, грипу, кліщового енцефаліту, стафілококової інфекції.

Імуноглобулін людини антистафілококовий застосовують для лікування захворювань стафілококової етіології у дітей і дорослих.

При генералізованій стафілококовій інфекції імуноглобулін вводять в/м 1 раз на добу. Мінімальна разова доза становить 5 МОд анти-а-стафілолізину на 1 кг ваги тіла (для дітей до 5 років разова доза - не менше 100 МОд). При локалізованій стафілококовій інфекції мінімальна разова доза препарату - не менше 100 МОд. Курс лікування 3 - 5 ін'єкцій, які вводять щоденно або через день залежно від важкості захворювання, стану хворого і терапевтичного ефекту. Випускається в ампулах по 3 мл (1 доза - 100 МОд), 5 мл (1 доза - 100 МОд).

Протиправцевий донорський імуноглобулін. З метою його отри­мання заздалегідь відбирають донорів з числа осіб, імунізованих правце­вим анатоксином. Донорів імунізують повторно правцевим анатоксином і через 3 тижні з їх крові виділяють гамма-глобулінову фракцію з кіль­кістю правцевого антитоксину 12 - 14 МОд на 1 мл. Протиправцевий донорський імуноглобулін використовують для екстреної профілактики правця у людей з підвищеною чутливістю до кінського білка.

Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу

для в/м введення. Застосовують для лікування гострої або загострен­ня хронічної герпес-вірусної інфекції 1 типу (herpes labialis). Вводять імуноглобулін по 4,5 мл (3 амп.) в/м 1 раз у 3 дні, до 5 ін'єкцій. Випус­кається в ампулах по 1,5 мл у вигляді 10%-ного розчину імунологічно активної фракції білка.

Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу

для в/м введення. Застосовують для лікування гострої або загострення хронічної герпес-вірусної інфекції 2 типу (herpes genitalis). Первинна і рецидивуюча генітальна герпетична інфекція - в/м 1,5 мл (1 доза) один раз на три дні. Курс лікування - 7 ін'єкцій, а також місцево - обробка пухирчастих герпетичних висипань. Герпетична генітальна інфекція у вагітних жінок - перший курс лікування проводять після 12 тижнів вагітності. Препарат вводять в/м 1,5 мл (1 доза) 1 раз на три дні, всього 6 ін'єкцій. Другий курс проводять після 36 тижнів вагітності. Препа­рат вводять в/м 1,5 мл (1 доза) 1 раз на три дні, 6 ін'єкцій. Препарат також застосовується у вигляді місцевих інстиляцій в уретру і піхву. Імуноглобулін вводять інтравагінально шприцем без голки протягом 5 днів після попереднього промивання піхви фізіологічним розчином. Випускається в ампулах по 1,5 мл.

Зостевір (імуноглобулін проти вірусу Varialla zoster людини рід­кий) для в/м введення. Застосовують для лікування гострої або заго­стрення хронічної герпес-вірусної інфекції 6 типу (herpes zoster), також ослабленим хворим з імунодефіцитами, після імуносупресії, пересадки кісткового мозку. Вводять імуноглобулін по 3 мл (2 амп.) в/м, 1 раз у 3 дні до 9 ін'єкцій. Випускається в ампулах по 1,5 мл.

Герпімун 6 (імуноглобулін проти вірусу герпесу 6 типу людини рідкий) для в/м введення. Застосовують для лікування хворих герпе-тичною інфекцією з ураженням нервової системи, викликаною вірусом герпесу 6 типу. Вводять в/м по 3 мл (2 амп. по 1,5 мл) один раз на три дні до 9 ін'єкцій. Випускається в ампулах по 1,5 мл.

Імуноглобулін людини антицитомегаловірусний для в/м введен­ня. Застосовують для лікування цитомегаловірусної інфекції у дорослих і дітей. Вводять в/м 1 раз на добу. Для лікування ЦМВ-інфекції у ново­народжених вводять по 0,5 мл на 1 кг ваги тіла на добу з інтервалом 2 - 3 доби. Курс лікування до 3 ін'єкцій. Для лікування ЦМВ-інфекції у дітей молодшого віку вводять по 1,5 мл (1 амп.) з інтервалом між ін'єкціями 5 діб. Курс лікування до 5 ін'єкцій. Жінкам з важким акушерським анамнезом, у тому числі вагітним, по 1,5 мл (1 ампула) 1 раз у 3 дні. Курс лікування до 5 ін'єкцій. При ураженні ЦНС у дорослих вводять по 4,5 мл (З амп. по 1,5 мл) 1 раз у 3 дні. Курс лікування до 5 ін'єкцій. Випускається в ампулах по 1,5 мл.

Цитобіотект (імуноглобулін антицитомегаловірусний людини рідкий) для внутрішньовенного введення, застосовують: при гострій інфекції ЦМВ у недоношених новонароджених і грудних дітей; по по­казанням дітям з первинними і вторинними імунодефіцитами; для лікування ЦМВ інфекції у реципієнтів після трансплантації кісткового мозку або органів і тканин. Вводять внутрішньовенно краплинно (1 мл/ хв). В якості одноразової дози 50 МОд/кг ваги тіла. При транспланта­ції введення (1 мл/кг ваги тіла) слід починати у день попередній пе­ред трансплантацією і у день трансплантації. Терапія маніфестуючої инфекції - 2 мл/кг кожні два дні до зникнення клінічних симптомів. Випускається у флаконах 10% 10 мл, 5% 50 мл.

Імуноглобулін людини проти вірусу Епштейна-Барр. Застосову­ють для лікування захворювань, викликаних вірусом Епштейна-Барр (ВЕБ), у тому числі енцефаліту, енцефаломієліту, менінгоенцефаліту, арахноенцефаліту, арахноїдиту, енцефалополірадикуліту, інфекційного мононуклеозу. Дорослим імуноглобулін вводять внутрішньом'язово по 4,5 мл (3 ампули по 1,5 мл) 1 раз на три дні. Курс лікування до 5 ін'єкцій. Для лікування інфекційного мононуклеозу ВЕБ-етіології ді­тям старшим 3 років імуноглобулін вводять внутрішньом'язово по 3 мл (2 ампули по 1,5 мл) один раз на три дні. Курс лікування до 5 ін'єкцій. Випускається в ампулах по 1,5 мл.

Гепатоімун (імуноглобулін проти вірусу гепатиту В людини рід­кий). Термінова профілактика гепатиту В: після контакту з інфікованим матеріалом (кров, плазма, сироватка), після поранення медичними інструментами. При потраплянні інфекційного матеріалу на слизовіоболонки (у рот, очі та ін.). 3 метою термінової профілактики гепатиту В препарат вводять в/м у дозі 6-10 МОд препарату на 1 кг ваги тіла якомога раніше після контакту (протягом 24 - 48 годин). Термінова профілакти­ка у дорослих і дітей старших 10 років, що відносяться до груп підви­щеного ризику інфікування вірусом гепатиту В (контактні у джерелах гепатиту В, перед операціями, гемотрансфузіями, гемодіалізом тощо), не щеплених проти гепатиту В препарат вводять з розрахунку 6 - 8 МОд на 1 кг ваги тіла. Дітям до 10 років препарат вводять у дозі 100 МОд. Випускається в ампулах по 1 мл в амп. (1 мл - 50 МОд).

Імуноглобулін людини антихламідійний застосовують для ліку­вання хламідійної інфекції (ураження урогенітальних шляхів - саль­пінгіт, сальпінгоофорит, кольпіт, уретрит, простатит, цистит, уретро-простатит, невиношування вагітності, безпліддя та ін.). Для лікування урогенітальної хламідійної інфекції у дорослих, в тому числі вагітних жінок, імуноглобулін вводять по 1,5 мл (1 доза) один раз на 3 дні в/м до 6 ін'єкцій. Препарат також застосовується у вигляді місцевих інсти-ляцій в уретру і піхву в дозі 1,5 мл (1 амп.). Випускається в ампулах по 1,5 мл (1 доза).

Уреаплазма-імун (Імуноглобулін проти Urea plasma urealiticum людини рідкий) застосовують для лікування уреаплазмозу. Препарат вводять в/м по 3 мл (2 ампули по 1,5 мл) один раз на три дні до 7 ін'єкцій. Випускається в ампулах по 1,5 мл (1 доза).

Мікоплазма-імун (Імуноглобулін протир120 Mycoplasma hominis людини рідкий) застосовують для лікування мікоплазмозу. Препарат вводять в/м по 3 мл (2 ампули по 1,5 мл) один раз на три дні до 7 ін'єкцій. Випускається в ампулах по 1,5 мл (1 доза).

Імуноглобулін людини проти Toxoplasma Gondii застосовують для лікування токсоплазмозу (ураження урогенітальних шляхів, жінкам з важким акушерським анамнезом, у тому числі вагітним). Перший курс лікування вагітних жінок з симптомами токсоплазмової інфекції або хронічного токсоплазмозу і пов'язаної з ним акушерської патології проводиться після 12 - 15 тижнів вагітності. Імуноглобулін вводять в/м по 1,5 мл 1 раз у 3 дні курсом 7 - 10 ін'єкцій. Другий курс лікування проводиться після 30 тижнів вагітності за такою ж схемою. Перший курс лікування хворих з симптомами ураження урогенітальних шляхів на фоні токсоплазмозу проводиться за такою ж схемою. Жінкам при­значають другий курс лікування імуноглобуліном через 4 тижні після першого, під наглядом лікаря. Випускається в ампулах по 1,5 мл (1

доза).

Імуноглобулін людини антирезус Rh0(D) застосовують Rh0(D)-негативним жінкам, не сенсибілізованим Иі0ф)-антигеном - таким,що не виробили резус-антитіл, народивши Иі0ф)-позитивну дитину, а також при штучному перериванні вагітності жінкам, не сенсибілізова­ним Иі0ф)-антигеном у випадку резус-позитивної належності Rh0(D) крові чоловіка. Імуноглобулін вводять по 7 мл (1 доза) в/м одноразово. Породіллі - протягом перших 48 годин після пологів. При штучному перериванні вагітності - безпосередньо після закінчення операції, під спостереженням лікаря. Випускається у флаконах по 7 мл (1 доза).

Імуноглобулін для профілактики і лікування кліщового енцефалі­ту готують з сироваток крові імунізованих донорів з підвищеним рівнем антитіл до вірусу кліщового енцефаліту. У випадках присмоктування кліщів вводять в/м одноразово - 1 мл 10% розчину дітям до 12 років, від 16 років і старше - по 3 мл. Для лікування вводять по 3 мл в/м через 10 - 12 годин перші 3 дні.

Препарати на основі моноклональних антитіл, які отримують з антитілоутворюючих гібридних клітин тварин і людини. Основним напрямом їх застосування є пригнічення збудника або модифікація імунної відповіді шляхом зв'язування деяких ключових його чинни­ків моноклональними антитілами. Наприклад, отримані такі антитіла проти респіраторно-синцитального вірусу; ФНП-а для пригнічення за­палення при сепсисі, CD20+-лімфоцитов для лікування ревматоїдного артриту і системного червоного вовчаку. Нижче перераховані деякі варіанти використання моноклональних антитіл:

— антитіла до TNF - адалімумаб (хуміра) вводять п/ш у живіт або передню поверхню стегна у дозі 40 мг/0,8 мл 1 раз на 2 тижні.

— антитіла проти CD20 В-лімфоцитів для імуносупресії - рітукси-маб (мабтера) призначають по 500 мг 1 раз на тиждень в/в кра­плинно.

— антитіла проти активованих лімфоцитів - лефлуномід (лефно, арава) блокує синтез піримідину в призначають 100 мг 1 раз на добу впродовж 3 днів, потім по 20 мг 1 раз на добу.

— антитіла проти рецепторів до інтерлейкіну-1 - анакінра (кене-рет) призначають всередину по 100 мг 1 раз на день; тоцилизу-маб (актемра) - антитіло до рецептору IL-6, вводять в/в в дозі 8 мг/кг 1 раз на тиждень (завершена III фаза випробувань та подана заявка в FDA на отримання ліцензії на застосування) при лікуван­ні ревматоїдного артриту;

— антитіла проти IgE - при важких алергічних реакціях (ксолар).

Імунореабілітація

Імунореабілітація (ІР) - комплекс імунологічних, імунокорегуючих, соціальних, екологічних, біомедичних заходів імунопрофілактики,що направлені на відновлення (нормалізацію, досягнення клініко-імунологічної ремісії, зникнення або мінімалізацію рецидивів при хро­нічній формі) зміненої імунологічної реактивності хворого, популяції або певного контингенту населення.

Спеціалізована імунореабілітація проводиться для захворювань, у патогенезі яких превалюють симптоми імунопатології (автоімунні і імуно-дефіцитні захворювання) і для неї методи імунокорекції є провідними.

Прикладна імунореабілітація використовується при решті захво­рювань, де необхідна базисна терапія.

Комплексна програма імунореабілітації включає заходи:

— клінічний (14 - 45 днів) - базисна імунореабілітація з викорис­танням методів імунокорекції, направлених на відновлення функцій імунної системи;

— амбулаторний (до 3-х років) - відновна імунореабілітація, що за­побігає рецидивам;

— санаторно-курортний - підтримуюча імунореабілітація, що за­стосовується після зникнення ознак хвороби.

Індивідуальна імунореабілітація направлена на хворого з імуноде­фіцитом з метою відновлення реактивності, або на хворого з алергією для зниження підвищеної реактивності.

Популяція імунореабілітація направлена на відновлення системи імунітету групи населення. Імунореабілітації можуть піддаватися ко­лективи підприємств з виробництвом, що має шкідливі умови праці і приводить до зміни реактивності - імуномодуляції. Ця ІР колективу тісно пов'язана з соціальною ІР, що передбачає комплекс заходів з по­ліпшення умов праці і соціального захисту. Імунореабілітація особливо необхідна населенню, що проживає в екологічно несприятливих регі­онах, таких як зони Чорнобиля, Семипалатинська та інші забруднені радіонуклідами райони.

Екологічна імунореабілітація - це усунення імунотропної дії чинни­ків зовнішнього середовища, що приводять до тимчасових імуномодуля-цій у здорових людей і викликають стійкі імуномодуляції у хворих, що реалізовуються як імунодефіцити, алергія, автоімунні захворювання, лімфопроліферативні синдроми. Тому заходи по ліквідації забруднення навколишнього середовища - повітря, води, рослин, отримання еколо­гічно чистої їжі складають основу екологічної ІР. Переселення, зміна місцевості, особливо для чутливих людей на більш менш тривалий період - один із заходів екологічної імунореабілітації організму. Якщо такі заходи супроводжуються поліпшенням соціально-економічних умов життя і системою оздоровчих заходів, то вони служать основоюкомплексної імунореабілітації. Іноді ці заходи достатні для усунення транзиторних, тимчасових несприятливих імуномодуляцій.

Проте при стійких імуномодуляціях, ускладнених клінічними про­явами інфекційно-запальних або алергічних захворювань, потрібний додатковий комплекс заходів як безлікарської, так і лікарської дії на організм у вигляді обгрунтованих схем імунореабілітації.

Застосування імунокоргуючих, імуномодулюючих засобів повинно обгрунтовуватися як клінічними, так і лабораторними даними обсте­ження хворого. Переважно на першому етапі слід використовувати засоби рослинного походження типу препаратів ехінацеї і адаптогенів, які у необхідних випадках можна комбінувати з тимічними імуномо-дуляторами, які зазвичай не дають ускладнень.

Кожен віковий період вимагає особливих підходів до імунотерапії та імунореабілітації, що пов'язане з особливостями вікової імунопа­тології: у дітей це природжена імунопатологія та імунодефіцити, що виявляються як вірусно-бактерійні процеси; у юнацький період - це особливості подальшого становлення і модуляції системи імунітету, в середньому віці - професійні і екологічні види патології; у літньому віці - системно-соматичні, комбіновані порушення.

Методика проведення глюкокортикостероїдної терапії

Основними механізмами дії глюкокортикостероїдів є геномні і не-геномні. Геномний механізм дії глюкокортикостероїдів полягає у ре­гулюванні транскрипції генів, контролюючих синтез протеїнів і ДНК. Дія глюкокортикостероїдів на ГК-рецептори веде до ланцюга подій за участю мессенджерної і нуклеарної РНК, результатом чого є стимуля­ція або пригнічення транскрипції генів. Глюкокортікостероїді роблять вплив на гени, контролюючі утворення прозапальних цитокинов таких, як IL-1a, IL-4, IL-6, IL-9 і гамма-інтерферон.

Глюкокортікостероїди надають дію на клітинні і гуморальні імун­ні функції. Під їх впливом виникає лімфоцитопенія внаслідок галь­мування продукції і виходу з кісткового мозку лімфоїдних кліток, пригноблення їх міграції і перерозподілу лімфоцитів в інші лімфоїдні відділи. Глюкокортікостероїди впливають на кооперативну взаємодію Т- і В-клітин в імунній відповіді. Вони диференційовано впливають на різні субпопуляції Т-лімфоцитів - знижують рівень Т-кліток, що несуть рецептори до Fc-фрагмента IgM, і не змінюють рівень Т-лімфоцитів, що несуть рецептори для Fc-фрагмента IgG.

На відміну від геномних негеномні ефекти глюкокортикостеро-їдів є результатом прямої физико-хімічної взаємодії з біологічними мембранами і/або стероыдселективними мембранними рецепторами.

Протизапальний негеномний ефект глюкокортикостероїдів пов'язують із стабілізацією мембран лізосом, зменшенням проникності клітинних мембран, зниженням капілярної проникності і локального кровотоку в ділянках запалення, зменшенням набухання ендотеліальних кліток, зниженням здатності імунних комплексів проникати через базальну мембрану, гальмуванням зростання фібробластів, придушенням синтезу колагену і мукополисахаридыв, звуженням судин у вогнищі запален­ня і зменшенням їх проникності (частково за рахунок пригнычення синтезу простагландинів), зменшенням у вогнищі запалення кількості моноцитів і мононуклеарних кліток, а також дією на поліморфноядер-ні лейкоцити. Таким чином, провідна роль в протизапальному ефекті глюкокортикостероїдів належить зменшенню міграції і накопичення лейкоцитів у вогнищах запалення. Під впливом глюкокортикостероїдів погіршується бактерицидна активність, порушується Fс-рецепторне скріплення моноцитів і макрофагів, знижуються рівні еозинофілів, моноцитів і лімфоцитів в крові.

Причому, якщо при використанні глюкокортикостероидів в дозі до 30 мг у преднізолоновому еквіваленті терапевтичний результат практич­но повністю визначається геномними механізмами, то в дозі понад 30 мг преднизолонового еквіваленту значущими стають негеномні ефекти, роль яких стрімко наростає у міру підвищення дози.

Добові дози глюкокортикостероїдів можна поділити на наступні: низькі - 7,5 мг і нижче, середні - 7,5 - 30 мг, високі - 30 - 100 мг, дуже високі - більше 100 мг, пульс-терапія - 250 мг в/в у перерахунку на преднізолон.

Залежно від характеру захворювання, його гостроти і тяжкості, а також залучення до патологічного процесу життєво важливих органів і систем відрізняються шляхи введення і дозування глюкокортикостеро-идов. При проведенні пероральної терапії середніми і високими дозами глюкокортикостероїдів використовуються безперервний і переривисті (альтернативний і інтермітуючий) варіанти методик їх прийому. Без­перервний варіант передбачає щоденний прийом добової дози (однора­зово в ранковий час або в декілька прийомів). Останній метод прийому глюкокортикостероїдів показаний в гострих клінічних ситуаціях, що протікають з високою лихоманкою і важкою поразкою внутрішніх органів. Одноразовий прийом при безперервному (щоденному) варіан­ті знижує їх побічні ефекти на шлунково-кишковий тракт і функцію надниркових, зберігаючи при цьому достатню клінічну ефективність. При альтернативному варіанті встановлену 48-год. дозу глюкокорти-костероїдів призначають одноразово вранці через день, що зменшує частоту і тяжкість таких побічних ефектів, як зниження функції над­нирників, появу інтеркурентних інфекцій і посилення катаболізму. При інтермітуючому варіанті терапії глюкокортикостероїдами прийом встановленої сумарної тижневої дози препарату здійснюється протягом 3-4 днів, а в дні тижня, що залишилися, робиться перерва, що також знижує побічні ефекти препаратів.

Після досягнення ремісії або адекватного контролю захворювання під впливом глюкокортикостероїдної терапії необхідно в понизити дозу препарату або відмінити його. Швидкість зниження дози глюкокортикос-тероїдів визначається величиною їх первинного дозування і тривалістю їх прийому. У хворих, одержуючих спочатку високі і дуже високі дози глюкокортикостероїдів протягом декількох тижнів, ця доза може змен­шуватися на 10 % з інтервалом в 4 дні. Якщо ж хворий отримував цю дозу протягом декількох місяців, то 10% зменшення первинної дози слід проводити з інтервалом в декілька тижнів. У хворих, одержуючих середні дози ГК, знижувати їх на 10 % можна кожні два тижні. У хворих, тривало одержуючих середні, високі і дуже високі дози глюкокортикостероидов, при зниженні дозувань, коли вони досягають 7,5 мг преднізолону або 6 мг медрола на добу, в подальшому зменшувати дозу слід на 1 мгі в місяць для адекватнішого відновлення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової функції. Тест з АКТГ дозволяє судити про відновлення гипофизарно-наднирникової функції. При проведенні цього тесту її відновлення кон­статується, якщо через 30 хв. після введення 250 мкг АКТГ в/м рівень плазмового кортизолу підвищується на 6-20 мкг/мл.

Вираженість імунодепресивного ефекту глюкокортикостероїдів не завжди корелює з протизапальним ефектом. Найбільш суттєвий імуно-депресивний ефект in vitro демонструють метилпреднізолон і бетамета-зон, проміжний дексаметазон, преднізолон, гідрокортизон і найменший преднізон. Преднізолонові еквіваленти глюкокортикостероїдів пред­ставлені в таблиці 9 (один еквівалент рівний 5 мг преднізолону).

Таблиця 9.

Глюкокортікостероїди для в/м і в/в введень і їх преднізолонові еквіваленти

Пропарат, мг/мл

Продніз олонові еквіваленти

Дексаметазона натрія фосфат 4

8

Гідрокортизона ацетат 25

1

Метілпреднізолона ацетат 20, 40, 60

5, 10, 20

Преднізолон 30

6

Триамцінолона ацетонид 10 и 40

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія