Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 62

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Оцінку клітинного імунітету проводять за допомогою шкірних проб, заснованих на алергічних реакціях сповільненого типу. Анти­гени для проведення проб підбирають на підставі даних анамнезу. По­зитивна реакція дозволяє виключити важку недостатність клітинного імунітету, негативна ж неінформативна, якщо відсутні анамнестичні відомості про контакт з антигенами, використаними для постановки проб. Приблизно у 85% здорових дорослих реакція з одним або декіль­кома антигенами позитивна (діаметр пухиря перевищує 5 мм). У дітей позитивні реакції з тими ж антигенами спостерігаються рідше, ніж у дорослих, з віком частота позитивних реакцій зростає. У дітей молодше за 2 роки для шкірних проб використовують антигени Candida albicans і правцевий анатоксин. Позитивна реакція на антигени Candida albicans спостерігається приблизно у 30% грудних дітей, які не страждають імунодефіцитом. Як вже наголошувалося, кандидоз у грудних дітей з недостатністю клітинного імунітету спостерігається частіше, ніж у здорових дітей того ж віку, проте шкірні проби з антигенами Candida albicans у них зазвичай негативні. Позитивна шкірна проба з правцевим анатоксином після 2-ої імунізації АДП спостерігається у 67% здорових дітей, після 3-ої — у 97%. Позитивна реакція при проведенні шкірних проб дозволяє виключити важку недостатність клітинного імунітету, тоді як негативна реакція не має діагностичного значення.

Дослідження комплементу проводять якщо у сімейному анамнезі є вказівки на недостатність комплементу і автоімунні захворювання або клінічна картина примушує припускати недостатність комплементу.

Гемолітична активність комплементу дозволяє оцінити функ­ціональну активність компонентів класичного шляху його активації (C1- C9). Нормальна гемолітична активність комплементу не виключає недостатність його окремих компонентів або порушення альтернатив­ного шляху активації. При діагностиці недостатності комплементу проводять одночасне визначення гемолітичної активності комплементу і рівнів C3 і C4.

— Одночасне зниження рівнів C3 і C4 і гемолітичної активності комплементу свідчить про активацію комплементу за класич­ним шляхом, наприклад вірусами при гострому вірусному гепа­титі або імунними комплексами.

— Нормальний рівень C3 при низькому рівні C4 і пониженій гемо­літичній активності комплементу вказує на недостатність C4. Це спостерігається при спадковому набряку Квінке, малярії, у дея­ких хворих системним червоним вовчаком.

— Нормальний рівень C4 при низькому рівні C3 і пониженій гемо­літичній активності комплементу спостерігається при приро­дженій недостатності C3, недостатності інгібітору C3b і активації комплементу за альтернативним шляхом, наприклад ендотокси­нами грамнегативних бактерій. Рівень C3 також понижений у новонароджених, при обширних опіках і виснаженні.

— Нормальний вміст C3 і C4 при пониженій гемолітичній актив­ності комплементу указує на недостатність інших компонентів комплементу. В цьому випадку показані додаткові лабораторні дослідження.

Додатковг лабораторнг дослідження

Якщо результати основних лабораторних досліджень не дозволили поставити або підтвердити діагноз, проводять більше лабораторних досліджень. Оскільки порушення різних ланок імунітету нерідко спо­стерігається одночасно, при виявленні патології показано повне дослі­дження імунної системи. Його зазвичай проводять у спеціалізованих лабораторіях. До постановки діагнозу лікування не починають.

ДОСЛІДЖЕННЯ ГУМОРАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ

Визначення числа В-лімфоцитів. Визначення В-лімфоцитів за допо­могою проточної цитофлюориметрії засноване на виявленні імуноглобу-лінів, що фіксовані на поверхні клітин, CD19 і CD20. У дітей старшого віку і дорослих В-лімфоцити складають 10 - 20% усіх лімфоцитів крові, у дітей молодшого віку їх більше.

Визначення титру антитіл. При підозрі на недостатність гумораль­ного імунітету оцінюють титр антитіл до білкових і полісахаридних антигенів. Зазвичай їх визначають після вакцинації або інфекції.

Антитіла до білкових антигенів. У більшості випадків досліджу­ють IgG до дифтерійного і правцевого анатоксинів до і через 2 - 4 тижні після вакцинації АКДП або АДП. Оскільки майже всі дорослі вакци­новані АКДП рівень антитіл після ревакцинації служить показником вторинної імунної відповіді. Можна визначити також антитіла до анти­гену PRP після введення вакцини проти Haemophilus influenzae типа B. Хоча цим антигеном є полісахарид, у кон'югованій вакцині він діє як білковий антиген. Іноді досліджують антитіла після імунізації інак-тивованою вакциною проти поліомієліту і рекомбінантною вакциною проти гепатиту B. При підозрі на імунодефіцит живі вірусні вакцини протипоказані.

Антитіла до полісахаридних антигенів. Для оцінки гумораль­ної імунної відповіді на полісахаридні антигени застосовуються пнев­мококова і менінгококова вакцини, що не містять білкових носіїв. Титр антитіл визначають до і через 3 - 4 тижні після вакцинації. У деяких дослідницьких лабораторіях для цих цілей використовують некон'юговану вакцину проти Haemophilus influenzae типа B. Резуль­тати оцінюють з урахуванням віку хворого. Так, у дітей молодше за 2 роки імунна відповідь на полісахаридні антигени слабка, у деяких ді­тей він залишається таким аж до 5 років. У зв'язку з цим застосування полісахаридних вакцин у дітей молодшого віку недоцільно і навіть протипоказано, оскільки може привести до імунологічної толерантності і неефективності ревакцинації у більш старшому віці.

Оцінка первинної і вторинної гуморальної імунної відповіді. Для визначення кліренсу антигену, рівня IgM (при первинній імунній від­повіді) і IgG (при вторинній імунній відповіді) як білковий антиген використовують бактеріофаг фіхі 174 - бактерійний вірус, безпечний для людини. Для оцінки первинної гуморальної імунної відповіді за­стосовують також гемоціанин черевоногих молюсків, рекомбінантну вакцину проти гепатиту B, мономірний флагелін, вакцину проти клі­щового енцефаліту.

Природні антитіла (ізогемаглютиніни, антитіла до стрептолізину O, гетерофільні антитіла, наприклад антитіла до еритроцитів барана) у нормі присутні у сироватці майже всіх людей. Це пояснюється тим, що антигени, проти яких направлені ці антитіла, широко поширені і містяться у харчових продуктах, вдихуваних частинках, мікрофлорі дихальних шляхів.

Визначення підкласів IgG. Якщо при рецидивуючих бактерійних інфекціях дихальних шляхів загальний рівень IgG у нормі або трохи понижений або виявляється ізольований дефіцит IgA, показано визна­чення підкласів IgG. При цьому можна виявити дефіцит IgG2 (IgG2 скла­дає близько 20% IgG), який може бути ізольованим або поєднуватися з дефіцитом IgA або IgG4. Слід пам'ятати, що функціональна оцінка гумо­ральної імунної відповіді — більш інформативний метод дослідження, чим кількісне визначення підкласів IgG. Так, при нормальному рівні IgG2 часто буває понижений рівень антитіл до полісахаридних анти­генів Streptococcus pneumoniae. Разом з цим можливий природжений дефіцит IgG2, обумовлений порушенням синтезу важких ланцюгів, у відсутність яких-небудь клінічних проявів імунодефіциту.

Визначення IgA. Ізольований дефіцит секреторного IgA при нор­мальному рівні IgA у сироватці зустрічається рідко. Як правило, спо­стерігається одночасний дефіцит секреторного і сироваткового IgA. Ізольований дефіцит IgA клінічно не виявляється або супроводжується легкими інфекціями верхніх дихальних шляхів. Це обумовлено тим, що при дефіциті IgA компенсаторно підвищується рівень IgG у сироватці та IgM у секреті слизових оболонок. Рівень IgA вимірюють у сльозі, слині та інших біологічних рідинах. Існує два підкласи IgA - IgA1 і IgA2. У крові та секреті дихальних шляхів переважає IgA1, у секретах ШКТ — IgA2.

Синтез імуноглобулінів in vitro. Це дослідження дозволяє оцінити вироблення IgM, IgG і IgA стимулюючими В-лімфоцитами. Змішуючи оброблені різними стимуляторами T- і В-лімфоцити здорових і хворих, можна оцінити функцію T-хелперів і В-лімфоцитів. В більшості ви­падків дефіцит антитіл обумовлений порушенням диференціювання В-лімфоцитів у плазматичні клітини.

Біопсію лімфовузлів при підозрі на первинний імунодефіцит, як правило, не проводять. Вона показана лише в тих випадках, коли діа­гноз неясний і у хворого збільшені лімфовузли, що вимагає виключення гемобластозу. Біопсію зазвичай проводять через 5 - 7 діб після анти­генної стимуляції. Антиген вводять у ділянку, лімфа від якої відтікала у групу лімфовузлів, один з яких підлягає біопсії. При недостатності гуморального імунітету в лімфовузлі понижено число плазматичнихклітин, кількість первинних фолікулів збільшена, вторинні фолікули відсутні, товщина кіркової речовини зменшена, спостерігається пере­будова тканини лімфовузла, іноді збільшується число макрофагів і дендритних клітин.

Біопсію кишечнику проводять при загальній варіабельній гіпогам-маглобулінемії та ізольованому дефіциті IgA. Біопсія тонкої кишки показана при хронічній діареї і синдромі порушеного всмоктування для виключення атрофії ворсинок слизової оболонки та інфекцій, ви­кликаних Cryptosporidium spp. і Giardia lamblia.

Швидкість виведення антитіл вивчають за допомогою мічених іму-ноглобулінів. Це дослідження показане при підозрі на втрату імуногло-булінів через ШКТ.

Дослідження клітинного імунітету

Дослідження поверхневих антигенів T-лімфоцитів. Визначення поверхневих антигенів T-лімфоцитів за допомогою проточної цитоф-люоріметрії дозволяє вивчити їх дозрівання, диференціювання і акти­вацію.

Стимуляція T-лімфоцитів in vitro. Порушення дозрівання і ди­ференціювання T-лімфоцитів при імунодефіцитах з недостатністю клі­тинного імунітету відбуваються на різних рівнях. Так, при важкому комбінованому імунодефіциті порушується дозрівання T-лімфоцитів у тимусі, що виявляється відсутністю на поверхні T-лімфоцитів антигену CD2. При цьому захворюванні також можливі відсутність CD3, CD4 і нездатність T-лімфоцитів синтезувати цитокіни. При синдромі голих лімфоцитів на мембрані активованих T-лімфоцитів відсутні антигени MHC класу II. При синдромі Віськотта-Олдріча понижена експресія антигену CD43, що бере участь в активації T-лімфоцитів. Важкі іму­нодефіцити з недостатністю клітинного імунітету супроводжуються вираженим порушенням функції T-лімфоцитів, хоча абсолютне і від­носне число цих клітин може бути нормальним.

Реакція бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) Під дією мі-тогенів, антигенів і алогенних клітин B-лімфоцити, які покояться, активуються, перетворюються на бластні клітини і починають ділити­ся. Спонтанна проліферація лімфоцитів (бласттрансформація) буває підвищена у хворих, що перенесли багатократні переливання крові, хворих алергічними і автоімунними захворюваннями, при бактерійних і вірусних інфекціях, а також у новонароджених.

Змішану культуру лімфоцитів застосовують для оцінки здатності T-лімфоцитів розпізнавати антигени HLA алогенних В-лімфоцитів і моноцитів. Стимулюючі клітини (алогенні В-лімфоцити) інактивуютьопромінюванням або мітоміцином. Реакція лімфоцитів хворого оціню­ється за включенням у ДНК міченого тимідину.

Біохімічні дослідження. При підозрі на комбіновану недостатність гуморального і клітинного імунітету визначають активність аденозин-дезамінази і пуріннуклеозидфосфорілази (беруть участь у метаболізмі нуклеозидів). При атаксії-телеангіоектазії майже завжди підвищений рівень альфа-фетопротеїну в сироватці, що дозволяє диференціювати це захворювання з іншими нервовими хворобами. До рідкісних мета­болічних порушень, що супроводжуються недостатністю клітинного імунітету, відносяться оротова ацидурія і біотин-залежна недостатність карбоксилази (виявляється алопецією і неврологічними порушеннями). При недостатності транскобаламіну II (бере участь у транспорті вітаміну B12) уражаються тканини, що швидко оновлюються, тому для цього захворювання характерні недостатність гуморального імунітету, пору­шення кровотворення (анемія, тромбоцитопенія), пронос і відставання у розвитку.

Генетичні дослідження. У хворих з важкою недостатністю клітин­ного імунітету можливий химеризм (існування клітин різних генотипів у одному організмі). Він виникає при попаданні материнських клітин крові у кров плоду, переливанні компонентів крові і трансплантації кісткового мозку. Якщо у крові хворого містяться клітини людини протилежної статі, химеризм легко виявити, виявивши клітини з жі­ночим і чоловічим каріотипами. У решті випадків проводять типування клітин крові хворого за HLA. Це дослідження також дозволяє виявити відсутність антигенів HLA класу II на активованих T-лімфоцитах при синдромі голих лімфоцитів.

Скануюча електронна мікроскопія виявляє T-лімфоцити, на поверх­ні яких немає мікроворсинок, що характерне для синдрому Віськотта-Олдріча.

Біопсія тимусу проводиться у ряді випадків для підтвердження діагнозу важкого комбінованого імунодефіциту. При недостатності клітинного імунітету у тимусі визначаються скупчення ретикулоепіте-лиальних клітин, відсутність телець Гассаля і чіткої межі між кірковою і мозковою речовиною, різке зниження числа тимоцитів.

Біопсія лімфовузлів. При недостатності клітинного імунітету у біо-птаті лімфовузла виявляється спустошення паракортикальної зони. Із-за ризику попадання інфекції через рану і ускладнень анестезії біопсію лімфовузлів проводять тільки у тому випадку, коли інші лабораторні дослідження не дозволяють підтвердити діагноз.

Дослідження фагоцитозу показане при хронічних і рецидивуючих бактерійних інфекціях, якщо дослідження гуморального і клітинногоімунітету не виявило відхилень від норми. Недостатність фагоцитів може бути обумовлена порушенням міграції, хемотаксису, адгезії фа­гоцитів, а також порушенням власне фагоцитозу. Крім того, недостат­ність фагоцитів може бути обумовлена дефіцитом опсонінів (антитіл і комплементу) і порушенням метаболізму фагоцитів.

Тест відновлення нітросинього тетразолія застосовується у діа­гностиці хронічної гранулематозної хвороби. Суть методу полягає у на­ступному: до фагоцитів додають жовтий фарбник нітросиній тетразолій, у нормі при його поглинанні метаболічна активність фагоцитів зростає, нітросиній тетразолій відновлюється, продукти цієї реакції забарвлені у синій колір. Про порушення метаболізму фагоцитів судять по зниженню інтенсивності синього фарбування. При виявленні порушень визначають рівень цитохрому b558 та інших білків фагоцитів.

Хемілюмінесценция також дозволяє оцінити функціональну ак­тивність фагоцитів. У нормі при фагоцитозі з'являється велика кіль­кість вільних радикалів кисню, що окисляють субстрат, наприклад компоненти клітинної стінки бактерій. Окислення супроводжується випромінюванням видимого або ультрафіолетового світла. По інтен­сивності випромінювання можна судити про функціональну активність фагоцитів.

Оцінка фагоцитарної активності — найбільш інформативний спосіб дослідження опсонінів і функціонального стану фагоцитів. У нормі протягом 2 год. фагоцитами поглинається і руйнується близько 95% бактерій. При хронічній гранулематозній хворобі число зруйнова­них бактерій не перевищує 10%, а всередині лейкоцитів виявляються життєздатні бактерії. Присутність живих бактерій у лейкоцитах при інкубації з сироваткою здорового свідчить про порушення переварюван­ня бактерій у відсутність зниження здатності до захоплення бактерій. Підвищений вміст життєздатних бактерій в надосадовій рідині при інкубації з сироваткою хворого свідчить про дефіцит опсонінів.

Хемотаксис лейкоцитів. Порушення хемотаксису може бути обу­мовлене дефектом фагоцитів, наявністю інгібіторів хемотаксису, дефі­цитом сироваткових або тканинних чинників хемотаксису.

Для дослідження хемотаксису лейкоцитів застосовують метод шкірного вікна. Дослідження хемотаксису in vitro засноване на сти­муляції виділених з крові фагоцитів чинниками хемотаксису. Здатність фагоцитів до направленої міграції можна оцінити, помістивши їх у камеру Бойдена або чашку Петрі з агарозою.

Адгезія лейкоцитів. Порушення адгезії лейкоцитів обумовлене зниженням експресії або відсутністю на їх поверхні молекул адгезії, наприклад CD11/CD18. Для визначення молекул адгезії застосовуютьпроточну цитофлюоріметрію. Відсутність CD11/CD18 на нейтрофілах і моноцитах виявляється пізнім відпаданням пуповини, рецидивуючими бактерійними інфекціями, пародонтитом.

Діагностика аспленії. Селезінка грає важливу роль у захисті від інфекції, оскільки містить величезну кількість макрофагів і плазматич­них клітин. У хворих з аспленією часто спостерігається сепсис, у мазках крові виявляються деформовані еритроцити і тельця Говерла-Жоллі. Аспленію виявляють за допомогою ультрасонографії.

Інші дослідження. Визначення активності мієлопероксидази, глу-татіонпероксидази, лізоциму, глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, піру-ваткінази і електронну мікроскопію проводять для виявлення незна­чних порушень функцій фагоцитів і у наукових цілях. При нейтропенії показані повторні визначення числа лейкоцитів у крові, визначення числа лейкоцитів у крові після введення кортикостероїдів, адреналіну і ендотоксину, визначення антитіл до лейкоцитів, дослідження кіст­кового мозку.

Дослідження кісткового мозку проводять при стійкій лейкопенії або лейкоцитозі, зміні морфології лейкоцитів, виявленні бластних форм у крові.

Пренатальна діагностика і генетичне консультування. На сьогод­нішній день встановлено, що багато імунодефіцитів є спадковими за­хворюваннями: відомий тип їх успадкування, виявлена локалізація дефектного гена, визначений продукт цього гена (табл. 2). В даний час стало можливим виявлення носійства дефектного гена. Так, гете­розиготне носійство дефектного гена, що кодує який-небудь фермент, можна виявити по зниженню активності цього ферменту, наприклад при автосомно-рецесивному важкому комбінованому імунодефіциті по­нижена активність аденозиндезамінази, при хронічній гранулематозній хворобі — ферментів дихального ланцюга, при X-зчепленій агаммагло-булінемії — тирозинкінази у В-лімфоцитах. Виявлений також цілий ряд дефектів, не пов'язаних з порушенням синтезу ферментів, наприклад при X-зчепленому важкому комбінованому імунодефіциті — порушений синтез гамма-ланцюга рецептору до інтерлейкіну-2, синдромі гіперпро-дукції IgM — синтез глікопротеїду клітинної мембрани gp39, ліганду рецептора CD40 В-лімфоцитів. У дівчаток з X-зчепленими імунодефі­цитами, що виявляються порушенням диференціювання лімфоцитів (X-зчеплена агамаглобулінемія, X-зчеплений важкий комбінований імунодефіцит, синдром Віськотта-Олдріча), у крові виявляються як диференційовані, так і недиференційовані лімфоцити. Це обумовлено тим, що Х-хромосома, що несе дефектний ген, інактивована лише у час­тині клітин. Наявність недиференційованих лімфоцитів у відсутністьклінічних проявів цих імунодефіцитів указує на носійство дефектного гена. Аналіз поліморфізму довжин рестрикційних фрагментів також дозволяє виявити носіїв дефектного гена у сім'ї.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія