Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 63

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Лабораторні методи пренатальної діагностики засновані на дослі­дженні клітин пуповинної крові і навколоплідних вод, а також ворсин хоріону. Так, при всіх формах важкого комбінованого імунодефіциту в пуповинній крові відсутні T-лімфоцити, при синдромі Віськотта-Олдріча виявляються тромбоцитопенія і T-лімфоцити, що позбавлені мікроворсинок. У табл. 2 вказаний тип успадкування і можливість застосування генетичних методів для діагностики деяких первинних імунодефіцитів.

Загальні принципи лікування імунодефіцитів

Хворі з імунодефіцитами вимагають особливої уваги і потребують не тільки постійної медичної допомоги, але і в психологічної і соціальної підтримці.

Дієта. У відсутність синдрому порушеного всмоктування дієта не потрібна. За наявності шлунково-кишкових порушень необхідна кон­сультація дієтолога. Дієта повинна задовольняти потребу в білках, ві­тамінах і мікроелементах і бути досить калорійною для забезпечення нормального зростання і розвитку. Недостатнє харчування при імуно­дефіциті може привести до ще більшого пригнічення імунітету.

Профілактика інфекцій показана всім хворим з імунодефіцитами, особливо при важкому комбінованому імунодефіциті.

Повна ізоляція грудних дітей з важким комбінованим імунодефі­цитом і утримання їх в стерильних боксах дозволяє усунути контакт з мікробами. Неповна ізоляція менш ефективна, оскільки важкі інфекції при імунодефіцитах викликають навіть непатогенні для здорових людей мікроорганізми. Для зниження ризику інфікування у домашніх умовах необхідно, щоб хворий спав в окремому ліжку, мав власну кімнату, уникав контакту з інфекційними хворими, особливо якщо інфекція викликана вірусами простого герпесу або varicella-zoster.

Замісна терапія імуноглобулінами дозволяє вести нормальне життя багатьом хворим з недостатністю гуморального імунітету. Бать­кам хворої дитини пояснюють, що вона не потребує надмірної опіки, не повинна уникати прогулянок на свіжому повітрі, може грати з іншими дітьми і відвідувати дитячі дошкільні установи і школу.

Лікування інфекцій

Хронічний середній отит лікують антимікробними засобами. При необхідності проводять хірургічне лікування. Для раннього виявлення і лікування туговухості регулярно проводять дослідження слуху.

Синусити. При загостренні призначають антимікробні і судиноз­вужувальні засоби. Якщо медикаментозне лікування неефективне, визначають збудника інфекції і дренують додаткові пазухи носа. Інші операції на додаткових пазухах носа проводять рідко, особливо у дітей молодшого віку.

Хронічні інфекції дихальних шляхів. Принаймні 1 раз на рік (при погіршенні - частіше) досліджують функцію зовнішнього дихання і про­водять рентгенографію грудної клітини. При бронхоектазах особливу увагу приділяють постуральному дренажу та інгаляціям, які можна проводити у домашніх умовах.

Психосоціальна підтримка особливо необхідна хворим з важкими імунодефіцитами, оскільки вони зазнають серйозні психологічні і фі­нансові труднощі. Шкільні вчителі повинні бути обізнані про захворю­вання дитини і поклопотатися про додаткові заняття з нею.

Запобіжні засоби

При підозрі на недостатність клітинного імунітету уникають пе­реливання цілісної крові, оскільки донорські лімфоцити можуть ви­кликати реакцію «трансплантат проти господаря». Якщо переливання крові необхідне, її опромінюють у дозі 30 Гр. Крім того, всі компоненти крові ретельно перевіряють на наявність цитомегаловірусу і вірусів гепатитів B, C.

Живі вірусні вакцини, наприклад жива поліомієлітна вакцина, вакцини проти кору, епідемічного паротиту і краснухи, а також БЦЖ при імунодефіцитах протипоказані. Інактивовані вакцини, як правило, безпечні і можуть застосовуватися навіть з діагностичною метою.

Тонзилектомію і аденотомію проводять за строгими показання­ми. Спленектомію проводять в украй окремих випадках при синдромі Віськотта-Олдріча, коли не вдається зупинити кровотечу. У решті ви­падків вона протипоказана, оскільки збільшує ризик важкої інфекції.

Кортикостероїди та інші імунодепресанти застосовуються украй рідко.

Профілактичне застосування антимікробних засобів ефективне при імунодефіцитах, що супроводжуються важкими інфекціями, на­приклад при синдромі Віськотта-Олдріча. Існує багато схем тривалої антимікробної профілактики. Згідно однієї з них одночасно призна­чають декілька антимікробних засобів з перервами між курсами у 1 - 2 міс. Ця схема забезпечує придушення інфекції і запобігає появі стійких штамів мікроорганізмів. Дітям зазвичай призначають амоксицилін клавуланат, еритроміцин і бісептол або який-небудь препарат з групи цефалоспорінів, дорослим — амоксицилін клавуланат, бісептол і який-небудь препарат з групи тетрацикліну або цефалоспорінів.

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ПЕРВИННИХ ІМУНОДЕФІЦИТІВ

Дефіцит гуморального (В-ланки) імунітету

Складає 50 - 70% загальної кількості первинних імунодефіцитів.

Спадкова гіпогаммаглобулінемія (СГГГ) Хвороба Брутона (Шифр МКХ-10 D80.0)

Специфічній дефект. Відсутність В-клітин, низькі рівні всіх Ig. Дефект цитоплазматичної тірозинкінази (родина Scr) - трансдуктора сигналу до ядра В-клітини для його активації і перетворення у плазма­тичну клітину.

Локалізація дефекту в хромосомі: Xq 21.3 — 22(b+k). Х-зчеплена форма.

Клінічні особливості. Характеризується рецидивуючими гнійними інфекційними захворюваннями легенів (пневмонія, хронічний брон­хіт), приносових пазух (синусити), середнього вуха (отити), централь­ної нервової системи (менінгіти), кишечника (ентерити, коліт), очей (кон'юнктивіти), шкіри (піодермія), лімфовузлів (лімфоаденіти), які викликані Streptococcus, Haemophilus, Staphylococcus, Pseudomonas та ін. Стійкість до вірусних інфекцій у цілому збережена, хоча зу­стрічаються випадки важких ентеровірусних полірадикулоневритів і поствакцинального поліомієліту. Для хворих з СГГГ є типовими гіпо­плазія піднебінних мигдалин і периферичних лімфовузлів, відставан­ня у фізичному розвитку, артрити, агранулоцитоз. Захворювання, як правило, розпочинається на 5 - 9-у місяці життя, коли материнський IgG припиняє захищати організм дитини (табл. 7).

Захворювання зустрічається рідко (1:50000), має рецесивний тип успадкування, зчеплений з Х-хромосомою. Хворіють тільки хлопчики; при зборі сімейного анамнезу дуже важливо уточнити, чи не було поді­бних захворювань у представників чоловічої лінії.

Перебіг захворювання важкий, з частими рецидивами. Важлівій діагностичний симптом - лімфатичні вузли, селезінка, печінка не реа­гують збільшенням на запальний процес. Можливий розвиток артриту млявого перебігу, алергічних реакцій на антибіотики, поволі прогресу­ючих неврологічних захворювань; злоякісної лімфоми.

При імунологічному дослідженні (мінімум двократному) ви­являють:

1) дуже низькі рівні всіх класів Ig (G, M, А, D і Е) сироваткова кон­центрація IgG < 200 мг/дл, IgA, IgM < 20 мг/дл;

2) відсутність циркулюючих В-лімфоцитів (<1% за даними імуноф-луоресценції з моноклональними антитілами до CD19-22 або CD72);

3) відсутність термінальних центрів і плазматичних клітин у лім­фатичних вузлах;

4) відсутність або гіпоплазію мигдалин;

5) збережену функцію Т-лімфоцитів.

При цьому захворюванні виявляються пре-В-клітини, але вони не здатні диференціюватися у зрілі В-лімфоциті унаслідок мутації гена тірозинкінази - важливого білка, що бере участь у трансдукції сигналу при дозріванні В-лімфоциту (табл. 8).

Лікування. Хворі з СГГГ потребують довічної замісної терапії анти-тіловмісними препаратами.

Схема замісної імунотерапії у режимі насичення:

ВІГ: 2 рази на тиждень у дозі 0,1- 0,2 г/кг ваги хворого у місячній

дозі до 1,2 г/кг ваги хворого.

Нативна плазма: 2 рази на тиждень у дозі 15 - 20 мл/кг ваги хворого

у місячній дозі до 120 мл/кг ваги хворого.

Схема підтримуючої замісної імунотерапії:

ВІГ: 1 раз на місяць у дозі 0,1 - 0,2 г/кг ваги хворого.

Нативна плазма: 1 раз на місяць у дозі 15 - 20 мл/кг ваги хворого.

Контроль ефективності - рівень IgG не менше 3 г/л.

Антібактеріальна терапія. Епізоди бактерійних інфекційних ускладнень при ВГГГ вимагають антибактеріальної терапії, як правило, парентеральної.

Як приклад імунної відповіді при дефіциті гуморального (В-ланки) імунітету приводимо історію хвороби хворого С., 12 років, що страждає природженою гіпогамаглобулінемією (синдромом Брутона) та нахо­диться на спостереженні у міському дитячому імунологічному центрі (Приклад 3.).

Хворий С., 12 років, з раннього дитинства страждає природженою гіпогамаглобулінемією (синдромом Брутона), регулярно отримує внутріш­ньовенний імуноглобулін (ВІГ).

На імунограмі спостерігається різке зниження рівня В-лімфоцитів, реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ), зниження Ig G і Ig M, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення показників фагоцитозу і бакте-ріцидних властивостей фагоцитів.

Лікування: підтримуюча замісна імунотерапія пентаглобін 200 мл в/в краплинно 1 раз на місяць або біовен 5% 50 мл в/в краплинно 1 раз на місяць.

Приклад 3. Імунограма хворого С., 12 років. Діагноз: Природжена гіпогамаглобулінемія (синдром Брутона).

КЛІНІЧНА ТА ЛАБОРАТОРНА ІМУНОЛОГІЯ

Показник

Результат

Норма

Гемоглобін

130

Ж - 115 - 145, Ч - 132 - 164 г/л

Еритроцити

3,8

Ж - 3,7 - 4 ,7, Ч - 4,0 - 5,1 • 1012 /л

Тромбоцити

240

150 - 320 • 109 /л

ШОЕ

28

2 - 15 мм /год

Лейкоцити

11,3

4 - 9 Г/л

Нейтр. 43 - 71 % 2000-6500

П\я 1 - 4 %

80-400

С\я

Еоз.

0,5 - 5%

80-370

Баз.

0 - 1%

20-80

Мон.

3 - 9%

90-720

Лімф.

25 - 37%

1600-3000

БГЛ

1-5%

80-500

Плаз. 0 - 1% 20-80

73

5

560

68

4

1

8

14

0

 

8250

 

7490

450

110

900

1582

0

 

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Т- лімф. CD-3

%

69

50 - 80

Ig G

1,47

8,0-18,0 г\л

 

Абс. число

1090

1000-2200

 

 

 

Т- хелп. CD-4

%

35

33-46

Ig M

0,1

0,2-2,0 г\л

 

Абс. число

553

309-1571

 

 

 

Т- цитотокс. CD-8

%

30

20-33

Ig A

0,5

0,3-3,0 г\л

 

Абс. число

474

282-999

 

 

 

ІРІ

CD4/CD8

1,16

1,4-2,0

ЦІК

45

30 - 50 од. опт. щільн..

NK-клітини CD-16

%

25

16 - 23

Поглинальна активність

ФІ

83

60 - 80%

 

Абс. число

395

72-543

 

ФЧ

3,9

1,5 - 3,5

В-лімф. CD-22

%

6

10-20

НСТ-тест

Сп

13

До 10%

 

Абс. число

95

109-532

 

Інд

31

 

РБТЛ

Сп.

9

До 10%

 

рез

18

>16%

 

Інд.

60

50-70%

Комплемент

СН-50

45

30 - 60 гем.

од/мл

Імунодефіцит з підвищеним вмістом імуноглобуліну М Гіпер-IgM синдром (Шифр МКХ-10 D80.5)

Цим шифром слід користуватися при встановленні у хворого діа­гнозу агамаглобулінемії з підвищеним вмістом IgM.

Агамаглобулінемія з гіпер-IgM (АГГ IgM) - первинний імунодефі-цитний стан, що виявляється у осіб будь-якого полу повторними бак­терійними інфекціями.

Пацієнтів з АГГ IgM характеризує висока частота хронічних і реци-дивуючих гнійно-запальних бактерійних інфекцій різної локалізації. Стійкість до вірусних інфекцій у цілому збережена, хоча зустрічаютьсявипадки важких ентеровірусних полірадикулоневритів і поствакци­нального поліомієліту. Для хворих з АГГ IgM типові гіперплазія під­небінних мигдалин і периферичних лімфовузлів, гепатоспленомегалія, постінфекційне відставання у фізичному розвитку, артрити, агрануло­цитоз (табл. 7).

Імунологічне дослідження виявлення (мінімум двократне) сиро­ваткової концентрації IgG<200 мг/дл, IgA<5 мг/дл при IgM вище 300 мг/дл (табл. 8).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія