Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 68

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Лікування: антибактеріальне, симптоматичне.

У таблиці 4 наведені основні молекули адгезії, порушення експресії яких може бути причиною рецидивуючих інфекційних захворювань.

Табліця 4.

Молекули адгезії на поверхні фагоцитуючих клітин, що беруть участь у реалізації їх функцій

Молекули адгезії

Клітини, що експресують молекули

Функція, в якій беруть участь молекули

LFA-1

нейтрофіли, моноцити, лімфоцити

Прикріплення до ендотеліальних клітин (хемотаксис, адгезія)

Мо-1

Великі гранулярні лімфоцити

Зв'язування з C3bi(CR3) (адгезія, Зв'язування комплементу)

Р150,95

моноцити, нейтрофіли, В-клітини

Зв'язування з C3d(CR2) (Зв'язування комплементу)

CR1

моноцити, нейтрофіли

Зв'язування з C3b(CR1) (Зв'язування комплементу)

Типові асоціації між видом імунодефіциту, збудником і клінічними проявами

I. Дефіцит гуморального (В-ланки) імунітету.

1. Дефіцит IgG, IgM.

Збудник: піогенні позаклітинні бактерії (стрепто-, стафілоко­ки, Haemophilus); віруси (ентеровірус, Herpes zoster); найпростіші (Pneumocystis і ін.)

Клініко-лабораторні ознаки: дефект опсонізації і кілінга мікроор­ганізмів; рецидивуючі інфекції легенів, центральної нервової системи, шлунку і кишок.

2. Дефіцит секреторного IgA.

Збудник: піогенні позаклітинні бактерії (стрепто-, стафілококи), Haemophilus influencae, грамнегативні бактерії, гриби, Giardia.

Клініко-лабораторні ознаки: рецидивуючі інфекції слизових обо­лонок, дихальних шляхів, шлунку і кишок.

II. Дефіцит клітинного (Т-ланка) імунітету.

Збудник: внутрішньоклітинні бактерії (Mycobacteria, Listeria, Legionella, Salmonella, Nocardia, Chlamydia); гриби (Candida, Histoplasmosis, Mucor mycosis), віруси, що містять ДНК (herpes simplex

virus, varicella zoster virus, суtomegalovirus, papova), найпростіші (Toxoplasmosis, Cryptosporidiosis, Pneumocystis).

Клініко-лабораторні ознаки: зниження кількості Т-лімфоцитів і по­рушення внутрішньоклітинного кілінга патогенів; часті важкі інфекції легенів, центральної нервової системи, шлунку й кишок, шкіри.

III.     Дефіцит системи фагоцитів. Збудники: грамнегативні кишкові й піогенні бактерії (E.coli, Pseudomonas, Klebsiella. Staphylococcus), гриби (Candida, Aspergillus, Mucor mycosis).

Клініко-лабораторні ознаки: порушення хемотаксису, кисень-залежного метаболізму, фагоцитозу; септицемія, пневмонія, бактері­альний ендокардит, аноректальні абсцеси.

Фізіологічний імунодефіцит раннього дитинства

Встановлено, що недостатність харчування матері у період вну-трішньоутробного розвитку плоду призводить до порушення розвитку імунної системи (перш за все, це відображується на розмірах і функціях тимусу), що після народження і в зрілому віці може бути причиною не­гативних наслідків для людини.

У період розвитку плоду понад 22 тижні гестації під впливом хар­чових алергенів матері у ембріона може розвинутися сенсибілізація, здатна у майбутньому виявитися атопічними реакціями на цей кон­кретний алерген.

У період раннього постнатального дозрівання імунна система дитини знаходиться під благотворним впливом грудного молока, яке містить, окрім необхідних живильних речовин, різні цитокіни і гормони, які контролюють правильний розвиток імунної системи новонародженого. До них відноситься, зокрема, пролактин. На багатьох імунокомпе-тентних клітинах плоду є рецептор до пролактину, що відноситься до сімейства рецепторів до ІЛ-2. Дія пролактину на клітини, що мають рецептор до пролактину, посилює функцію ЕК-клітин, залежну від Т-лімфоцитів активацію макрофагів, сприяє дозріванню і посиленню функції лімфоцитів, модулює диференціювання інтраепітеліальних гамма-, дельта- Т-лімфоцитів.

Нестача у цей період вітамінів, мінеральних солей, мікроелементів і антиоксидантів у раціоні матері може призвести до розвитку недо­статності імунної системи новонародженого.

У період після відлучення від грудного харчування під впливом харчових продуктів відбувається поляризація функції Т-хелперів 1-го й 2-го типу, розвивається толерантність до харчових продуктів, закла­дається основа для проявів атопії.

Дефіцит компонентів системи комплементу

Первинний дефіцит компонентів системи комплементу зустрічаєть­ся рідше, ніж інші первинні імунодефіцити: частота їх складає всього 1% загальної кількості первинних імунодефіцитів.

Генетичні дефекти описані для більшості компонентів комплементу - Clq, Clr, Cls, С2, С4, СЗ, С5, С6, С7, С8 і С9. Всі вони успадковуються за автосомно-рецесивним типом; гетерозиготи можуть бути виявлені при лабораторному обстеженні: у них рівень дефектного білка компле­менту знижений наполовину в порівнянні з нормою. Найбільш часто у людській популяції виявляється дефіцит С2: приблизно один з 100 осіб є гетерозиготним за дефектом цього білка.

Найчастішим клінічним симптомом, що асоціюється з дефектами ранніх компонентів комплементу (С1, С2, С4), є імунокомплексні захво­рювання. Тоді як природжені дефекти пізніх компонентів комплементу (від С5 до С8) асоціюються з рецидивуючою гонококовою інфекцією. Дефіцит С3 клінічно виявляється рецидивуючою піогенною інфекцією. Таким чином, знайдені клініко-імунологічні асоціації підтверджують важливість системи комплементу: 1) в елімінації і/або солюбілізації (руйнуванні) імунних комплексів; 2) в антибактеріальному захисті; 3) у механізмах опсонізації.

У клінічному плані важливими є також природжені дефекти інгібіто­рів системи комплементу: С1-інгібітора й С3Ь-інактиватора (фактора I).

Дефіцит С1-інгібітора клінічно проявляється спадковим ангіонев-ротичним набряком. Успадковується по автосомно-домінантному типу. Такі хворі схильні до рецидивуючих атак набряків шкірних покровів та слизових оболонок, які можуть локалізуватися у будь-якій частині тіла. У таблиці 5 наведені клінічні прояви, пов'язані з дефіцитом різних компонентів комплементу.

Таблиця 5.

Клінічні прояви, пов'язані з дефіцитом різних компонентів комплементу

Компоненти комплементу

Клінічні прояви

Clq

Висока частота імунокомплексної патології (системний червоний вовчак, гломерунефрит)

Clr

Те ж

С2

»

С4

»

СЗ

Рецидивуюча піогенна інфекція

С5

Рецидивуюча гонококова (нейсеріальна) інфекція, висока частота системного червоного вовчаку


Природжені імунодефіцитні захворювання |g

Продовження табл. 5.

С6

Рецидивуюча гонококова інфекція

С7

Те ж

С8

»

С9

Перебігає асимптоматично

СІ-інгібітор

Ангіоневротичний набряк

Чинник I(СЗЬ -інактиватор)

Рецидивуюча піогенна інфекція

Фактор Н

Те ж

Пропердін

Рецидивуюча гонококова інфекція

Спадковий ангіоневротичний набряк. Одним з клінічних прикладів первинного дефекту в системі комплементу є спадковий ангіоневротич­ний набряк, обумовлений недостатністю інгібітору першого компоненту комплементу - СІ-інгібітору (С1-ІНГ). Це порівняно рідкісне захворю­вання, що успадковується за автосомно-домінантним типом. Уперше клінічно було описане у 1888 р. В. Ослером, який звернув увагу на те, що члени однієї американської сім'ї протягом п'яти поколінь стражда­ли від набряків, що з'являлися епізодично і рано чи пізно призводили до смерті.

Основним клінічним симптомом захворювання є рецидивуючий набряк шкіри і слизових оболонок без ознак запалення. Найчастіша локалізація набряку: 1) кінцівки; 2) обличчя; 3) слизова оболонка: а) шлунку й кишок; б) глотки (зіву); в) гортані.

Клінічні особливості спадкової форми ангіоневротичного набряку, що відрізняють його від алергічної форми такого набряку: 1) обмеже­ність за площею; 2) щільна консистенція; 3) біле забарвлення; 4) від­носна безболісність при локалізації у шкірі; біль, нудота і діарея при набряку слизової оболонки шлунку і кишок; 5) відсутність сверблячки; 6) рідкісна наявність макуло-папульозного і ерітематозного висипу, що не зудить; 7) відсутність асоціації з кропив'янкою.

Набряк слизової оболонки кишок може бути причиною непрохіднос­ті, а набряк слизової оболонки верхніх дихальних шляхів - привести до асфіксії.

До чинників, що провокують розвиток набряку, відносяться: 1) травма: а) маніпуляції із зубами; б) тонзилектомія; в) ендотрахеаль-ні маніпуляції; г) випадкова травма; 2) фізичне перенапруження; 3) менструація; 4) вагітність; 5) емоційний шок; 6) тривога, стрес. У 1/3 випадків причинні чинники розвитку набряку не встановлені. Досить часто хворі вказують на те, що за декілька годин до розвитку набряку в цьому місці вони відчувають колення або відчуття стиснення.

Тривалість ангіоневротичного набряку, як правило, 24 - 72 години. Цю ознаку також можна використовувати для диференційної діагнос­тики з алергічним ангіоневротичним набряком, для якого характерне більш швидке зникнення.

Частота нападів набряку в різних хворих варіює. Деякі хворі не мають набряків протягом декількох років, але вслід за цим можуть пе­реносити його неодноразово протягом короткого часу. В інших набряки розвиваються постійно. Цікаво, що в останні два триместри вагітності і під час пологів ангіоневротичний набряк не розвивається. Цьому поки немає точного пояснення.

Патофізіологічні форми захворювання В основі ангіоневротичного набряку лежить вроджена недостатність інгібітору активованого першого компоненту комплементу - С1-ІНГ. Існує дві патофізіологічні форми не­достатності С1-ІНГ. При першій формі, яка спостерігається у більшості хворих (85 - 90%), відмічається істинна недостатність кількості С1-ІНГ, проте функція його збережена. Ця патофізіологічна форма захворювання отримала назву істинного спадкового ангіоневротичного набряку.

Інша форма характеризується тим, що у хворих (10 - 15%) кількість С1-ІНГ нормальна, а у деяких випадках навіть підвищена, але функ­ція його різко знижена. Така патофізіологічна форма отримала назву варіантного спадкового ангіоневротичного набряку. Обидві форми є спадковими, а хворі по цій ознаці - гетерозиготи.

Механізм спадкового ангіоневротичного набряку. Відомо, що кри­тичний рівень плазмового С1-ІНГ, при якому зберігається його нормаль­на пригнічуюча активність, дорівнює приблизно 30% вмісту в здорової людини. Відомо також, що функціонально С1-ІНГ бере участь у процесах згортання крові і фібринолізу, в утворенні кінінів і в контролі активації системи комплементу. Таке широке споживання С1-ІНГ час від часу створює умови, коли його концентрація падає нижче за критичний рівень, внаслідок чого розвиваються клінічні ознаки ангіоневротично-го набряку. Наприклад, при травмі, яка є частою причиною набряку, активується фактор Хагемана. Цей фактор у свою чергу активує плаз­мін, який є активатором першого компоненту комплементу - С1. За відсутності у периферичній крові достатньої кількості нормально функ­ціонуючого С1-ІНГ розпочинається активація системи комплементу, перш за все, С4 і С2, з подальшим розвитком набряку. У теперішній час вважається, що конкретним причинним фактором розвитку набряку є брадикінін, один з представників кінінів. утворення яких індукується після активації другого компоненту комплементу - С2.

Слід враховувати, що окрім вродженого ангіоневротичного набря­ку, існує придбаний ангіоневротичний набряк, який характеризуєтьсяпізнім початком і зниженою кількістю С1-ІНГ при збереженні його функції. Зниження кількості С1-ІНГ обумовлено або різними захворю­ваннями, або розвитком автоантитіл проти С1-ІНГ. Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові (при відхиленні від нормальних величин дослідження повторювати 1 раз на 10 днів).

Дослідження вмісту С1-інгибітора і С2-, С4-компонентів компле­менту. Група крові, резус-чинник.

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямий, АЛТ, ACT).

Контроль згортаючої системи крові 1 раз на 10 днів (для хворих, що при­ймають епсилон-амінокапронову кислоту або транексамову кислоту).

Придбаний ангіоневротичний набряк

1. Вторинний дефіцит кількості С1-ІНГ спостерігається при: а) лімфосаркомі; б) хронічній лімфоцитарній лейкемії; в) ма-кроглобулінемії; г) множинній мієломі; д) деяких пухлинах; е) хворобах сполучної тканини (наприклад, системному черво­ному вовчаку); ж) кріоглобулінемії.

Дефіцит С1-ІНГ обумовлений підвищеним його споживанням. Цей дефіцит декомпенсується в умовах підвищеного утворення імунних комплексів і активації комплементу за класичним шляхом.

2. Продукція автоантитіл до С1-ІНГ з подальшим його руйнуван­ням і порушенням у зв'язку із цим функціональної активності. Кількість С1-ІНГ у периферичній крові знижена. У хворих від­сутні пухлини або захворювання сполучної тканини.

Для лабораторної діагностики ангіоневротичного набряку і ди­ференціальної діагностики різних його форм визначають кіль­кість С1-ІНГ, С4, С2, СЗ і С1 (табл. 6).

Таблиця 6.

Диференційна діагностика ангіоневротичного набряку

за лабораторними показниками

Компоненти

Рівень компонентів комплементу при різних формах ангіоневротичного набряку

комплементу

істинна

варіантна

придбана

С1-ІНГ

< 30% норми;

активність

нормальна

Нормальний або вище за норму; активність порушена.

< 30% норми;

активність

нормальна

С4-С2

Знижений

Знижений

Знижений

СЗ

Нормальний

Нормальний

Нормальний

С1

Нормальний

Нормальний

Знижений

Окрім описаних нами вродженого ангіоневротичного набряку з його двома патофізіологічними формами (істинний і варіантний) і при­дбаного, існує також алергічний ангіоневротичний набряк, про який йтиметься нижче.

Лікування і профілактика спадковий ангіоневротичного набряку. Рекомендації по зміні способу життя: протипоказані заняття, зокрема трудова діяльність, що пов'язані з небезпекою травматизації, фізичним зусиллям, механічним тиском.

I. Лікування при гострій атаці: Свіжа або свіжозаморожена нативна плазма вводиться в дозі не менше 250-300 мл одномоментно, або 5% р-р є-амінокапронової кислоти (є-АКК) в/в краплинно по 100-200 мл, потім по 100 мл краплинно кожні 4 год, або 4 г/дб. всередину до повного при­пинення загострення. Замість є-АКК можна застосовувати транексамову кислоту 1-1,5 г всередину 2-3 рази на добу.

При набряку у ділянці обличчя і шиї внутрішньовенно вводять нативну плазму в кількості 250-300 мл, є-АКК 200-300 мл 5% роз­чину, лазикс 40 - 80 мг, дексазон 8 - 12 мг. При розвитку набряку гортані: інгаляційно 0,1% розчин адреналіну, 5% розчин ефедрину, бета-адреностимулятори. Розвиток набряку гортані вимагає госпі­талізації хворого в відділення інтенсивної терапії чи ургентне ЛОР-відділення.

Розвиток абдомінального синдрому вимагає консультації хірурга.

II. Ситуаційна профілактика - у хворих з нечастими нападами ан-гіоневротичного набряку, які не загрожують життю (як правило, перед різного роду хірургічними втручаннями): свіжозаморожена плазма; -амінокапронова кислота; транексамінова кислота (небезпека тромбо-тичних ускладнень); оксиметалон - 2,5 - 5,0 мг на день, 7 днів; даназол - 200 мг 3 рази на день, 7 днів.

III. Перманентна профілактика Хворим призначають даназол (да-нол) в початковій дозі 600 мг на добу. Після досягнення клінічної ремісії хворий приймає 200 мг препарату на добу постійно. Замість доназола можливе застосування метилтестостерону 0,01 г на добу. Після досяг­нення клінічної ремісії доза зменшується до 0,005-0,0075 г на добу.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія