Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 74

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

— Вітамін А всередину, 10 - 14 діб; вітамін Е 7 - 10 діб (вікові дози, ін'єкції);

— УВЧ-терапія на ділянку сонячного сплетіння 3 - 5 сеансів;

— ультразвукова дія на ділянку вилочкової залози 3 сеансиу дітей до 3 років, 5 - 6 сеансів у дітей старше за 3 роки.

Вищезгадана імунотерапії підходить також для дітей з рецидиву-ючими гострими респіраторними вірусними інфекціями, з тривалим субфебрилітетом і фебрильною лихоманкою неясного генезу, а також з хронічною небактеріальною діареєю; ефективна також при перина-тальних пошкодженнях нервової системи.

Для дітей, що перенесли внутрішньоутробні інфекції у генералізо-ваній формі, а також страждаючих повторними вірусними інфекціями респіраторного тракту у поєднанні з рецидивуючими грибковими ін­фекціями слизових оболонок і шкіри можна рекомендувати наступну схему:

— амексин, курс 2 тижні; для дітей раннього віку 1 раз на добу 0,03 per os, до 6 - 7 років у разовій дозі 0,06; до 12 років 0,1, старше 12 років по 0,125; або арбідол курсом у 3 тижні (у ранньому віці 0,05 кожні 3 дні per os, до 6 років - 0,08, старше 6 - 7 років - 0,1); у окремих випадках можна використовувати лікувальну дозу 3 рази на добу протягом 5 - 7 діб; при необхідності арбідол добревикористовувати у поєднанні з флуконазолом або дифлюканом (терапевтичні вікові дози);

— тактивін або тималін у терапевтичній віковій дозі, курсом 10 діб;

— імунофан підшкірно, 5 ін'єкцій 0,005% розчину через 2 діб, ді­тям раннього віку по 0,3 мл, останнім по 0,4 - 0,7 мл;

— мембраностабілізація може бути досягнута прийомом кетотифе-ну (задитену) протягом 1 - 1,5 міс (терапевтична вікова доза).

Ще приклад варіанту схеми імунокоригуючої терапії при неуточне-ному імунодефіцитному стані з Т-лімфоцитопенічним синдромом:

— полиоксидоній дітям старше 6 міс внутрішньом'язово по 0,1 - 0,15 мг/кг через 48 - 72 години (курс 5 - 7 ін'єкцій), при хро­нічних процесах - 2 рази на тиждень по 0,1 - 0,5 мг/кг (7 - 10 ін'єкцій), для підтримуючого курсу можна застосовувати свічки поліоксидонію після очищення кишечнику (0,1-0,2 мг/кг доба 3 доби, потім через 48 годин, курс - 10 свічок).

— ронколейкін, 4 ін'єкції з інтервалом у 3 доби в/венно на фізіо­логічному розчині (швидкість введення - див. анотацію до пре­парату), в ранньому віці від 25000 до 100000 МО, більш старшим дітям по 100000-500000 МО на ін'єкцію.

— віферон курсом 5 діб, дітям до 7 років - віферон-1 в свічках (150000 МО), дітям старше 7 років віферон-2 (500000 МО).

УВЧ на ділянку сонячного сплетення, чергуючи з ультразвуком на надниркову ділянку, дітям раннього віку курс лікування по 3 процедури, решті - по 5 - 7 діб кожного виду.

— гепарин підшкірно або внутрішньошкірно, курсом у 4 дні (доза від 100 од. у ранньому віці до 200-350 од. більш старшим дітям). При внутрішньошкірному введенні використовується декілька точок.

Приклад комплексу імунокоригуючої терапії у дітей, що мають неуточнений вторинний імунодефіцит з лімфоцитопенією, що стабілі­зувалася після перенесених внутрішньоутробних інфекцій у генералі-зованій формі.

— лейкінферон по 3 - 10 тис. ОД в/м 3 рази на тиждень, курс 3 тиж­ні (дітям до року 3000 Од, до 3-х років 5000 Од, з 3-х років 7 - 10 тис. О на ін'єкцію);

— Т-активін в/м №10 через добу;

— кетотифен 1/8 - 1/2 таб. 2 рази (залежно від віку) - 1 міс;

— вітамін А по 3 - 6 тис. Од. 1 раз на добу 10 діб;

— препарати цинку протягом 3 тижнів у дозі 10 - 15 - 20 мг всере­дину.

Після імунологічного контролю можна повторити курс один-два місяця, якщо є нормалізація кількості субпопуляцій лімфоцитів і від­мічається позитивний клінічний ефект.

2. В-клітинні, вторинні імунодефіцити, що асоціюються з бактерійними інфекціями.

— Антибактеріальні (протигрибкові) препарати;

— Імуноглобуліни (антитіла) при важкому перебігу внутріш­ньовенно:

IgG-вмісні: сандоглобулін 1,0; 3,0; 6,0; 12 г у флаконі; октагам 50, 100, 200 мл у флаконі; інтраглобін 2,5 г; 5,0 г; імуноглобулін нормаль­ний людський для в/в введення біавен 1,0; 2,5.

^М-вмісні: пентаглобін 5% - 10,0 мл; 20,0 мл, 50,0 мл.

Замісна терапія проводиться у режимі насичення (рівень імуногло-буліну G не менше 400 мкг/мл), підтримуюча терапія - під контролем лікаря-імунолога.

— Внутрішньом'язові імуноглобуліни.

— В-міметики (мієлопід 0,003 г, поліоксидоній у дозі від 6 мг до 12 мг)

— циклоферон у дозуванні, відповідному віку, на 10 - 14 діб;

— вітамін А всередину протягом 10 - 12 діб;

— лікопід у пігулках по 1 - 5 мг 1 раз на добу протягом 10 діб або гумізоль методом електрофорезу;

Інший варіант при стабільній В-лімфоцитопенії, що характеризуєть­ся клінічними масками вторинного імунодефіциту (повторні пневмонії і бронхіти, хронічні осередки інфекції та ін.) може включати:

— циклоферон по 0,07 - 0,15 на добу 10 прийомів через 1 - 2 дні (або в ін'єкціях);

— ликопід по 1-2 мг, курс 10 діб (у періоді новонародженості

0,25 мг);

— Т-активін по 0,5 мкг/кг у ранньому віці, курс 5 ін'єкцій, більш старшим дітям 1 мкг/кг; слід проводити підтримуючі щомісячні курси по 2 - 3 ін'єкції;

— дріжджовий напій протягом 2 тижнів для дітей раннього віку, 3 - 4 тижнів для більш старших дітей (5 г дріжджів на 40 мл води з цукром) або алое курсом №7 - 10 у ін'єкціях або електрофорезом;

Окрім вищезгаданих добре зарекомендував себе комплекс імуно­терапії:

— ликопід 1 - 2,5 - 5 мг 1 раз на добу 10 діб (доза залежить від

віку);

— кетотифен від 1/8 до 1/3 таб. 2 рази на добу 1,5 міс;

— рібомуніл, дітям у періоді раннього віку по 0,5 пігулок 2 рази на добу 4 доби на тиждень, курсом 5 тижнів, більш старшим дітям - по анотації. Можливе використання підтримуючої терапії під імунологічним моніторінгом.

— повторно кетотифен через 1 міс;

— імунофан у 5 введень через 3 доби від 0,3 до 0,7 мл на ін'єкцію, залежно від віку;

— димексід - аплікації 30% розчину на ділянку сонячного сплетення через добу або на проекцію шокового органу.

3. Імунодефіцит з комбінованим Т-, В-лімфоцитопенічним синдромом Схема імунокоригуючої терапії:

— тактивін підшкірно з розрахунку 10 мкг/м2 поверхні тіла 1 раз на добу протягом 10 діб і далі 5 ін'єкцій через 2 - 3 дні; курс слід повторити через 2 - 3 міс;

— метилурацил у терапевтичному дозуванні на 15 - 17 діб;

— лікопід по 1 - 2,5 - 5 мг 1 раз на добу, курсом 10 діб;

— вітамін Е у терапевтичній віковій дозі (краще в ін'єкціях). Стабільна Т, В-лімфоцитопенія може бути коригована також на­ступним комплексом:

— тималін в/м у 5 - 6 ін'єкцій по 3 - 10 мг залежно від віку;

IRS-19 (дозований аерозоль) по 1 - 2 інсоляції на добу про­тягом 10 діб у поєднанні з прийомом кетотифену.

Ще одна схема імунокоригуючої терапії при комбінованій Т-, В-лімфопенії:

— один з препаратів внутрішньовенного імуноглобуліну (вибір грунтується переважною гіпоімуноглобулінемією);

— рекомбінантний гранулоцитарно-макрофагальний чинник (лейкомакс) підшкірно по 1 - 3 мкг/кг на добу під контролем компенсації лейкопенії;

— настій родіоли рожевої (золотого кореня); разова доза - по краплі на рік життя, три рази на добу 3 - 4 тижня.

Імунодефіцит з рецидивами вірусних інфекцій

Схема імунокоригуючої терапії:

— гропрінозин (ізопріназин) всередину по 50 мг/кг у 6 прийо­мів, тривалість курсу 7 діб;

— імунний (гамма) інтерферон 3 тис. Од/кг на ін'єкцію курсом до 7 діб (або лейкінферон).

— аплікації 15% димексиду (від 8 до 20 мл на 1 процедуру) протягом 8 - 10 діб. Місце для дії димексиду залежить відклінічної локальної симптоматики. Це може бути грудна клітина, ділянка печінки, передня поверхня живота, про­екція підщелепних та інших лімфатичних вузлів і тому по­дібне

— при загостренні - ацикловір у вікових дозах (або гевіран) 4. Фагоцитарні

Антибактеріальні (протигрибкові препарати) Імуностимулятори широкого спектру:

— поліоксидоній в дозі від 6 до 12 мг;

— лікопід у дозі 1 мг - 10 мг 10 днів.

Препарати гранулоцитарно-макрофагальних колоніє-стимулюючих чинників:

— молграмостим (лейкомакс) 150 мкг; 300 мкг; 400 мкг;

— філграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг 1 - 5 мкг/кг/добу під­шкірно через день 8 - 10 ін'єкцій.

— граноцит (ленограстим) 105, 265 і 365 мкг.

— мікроелементи у послідовності: цинк, мідь, селен;

— вітаміни А, Е, В;

— рибомуніл двома курсами по 4 тижні з інтервалом у місяць.

Замісна терапія:

— лейкоцитарна маса 3 мл/кг маси, курс 1 - 2 - 3 ін'єкції (з потре­би).

— цитокіни - ронколейкін вводять по 0,25 - 1 мг (25000 - 1000000 МО) у 200 - 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплин­но.

Додаткова терапія.

Екстракорпоральні методи імунокорекції:

— екстракорпоральна імунофармакотерапія (ЕІФТ);

— плазмаферез;

— імуносорбція.

II.   Етап протирецидивної імунореабілітації (при ремісії)

— Адаптогени (женьшень, елеутерокок та ін.);

— Імуностимулятори рослинного походження (імунофан та

ін.);

— Санаторно-курортне лікування;

— Фізіотерапія;

— Імуностимулюючі вакцини широкого спектру (рібомунил, респіброн).

Вид імунотерапії (загальна і місцева) та її конкретний метод (фі­зичний, хімічний, біологічний) визначається природою дефіциту і йогоналежністю до того або іншого варіанту порушення імунної системи.

Поєднання місцевої і загальної імунокоригуючої терапії дозволяє досягти найбільшого клінічного ефекту. Комбінована імунокорекція може включати сукупність 3 - 4 засобів і способів різної дії, що пере­важно впливають на різні ланки імунітету.

Тривалість амбулаторного або стаціонарного лікування залежить від характеру і тяжкості хвороби і складає від 3 тижнів до 2-х міс.

Терапія інфекційних ускладнень. Для зменшення контактів хворо­го з мікроорганізмами застосовують різні способи ізоляції. До простих методів профілактичної ізоляції відносяться: виділення окремої палати з санітарним вузлом (боксу) для хворого; використання персоналом змінюваних халатів, масок, рукавичок, ретельного миття рук; хворим забороняють сирі фрукти, овочі, молочні продукти - можливі джерела грамнегативних бактерій. Складніші технології направлені на очищен­ня повітря навколо хворого.

Усунення етіологічного чинника можливе, коли відома причина вторинного імунодефіциту - імунодепресивна дія, професійні агенти та ін., які необхідно усунути.

Оскільки вторинні імунодефіцити виявляються інфекційними ускладненнями, то протимікробна терапія займає ключове місце у їх лі­куванні. Вибір препаратів залежить від виду мікрофлори і особливостей вторинного імунодефіциту. Проте часто необхідна комплексна терапія із-за наявності асоціацій мікроорганізмів. Противірусні препарати, пе­решкоджаючі реплікації вірусів, звільняють їх нуклеїнові кислоти для індукції інтерферонів, а капсидні білки для активації антитілогенезу.

Антибактеріальна терапія. При вторинних імунодефіцитах бак­терійні інфекції часто рецидивують. Лікування включає основний курс

1 підтримуючу терапію. Використовуються принципи раціональної антибактеріальної терапії. Тривалість антибіотикотерапії перевищує у

2 - 3 рази період лікування звичайних хворих. Застосовуються високі дози антибіотиків широкого спектру дії, їх комбінації, тривалі курси кожного препарату (до 10 - 14 днів при його ефективності). Лікування загострень бактерійних інфекцій досягається, як правило, послідовним проведенням 2 - 3 і більш курсів антибіотикотерапії, загальною трива­лістю не менше 4 - 5 тижнів. Тривалість лікування одним препаратом складає від 10 до 21 діб.

Для активної неспецифічної і напівспецифічної терапії використо­вують умовно-патогенні мікроорганізми у вигляді гетеровакцин, що складаються з мікробів, що колонізують дихальні шляхи (рибомуніл, ІРС-19, респіброн), або використовують імуностимулятори (лікопід, поліоксидоній).

Схожий з вакцинами ефект надають препарати нуклеїнових кислот, зокрема, нуклеїнат натрію, що отримується з дріжджів. Він зменшує дефіцит Т- і В-клітин, ^М, підвищує стійкість до зараження багатьма бактеріями, позитивно зарекомендував себе при хронічному паротиті, хронічному бронхіті, виразковій хворобі, а також у лікуванні усклад­нень радіо- і хіміотерапії.

Серед засобів імуномодулюючої терапії показані препарати з органів імунітету (тактивін, тималін, мієлопід та ін.). Вибір засобів визначаєть­ся варіантом імунодефіциту, порушенням певних ланок імунітету.

Протигрибкова терапія. Протигрибкові препарати у хворих з вторинними імунодефіцитами застосовують з лікувальною і профілак­тичною метою. Хворі з різними формами імунодефіцитів неоднаково чутливі до грибкової інфекції. У хворих з гуморальними і багатьма комбінованими дефектами грибкова інфекція зустрічається не часто, тому протигрибкові препарати (флуконазол, кетоконазол, клотримазол, інтраконазол) застосовуються у профілактичних дозах при повторних курсах антибіотиків.

Провідного значення протигрибкова терапія набуває при лікуванні генералізованних форм грибкової інфекції. У таких хворих можуть бути ураження шкіри і слизових оболонок грибами Candida і Aspergillus, але можливі і важкі інфекції, особливо при СНІДі і раку, високопато-генними Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis; рідко зустріча­ються феогифомікози (Curerelaria spp., Alternaria spp. і ін.), зигомікози (Rhizopus spp., Mucor spp.), гіалогіфомікози (Fusarium spp. та ін.) у зв'язку з ендогенною колонізацією. У цих хворих навіть непатогенні дріжджі можуть викликати летальні інфекції.

Безпечні для життя поверхневі кандида-інфекції, зокрема рециди-вуючий шкірно-слизовий кандидоз, ефективно усуваються препара­тами імідазольної групи. Для профілактики пневмоцистної пневмонії застосовують флуконазол або інтраназол (5 - 10 мг/кг/добу). Для про­філактики пневмоцистних пневмоній при ВІЛ-інфекції, а також для лікування використовують пентамідин (аерозолі і внутрішньовенно), а при його непереносимості - дапсон.

Противірусна терапія показана при Т-клітинних та інтерфероно-вих вторинних імунодефіцитах. Профілактика деяких вірусних інфек­цій досягається завдяки вакцинації при збереженні у хворого синтезу антитіл. Їх дефіцит супроводжується вірусним енцефалітом і менінгі­тами, ECHO-вірусними інфекціями.

При лікуванні вірусних респіраторних інфекцій у хворих з вто­ринними імунодефіцитами використовуються всі загальноприйняті засоби, а також додаткові лікувальні або профілактичні заходи, щозапобігають розвитку ускладнень з урахуванням конкретного дефекту імунітету (антибіотики, позачергове переливання плазми або введення гамма-глобуліну).

Ефективним засобом терапії гострих герпетичних інфекцій (гені­тальних, проктитів, пневмоній) є препарат ацикловір (зовіракс) (400 мг всередину через 8 годин, протирецидивно - 200 - 400 мг через 12 годин), дія якого заснована на блокуванні специфічних ферментів вірусу, при герпесі та цитомегаловірусній інфекції (ЦМВ) використовують також фоскарнет (60 мг/кг в/в кожні 8 годин), ганцикловір по 5 мг/кг в/в через 12 годин, потім фамцикловір (250 мг всередину через 8 годин). При тяжкій герпес-zoster інфекції - ацикловір по 10 мг/кг в/в через кожних 8 годин 7 - 14 діб; у легких випадках - по 800 мг всередину че­рез 4 години, або фамцикловір по 500 мг всередину через 8 годин; або валацикловір по 1 г всередину через 8 годин

За показаннями призначають препарати інтерферонів у різних до­зуваннях залежно від виду імунного дефекту. Інтерферон має проти­вірусну, імуномодулюючу, антипроліферативну і радіопротекторну дію. Сформульовано поняття «Інтерфероновий статус», в основу оцінки якого покладено визначення: сироваткового інтерферону, здатності до продукції а-інтерферону та у-інтерферону.

При цьому більш значущим є взаємозв'язок компонентів, а не окре­мо взяті значення (у фізіологічних умовах рівень сироваткового інтер­ферону не перевищує 4 МО, і він представлений сумішшю інтерферо­нів різних типів). у-інтерферон здатний викликати як стимулюючий, так і супресорний вплив на запальний процес. а-інтерферон успішно застосовують у лікуванні сепсису, активно стимулюючи Т-клітини і нейтрофіли. Людський рекомбінантний а2-інтерферон у поєднанні з антиоксидантами (віферон) рекомендований для лікування вірусних і бактерійних інфекцій у новонароджених і дітей молодшого віку (група ризику імунодефіцитів), дозволяє зменшити введення препаратів крові і скоротити тривалість антибіотикотерапії при важких формах інфекції у неонатальному періоді. Індуктори інтерферону - циклоферон, амік-син, неовір призначають у добовій дозі 5 - 8 мг/кг повторними курсами протягом 5 - 10 діб при тривало перебігаючих інфекціях — гепатитах, герпесі, хламідіях, кампілобактеріозі.

Противірусну дію має ізопринозин.

Лінкоміцин пригнічує багато вірусів (герпес 1 типу, енцефаломіє-літу та ін.).

Протипаразитарна терапія. У лікуванні паразитарних інфекцій у хворих з недостатністю імунітету використовують загальноприйняті препарати і дозування.

Токсоплазмоз найчастіше спостерігається при ВІЛ-інфекції. Оскіль­ки Toxoplasma gondii внутріклітинний паразит, то застосовують пирі-метамін (100 мг всередину в 1-у добу, потім 75 мг), сульфадіазин (25 мг/ кг через 6 годин) або кліндаміцин (600 мг всередину через 6 годин).

Лікування і профілактика імуноглобулінами. При дефіцитах антитіл і вторинних гіпогаммаглобулінеміях застосування препаратів плазми крові і внутрішньовенних імуноглобулінів є провідним методом лікування і профілактики інфекцій.

При недостатності імуноглобулінів (Ig) (агаммаглобулінемія) Ig вво­дять в/венно у режимі насичення по 400 - 800 мг/кг ваги. Октагам по 400 - 800 мг/кг болюсно, курс: одне введення (200 мг/кг) з інтервалом 3 - 4 тижні. Пентаглобін вводять дорослим від 0,4 мл/кг/год і до 15 мл/кг/ год протягом 3 діб. Нативну свіжозаморожену плазму застосовують по 10 - 40 мл/кг. Курс 1000 - 2400 мл 2 рази на тиждень. Для профілактики інфекції рівні Ig при вторинних імунодефіцитах повинні підтримува­тися не нижче за 4 - 6 г/л (200 - 800 мг/кг/місяць октагама). Нативну плазму з цією ж метою вводять 1 раз на місяць по 15 - 20 мл/кг.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія