Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 74

— Вітамін А всередину, 10 - 14 діб; вітамін Е 7 - 10 діб (вікові дози, ін'єкції);

— УВЧ-терапія на ділянку сонячного сплетіння 3 - 5 сеансів;

— ультразвукова дія на ділянку вилочкової залози 3 сеансиу дітей до 3 років, 5 - 6 сеансів у дітей старше за 3 роки.

Вищезгадана імунотерапії підходить також для дітей з рецидиву-ючими гострими респіраторними вірусними інфекціями, з тривалим субфебрилітетом і фебрильною лихоманкою неясного генезу, а також з хронічною небактеріальною діареєю; ефективна також при перина-тальних пошкодженнях нервової системи.

Для дітей, що перенесли внутрішньоутробні інфекції у генералізо-ваній формі, а також страждаючих повторними вірусними інфекціями респіраторного тракту у поєднанні з рецидивуючими грибковими ін­фекціями слизових оболонок і шкіри можна рекомендувати наступну схему:

— амексин, курс 2 тижні; для дітей раннього віку 1 раз на добу 0,03 per os, до 6 - 7 років у разовій дозі 0,06; до 12 років 0,1, старше 12 років по 0,125; або арбідол курсом у 3 тижні (у ранньому віці 0,05 кожні 3 дні per os, до 6 років - 0,08, старше 6 - 7 років - 0,1); у окремих випадках можна використовувати лікувальну дозу 3 рази на добу протягом 5 - 7 діб; при необхідності арбідол добревикористовувати у поєднанні з флуконазолом або дифлюканом (терапевтичні вікові дози);

— тактивін або тималін у терапевтичній віковій дозі, курсом 10 діб;

— імунофан підшкірно, 5 ін'єкцій 0,005% розчину через 2 діб, ді­тям раннього віку по 0,3 мл, останнім по 0,4 - 0,7 мл;

— мембраностабілізація може бути досягнута прийомом кетотифе-ну (задитену) протягом 1 - 1,5 міс (терапевтична вікова доза).

Ще приклад варіанту схеми імунокоригуючої терапії при неуточне-ному імунодефіцитному стані з Т-лімфоцитопенічним синдромом:

— полиоксидоній дітям старше 6 міс внутрішньом'язово по 0,1 - 0,15 мг/кг через 48 - 72 години (курс 5 - 7 ін'єкцій), при хро­нічних процесах - 2 рази на тиждень по 0,1 - 0,5 мг/кг (7 - 10 ін'єкцій), для підтримуючого курсу можна застосовувати свічки поліоксидонію після очищення кишечнику (0,1-0,2 мг/кг доба 3 доби, потім через 48 годин, курс - 10 свічок).

— ронколейкін, 4 ін'єкції з інтервалом у 3 доби в/венно на фізіо­логічному розчині (швидкість введення - див. анотацію до пре­парату), в ранньому віці від 25000 до 100000 МО, більш старшим дітям по 100000-500000 МО на ін'єкцію.

— віферон курсом 5 діб, дітям до 7 років - віферон-1 в свічках (150000 МО), дітям старше 7 років віферон-2 (500000 МО).

— УВЧ на ділянку сонячного сплетення, чергуючи з ультразвуком на надниркову ділянку, дітям раннього віку курс лікування по 3 процедури, решті - по 5 - 7 діб кожного виду.

— гепарин підшкірно або внутрішньошкірно, курсом у 4 дні (доза від 100 од. у ранньому віці до 200-350 од. більш старшим дітям). При внутрішньошкірному введенні використовується декілька точок.

Приклад комплексу імунокоригуючої терапії у дітей, що мають неуточнений вторинний імунодефіцит з лімфоцитопенією, що стабілі­зувалася після перенесених внутрішньоутробних інфекцій у генералі-зованій формі.

— лейкінферон по 3 - 10 тис. ОД в/м 3 рази на тиждень, курс 3 тиж­ні (дітям до року 3000 Од, до 3-х років 5000 Од, з 3-х років 7 - 10 тис. О на ін'єкцію);

— Т-активін в/м №10 через добу;

— кетотифен 1/8 - 1/2 таб. 2 рази (залежно від віку) - 1 міс;

— вітамін А по 3 - 6 тис. Од. 1 раз на добу 10 діб;

— препарати цинку протягом 3 тижнів у дозі 10 - 15 - 20 мг всере­дину.

Після імунологічного контролю можна повторити курс один-два місяця, якщо є нормалізація кількості субпопуляцій лімфоцитів і від­мічається позитивний клінічний ефект.

2. В-клітинні, вторинні імунодефіцити, що асоціюються з бактерійними інфекціями.

— Антибактеріальні (протигрибкові) препарати;

— Імуноглобуліни (антитіла) при важкому перебігу внутріш­ньовенно:

IgG-вмісні: сандоглобулін 1,0; 3,0; 6,0; 12 г у флаконі; октагам 50, 100, 200 мл у флаконі; інтраглобін 2,5 г; 5,0 г; імуноглобулін нормаль­ний людський для в/в введення біавен 1,0; 2,5.

^М-вмісні: пентаглобін 5% - 10,0 мл; 20,0 мл, 50,0 мл.

Замісна терапія проводиться у режимі насичення (рівень імуногло-буліну G не менше 400 мкг/мл), підтримуюча терапія - під контролем лікаря-імунолога.

— Внутрішньом'язові імуноглобуліни.

— В-міметики (мієлопід 0,003 г, поліоксидоній у дозі від 6 мг до 12 мг)

— циклоферон у дозуванні, відповідному віку, на 10 - 14 діб;

— вітамін А всередину протягом 10 - 12 діб;

— лікопід у пігулках по 1 - 5 мг 1 раз на добу протягом 10 діб або гумізоль методом електрофорезу;

Інший варіант при стабільній В-лімфоцитопенії, що характеризуєть­ся клінічними масками вторинного імунодефіциту (повторні пневмонії і бронхіти, хронічні осередки інфекції та ін.) може включати:

— циклоферон по 0,07 - 0,15 на добу 10 прийомів через 1 - 2 дні (або в ін'єкціях);

— ликопід по 1-2 мг, курс 10 діб (у періоді новонародженості

0,25 мг);

— Т-активін по 0,5 мкг/кг у ранньому віці, курс 5 ін'єкцій, більш старшим дітям 1 мкг/кг; слід проводити підтримуючі щомісячні курси по 2 - 3 ін'єкції;

— дріжджовий напій протягом 2 тижнів для дітей раннього віку, 3 - 4 тижнів для більш старших дітей (5 г дріжджів на 40 мл води з цукром) або алое курсом №7 - 10 у ін'єкціях або електрофорезом;

Окрім вищезгаданих добре зарекомендував себе комплекс імуно­терапії:

— ликопід 1 - 2,5 - 5 мг 1 раз на добу 10 діб (доза залежить від

віку);

— кетотифен від 1/8 до 1/3 таб. 2 рази на добу 1,5 міс;

— рібомуніл, дітям у періоді раннього віку по 0,5 пігулок 2 рази на добу 4 доби на тиждень, курсом 5 тижнів, більш старшим дітям - по анотації. Можливе використання підтримуючої терапії під імунологічним моніторінгом.

— повторно кетотифен через 1 міс;

— імунофан у 5 введень через 3 доби від 0,3 до 0,7 мл на ін'єкцію, залежно від віку;

— димексід - аплікації 30% розчину на ділянку сонячного сплетення через добу або на проекцію шокового органу.

3. Імунодефіцит з комбінованим Т-, В-лімфоцитопенічним синдромом Схема імунокоригуючої терапії:

— тактивін підшкірно з розрахунку 10 мкг/м2 поверхні тіла 1 раз на добу протягом 10 діб і далі 5 ін'єкцій через 2 - 3 дні; курс слід повторити через 2 - 3 міс;

— метилурацил у терапевтичному дозуванні на 15 - 17 діб;

— лікопід по 1 - 2,5 - 5 мг 1 раз на добу, курсом 10 діб;

— вітамін Е у терапевтичній віковій дозі (краще в ін'єкціях). Стабільна Т, В-лімфоцитопенія може бути коригована також на­ступним комплексом:

— тималін в/м у 5 - 6 ін'єкцій по 3 - 10 мг залежно від віку;

— IRS-19 (дозований аерозоль) по 1 - 2 інсоляції на добу про­тягом 10 діб у поєднанні з прийомом кетотифену.

Ще одна схема імунокоригуючої терапії при комбінованій Т-, В-лімфопенії:

— один з препаратів внутрішньовенного імуноглобуліну (вибір грунтується переважною гіпоімуноглобулінемією);

— рекомбінантний гранулоцитарно-макрофагальний чинник (лейкомакс) підшкірно по 1 - 3 мкг/кг на добу під контролем компенсації лейкопенії;

— настій родіоли рожевої (золотого кореня); разова доза - по краплі на рік життя, три рази на добу 3 - 4 тижня.

Імунодефіцит з рецидивами вірусних інфекцій

Схема імунокоригуючої терапії:

— гропрінозин (ізопріназин) всередину по 50 мг/кг у 6 прийо­мів, тривалість курсу 7 діб;

— імунний (гамма) інтерферон 3 тис. Од/кг на ін'єкцію курсом до 7 діб (або лейкінферон).

— аплікації 15% димексиду (від 8 до 20 мл на 1 процедуру) протягом 8 - 10 діб. Місце для дії димексиду залежить відклінічної локальної симптоматики. Це може бути грудна клітина, ділянка печінки, передня поверхня живота, про­екція підщелепних та інших лімфатичних вузлів і тому по­дібне

— при загостренні - ацикловір у вікових дозах (або гевіран) 4. Фагоцитарні

Антибактеріальні (протигрибкові препарати) Імуностимулятори широкого спектру:

— поліоксидоній в дозі від 6 до 12 мг;

— лікопід у дозі 1 мг - 10 мг 10 днів.

Препарати гранулоцитарно-макрофагальних колоніє-стимулюючих чинників:

— молграмостим (лейкомакс) 150 мкг; 300 мкг; 400 мкг;

— філграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг 1 - 5 мкг/кг/добу під­шкірно через день 8 - 10 ін'єкцій.

— граноцит (ленограстим) 105, 265 і 365 мкг.

— мікроелементи у послідовності: цинк, мідь, селен;

— вітаміни А, Е, В;

— рибомуніл двома курсами по 4 тижні з інтервалом у місяць.

Замісна терапія:

— лейкоцитарна маса 3 мл/кг маси, курс 1 - 2 - 3 ін'єкції (з потре­би).

— цитокіни - ронколейкін вводять по 0,25 - 1 мг (25000 - 1000000 МО) у 200 - 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплин­но.

Додаткова терапія.

Екстракорпоральні методи імунокорекції:

— екстракорпоральна імунофармакотерапія (ЕІФТ);

— плазмаферез;

— імуносорбція.

II.   Етап протирецидивної імунореабілітації (при ремісії)

— Адаптогени (женьшень, елеутерокок та ін.);

— Імуностимулятори рослинного походження (імунофан та

ін.);

— Санаторно-курортне лікування;

— Фізіотерапія;

— Імуностимулюючі вакцини широкого спектру (рібомунил, респіброн).

Вид імунотерапії (загальна і місцева) та її конкретний метод (фі­зичний, хімічний, біологічний) визначається природою дефіциту і йогоналежністю до того або іншого варіанту порушення імунної системи.

Поєднання місцевої і загальної імунокоригуючої терапії дозволяє досягти найбільшого клінічного ефекту. Комбінована імунокорекція може включати сукупність 3 - 4 засобів і способів різної дії, що пере­важно впливають на різні ланки імунітету.

Тривалість амбулаторного або стаціонарного лікування залежить від характеру і тяжкості хвороби і складає від 3 тижнів до 2-х міс.

Терапія інфекційних ускладнень. Для зменшення контактів хворо­го з мікроорганізмами застосовують різні способи ізоляції. До простих методів профілактичної ізоляції відносяться: виділення окремої палати з санітарним вузлом (боксу) для хворого; використання персоналом змінюваних халатів, масок, рукавичок, ретельного миття рук; хворим забороняють сирі фрукти, овочі, молочні продукти - можливі джерела грамнегативних бактерій. Складніші технології направлені на очищен­ня повітря навколо хворого.

Усунення етіологічного чинника можливе, коли відома причина вторинного імунодефіциту - імунодепресивна дія, професійні агенти та ін., які необхідно усунути.

Оскільки вторинні імунодефіцити виявляються інфекційними ускладненнями, то протимікробна терапія займає ключове місце у їх лі­куванні. Вибір препаратів залежить від виду мікрофлори і особливостей вторинного імунодефіциту. Проте часто необхідна комплексна терапія із-за наявності асоціацій мікроорганізмів. Противірусні препарати, пе­решкоджаючі реплікації вірусів, звільняють їх нуклеїнові кислоти для індукції інтерферонів, а капсидні білки для активації антитілогенезу.

Антибактеріальна терапія. При вторинних імунодефіцитах бак­терійні інфекції часто рецидивують. Лікування включає основний курс

1 підтримуючу терапію. Використовуються принципи раціональної антибактеріальної терапії. Тривалість антибіотикотерапії перевищує у

2 - 3 рази період лікування звичайних хворих. Застосовуються високі дози антибіотиків широкого спектру дії, їх комбінації, тривалі курси кожного препарату (до 10 - 14 днів при його ефективності). Лікування загострень бактерійних інфекцій досягається, як правило, послідовним проведенням 2 - 3 і більш курсів антибіотикотерапії, загальною трива­лістю не менше 4 - 5 тижнів. Тривалість лікування одним препаратом складає від 10 до 21 діб.

Для активної неспецифічної і напівспецифічної терапії використо­вують умовно-патогенні мікроорганізми у вигляді гетеровакцин, що складаються з мікробів, що колонізують дихальні шляхи (рибомуніл, ІРС-19, респіброн), або використовують імуностимулятори (лікопід, поліоксидоній).

Схожий з вакцинами ефект надають препарати нуклеїнових кислот, зокрема, нуклеїнат натрію, що отримується з дріжджів. Він зменшує дефіцит Т- і В-клітин, ^М, підвищує стійкість до зараження багатьма бактеріями, позитивно зарекомендував себе при хронічному паротиті, хронічному бронхіті, виразковій хворобі, а також у лікуванні усклад­нень радіо- і хіміотерапії.

Серед засобів імуномодулюючої терапії показані препарати з органів імунітету (тактивін, тималін, мієлопід та ін.). Вибір засобів визначаєть­ся варіантом імунодефіциту, порушенням певних ланок імунітету.

Протигрибкова терапія. Протигрибкові препарати у хворих з вторинними імунодефіцитами застосовують з лікувальною і профілак­тичною метою. Хворі з різними формами імунодефіцитів неоднаково чутливі до грибкової інфекції. У хворих з гуморальними і багатьма комбінованими дефектами грибкова інфекція зустрічається не часто, тому протигрибкові препарати (флуконазол, кетоконазол, клотримазол, інтраконазол) застосовуються у профілактичних дозах при повторних курсах антибіотиків.

Провідного значення протигрибкова терапія набуває при лікуванні генералізованних форм грибкової інфекції. У таких хворих можуть бути ураження шкіри і слизових оболонок грибами Candida і Aspergillus, але можливі і важкі інфекції, особливо при СНІДі і раку, високопато-генними Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis; рідко зустріча­ються феогифомікози (Curerelaria spp., Alternaria spp. і ін.), зигомікози (Rhizopus spp., Mucor spp.), гіалогіфомікози (Fusarium spp. та ін.) у зв'язку з ендогенною колонізацією. У цих хворих навіть непатогенні дріжджі можуть викликати летальні інфекції.

Безпечні для життя поверхневі кандида-інфекції, зокрема рециди-вуючий шкірно-слизовий кандидоз, ефективно усуваються препара­тами імідазольної групи. Для профілактики пневмоцистної пневмонії застосовують флуконазол або інтраназол (5 - 10 мг/кг/добу). Для про­філактики пневмоцистних пневмоній при ВІЛ-інфекції, а також для лікування використовують пентамідин (аерозолі і внутрішньовенно), а при його непереносимості - дапсон.

Противірусна терапія показана при Т-клітинних та інтерфероно-вих вторинних імунодефіцитах. Профілактика деяких вірусних інфек­цій досягається завдяки вакцинації при збереженні у хворого синтезу антитіл. Їх дефіцит супроводжується вірусним енцефалітом і менінгі­тами, ECHO-вірусними інфекціями.

При лікуванні вірусних респіраторних інфекцій у хворих з вто­ринними імунодефіцитами використовуються всі загальноприйняті засоби, а також додаткові лікувальні або профілактичні заходи, щозапобігають розвитку ускладнень з урахуванням конкретного дефекту імунітету (антибіотики, позачергове переливання плазми або введення гамма-глобуліну).

Ефективним засобом терапії гострих герпетичних інфекцій (гені­тальних, проктитів, пневмоній) є препарат ацикловір (зовіракс) (400 мг всередину через 8 годин, протирецидивно - 200 - 400 мг через 12 годин), дія якого заснована на блокуванні специфічних ферментів вірусу, при герпесі та цитомегаловірусній інфекції (ЦМВ) використовують також фоскарнет (60 мг/кг в/в кожні 8 годин), ганцикловір по 5 мг/кг в/в через 12 годин, потім фамцикловір (250 мг всередину через 8 годин). При тяжкій герпес-zoster інфекції - ацикловір по 10 мг/кг в/в через кожних 8 годин 7 - 14 діб; у легких випадках - по 800 мг всередину че­рез 4 години, або фамцикловір по 500 мг всередину через 8 годин; або валацикловір по 1 г всередину через 8 годин

За показаннями призначають препарати інтерферонів у різних до­зуваннях залежно від виду імунного дефекту. Інтерферон має проти­вірусну, імуномодулюючу, антипроліферативну і радіопротекторну дію. Сформульовано поняття «Інтерфероновий статус», в основу оцінки якого покладено визначення: сироваткового інтерферону, здатності до продукції а-інтерферону та у-інтерферону.

При цьому більш значущим є взаємозв'язок компонентів, а не окре­мо взяті значення (у фізіологічних умовах рівень сироваткового інтер­ферону не перевищує 4 МО, і він представлений сумішшю інтерферо­нів різних типів). у-інтерферон здатний викликати як стимулюючий, так і супресорний вплив на запальний процес. а-інтерферон успішно застосовують у лікуванні сепсису, активно стимулюючи Т-клітини і нейтрофіли. Людський рекомбінантний а2-інтерферон у поєднанні з антиоксидантами (віферон) рекомендований для лікування вірусних і бактерійних інфекцій у новонароджених і дітей молодшого віку (група ризику імунодефіцитів), дозволяє зменшити введення препаратів крові і скоротити тривалість антибіотикотерапії при важких формах інфекції у неонатальному періоді. Індуктори інтерферону - циклоферон, амік-син, неовір призначають у добовій дозі 5 - 8 мг/кг повторними курсами протягом 5 - 10 діб при тривало перебігаючих інфекціях — гепатитах, герпесі, хламідіях, кампілобактеріозі.

Противірусну дію має ізопринозин.

Лінкоміцин пригнічує багато вірусів (герпес 1 типу, енцефаломіє-літу та ін.).

Протипаразитарна терапія. У лікуванні паразитарних інфекцій у хворих з недостатністю імунітету використовують загальноприйняті препарати і дозування.

Токсоплазмоз найчастіше спостерігається при ВІЛ-інфекції. Оскіль­ки Toxoplasma gondii внутріклітинний паразит, то застосовують пирі-метамін (100 мг всередину в 1-у добу, потім 75 мг), сульфадіазин (25 мг/ кг через 6 годин) або кліндаміцин (600 мг всередину через 6 годин).

Лікування і профілактика імуноглобулінами. При дефіцитах антитіл і вторинних гіпогаммаглобулінеміях застосування препаратів плазми крові і внутрішньовенних імуноглобулінів є провідним методом лікування і профілактики інфекцій.

При недостатності імуноглобулінів (Ig) (агаммаглобулінемія) Ig вво­дять в/венно у режимі насичення по 400 - 800 мг/кг ваги. Октагам по 400 - 800 мг/кг болюсно, курс: одне введення (200 мг/кг) з інтервалом 3 - 4 тижні. Пентаглобін вводять дорослим від 0,4 мл/кг/год і до 15 мл/кг/ год протягом 3 діб. Нативну свіжозаморожену плазму застосовують по 10 - 40 мл/кг. Курс 1000 - 2400 мл 2 рази на тиждень. Для профілактики інфекції рівні Ig при вторинних імунодефіцитах повинні підтримува­тися не нижче за 4 - 6 г/л (200 - 800 мг/кг/місяць октагама). Нативну плазму з цією ж метою вводять 1 раз на місяць по 15 - 20 мл/кг.

Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія