Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 75

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Профілактична імунізація Згідно меморандуму ВООЗ (1995) живі вакцини не повинні вводитися у важких випадках недостатності іму­нітету:

— при вторинній гіпогаммаглобулінемії;

— при придбаних імунодефіцитах у зв'язку з лімфомами, лімфо­гранулематозом, лейкозом та іншими онкозахворюваннями сис­теми імунітету;

— при лікуванні імунодепресантами і променевою терапією. Ефективність вакцинації у дітей з вторинними імунодефіцитами

невисока: при недостатності імуноглобулінів із-за кількісного дефіциту антитіл, але імунізація анатоксинами безпечна.

ІМУНОТЕРАПІЯ ПРИ ВТОРИННИХ ІМУНОДЕФІЦИТАХ В ДЕЯКИХ КЛІНІЧНИХ ВИПАДКАХ

Набуті імунодефіцити при гнійно-септичній інфекції

Вторинні імунодефіцити з клінікою гнійно-септичної (хірургічної) інфекції зазвичай викликаються умовно-патогенними ендогенними мікроорганізмами, що часто проникають в осередок ураження у ре­зультаті транслокації з кишечнику. Імунодефіцит, що індукований оперативним втручанням, наркозом носить, як правило, комбінований характер. Розвиток інфекції залежить від маси інфекції, що поступає у чутливий організм, а співвідношення її маси і сили захисної реакції визначає терміни і характер розвитку хвороби.

Імунологічні механізми. Механізми пригнічення імунітету при гнійно-септичній інфекції можуть бути наступними: конкуренція ан­тигенів, посилення активації Т-супресорів (при багатьох інфекціях), модуляція ланок імунної відповіді різними токсинами і антигенами бактерій. У розпал сепсису відмічається дисбаланс у складі популяцій Т­і В-лімфоцитів, порушується диференціювання лімфоцитів, що веде до недостатності їх функцій. Збільшується кількість недиференційованих «нульових» лімфоцитів, зростає співвідношення Ts/Th, виникає дис-імуноглобулінемія, знижується рівень природних і специфічних анти­тіл. Отже, при гнійно-септичному процесі розвивається полівалентний ефект інфекції у вигляді порушення різних ланок імунної відповіді, виражена недостатність яких служить діагностичним і прогностичним критерієм при сепсисі. У період клінічного одужання спостерігається нормалізація показників імуноглобулінів, але не складу субпопуляцій Т-лімфоцитів. Така відсутність нормалізації рецепторного складу лім­фоцитів приховує у собі можливість рецидивів інфекції і є вторинним імунодефіцитом.

Тому разом з хірургічним видаленням гнійних вогнищ і антибак­теріальною терапією, імунотерапія є невід'ємною частиною лікування як в гострий період захворювання, так і при реконвалесценції, а у ряді випадків необхідна протирецидивна імунореабілітація.

Схема і види імунотерапії залежать від форми і тяжкості процесу. При сепсисі та генералізованних формах інфекції застосовують пре­парати внутрішньовенних імуноглобулінів, а також плазмаферез, гемосорбцію, інші види дезінтоксікаційної терапії, одночасно спри­яючі видаленню, нейтралізації надлишку прозапальних цитокінів, що з'явилися на I етапі процесу. Імуноглобуліни, що збагачені (пен-таглобін), краще нейтралізують ендотоксини і мають переваги перед іншими при лікуванні сепсису і септичного шоку. Введення антитіл, що блокують ці цитокіни (анти-ФНП, анти-ІЛ-1 та ін.) може поліпшити клінічний перебіг захворювання. У подальшому гіперпродукція проза-пальних цитокінів на фоні дії ендотоксинів бактерій індукує імуносупре-сію і розвиток імунологічного паралічу з поліорганною недостатністю - II етапу септичного процесу, коли видалення або пригнічення цитокінів запалення не ефективна.

Тимоміметики - тактивін, тималін знижують частоту інфекцій­них післяопераційних ускладнень і, нормалізуючи імунний статус, прискорюють одужання.

Лікопід по 10 мг у пігулках або в ін'єкціях (внутрішньом'язовий) по 0,125 мг щодоби протягом 10 діб призначають при гнійно-септичних ускладненнях.

Мієлопід у хворих після операцій на серці, при переломах щелепи та іншій патології, коли виникає комбінований загальний варіабельний імунодефіцит.

Імунофан вводять підшкірно або в/м'язово по 1 мл на добу 0,009% розчин 7 - 10 діб хворим з септичним ендокардитом, важкими гнійно-септичними післяопераційними ускладненнями, септичною пневмоні­єю, перитонітом.

Поліоксидоній застосовують при сепсисі, перитоніті, абсцесах та інших гнійно-запальних захворюваннях на курс лікування від 15 до 45 мг препарату.

Плазмаферез при гнійно-септичних процесах видаляє прозапальні цитокіни, а замісна імунотерапія екзогенними імуностимулюючими цитокінами сприятливо впливає на спектр цитокінів.

Ронколейкін - рекомбінантний ІЛ-2 вводять по 0,25 - 1 мг (25000 -1000000 МО) у 200 - 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно із швидкістю 1 - 2 мл/хв протягом 4 - 6 год на добу щодоби. Курс ліку­вання 3 - 8 внутрішньовенних інфузій.

Беталейкін (рекомбінантний ІЛ-1Р) стимулює Т- і В-лімфоцити, кістково-мозкове кровотворення. Він виявився корисним при гнійно-деструктивних процесах, перитонітах, абсцесах. Вводять п/к або в/в (краплинно) для стимуляції лейкопоезу в дозі 15-20 нг/кг і імунітету - 5-8 нг/кг 1 раз на день протягом 5 днів, при необхідності курс повто­рюють через 2 нед.

Лейкінферон - комплексний препарат цитокінів з високим вмістом інтерферонів (ІФН-а) нормалізує рівні Т-лімфоцитів і Т-хелперів-1 (різко понижені), підвищує фагоцитоз. Лейкінферон застосовують в/м по 10000 МО (1 ампула) через добу 3 - 5 разів при важких грипі, пери­тоніті, сепсисі, ускладненим синдромом поліорганної недостатності. Застосування лейкінферону за 1 - 2 доби до операції прискорює терміни нормалізації температури і формули крові хворих, покращує проти-бактерійний і противірусний імунітет.

Комбінована імунокорекція є переважною при хронічних гнійних захворюваннях, оскільки їх основою служить придбаний комбінований імунодефіцит. Засоби імуностимуляції повинні використовуватися разом з антибактеріальною терапією вже під час передопераційної під­готовки. У разі лейкопеній необхідні препарати, стимулюючі лейкопоез: метилурацил, цитокіни (лейкінферон), гранулоцитарно-моноцитарний колоніє-стимулюючий чинник - лейкомакс (молграмостім) у дозі 1 - 10 мкг/кг/добу або граноцит (ленограстім) по 2 - 10 мкг/кг/добу про­тягом 6 діб, тактивін (1,0 мл/добу), в/м, лейкінферон по 1 амп. через добу в/м, за показаннями - ронколейкін по 1 мг (1000000 Од) у 400 мл

0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно із швидкістю 1 - 2 мл/хв протягом 4 - 6 год, цитопротектор глутоксим 1% 2 мл в/м 1 раз на добу, 10 введень.

Новіков Д.К. і співавтори (2005 р.) запропонували поєднувати ле-вамізол, дімексид і гепарин при імунодефіцитах з клінікою гнійно-запальних захворювань, оскільки дімексид нівелює негативний ефект левамізолу на нейтрофіли, а гепарин, введений внутрішньошкірно, підсилює лімфопоез. Введення 30% розчину димексиду здійснювали електрофорезом по загальній методиці до 7 діб післяопераційного періо­ду, а потім димексид вводили місцево в осередок запалення, до виписки хворого із стаціонару. Левамізол призначали по 25 - 50 мг через добу протягом 15 діб. Замість левамізолу можна використовувати тактивін (тималін), поліоксидоній та інші імуномодулятори. За наявності бакте­рійної інфекції їх слід комбінувати з антибактеріальними препаратами, що теж підсилюють імунні реакції. Такі ефекти виявлені у метроніда-зола, який стимулює синтез антитіл, фагоцитоз, інтерферони.

Пасивна імунотерапія людським антистафілококовим глобуліном (10 Од на 1 кг маси тіла протягом 10 діб), гомологічною імунною анти-стафілококовою плазмою (внутрішньовенно краплинно щодня по 30 Од на кг маси тіла), гетерогенним антистафілококовим глобуліном, який вводиться по Безредко (внутрішньом'язово 10 мл щоденне, N10), а також стафілококовим інтравенозним фагом (по 40 мл внутрішньо­венно, N10). При важких процесах - в/в імуноглобуліни, що містять IgG і ^М.

Активна імунотерапія за наявності резервних можливостей організ­му стафілококовим анатоксином, введенням автовакцини, введенням лейко-суспензії хворому.

Підвищення активності неспецифічного імунітету методом ультра­фіолетового опромінювання крові.

Як приклад імунодефіциту по гранулоцитарному і В-клітинному типу приводимо історію хвороби хворого В., 54 років, що знаходився на лікуван­ні у хірургічному відділенні з діагнозом: Хроніосепсис (стафілококовий). Міжпетельні абсцеси черевної порожнині. Септикопіємія. У анамнезі - у хворого оперативне лікування з приводу гнійно-деструктивного апенди­циту, проведене 6 місяців тому, погіршення стану протягом 2-х тижнів (Приклад 9).

Заключення імунограми (Приклад 9): Лейкопенія. Нейтропенія, відносний Th-цитоз. Зниження рівня В-лімфоцитів, продукції імуногло­булінів IgG, ^М. Зниження поглинальної здатності нейтрофілів (ФІ, ФЧ). Зниження спонтанної бактерицидності (НСТ-тест сп.), функціонального резерву окислювально-відновного потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез.), підвищення вмісту комплементу (CH-50). Ознаки інтоксикації (ТЗН).

Висновок: Ознаки формування імунодефіцитного стану по гранулоци-тарній і В-клітинній ланці із зниженням фагоцитарної активності внаслі­док хронічного перебігу запального процесу, можливо, септичного харак­теру, що супроводжується важкою інтоксикацією з низькою реактивністю імунної системи.

У аналізі крові хворого був висіяний золотистий стафілокок з високою гемолітичною активністю.

Приклад 9. Хворий В., 54 років. Діагноз: Хроніосепсис. Міжпетельні абсцеси черевної порожнини. Септикопіємія. Імунодефіцит по гранулоци-тарному і В-клітинному типу (D 84.9).

Показник

Результат

Норма

Выраженный анизоцитоз, анизохромия, ТЗН=68%

Гемоглобін

110

Ж - 115 - 145, Ч - 132 - 164 г/л

 

Еритроцити

2,9

Ж - 3,7 - 4 ,7, Ч - 4,0 - 5,1 • 1012 /л

 

Тромбоцити

210

150 - 320 • 109/л

 

ШОЕ

45

2 - 15 мм /год

 

Лейкоцити

3,8

4 - 9 Г/л

 

Нейтр. 43 - 71 % 2000-6500

П\я 1 - 4 %

80-400

С\я

Еоз.

0,5 - 5%

80-370

Баз.

0 - 1%

20-80

Мон.

3 - 9%

90-720

Лімф.

25 - 37%

1600-3000

БГЛ

1-5%

80-500

Плаз.

0 - 1% 20-80

49

6

43

2

0

2

44

0

0

1860

220

1640

80

 

80

1670

 

 

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ )

Т- лімф. CD-3

%

72

50 - 8(

)

200

Ig G

7,6

8,0-18,0 г\л

 

Абс.

число

1360

1000-2

 

 

 

 

Т- хелп. CD-4

%

40

33-46

71

Ig М

0,15

0,2-2,0 г\л

 

Абс.

число

795

309-15

 

 

 

 

Т-

цитотокс. CD-8

%

30

17-30

9

Ig A

1,8

0,3-3,0г\л

 

Абс.

число

501

282-99

 

 

 

 

ІРІ

CD-4 / CD-8

5,05

1,4-2,0

ЦІК

72

30 - 50 од. опт. щільн.

NK-

клітини CD-16

%

20

12 - 23

і

Поглинальна активність

ФІ

45

60 - 80%

 

Абс. число

400

72-543

 

 

ФЧ

1,4

1,5 - 3,5

В-лімф. CD-22

%

8

17-31

2

НСТ -тест

Сп

3

До 10%

 

Абс. число

133

109-53

 

 

Інд

6

-

РБТЛ

Сп.

15

До 10°,

 

 

рез

3

>16%

 

Інд.

60

50-70%

Комплемент

СН-50

70

30 - 60 гем.

од/мл

Заключний діагноз: Хроніосепсис. Міжпетельні абсцеси черев­ної порожнині. Септикопіємія. Імунодефіцит по гранулоцитарному і В-клітинному типу (D 84.9).

Хворому проведено оперативне лікування, дренована черевна порожни­на. Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворого В., для ліку­вання хроніосепсису призначили наступну схему імунотропної терапії:

I етап терапії (стаціонарний)

1) специфічна антибактеріальна терапія (імунотерапія людським анти-стафілококовим глобуліном 10 мл в/м протягом 10 діб);

2) етіотропна антибактеріальна терапія - сульперазон по 1,0 г на 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно 2 рази на добу; зівокс (лінезолід) 0,6 г в/в краплинно 2 рази на добу;

3) дезінтоксикація - реополиглюкін 400 мл в/в краплинно; 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно, глюкоза 5% 400 мл + інсулін 4 ОД в/в краплинно.

4) плазмаферез 400 мл плазми 2 рази на тиждень 6 сеансів.

5) прямі антикоагулянти клексан 40 мг 2 рази на добу підшкірно;

6) рекомбінантний ІЛ-2 ронколейкін 1 мг (1000000 Од) у 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно 1 раз на добу, 5 інфузій;

7) гранулоцитарний колоніє-стимулюючий чинник філграстім (нейпо-ген) по 60 млн. ОД (2 мл, 10 мкг/кг/доб.) п/ш 1 раз на добу. Якщо число нейтрофілів стає вище 1х109/л 3 дня поспіль, то дозу препарату знижують до 30 млн ОД (1 мл, 5 мкг/кг/доб.). Відміну препарату проводять після того, как число нейтрофілів перевищує 1х109/л еще на протязі 3 днів.

8) цитопротектор глутоксим 1% 2 мл в/м 1 раз на добу, 10 введень.

9) пробіотик лінекс по 2 капс. 3 рази на добу.

II етап терапії (амбулаторний)

10) поліоксидоній по 6 мг в/м 2 рази на тиждень № 10;

11) лікопід 1 мг, по 1 табл. 1 раз на добу, 10 діб;

12) лінекс по 2 капс. 3 рази на добу, 20 діб.

Імунореабілітація

13) віферон 150 тис. Од, через добу в свічках, 10 введень;

14) натрію нуклеїнат по 0,1 г 3 рази на добу 20 діб.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія