Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 76

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Вторинні імунодефіцити при хронічному рецидивуючому фурункульозі

Хронічний рецидивуючий фурункульоз (ХРФ) характеризується безперервно рецидивуючим перебігом і малою ефективністю антибак­теріальної і симптоматичної терапії.

Фурункул розвивається у результаті гострого гнійно-некротичного запалення волосяного фолікула і тканин, що оточують його, і є усклад­ненням остеофолікуліту стафілококової етіології. Фурункули можуть виникати як одиночно, так і кількісно (фурункульоз). У разі рециди-вування фурункульозу діагностується хронічний рецидивуючий фу­рункульоз.

Імунологічні механізми. При ХРФ виявляються порушення прак­тично всіх ланок імунної системи. У 50 - 70% хворих ХРФ є порушення фагоцитарної ланки імунітету, що виражається у зниженні внутріш­ньоклітинної бактерицидності нейтрофілів, дефектах утворення ак­тивних форм кисню. Дефекти, що призводять до порушення міграції гранулоцитів, можуть приводити до хронічних бактерійних інфек­цій. Дефекти утилізації патогенів усередині фагоцитів, такі як дефект НАДФН-оксидази призводять до незавершеного фагоцитозу і розвитку важкої клінічної картини.

Низькі показники рівня сироваткового заліза можуть обумовлювати зниження ефективності оксидативного кілінгу патогенних мікроорга­нізмів нейтрофілами. При ХРФ виявлено зниження загальної кількості Т-лімфоцитів периферичної крові. У 20 - 50% хворих ХРФ понижена кількість CD4-лімфоцитів, а у 10 - 60% - підвищена кількість CD8-лімфоцитів.

У 30 - 40% хворих ХРФ понижена кількість В-лімфоцитів. При оцінці компонентів гуморального імунітету у хворих фурункульозом виявляються різні дисімуноглобулінемії. Найчастіше зустрічаються зниження рівнів IgG і ^М, відмічено зниження аффінності імуногло-булінів.

З вищесказаного виходить, що зміни показників імунного статусу у хворих на ХРФ носять різноплановий характер: у 30 - 50% відмічена зміна складу субпопуляції лімфоцитів, у 50 - 70% — фагоцитарної і у 30 - 60% — гуморальної ланки імунної системи. Залежно від вираженості змін у показниках імунного статусу, хворих на ХРФ можна розділити на три групи: легкої, середньої і важкої тяжкості, що корелює з клінічним перебігом захворювання. При легкому перебігу фурункульозу у біль­шості хворих (70%) показники імунного статусу знаходяться у межах норми. При середньому і важкому ступені переважно виявляються зміни фагоцитарної і гуморальної ланок імунної системи.

Схема і види імунотерапії. У стадії загострення ХРФ потрібне про­ведення місцевої терапії у вигляді обробки фурункулів антисептичними розчинами, антибактеріальними мазями, гіпертонічним розчином; у разі локалізації фурункулів у ділянці голови і шиї або наявності мно­жинних фурункулів — проведення антибактеріальної терапії з ураху­ванням чутливості збудника. У будь-якій стадії захворювання необхідна корекція виявленої патології (санація осередків хронічної інфекції, лікування патології ШКТ, ендокринної патології тощо).

При виявленні у хворих на ХРФ латентної сенсибілізації або за наявності клінічних проявів алергії необхідно додавати до лікування антигістамінні препарати, призначати гіпоалергенну дієту, проводити хірургічне втручання з премедикацією гормональними і антигістамін-ними препаратами.

У стадії загострення ХРФ рекомендовано застосування наступних імуномодуляторів.

• За наявності змін фагоцитарної ланки імунітету доцільне при­значення поліоксидонія по 6 - 12 мг в/м протягом 6 - 12 діб.

• При зниженні аффінности імуноглобулінів - галавіт 100 мг че­рез добу в/м № 15.

• При зниженні рівня В-лімфоцитів, порушенні співвідношення CD4/CD8 у бік зменшення ІРІ показано застосування міелопіду по 3 мг в/м щодня або через добу протягом 5 - 7 діб.

• При зниженні рівня IgG на фоні важкого загострення ХРФ при клінічній неефективності застосування галавіту використову­ються препарати імуноглобуліну для внутрішньовенного введен­ня (октагам, габріглобін, інтраглобін).

Імунореабілітація. У період ремісії можливе призначення наступних імуномодуляторів.

• Поліоксидоній 6 - 12 мг в/м протягом 6 - 12 діб - за наявності змін фагоцитарної ланки імунітету.

• Лікопід 10 мг протягом 10 діб перорально щоденно 7 діб, потім через добу протягом 2 - 3 тижнів - за наявності дефектів утворен­ня активних форм кисню.

• Галавіт 100 мг № 15 внутрішньом'язово - при зниженні афін-ності імуноглобулінів, при уповільненому, безперервно рециди-вуючому фурункульозі.

• Препарати імуноглобуліну для внутрішньовенного введення (октагам, габріглобін, інтраглобін) при стійкому рецидиву-ванні ХРФ на фоні змін гуморальної ланки імунітету.

Комбінована імуномодулююча терапія а) при загостренні фурунку­льозу можливе призначення поліоксидонію, надалі, при виявленні де­фекту аффінності імуноглобулінів, додається галавіт; б) при рецидивах фурункульозу - тактивін, міелопід (по 1 мл) 7 днів; далі тактивін через 3 дні протягом 2 - 3 тижнів.

Місцево на осередки ураження - аплікації 33% дімексиду з 0,1% йодом або 0,05% хлоргексидином. Медикаментозну імунокорекцію корисно поєднувати із застосуванням немедикаментозних методів, що надають корисної імуномодуляції: ультрафіолетовим і лазерним опро­мінюванням крові, плазмаферезом, УВЧ-терапією.

Як приклад імунодефіциту за фагоцитарним типом (приклад 10) приводимо історію хвороби хворої Р., 28 років, що знаходилась на ліку­ванні у хірургічному відділенні з діагнозом: Хронічний рецидивуючий (стрептококовий) фурункульоз.

Хвора Р., 28 років, (Приклад 10) скаржиться на наявність гнійників на туловищі та кінцівках. Указані гнійники вперше з'явилися 3 роки тому, загострення спостерігаються 3 - 4 рази на рік, останнє загострення 2 тижні, хвора приймала доксициклін 100 мг/добу протягом 10 днів, ди­наміка висипань слабо позитивна. Хворій виставлений діагноз: Хронічний рецидивуючий фурункульоз.

При бактеріологічному дослідженні вмісту фурункула висіяний гемо­літичний стрептокок.

Заключення імунограми. На імунограмі мають місце ознаки дисрегу-ляції T-клітинної ланки з відносним зниженням T-хелперної популяції, ІРІ 0,94. Функція В-лімфоцитів і продукція імуноглобулінів не порушені. NK-клітини у нормі. Спостерігається зниження активності гранулоцитар-ної ланки. Значне зниження поглинальної здатності нейтрофілів (ФЕ, ФЧ), спонтанної бактерицидності (НСТ-тест сп. < 10), функціонального резерву окислювально-відновлювального потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез. < 16), підвищення вмісту комплементу (CH-50). Ознаки інтоксикації (ТЗН).

Висновок: Імунодефіцитний стан по фагоцитарній ланці - дефіцит поглинальної функції і перетравлюючої активності нейтрофілів. Ознаки хронічного перебігу запального процесу, що супроводжується інтоксика­цією з пониженою реактивністю імунної системи.

Приклад 10. Імунограма хворої Р., 28 років. діагноз: Хронічний реци-дивуючий (стрептококовий) фурункульоз. Імунодефіцит за фагоцитарним типом (D 84.9)

Показник

Результат

Норма

 

Гемоглобін

117

Ж - 115 - 145, Ч - 132 - 164 г/л

ТЗН=45%

Еритроцити

3,7

Ж - 3,7 - 4 ,7, Ч - 4,0 - 5,1 • 1012 /л

 

Тромбоцити

230

150 - 320 • 109/л

 

ШОЕ

14

2 - 15 мм /год

 

Лейкоцити

6,1

4 - 9 Г/л

 

Нейтр. 43 - 71 % 2000-6500

П\я 1 - 4 % 80-400

С\я

Еоз.

0,5 - 5% 80-370

Баз.

0 - 1% 20-80

Мон.

3 - 9% 90-720

Лімф. 25 - 37% 1600-3000

БГЛ

1-5%

80-500

Плаз.

0 - 1% 20-80

59

6

53

2

1

7

31

0

0

3600

370

3230

120

60

430

1890

 

 

9

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Імунологічні показ­ники

Резуль­тат

Норма (ОД СІ )

Т- лімф. CD-3

%

37

50 - 80

Ig G

12,6

8,0-18,0 г\л

 

Абс.

число

699

1000-2200

 

 

 

Т- хелп.

CD-4

%

17

33-46

Ig M

3,06

0,2-2,0 г\л

 

Абс.

число

321

309-1571

 

 

 

Т- цитотокс.

CD-8

%

18

17-30

Ig A

1,8

0,3-3,0г\л

 

Абс.

число

340

282-999

 

 

 

ІРІ

CD-4 / CD-8

0,94

1,4-2,0

ЦІК

76

30 - 50 од. опт. щільн.

NK-клітини

CD-16

%

19

12 - 23

Поглинальна активність

ФІ

42

60 - 80%

 

Абс. число

359

72-543

 

ФЧ

1,2

1,5 - 3,5

В-лімф.

CD-22

%

23

17-31

НСТ -тест

Сп

4

До 10%

 

Абс. число

435

109-532

 

Інд

8

-

РБТЛ

Сп.

10

До 10%

 

рез

4

>16%

 

Інд.

60

50-70%

Комплемент

СН-50

75

30 - 60 гем.

од/мл

Заключний діагноз: Хронічний рецидивуючий (стрептококовий) фу­рункульоз. Імунодефіцит за фагоцитарним типом (D 84.9)

Імунотропна терапія:

1) специфічна антибактеріальна терапія (імунотерапія нормальним людським імуноглобуліном 4,5 мл в/м через день протягом 10 днів);

2) етіотропна антибактеріальна терапія - спіраміцин 500 мг 2 рази на

день;

3) місцево - трідерм на ділянки ураження 2 рази на добу - 2 тижні

4) поліоксидоній по 6 мг в/м 2 рази на тиждень, 20 діб, або галавіт 100 мг через добу в/м, 20 діб;

5) пробіотик лінекс по 2 капс. 3 рази на добу, 20 діб. Імунореабілітація

6) віферон 150 тис МОд, через добу в свічках, 10 введень;

7) натрію нуклеїнат по 0,1 г 3 рази на добу 30 діб.

Вторинні імунодефіцити при хронічних запальних процесах бронхо-легеневої системи

У хворих хронічним бронхітом і з різними змінами імунного ста­тусу ремісія отримана при лікуванні поліоксидонієм або лікопідом. Поліоксидоній краще призначати у фазу загострення у поєднанні з антибактеріальною терапією при змінах у лімфоїдній системі та фаго­цитозі. Отримані позитивні результати у лікуванні загострень інфекції у хворих з бронхіальною астмою на фоні цих імуномодуляторів.

Як приклад порущеннь T-клітинної її ланки та фагоцитозу при пато­логії бронхо-легеневої системи (Приклад 11) приводимо історію хвороби хворого С., 52 років, що знаходився на лікуванні у терапевтичному від­діленні з діагнозом: діагноз: Хронічний бронхіт, загострення.

Хворий С, 52 років, (Приклад 11) скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості харкотиння слизисто-гнійного характеру, задишку змішаного характеру при фізичному навантаженні. Хворіє 5 років, остан­нє загострення на протязі 1 тижня. При огляді відмічається незначний дифузний цианоз. Перкуторно коробчатий відтінок перкуторного звуку у нижніх відділах легенів, аускультативно - над всією поверхнєю легень на фоні жорсткого дихання відмічаютья сухі, розсіяні хрипи.

Аналіз харкотиння хворого С, 52 років:

кількість 15 мл, слизово-гнійного характеру, без сторонніх домішок, лейкоцити - 30-40 у п/з, нейтрофіли 20-30 у п/з, макрофаги - 8-10 у п/з, еритроцити - 1-2 у п/з, епітел.клітини (циліндричний) - 1-2 у п/з. змішана флора - St. pneumoniae, Н. Influenzae. БК не виявлено.

Спірометрія хворого С, 52 років.

Графік потік-час

13 ■ 12 ■ It 18 ■ 9 ' В -7 • 6 ■ 5

< ■

З

 

В 1

Z 3

Л

5          б С

Найменування

Фактично

Повинно

%

Коментарій

ЖЄЛ(л)

2.28

5.13

42

Вкрай різке зниження

ФЖЄЛ(л)

2.13

4.97

42

Вкрай різке зниження

ОФВ1 (л)

2.11

4.15

52

Значне зниження

ОФВ1/ЖЄЛ

92,51

81,88

116

Незначне підвищення

Рентгенограма хворого С., 52 років. Рентгенографія ОГП в прямій проекції. Виявляється посилення бронхолегеневого рисунку, ущільнення коренів легень. Емфізематозні зміни обох легенів.

Приклад 11. Імунограма хворого С., 52 років. Діагноз: Хронічний бронхіт, загострення з переважними порушеннями T-клітинної її ланки та фагоцитозу.

Показник

Результат

Норма

Гемоглобін

142

Ж - 115 - 145, Ч - 132 - 164 г/л

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія