Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 79

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

З точки зору психіатрів, виділення СХВ в якості окремої хвороби свідчить про пошук соматичної („біологічної") основи багатьох неспе­цифічних непсихотичних (невротичних, прикордонних) розладів, які супроводжуються чітко вираженими зсувами імунологічних показників (Александровський ЮА., Чехонин В.П.,2005). На цьому шляху можлива розробка патогенетично обгрунтованих методів терапії, насамперед ви­користання імунотропних засобів сумісно з антидепресантами і іншими психотропними препаратами (Александровський ЮА., 2006).

У теперішній час існує декілька теорій, які пояснюють етіологію і патогенез СХВ. На думку професора J.Goldstein (Каліфорнія, США), хвороба викликається поки що точно не встановленим вірусом, який здатний до тривалої персистенції в організмі хворих. За даними цього дослідника, це може бути один з герпес-вірусів, зокрема вірус Epstain-Barr (EBV), цитомегаловірус (CMV), вірус герпесу 1 і 2 типу (HHV-1, 2), вірус герпесу 6-го типу (HHV-6), віруси Коксаки А або В, ентеровіруси і ін., що підтверджується рядом дослідників.

Патогенез СХВ J.Goldstein визначає як мультипричинний розлад нейроімунних механізмів, який виявляється у генетично схильних осіб в результаті активації інфекційними (вірусними) агентами імунної системи і дисрегуляції ЦНС, переважно порушення функціональної активності її скронево-лімбічної області. Лімбічна система, як відо­мо, не тільки бере участь в регуляції активності вегетативних функ­цій, але в значній мірі визначає „профіль" індивідума, його загальний емоційно-поведінковий фон, працездатність і пам'ять, забезпечуючи тіс­ний функціональний взаємозв'язок соматичної і вегетативної нервових систем. Латентна вірусна інфекція, яка характеризується періодичним загостренням, може призводити до хвороби при дії ряду можливих не­сприятливих факторів, зокрема важкого емоційного стресу, шкідливихчинників зовнішнього середовища, інтоксикацій, травм, хірургічних втручань, вагітності і ін.

Інша теорія відводить головну роль у патогенезі СХВ психологічним чинникам з переважанням імунодисрегуляції. При цьому нейропсихо-логічні розлади визнані одним з діагностичних критеріїв СХВ. G. Taerk е.а. відзначали істотне в порівнянні з контрольною групою підвищення частоти розвитку депресивних станів серед хворих на СХВ. Дійсно, багато дослідників, особливо психоневрологів, вважають, що депресія як преморбідний стан зустрічається у хворих з СХВ суттєво частіше, ніж у пацієнтів з іншою патологією, але з відсутністю ознак хронічної втоми. Однак, роль депресії в розвитку СХВ важко оцінити, оскільки багато соматичних ознак первинної депресії співпадають з клінічною симптоматикою при СХВ (Кутько та співав., 2000). Отже, у кож­ному конкретному випадку лікар, який спостерігає хворого з даною патологією, повинен вирішувати, чи є психічний розлад причиною або складовим компонентом клініки СХВ. При цьому можна припустити, що хоча б частково імунологічні зрушення при СХВ можуть бути обу­мовлені супутньою депресією (Фролов В.М., Кутько 2001). В той же час, на думку групи провідних дослідників СХВ з Вашингтонського університету (США), депресивні стани і інші психологічні проблеми, асоційовані з хронічною втомою, є результатом цієї втоми або обумов­лені імунологічними і психологічними дисфункціями.

Численні дані указують на те, що при СХВ спостерігаються як кількісні, так і функціональні імунологічні порушення. Існує велике число „пускових механізмів", що викликають імунологічні реакції, які залучають різні типи клітин крові і біологічно активних факторів, таких як інтерферони (ІФН) і інтерлейкіни (ІЛ). Можна вважати, що у хворих з СХВ ці механізми порушені, що обумовлює в патогенетичному плані прогресування даної патології.

Рахується, що в даний час не існують специфічні лабораторні тес­ти, які однозначно указували б на наявність або відсутність у пацієнта СХВ. Більш того, дані, що приводяться різними дослідниками, гово­рять про можливість зміни багатьох лабораторних показників як у бік їх збільшення, так і зменшення. Наприклад, за деякими джерелами (Kennedy G., 2004), у 20% хворих з СХВ спостерігається лейкоцитоз і у такої ж кількості - лейкопенія. Відносний лімфоцитоз наголошується в середньому в 22% випадків (від 0% до 71%, за різними даними). Ав­стралійські дослідники, навпаки, знайшли лімфопенію у 28% хворих на СХВ. Є відомості, що у 30% хворих у крові присутні атипові мононукле-ари (лімфомоноцити) і в 48% випадків спостерігається моноцитоз (Amel Kashipaz M.R., 2003). Згідно даним В.Н. Natelson (1998), у 31% пацієнтаз наявністю СХВ відмічається вірогідне зниження рівня сироваткових імуноглобулінів класів А, G і М. За даними інших дослідників, у 28% хворих на СХВ рівень імуноглобулінів А та G навпаки був збільшений. Прояви дисфункції імунної системи у хворих СХВ виражався також в зниженні цитолітичної активності NK-клітин; підвищенні рівнів ІЛ-1а, ІЛ-2 і ІЛ-6 та а-ІФН у крові; зміні кількості і функціональної активності Т- і В-лімфоцитів (Skowera А., 2004).

Важливо, що усі автори одностайно стверджують, що у більшості пацієнтів із СХВ захворювання супроводжується алергічними проява­ми, включаючи підвищену шкірну реакцію до цілого ряду алергенів і збільшення рівня циркулюючого Ig E у сироватці крові. За нашими даними, в анамнезі у 85% хворих на СХВ мали місце алергічні реак­ції за типом харчової або медикаментозної алергії, які частіше за все характеризувалися появою ураження шкіри та слизових оболонок у вигляді уртикарного, плямистого, рідше плямисто-геморагічного ви­сипу. Із харчових продуктів, які обумовлювали виникнення уражень шкіри по типу кропивниці, у хворих на СХВ частіше мали значення яйця (курячі або качині), молоко, цитрусові - лимони та апельсини, полуниця. В окремих хворих встановлені алергічні реакції на зернисту ікру, рибу, мед. Крім того, було встановлено, що в динаміці формування СХВ у багатьох хворих, особливо жінок, виникають алергічні реакції на шерсть домашніх тварин, особливо кішок та собак. Частіше ці реакції мають характер бронхообструктивного синдрому. Це призводить до того, що хворі вимушені відказатися від знаходження у домівці своїх домашніх улюбленців, оскільки алергічні реакції мають тенденцію до посилення.

Дуже цікаво, що більшість жінок, які страждають на СХВ відмі­чають погану переносимість запахів дешевих чоловічих одеколонів та інших парфумів, наприклад лосьйонів та кремів, які чоловіки засто­совують після гоління. За результатами наших досліджень, у деяких родинах на цьому грунті виникають суперечки, оскільки жінка починає майже „задихатися" у присутності свого чоловіка після його ранкового гоління (скоріш за все алергія в таких випадках має чітко виражений бронхообструктивний компонент). На жаль, більшість чоловіків не розуміють жінок у цьому плані та вважають, що вони вередують і на­віть вже не кохають своїх чоловіків. Ми підкреслюємо цю важливу обставину, оскільки розумна позиція лікаря тут має велике значення для збереження сім'ї і вимагається пояснювати чоловікам особливості захворювання їх жінок.

Дуже характерним для хворих на СХВ є також алергія на лікарські засоби, особливо антибіотики, сульфаніламіди, нестероїдні проти­запальні препарати та вітаміни групи В. Ми досить часто відмічали алергічні прояви за типом кропивниці у хворих на СХВ при вживанні аскорбінової кислоти, аспірину, індометацину та інших нестероїдних протизапальних препаратів (індометацин, моваліс та інш.). В анамнезі в окремих випадках у хворих на СХВ мали місце і більш тяжкі прояви лікарської алергії у вигляді синдрому Лаєла або Стивенса-Джонсона, які потребували тривалого лікування в умовах стаціонару. У цілому, оскільки у хворих на СХВ дуже часто відмічалися повторні випадки ГРВІ, ангіни або загострення хронічної бронхо-легеневої патології, вони вживали значну кількість ліків. При цьому встановлено, що зі збільшенням тривалості збереження СХВ частота виявлення лікар­ської алергії також суттєво підвищилася, при чому в багатьох випадках поступово зростала кількість ліків, при вживанні яких реєстрували­ся алергічні прояви. Більш, ніж у 15% хворих на СХВ із тривалістю захворювання більше 5 років реєструвалася поліалергія на значну кількість ліків.

Взагалі при клінічному обстеженні та ретельному зборі анамнезу у всіх хворих на СХВ встановлено зростання частоти ГРВІ, ангін, які, як правило, мають змішану вірусно-бактеріальну етіологію, а також загострень хронічної фонової патології ЛОР-органів (хронічний тон­зиліт, гайморит).

СХВ також характеризується зниженням фізичної та розумової працездатності, безсонням вночі та сонливістю вдень, підвищеною стом­люваністю, часто немотивованою тривогою, погіршення пам'яті на текучі події, періодичним субфебрилітетом, першінням і болем у горлі, пов'язаним із наявністю хронічного тонзиліту та фарингіту, почасті­шання випадків рецидивуючого Гермесу внаслідок наявності хронічної персистуючої герпетичної інфекції. Ця обставина особливо важлива для патогенезу СХВ, оскільки відомо, що вірус простого герпесу (ВПГ) при тривалому збереженні в організмі внаслідок його персистенції сприяє подальшому пригніченню імунітету, особливо його клітинної ланки, і в той же час нерідко обумовлює підвищення алергічного настрою орга­нізму у зв'язку з активацією В-клітинної ланки імунітету (Фролов А.Ф., 1994; 2000). Відомо, що у хворих з частими рецидивами герпетичної інфекції, обумовленої ВПГ як першого, так і другого типів, імунокорек-ція за допомогою імуноактивних препаратів, які містять баластні білки (тактивін, тималін), нерідко викликають алергічні реакції, і тому при іиу6нокорекції та імунореабілітації таких хворих доцільне викорис­тання синтетичних препаратів (тимогену, імунофану, поліоксидонію), в яких баластні білки та інші потенційно алергічні речовини відсутні (Кузнєцова Л.В., Фролов В.М., 2006).

При проведенні епідеміологічних та імунологічних досліджень сто­совно розповсюдженості та імунного статусу хворих на СХВ виявилося, що максимально виражені зміни з боку імунограм реєструвалися в осіб, що працюють на підприємствах із значними професійними шкідливос-тями (гірновугільна, металургійна, хімічна та коксохімічна промис­ловість) або проживають в екологічно несприятливих зонах поблизу таких підприємств, які є джерелами екологічного забруднення довкілля (Фролов В.М., Драннік Г.М., 1998). У таких хворих на СХВ разом з ви­щезгаданими клінічними проявами, відмічалося суттєве почастішання алергічних захворювань, таких як бронхіальна астма, алергодермато-зи, втому числі контактний алергічний дерматит, полінози, алергічні синуїти і ін. Зміни імунологічних показників при цьому виявлялися підвищенням спонтанної і антигеніндукованої проліферації лімфоцитів і зниженням відповіді та мітогени (ФГА).

Типові імунологічні зміни у хворих на СХВ, за нашими даними, характеризувалися суттєвими зсувами з боку показників як клітинної, так і гуморальної ланок імунної відповіді. Вони характеризувалися Т-лімфопенією різного ступеня вираження та дисбалансом субпопуля-ційного складу Т-лімфоцитів, який характеризувався різноманітними змінами абсолютної та відносної кількості клітин з Т-хелперною та Т-супресорною активністю. Показово, що у хворих на СХВ з наявністю алергічних провів зсуви імунологічних показників виявлялися суттє­вим зниженням кількості Т-супресорів (CD8) та водночас активацією В-клітинної ланки імунітету. Зміни з боку формули периферійної крові в таких хворих нерідко характеризувалися лейкопенією, лімфопенією або навпаки помірним лімфоцитозом. З Т-клітинних показників імунітету у хворих на СХВ з наявністю алергічних реакцій закономірно відмічалося пониження рівня Т-клітин, при чому водночас реєструвався чітко ви­ражений дисбаланс основних субпопуляцій Т-лімфоцитів (Т-хелперів/ індукторів, тобто CD4 і Т-супресорів/кілерів, тобто CD8), внаслідок чого імунорегуляторний індекс (CD4/CD8), який віддзеркалює співвідно­шення Т-хелперів/Т-супресорів (Th/Ts), змінювався різнонаправлено, однак у хворих з наявністю алергічної патології у більшості випадків мало місце підвищення індексу CD4/CD8. В осіб із СХВ мали місце зростання концентрації ЦІК у сироватці крові, дисімуноглобулінемія, підвищення метаболічної активності моноцитів (у 40% з числа обсте­жених) і/чи зниження її (у 20%) (Драннік Г.М., 1999).

При проведенні епідеміологічних та клініко-імунологічних дослі­джень стосовно розповсюдженості СХВ в екологічно несприятливих регіонах України з високим рівнем забруднення довкілля хімічно шкід­ливими речовинами або радіонуклідами (внаслідок Чорнобильської ка­тастрофи). Було встановлено, що поряд з СХВ серед мешканців України нерідко зустрічається також синдром підвищеної стомлюваності (СПС). Вперше СПС був виявлений на базі лабораторії клінічної імунології Інституту неврології і нефрології АМН України при обстеженні 1030 практично здорових осіб, які постійно мешкали в м. Києві та Київській області та працювали на різних промислових підприємствах (Возіанов А.Ф., Драннік Г.М. та співав., 1991 ). Через 3 роки після аварії на Чор­нобильській АЕС було встановлено, що у значної кількості мешканців Київської області та м. Києва (710 осіб, тобто 69%) в умовах помірно виражених професійних шкідливостей (виробництво антибіотиків та інших лікарських препаратів, електрогазозварювання та інш.) має місце збільшення частоти ГРВІ загострень хронічної супутньої патології ЛОР-органів, хронічних неспецифічних захворювань верхніх дихальних шляхів, серцево-судинної патології на тлі зниження працездатності, підвищеної стомлюваності, немотивованої тривоги, погіршеної пам'яті, першіння та болю у горлі, періодично виникаючого субфебрилітету (Возіанов А.Ф. та співав., 1991; Драннік Г.М., 1999). Цей патологічний симптомокомплекс отримав назву СПС. Встановлено, що СПС являє собою початкову стадію розвитку СХВ (Фролов В.М., Драннік Г.М.,

1998).

Проводячи зіставлення клінічної картини і особливостей змін іму­нітету при СПС, було виділено три стадії, які характеризують різні клініко-імунологічні особливості в обстежених осіб: I - стадія ком­пенсації, при якій на імунограмах в динаміці визначається велика амплітуда коливань імунологічних показників, у той час, як ознаки клінічно маніфестної патології ще не виявляються, тобто має місце стан передхвороби; ІІ - стадія субкомпенсації, коли на імунограмах реєстру­ється зниження функціональної активності одних і активізація інших популяцій імунокомпетентних клітин (наприклад, CD4+- та CD8+-лімфоцитів, регуляторний дисбаланс, який зокрема характеризується змінами коефіцієнту CD4/CD8, тобто імунорегуляторного індексу), а в клінічному плані характеризується почастішанням епізодів ГРВІ, заго­стренням хронічних осередків інфекції, особливо хронічного тонзиліту, синуїтів та інш.; III - стадія декомпенсації, при якій на імунограмах у динаміці виявляється виражена депресія Т-ланки імунної відповіді, в той час, як В-ланка системи імунітету може бути активована або також пригнічена; в клінічному плані при ІІІ стадії СПС вторинна імунологіч­на недостатність проявляється конкретною нозологічною патологією у вигляді хронічних рецидивуючих бактеріальних і вірусних інфекцій, а також аутоімунних процесів (Фролов В.М., Драннік Г.М., 1998; Дран-

нік Г.М., 1999).

Оскільки СПС, на нашу думку, є початковою стадією СХВ, відповід­но до виділених стадій нами були розроблені і запропоновані наступні лікувально-профілактичні заходи: у I стадії СПС необхідний пролонго­ваний імуномоніторинг, санація осередків хронічної інфекції, оптимі-зація режиму праці і відпочинку, елімінація чинників, що негативно впливають на імунну систему; у II стадії додатково також призначення рослинних адаптогенів (ціленаправленої фітотерапії), вітамінотерапії, призначення препаратів, стимулюючих продукцію ендогенного інтер­ферону (інтерфероногени), зокрема циклоферону. У III стадії СПС про­водиться разом з етіопатогенетичним лікуванням хронічної патології, яка сприяє пригніченню імунітету, також проведення корекції вторин­ного імунодефіциту за допомогою імуномодуляторів - тимоміметиків, інтерферонів, імунопептидів кістковомозкового походження і ін.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія