Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 80

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Останніми роками зростає роль динамічного імуномоніторинга за особами, що знаходяться під пролонгованою дією малих доз іонізую­чого випромінювання, особливо за тими, у яких є доклінічні симптоми СПС. Цей контингент відноситься до числа тих, які повинні бути під постійним контролем клінічного імунолога і у яким необхідне прове­дення імунореабілітаційних заходів. Отже, на нашу думку, СПС широко поширений як в регіонах з високим рівнем хімічних забруднень навко­лишнього середовища, так і серед осіб, що піддалися дії радіаційного чинника низької інтенсивності. Враховуючи клініко-імунологічну кар­тину СПС, ми вважаємо, що його можливо розглядати як передстадію СХВ (Фролов В.М., Драннік Г.М., 1998; Драннік Г.М., 1999).

В даний час відомо, що СХВ реєструється переважно в екологічно несприятливих регіонах, з високим рівнем забруднення навколишнього середовища хімічно шкідливими речовинами або з підвищеним рівнем радіації. Ці чинники негативно впливають на стан імунної системи, послаблюють її (ми вважаємо, що саме цей етап клінічно протікає як синдром підвищеної стомлюваності - СПС), що сприяє активації латент­них вірусів, виникненню персистуючої вірусної інфекції з ураженням ЦНС, переважно скронелімбічної області. Захворювання може виник­нути як у дуже молодих, так і у дуже літніх людей, проте найчастіше воно спостерігається у 20 - 40 літніх і суттєво частіше зустрічається у жінок. Є дані, що вчителі і лікарі схильні до захворювання більшою мірою. Достовірних даних про частоту виникнення СХВ поки немає. У Великобританії даний показник імовірно складає 1 випадок на 1000 чоловік, в США - 98 - 267 випадків на 100 000 чоловік.

У розвитку у відповідь реакцій організму на стресові дії, особливо при дії інтенсивних і тривалих чинників, ведуча роль належить нерво­вій, гіпоталамо-гіпофізарній-наднирковозалозистій і імунній системам,гнучка взаємодія між якими і їх стійке функціонування визначають резистентність організму в цілому до психоемоційних перевантажень і дії різноманітних чинників зовнішнього середовища. Мабуть, порушен­ня взаємодії між нервовою, імунною і ендокринною системами виконує найважливішу роль в розвитку і прогресуванні СХВ (Александров­ский ЮА., Чехонин В.П.,2005).

Як вже вказувалося, стосовно проблеми етіопатогенезу СХУ існують різні точки зору. Найбільш обгрунтованою в даний час може вважатися теорія реактивації персистуючої вірусної інфекції, причому в якості еті­ологічного агенту СХВ вказують на герпесвіруси (Herpesviriadae), осо­бливо на лімфотропний вірус Epstаin-Barr (Драннік Г.М., Фролов В.М., 1998; 2000; 2006).

Вважають, що в осіб з генетичною схильністю, під впливом зовніш­ніх чинників (радіаційного, токсичного, психогенного і їх поєднання) виникає депресія імунної системи, на фоні якої активуються вірусні агенти (наприклад, віруси герпесу). Ці віруси разом з імунними роз­ладами обумовлюють запуск нейроімунних механізмів, що призводить до дисрегуляції ЦНС і розвитку у хворих СХВ клінічно маніфестних нейропсихічних порушень.

Відомо, що всі представники сімейства Herpesviridae характери­зуються чітко вираженим імуносупресивним ефектом, пригнічують клітинні реакції імунітету, утворюють інфекційні ЦІК, тривало цир­кулюючі в кровотоці і завдаючі пошкоджуючу дію на різні тканини і органи, особливе ЦНС і імуно-компетентні клітини, а також сприяють активації імунокомплексних і аутоалергічних реакцій (Фролов А.Ф.,

1994;1996) .

Вірус Epstаin-Barr інфікує в економічно розвинених країнах (де регулярно проводиться вірусологічний моніторинг) 75 - 80% всього населення, чому сприяє високий вміст вірусу в слині і ефективна ре­алізація повітряно-краплинного шляху передачі інфекції. Для цього збудника, також як і для інших представників сімейства Herpesviridae, характерна здібність до персистенції в організмі людини, з формуванням латентного і трансформаційного типу інфекційного процесу, причому вірус Epstаin-Barr вражає переважно В-лімфоцити, і субпопуляцію Т-хелперів і макрофаги.

Відома хронічна активна вірусна інфекція, етіологічним чинником якої є вірус Epstаin-Barr, яка клінічно виявляється лихоманкою, лімфа-денопатією, спленомегалією, інтерстиціальною пневмонією і високими титрами антитіл до вірусу Epstаin-Barr, які досягають по відношенню до антигену вірусного капсиду 163840 од. Таким чином, клінічні прояви хронічної інфекції Epstаin-Barr до певної міри нагадують прояви СХВ.

Латентна трансформуюча інфекція, пов'язана з персистенцією ві­русу Epstаin-Barr в лімфоцитах і макрофагах, характеризується ін­теграцією вірусної ДНК в геном цих імунокомпетентних клітин, що і є одним з основних механізмів персистенції цього вірусного агента. При інфікуванні імунокомпетентних клітин (лімфоцитів і макрофагів) персистуючими вірусами виникає дезорганізація кооперативних вза­ємодій окремих ланок імунної системи організму. Розвиток хронічного патологічного процесу відбувається як унаслідок фіксації в тканинах макромолекуляр-них імунних комплексів, які містять персистуючий вірус, так і при активації цих вірусних агентів.

Як чинники активації герпес-вірусів встановлений розвиток імуно-супресії різного генезу, суперінфекції іншими вірусами (зокрема, вірусами грипу типу А і В), виникнення психоемоційного стресу. У клінічному плані наявність у хворих СХВ активної вірусної інфекції підтверджується симптомами, властивими інфекційній патології (ли­хоманка, міалгія, артралгія, збільшення периферичних лімфатичних вузлів, селезінки, періодично виникаючі озноби, зниження апетиту). У патогенезі СХВ разом з хронічною інфекцією і пов'язаною з нею інток­сикацією важливе значення надається також генетичній схильності, яка може бути пов'язана з дефектами з боку імунної системи і чинників природної антиінфекційної резистентності. Проте ця проблема потребує подальшого вивчення і конкретизації.

Раніше нами показано, що висока частота виникнення СПВ харак­терна не тільки для м. Києва, але і для областей України з підвищеним у результаті Чорнобильської катастрофи рівнем радіоактивного забруд­нення навколишнього середовища. Можна вважати, що радіонукліди при тривалому надходженні в організм навіть у невеликих дозах при­водять до дисфункції імунної системи, що сприяє реактивації персис-туючих вірусних агентів з подальшим можливим розвитком у частини

осіб СХВ.

Нерідко СХВ спостерігається серед осіб, переселених із зон з підви­щеним рівнем радіоактивного забруднення навколишнього середовища (особливо серед дітей), а також серед жителів індустріального регіону Донбасу, які проживають у безпосередній близькості до джерел еколо­гічних забруднень атмосферного повітря - металургійних комбінатів, хімічних і коксохімічних заводів, вугільних териконів, які постійно горять.

Таким чином, в Україні висока частота виникнення СХВ відміча­ється в зонах з високим рівнем забруднення навколишнього середовища викидами і відходами підприємств хімічної, коксохімічної, гірновугіль-ної і металургійної промисловості, а також у зонах з високим рівнемрадіації, які потерпіли унаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. При цьому простежується чіткий взаємозв'язок між рівнем екологічних забруднень зовнішнього середовища викидами великих підприємств металургійної, хімічної, гірновугільної промисловості, станом імунітету у населення, особливо дитячого, і рівнем захворюваності СХВ.

Спеціальні дослідження, проведені нами в Донбасі, дозволили ви­явити високу частоту СХВ серед дітей і підлітків, евакуйованих із зон з несприятливою радіаційною обстановкою, а також серед осіб, постійно проживаючих поблизу джерел екологічних забруднень - крупних тепло­електроцентралей, коксохімзаводів, підприємств металургійної і гірно-вугільної промисловості. При проведенні імунологічного моніторингу в групах осіб з вторинними імунодефіцитними станами нами постійно виявляються пацієнти, які страждають СХВ як серед дорослих, так і серед дітей, що проживають в регіоні Донбасу, а також евакуйованих з районів з несприятливою радіоекологічною обстановкою Житомирської і Чернігівської областей України.

Початок клінічних проявів СХВ, як правило, пов'язаний з перене­сеним „простудним" захворюванням - грипом, ангіною, аденовірусною інфекцією і ін., рідше - психоемоційним стресом. Мабуть, для запуску патогенетичних механізмів необхідний послаблюючий вплив інфек­ційного агента на імунну систему. Тому перший час хворі СХВ роз­цінюються як особи, що страждають постінфекційною астенією, ним призначається так зване „загальнозміцнююче лікування".

Проте проходить два тижні, потім місяць, стан хворого не поліп­шується, посилюється слабкість, стомлюваність, зберігається субфе-брилітет. У недостатньо уважного лікаря такі хворі викликають роз­дратування, підозру в симуляції. Досвідченіший клініцист знаходить збільшені і болючі лімфовузли, переконується у наявності лихоманки і намагається провести діагностику хронічних інфекцій - токсоплазмозу, бруцельозу, туберкульозу, СНІДу або віднести відмічену симптоматику на рахунок загострення хронічного тонзиліту. Легші випадки СХВ (на етапі синдрому підвищеної стомлюваності) залишаються звичайно не­розпізнаними, при важчому перебігу захворювання після численних консультацій різних фахівців встановлюють, звичайно, діагноз хроні-осепсису, гарячкового стану неясної етіології і т.д.

У клінічному плані постійними симптомами СХВ є виражена втома і м'язова слабкість, що не проходить після нічного сну, нерідко труднощі засипання, поверхневий сон з кошмарними сновидіннями. Характерна мінливість настрою протягом дня під впливом самих незначних пси­хогенних чинників і періодично виникаючий стан депресії. При цьому хворі відчувають необхідність усамітнитися, у них виникає відчуттяпригніченості, іноді навіть безвихідності, небажання взагалі що-небудь робити. Таким чином, частина симптомів СХВ властива інфекційним захворюванням (лихоманка, генералізована лімфаденопатія, спленоме-галія, міалгії, артралгії і ін.); інша ж частина - пограничними нервово-психічним станам (безпричинна стомлюваність, розлад сну, депресія, зниження пам'яті, м'язова слабкість, часті зміни настрою і ін.).

Виникнення депресії у хворих СХВ може провокуватися стресовими ситуаціями на роботі і в побуті, різними виробничими складнощами. При цьому у пацієнтів виникає яскраво виражений астенічний або астено-депресивний синдром, що проявляється вираженою загальною слабкістю, дратівливістю, емоційною лабільністю, нетерпимістю до ото­чуючих. У денний час (на роботі) такі хворі часто вступають в конфлік­тні ситуації, ініціаторами яких самі найчастіше і є. Напади бурхливо вираженої люті (крики, сльози, гучні ридання і інша демонстративна поведінка з елементами агресії) у них зміняються похмурою задумли­вістю, неприйняттям навколишніх осіб, які починають їх „нестерпно дратувати". Показово, що особи, які страждають СХВ, усвідомлюють неприпустимість своєї поведінки, але, як вони одностайно відзначають, „нічого з собою поробити не можуть".

Удома (після роботи), особливо до 17 - 18 годин, багато пацієнтів відчувають таку сильну слабкість, що, за їх словами, не „можуть по­ворушити ні рукою, ні ногою", „не в змозі себе примусити нічого роби­ти". Вони байдуже лежать на дивані, але не можуть нерідко і заснути, розуміють, що повинні зробити потрібні для них дії (піти в магазин за продуктами, в домоуправління за довідкою і т.д.), але це вище за їх сили. Таким чином, при СХВ відмічається різко виражене зниження психічної енергії.

З інших симптомів, які часто зустрічаються при СХВ, слід виділити дифузний біль у м'язах тулуба і кінцівок. Цей біль не носить інтенсив­ного характеру; частіші він тупий, ниючий або тягнучий, практично постійний, що створює явище дискомфорту. „Все тіло болить" - звична заява хворого СХВ. Майже всі пацієнти відзначають час від часу озноб і наявність субфебрилітету (37,5 - 37,8°С), які зберігається впродовж місяців. Разом з міалгіями при СХВ нерідко відмічаються і артралгії -це звичайно біль у великих суглобах, який носить постійний ниючий характер.

Для хворих СХВ, особливо осіб молодого віку, характерна наявність частих респіраторних вірусних інфекцій, повторних ангін; при деталь­ному огляді ЛОР-фахівця у них нерідко виявляється хронічний тонзи­літ, проте і санація піднебінних мигдалин не забезпечує поліпшення стану пацієнтів, субфебрилітет і слабкість зберігаються.

З об'єктивних клінічних ознак СХВ слід виділити перш за все збіль­шення, чутливість або легку болючість деяких груп лімфатичних вузлів, перш за все задньошийних, потім передньошийних і кутощелепних (симптом Дранніка-Фролова). Рідше збільшені і болючі пахвові лім­фовузли, ще рідше - пахові. Лімфатичні вузли помірно ущільнені, не спаяні з навколишніми тканинами, легко перекочуються під пальця­ми. Збільшення їх ніколи не буває надмірним, а болючість - інтенсив­ною. Деякі пацієнти відзначають і самостійну помірну болючість шиї в області передньо- і задньошийних лімфовузлів. У таких хворих СХВ збільшення лімфатичних вузлів, як правило, більш значне (до 1,5 - 2 см в діаметрі), озноби і лихоманка - більш виражені. За нашими спосте­реженнями, у хворих при СХВ нерідко збільшується селезінка, вона м'яка, еластична, чутлива або помірно хвороблива при пальпації.

Печінка звичайно визначається по краю ребрової дуги або виступає на 1 - 2 см з підребер'я. Іноді має місце розбіжність між даними уль­тразвукової діагностики про розміри селезінки і результатами пальпа-торного дослідження: мабуть, як і при деяких інших вірусних інфекці­ях, селезінка як би розпластується і стає в положенні на правому боці доступна пальпації. В інших випадках збільшення селезінки при СХВ підтверджується і даними УЗД.

Наявність лімфаденопатії, збільшення селезінки разом з постійним підвищенням температури поза сумнівом свідчать про інфекційний характер даного синдрому, оскільки це типові ознаки хронічної пер-систенції збудника. У клінічному плані саме ці ознаки дозволяють відрізнити СХВ від звичної астенії, яка може виникати після перене­сених респіраторних вірусних інфекцій (так званої постінфекційної астенії). Хворі СХВ, особливо жінки, нерідко мають характерний вигляд - це особи астенічного типу статури, з блідими шкірними покривами, тонкими кінцівками, хронічними захворюваннями органів травлення (гіпоцидний гастрит, гастроптоз, хронічний коліт, панкреатит). Втім, це не відноситься до групи ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, де до виїзду в зону Чорнобиля переважали сильні здорові молоді чоловіки.

Слід ще раз підкреслити, що початок захворювання в більшості ви­падків пов'язується з перенесеною респіраторною вірусною інфекцією, яка як би дає поштовх до розвитку симптомів астенії. Саме тому з самого початку вивчення синдрому він описувався як постінфекційний - „the post-infectious chronic fatigue syndrome". У частини осіб, які стражда­ють СХВ, відмічається також істотне схуднення (від 2 - 3 кг у осіб з неве­ликою масою тіла до 10 - 12 кг у пацієнтів з початковою високою масою), колір шкіри звичайно блідий, тургор знижений, вона схильна до швид­кого в'янення. У хворих СХВ виявляються чітко виражені порушенняімунного гомеостазу у вигляді Т-лімфопенії, вираженого зниження функціональної активності Т-клітин, зменшення числа циркулюючих Т-хелперів (в середньому в 2,3 - 3 рази) і Т-супресорів (у 1,5 - 1,8 рази). Імунорегуляторний індекс Т-хелпери/Т-супресори істотно знижується, що свідчить про формування відносного супресорного варіанту імуно­дефіциту. Для СХВ характерне пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілоцитів периферичної крові, особливо фази перетравлення, зниження концентрації Ig В у сироватці в 1,6 - 2,2 рази і підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів. У частини пацієнтів СХВ ми відзначали також істотне зниження рівня Ig А в крові.

Досить часто у хворих на СХВ відмічається підвищений рівень Ig E в сироватці, клінічно саме у цих пацієнтів, як правило, відмічаються ті або інші прояви алергії - харчової, медикаментозної, полінози і т.д., що ми вже підкреслювали вище.

Таким чином, імунологічні порушення вельми характерні для осіб, які страждають СХВ. Прояви дисфункції імунної системи при даному синдромі виражаються також в пониженні цитолітичної активності природних кілерів (NK-клітин) і зменшенні їх кількості, підвищенні рівнів інтерлейкінів 1-альфа, 2 і 6; змінах числа і функціональної ак­тивності Т- і В-лімфоцитів. Є дані, що свідчать про зниження у хворих СХВ синтезу Ig G і його підкласів і підвищенні рівня ЦІК.

Багато дослідників відзначають розвиток при СХВ лімфопенії, різке пригнічення Т-клітинної ланки імунітету, пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілоцитів периферичної крові, що виражається як в зниженні числа фагоцитуючих клітин, так і в пригніченні фази пере­травлення, тобто зменшенні здібності до завершеного фагоцитозу.

У спеціально проведеному дослідженні при СХВ виявлене достовірне зниження як абсолютної кількості NK-клітин, так і їх функціональної активності, а також концентрації сироваткового альфа-інтерферону; наголошувався дисбаланс хелперно-супресорного співвідношення, зниження концентрації Ig G (Драннік Г.М. та співавт., 2002). Авто­ри підкреслюють, що ними вперше знайдений своєрідний дефект у системі природної цитотоксичності, що не відзначається при інших захворюваннях, зокрема, церебральному арахноїдіті і рецидивуючій герпетичній інфекції з місцевою локалізацією (на шкірі і слизовій ста­тевих органів). Суть цього дефекту полягає в дисфункції NK-клітин у поєднанні з дефіцитом альфа-інтерферону (а-ІФН).

Відомо, що дефіцит а-ІФН при вірусних інфекціях може компен­суватися гіперпродукцією гамма-інтерферону, що нерідко призводить до формування аутоімунних реакцій, зокрема, гіперекспресії антигенів HLA на імунокомпетентних клітинах і неадекватній експресії цих ан­тигенів на клітинах, які не володіють імунною компетентністю. Отже, особливості зрушень імунного гомеостазу при СХВ можуть сприяти роз­витку аутоімунної патології, у зв'язку з чим постає питання проведення у даних хворих раціональної імунокорекції в поєднанні з призначенням противірусних препаратів і засобів, які нормалізують стан ЦНС.

За нашими даними, принципово виявлені імунні зрушення у хворих СХВ характеризуються стійкою Т-лімфопенією (зниженням тотальної популяції Т-клітин), дисбалансом складу субпопуляції Т-лімфоцитів, частіше за типом відносної гіперсупресії (близько 75% обстежених), рідко за типом гіпосупресії (15 - 20% в різних вікових і професійних групах). Для осіб з гіпосупресорним варіантом вторинної імунологіч­ної недостатності (підвищення коефіцієнту CD4/CD8 до 3,0 і вище) нерідко характерне також підвищення рівня Ig, а в клінічному плані - схильність до наявності алергічної патології. При відносному гіпер-супресорному варіанті вторинного імунодефіциту часто спостерігають­ся повторні ангіни, рецидивуючий бронхіт, формування хронічного тонзиліту. Для пацієнтів цієї групи можна вважати характерним зниження рівня Ig G в 1,5 - 1,8 рази при різноспрямованих змінах вмісту Ig М і Ig А.

У клінічному аспекті діагностика СХВ здійснюється з урахуванням наступних критеріїв (Фролов В.М., Драннік Г.М., 1998; Драннік Г.М., 1999):

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія