Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 81

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

- початок захворювання безпосередньо вслід за епізодом грипу, аденовірусної інфекції або ГРВІ неуточненої етіології;

- наявність ознобу або позноблювання; субфебрилітету, який три­вало зберігається або періодично виникає, вираженої загальної слабкості, нездужання, вираженої втоми, які тривало зберіга­ються (6 місяців та більше) і не проходять після нічного відпо­чинку та відпустки;

- поганий поверхневий сон, утруднення засипання, раннє проси­нання, наявність жахливих сновидінь, збереження відчуття роз­битості у всьому тілі після нічного сну;

- постійна загальна слабкість і емоційна нестабільність, бажання прилягти і відпочити в денний час;

- низький емоційний тонус, поганий нестійкий настрій, підвище­на дратівливість, з періодичним виникненням депресії, частіше у вигляді астено-депресивного синдрому;

- збільшення і чутливість деяких груп лімфовузлів, в першу чергу передньо- і задньошийних, кутощелепних (симптом Дранніка-Фролова); розвиток спленомегалії, як прояв хронічної персисту-ючої інфекції;

— наявність дифузних міалгій і артралгій;

— часті повторні ГРВІ, ангіни, бронхіти і інші „простудні" захво­рювання;

— біль і першіння в горлі внаслідок наявності хронічного неексуда-тивного фарингіту (гранулематозного, потім - атрофічного);

— підвищена фізична стомлюваність з подальшим тривалим (біль­ше 24 годин) збереженням втоми, навіть при незначному наван­таженні;

— зниження пам'яті на текучі події, нездатність до концентра­ції уваги, поступове зниження інтелекту, що відмічають і самі хворі;

— мешкання в екологічно несприятливих регіонах з високим рів­нем забруднення довкілля хімічно шкідливими речовинами, зо­крема відходами хімічного, коксохімічного виробництва, мета­лургійних комбінатів, викидами великих теплоелектростанцій, наявність контакту з пестицидами і отрутохімікатами, перебу­вання в зонах з несприятливою радіаційною обстановкою.

До діагностичних критеріїв, які виключають СХВ, відносяться:

— ятрогенні причини;

— наявність злоякісних новоутворень;

— проведення хіміотерапії;

— психічні порушення;

— зловживання алкоголем;

— хронічні інфекційні хвороби (туберкульоз, токсоплазмоз, бруце­льоз, СНІД та інш.)

— патологічне ожиріння.

При підозрі на наявність СХВ необхідно провести імунологічне до­слідження, яке повинне включати принаймні наступні параметри:

— загальний вміст у периферійній крові Т-лімфоцитів (CD3+), їх основних субпопуляцій - Т-хелперів/індукторів (CD4) і Т-супресорів/кілерів (CD8) з обчисленням імунорегуляторного

індексу CD4/CD8;

— рівень сироваткових імуноглобулінів основних класів - Ig А, Ig M, Ig G; при необхідності (схильність до алергічних реакцій) та­кож Ig E;

— фагоцитарну активність нейтрофілоцитів (ФАН) та моноцитів (ФАМ) периферичної крові з обов'язковим дослідженням по­казника завершеності фагоцитозу (індекс перетравлення - ІП), оскільки при СХВ страждає, головним чином, фаза перетравлен­ня мікроорганізмів фагоцитами;

концентрацію ЦІК у сироватці крові, зокрема вміст найбільш патогенних середньо- (11S - 19S) і дрібномолекулярних (<11S) фракцій імунних комплексів, за рахунок яких переважно підвищується рівень ЦІК при СХВ.

Характерним для СХВ вважається зниження загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), а також числа циркулюючих Т-хелперів (CD4+), дисбаланс хелперно-супресорного співвідношення із зниженням у біль­шості обстежених коефіцієнта CD4/CD8 до 1,5 і нижче (Фролов В.М., Драннік Г.М., 1998). Виключенням є 20 - 25% хворих на СХВ, у яких є відносний гіпосупресорний варіант вторинного імунодефіциту, що виявляється підвищенням коефіцієнту CD4/CD8 (до 3,0 і вище). У цих хворих, як правило, підвищений рівень Ig E і нерідко відмічаються алер­гічні реакції (харчова і медикаментозна алергія). При виявленні імуно-дефіцитного стану у хворого з підозрою на СХВ бажано досліджувати рівень альфа-інтерферону в сироватці крові і функціональну активність NK-клітин. Корисно також визначити рівень протигерпетичних анти­тіл та антитіл до вірусу Epstain-Barr за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) або радіоімунним методом.

Таким чином, в якості лабораторних показників, які підтверджують діагноз СХВ, використовуються дані імунологічного обстеження хворих (Т-лімфопенія, порушення субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, пригнічення фагоцитарної реакції нейтрофілоцитів, пониження рів­ня Ig G), а також результати ІФА (наявність антитіл до ВПГ та вірусу Epstain-Barr досить високій концентрації). Саме виявлення високих титрів антитіл до ВПГ та вірусу Epstain-Barr дозволяє ряду дослідників висказати думку про етіологічну роль даного збудника при СХВ або, принаймні, участі його в патогенезі цього синдрому. Ми розділяємо цю точку зору багатьох авторів.

З урахуванням поліморфності клініки СХВ і недостатньої специ­фічності його симптоматики необхідно здійснювати диференційний діагноз даного патологічного стану з низкою хронічних інфекцій (СНІД, токсоплазмоз, бруцельоз, хроніосепсис, цитомегаловірусна інфекція), інфекційним мононуклеозом, саркоїдозом, лімфогранулематозом, лім-фомами, хронічною променевою хворобою, колагенозами (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), церебральним арахноїдитом, хронічним алкоголізмом і наркоманією, отруєннями малими дозами важких металів і деякими іншими патологічними станами, при яких можуть бути симптоми хронічної втоми та (або) лімфоаденопатії.

Важливо, що без раціонального лікування СХВ нерідко набуває тен­денцію до прогресування і може призводити до втрати працездатності хворих. Описані і випадки спонтанного одужання при СХВ, проте вони,як правило, пов'язані з істотним поліпшенням умов мешкання хворих, переїздом з екологічно забруднених зон в сприятливу, порівняно чисту місцевість, тривалим повноцінним відпочинком і раціональним харчу­ванням. У більшості ж випадків СХВ зберігається впродовж ряду років і істотно посилює нервово-психічний стан хворих, особливе у зв'язку з безуспішністю лікування, яке проводиться, і суперечністю думок лікарів з приводу діагнозу захворювання. Багато пацієнтів емоційно страждають від того, що лікарі не вірять їм про існування таких об­тяжливих відчуттів, або ж в кращому разі ставлять діагноз неврозу, не призначаючи раціональної терапії, оскільки не знають про існування СХВ, опису якого, звичайно ж немає у вузівських підручниках.

Лікування СХВ повинне бути направлене на підвищення адаптацій­них можливостей організму до несприятливих чинників зовнішнього середовища і емоційного стресу, стимуляцію природної антиінфекційної резистентності і імунітету. Показане призначення адаптогенів, деяких противірусних засобів (інтерферонів та індукторів інтерфероногенезу); рекомендуються немедикаментозні методи лікування (акупунктура, дієтотерапія, раціональна психотерапія). З урахуванням виявлених порушень з боку нервової системи і імунного гомеостазу у хворих СХВ закономірно встає питання про доцільність одночасного проведення лікування психотропними препаратами і імунокоригуючих заходів, тобто про імунологічну реабілітацію даних пацієнтів. У цьому плані вважається, що терапія СХВ, яка проводиться, повинна бути направ­лена на посилення опірності організму населення з дезадаптаційними розладами до стресу і інших несприятливих чинників зовнішнього середовища, що забезпечується призначенням малих доз психотропних препаратів, застосуванням акупунктури, мануальної і дієтичної тера­пії. Показано поєднання цих неспецифічних засобів із імунотерапією відносно латентної вірусної інфекції.

В якості імунокоректорів при СХВ було запропоноване застосування створених в Інституті імунології МОЗ РФ нових препаратів - кемантану і бромантану, які активують енергетичні здібності організму і одночас­но володіють противірусною і нейроімунорегуляторною активністю. Противірусна дія кемантану і бромантану обумовлена як їх мембра-нотропною активністю, так і імуномодулюючими властивостями; від­мічається, що ці препарати значно покращують емоційний і фізичний стан пацієнтів (Арцимович Н.Г., 1996). Відмічається, що кемантан і бромантан володіють одночасно нейротропною, імуномодулюючою і противірусною дією. Механізм нейротропного впливу цих препаратів пов'язаний із стимуляцією центральних дофамінергічних систем. Іму-нотропна активність кемантану і бромантану полягає в регуляції клі­тинної опосередкованої і гуморальної відповіді, стимуляції ефекторної і обмеженні супресорної функції Т-лімфоцитів, прискоренні дозрівання попередників Т-клітин в зрілі, активні клітини, посилення міграції попередників В-лімфоцитів у селезінку і підвищення функціональної активності антитілопродукуючих клітин селезінки (Арцимович Н.Г. та співавт., 1997).

Підкреслюється, що при виборі імуномодуляторів у терапії імуно­логічної недостатності при СХВ особливу увагу необхідно приділяти причинам, які обумовлюють порушення імунологічних показників і контролю психофізичного статусу пацієнтів. Так, якщо порушення функціональної активності імунної системи відбувається на фоні де­пресії, тривалих фізичних перевантажень і поєднується з глибокою м'язовою або розумовою втомою, доцільне призначення бромантану. При зниженні імунологічних показників унаслідок променевої терапії, вікових змін, а також у хворих з підвищеною збудливістю показаний кемантан (Арцимович Н.Г. та співавт., 1997).

Є дані про позитивний вплив рослинних препаратів з адаптогенною дією на показники імунітету і загальний стан хворих СХВ. Так, призна­чення біологічно активної добавки Una de Gato, що представляє з себе екстракт кори дикорослої лози Uncaria Tomentosa (котячий кіготь), що виростає в тропічних вологих лісах Південної Америки, сприяє змен­шенню у хворих СХВ відчуття втоми, поліпшенню сну, підвищенню працездатності. Цей препарат робить також позитивний вплив на стан імунної системи, зокрема, сприяє нормалізації числа Т-лімфоцитів і співвідношення між їх окремими субпопуляціями, зростанню концен­трації Ig G і зниженню рівня ЦІК (Драннік Г.М., Фролов В.М., 1999; 2001 ). Такий препарат під фірмовою назвою „Манакс" зареєстрований Фармкомітетом України.

Розроблений комплекс препаратів з адаптогенною і імуномодулю-ючою діями, що здійснює сприятливий вплив на стан хворих СХВ і сприяє ліквідації імунних порушень у пацієнтів з даним синдромом. В основу даного комплексу встановлена індивідуально підібрана сорбційна детоксикація із застосуванням сучасних фітосорбентів. Ці препарати створені на основі кремнеземних ентеросорбентів (типу полісорбу і сілар-ду) з надзвичайно високим рівнем сорбційної активності, які сприяють виведенню з організму хворих СХВ середньомолекулярних пептидів і інших токсичних субстанцій, які відносяться до так званих „середніх молекул" і таким чином ліквідують стан „метаболічної" інтоксикації.

Експериментальні дані і результати, клініко-лабораторних спосте­режень показують, що для успішної реалізації дії адаптогенних пре­паратів і імунокоректорів абсолютно необхідно спочатку ліквідовуватисиндром ендогенної (метаболічної) інтоксикації (Громашевська Л.Л., 2006), зокрема, звільнити поверхневий рецепторний апарат імуно-компетентних клітин від блокуючих його імунних комплексів і інших токсичних агентів.

Надалі при лікуванні і медичній реабілітації хворих СХВ нами підбираються оптимальні дози імунокоректорів з обов'язковим визна­ченням чутливості до них імунокомпетентних клітин хворих у тестах in vitro (лімфоцитів в реакціях Е-розеткоутворення, макрофагів - в адгеренс-тесті). Разом з препаратами імунокоригуючої дії, нами призна­чаються адаптогенні препарати рослинного походження в індивідуально підібраних композиціях, основу яких звичайно складають екстракти ко­ріння солодки, родіоли рожевої (золотого коріння) і ехінацеї пурпурної. Заставою успішного проведення лікування і імунореабілітації хворих СХВ є індивідуальний підбір препаратів і їх доз у загальній програмі терапії даного синдрому. Так, нами успішно використовується при лі­куванні СХВ комплекс фітопрепаратів, що включає настойку ехінацеї пурпурової по 20-30 крапель 3 рази на добу усередину протягом 15 - 20 днів поспіль та додатково настойку родіоли рожевої по 15 крапель 3 рази на день за 15-20 хвилин до вживання їжі протягом 30-40 днів поспіль і відвар трави звіробою звичайного (10 : 200) по 50-60 мл 3 рази на день за 30 хвилин до вживання їжі у теплому вигляді протягом 30-40 днів поспіль (Фролов В.М., Гарник Т.П., 2006). При використанні даного комплексу фітопрепаратів з метою імунореабілітації у хворих на СХВ відмічено прискорення нормалізації клінічних показників та досяг­нення стійкої повноцінної ремісії. У патогенетичному плані викорис­тання даного фітокомплексу для лікування хворих на СХВ обумовлює ліквідацію метаболічних (нормалізація рівня „середніх молекул") та імунологічних (нормалізація рівня циркулюючих імунних комплексів та їх фракційного складу) порушень, тобто сприяє відновленню імуно­логічного та метаболічного гомеостазу.

Оскільки, у хворих на СХВ часто зустрічаються алергічні реакції на тлі чітко вираженого імунодефіциту, для проведення імунокорекції та імунореабілітації осіб із такою патологією, ми успішно використо­вуємо деякі нові імуноактивні препарати, які стимулюють Т-клітинну ланку імунітету і фагоцитарні реакції, та водночас - не викликають загострення алергічної патології, та, навпаки, сприяють зниженню її розвитку в процесі лікування.

Одним з таких препаратів є поліоксидоній - новий імуномоду-люючий препарат, одержаний синтетичним шляхом, який являє со­бою полімер N-окси 1,4-етиленпіперазину і (^карбоксиетил)-1,4-етиленпіперазиновий бромід з молекулярною масою 100 КД. Вінвідноситься до класу водорозчинних похідних гетероцепних аліфатич­них поліамінів (Пинегин Б.В., 2004). Слід зазначити той факт, що даний клас сполук не має аналогів в світі як по структурі, так і властивостям. Основна фармакологічна дія поліоксидонія полягає в активації процесів фагоцитозу і стимуляції природних кілерів, посиленні процесів анти-тілоутворення і продукції цитокінів. Практично відразу після введення поліоксидонія відбувається різке посилення антиінфекційної резистент­ності організму. Препарат призначають при імунодефіцитних станах, зокрема асоційованих з вірусними, бактерійними і грибковими інфекці­ями (Дьяконова ВА., 2002). Поліоксидоній вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно (крапельно) дорослим при гострих запальних процесах по 6 міліграм протягом 3-х днів, далі через день, всього 5 - 10 ін'єкцій; при хронічних захворюваннях в тій же дозі через день курсом в 5 ін'єкцій; потім 2 рази на тиждень - курсом в 10 ін'єкцій; дітям при гострих запальних захворюваннях - по 0,1 міліграм/кг маси тіла через день, при хронічних - по 0,1 - 0,15 міліграм/кг маси 2 рази на тиждень (на курс 7 - 10 ін'єкцій).

Слід зазначити, що поліоксидоній вперше застосований при лікуван­ні СХВ в якості імуномодулюючого препарату авторами (Кузнєцова Л.В., Фролов В.М., 2006), при чому було вивчено вплив даного препарату на різні показники імунітету і природної антиінфекційної резистентності. Одержані за останні роки дані дозволили встановити позитивний вплив поліоксидонію на клітинні, гуморальні фактори імунітету і природної антиінфекційної резистентності. Важливо, що поліоксидоній не тільки сприяє відновленню імунологічного гомеостазу у хворих на СХВ, та також володіє чітко вираженою детоксикуючою дією, зокрема зменшує вираження синдрому ендогенної „метаболічної" інтоксикації. Встанов­лено, що курсове призначення поліоксидонію, в тому числі у хворих на СХВ з підвищеним рівнем алергічної реактивності сприяє ліквідації Т-лімфопенії, відновленню субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, активує фагоцитарні реакції (як ФАН, так і ФАМ) при їх вихідно зни­женому рівні, в тому числі прискорює фагоцитоз ЦІК, що обумовлює зниження кількості патогенних ЦІК у сироватці крові. Побічних реак­цій на введення поліоксидонію, в тому числі алергічних, виявлено не було. Виходячи з отриманих нами даних, можна вважати доцільним та перспективним використання поліоксидонію як основного імуномоде-люючого препарату при проведенні імунокорекції та імунореабілітації хворих на СХВ.

Таким чином, СХВ - патологічний стан, який відносять до хвороб дезадаптації, що характеризується хронічно поточним астенічним або астенодепресивним синдромом, поєднується з чітко вираженою дис­функцією імунної системи. В даний час ще залишається недостатньо ясним, чи є СХВ самостійним захворюванням, тобто достатньо чітко обкресленою нозологічною формою, або ж збірним поняттям, слідством гетерогенних дій на організм людини. СХВ дуже часто перебігає з на­явністю алергічної патології, в тому числі медикаментозної, харчової та побутової алергії. При лікуванні таких хворих доцільно проводити імунокорекцію та імунореабілітацію з використанням фітопрепаратів та сучасних імуноактивних засобів, які не сприяють розвитку алергічних реакцій, а навпаки обумовлюють зниження їхньої вірогідності, зокрема поліоксидонію.

Основні напрями терапії СХВ можна сформулювати таким чином:

1. Повноцінна, збалансована по білках, вітамінах і мікроелементах (Zn, Se, Cu, Co) дієта.

2. Режим антигенного щадіння: гіпоалергенна дієта; санація вог­нищ хронічних інфекції; відмова від проведення вакцинації під час проведення курсу комплексної терапії; відновлення мікробі-оценозу шкіри, відкритих і закритих слизових оболонок.

3. Терапія антиоксидантами.

4. Імуномодуююча терапія.

5. Адекватна раціональна антибактеріальна, противірусна, проти­грибкова терапія.

Принципи імунотропної (імуномодулюючої) терапії СХВ (по точках

додатку):

1. Відновлення Т-клітинного імунітету з використанням тимічних чинників (тактивін, тималін, тимоген, імунофан, гепон).

2. Відновлення інтерферонового статусу (віферон, лаферон).

3. Відновлення активності NK-клітин (імуномакс, гепон, лікопід, поліоксидоній).

4. Відновлення гуморального імунітету (мієлопід).

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту лімфоцитарного типу призначають:

1) стимулятори синтезу ІЛ-2 (ізопрінозин, гропрінозин);

2) тимічні пептиди: старі (тималін, тактивін, тимоптин) і нові (за-доксин, імунофан);

3) галавіт.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1. Зниження вмісту CD3, CD4, CD25.

2. Зниження імунорегуляторного індексу CD4/CD8.

3. Зниження продукції ІЛ-2, гамма-інтерферону.

4. Збільшення продукції ІЛ-4, 5, 6.

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту інтерферонового типу призначають:

1) інтерферони (віферон, лаферон);

2) індуктори ендогенного інтерферону і NK-клітин: акрідони (нео-вір, циклоферон); аміксин; антиагреганти (курантил); нові (з тривалим ефектом) - кагоцел.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1. Зниження продукції альфа- і гамма-інтерферонів.

2. Зниження рівня CD4, CD16.

3. Зниження імунорегуляторного індексу CD4/CD8.

4. Збільшення продукції ІЛ-4, 5, 6.

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту гуморального типу призначають специфічні імуноглобуліни: антигерпетичний (тип 1 або 2), антицитомегаловірусний, антихламідійний, а у разі невстановленого виду вірусної інфекції - нормальний людський.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1. Зменшення кількості CD19.

2. Зниження рівнів специфічних IgM, IgG і нормалізція полімераз-ної ланцюгової реакції (ПЛР).

3. При серонегативній формі інфекції - нормалізація титрів IgA, IgM, IgG, зменшення рівня В-лімфоцитів і плазмоцитів, знижен­ня рівня ЦІК і комплементу.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія