Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 82

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту фагоцитарного типу призначають:

1) поліоксидоній - 6 мг препарату перед ін'єкцією розчиняють в 1 -1,5 мл фізіол. розчину, дист. воді або 0,25% розчину новокаїну, вводять в/м або підшкірно через день, курс - 5 ін'єкцій; потім 2 рази на тиждень курсом 10 - 15 ін'єкцій.

2) метілурацил - застосовується у пігулках по 0,5 г 3 рази на день протягом 3 - 4 тижнів або тривалішими курсами.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1. Зниження фагоцитарного числа та індексу.

2. Зниження показника НСТ-тесту.

Етіотропна терапія - призначають препарати ацикловіру (зові-ракс, гевіран, ацик, герпівір), валацикловір (вальтрекс), ганцикловір (цимевін), панцикловір (денавір), фамцикловір (фамвір). Препарати призначаються: 1) обов'язково - у період загострення (VHS-1, 2, 4, 6, CMV, EBV IgM+, DNA+); 2) бажано - при виявлені специфічних ор­ганних уражень при умові наростання концентрації специфичних IgG (VHS-1, 2, 4, 6, CMV, EBV) у динаміці; 3) як варіант - вірус-супресивноїтерапії (підтримка ремісії) - у меншій дозі і протягом більш тривалого часу. При рецидивуванні у хворого ГРЗ, частих загостреннях хронічного бронхіту, інших інфекцій показана антибіотикотерапія препаратами широкого спектру дії, ефективними у відношенні внутрішньоклітинної інфекції: 1) макроліди (спіраміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, дирітроміцин, азитроміцин, джозаміцин, пристинаміцин, миноциклін; 2) фторхінолони (2-го, 4-го покоління - «нереспіраторні»: ципрофлок-сацин або гатифлоксацин).

Критерії ефективності терапії: обов'язково виявлення інфекції (на­приклад Chl-IgM+, Chl-DNA+, зростання концентрації Chl-IgG у дина­міці).

Клінічні ефекти терапії СХВ:

1) регресія проявів СХВ, регресія хронічної втоми, відновлення працездатності, розумових здібностей, пам'яті, поліпшення на­строю;

2) регресія симптомів хронічної інтоксикації;

3) регресія ознак хронічного фарингіту і тонзиліту;

4) скорочення кількості ОРВІ з 15 - 24 на рік до 1 - 3 на рік;

5) зменшення епізодів VHS-1,2 з 15 - 24 на рік до 1 - 2 на рік.

6) елімінація EBV, CMV, HV-6, Chl (полімеразна ланцюгова реак­ція - додіагностичний рівень).

Прогноз при СХВ у більшості випадків сприятливий. Пацієнти в основному видужують протягом 2 - 4 років, проте повного відновлення фізичної активності не відбувається. Приблизно у 15 - 20% хворих від­мічається прогресивне посилення симптоматики.

Як приклад імунодефіциту по T-лімфоцитопенічному типу при хронічному вірусному захворюванні (Приклад 14) приводимо історію хвороби хворої О., 48 років, що знаходилася на лікуванні у терапев­тичному відділенні з діагнозом: Синдром хронічної втоми. Хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція з локалізацією у ділянці губ, ВПГ-1, загострення.

Приклад 14. Хвора О., 48 років, скаржиться на виражену втому впро­довж останніх 6 місяців. В анамнезі у хворої часті стресові ситуації на ро­боті, хронічна рецидивуюча герпетична інфекція з висипаннями у ділянці губ. Останнє загострення спостерігалося після переохолодження 2 тижні тому, супроводжувалося посиленням загальної слабкості, «розбитості», депресії, що змусило хвору звернутися до психоневролога, що направив її до клінічного імунолога.

Заключення імунограми: Відносний ЦТЛ-цитоз. Підвищення погли-нальної активності нейтрофілів (Фі, Фч), спонтанна бактерицидність (НСТ-тест сп.). Понижений функціональний резерв окислювально-відновного потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез.), підвищений вміст комплементу.

Понижений відносний і абсолютний вміст T-лімфоцитів (CD-3 із зни­женням імунорегуляторного індексу (ІРІ) убік T-цитотоксичних лімфо­цитів (хелперів) CD8. Підвищення рівня всіх класів імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA), трохи підвищений вміст імунних комплексів (ЦІК).

Висновок: Ознаки формування імунодефіцитного стану по T-клітинній ланці на фоні високого антигенного навантаження (активація фагоцитозу, підвищення вмісту імуноглобулінів).

Методом ІФА у хворої були визначені підвищені титри IgG HSV-1 1:550, IgM HSV-1 1:600, IgG CMV 1:550 (норма до 1:400).

Хворій поставлений діагноз: Синдром хронічної втоми. Хронічна ре­цидивуюча герпес-вірусна інфекція з локалізацією у ділянці губ, ВПГ-1, загострення. Імунодефіцит (D84.9), лімфоцитарний тип, хронічний пере­біг, ІН-1, ФН II стадії.

Приклад 14. Імунограма пацієнтки О., 48 років. Діагноз: Синдром хронічної втоми. Хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція з ло­калізацією у ділянці губ, ВПГ-1, загострення. Імунодефіцитний стан по T-клітинній ланці на фоні високого антигенного навантаження.

Показник

Результат

Норма

 

Гемоглобин

145

Ж - 115 - 145, Ч - 132 - 164 г/л

СЛГ=21%

Ерітроцити

4,3

Ж - 3,7 - 4 ,7, Ч - 4,0 - 5,1 • 1012 /л

 

Тромбоцити

200

150 - 320 • 109/л

 

ШОЕ

12

2 - 15 мм /год

 

Лейкоцити

7,3

4 - 9 Г/л

 

Нейтр. 43 - 71 % 2000-6500

П\я 1 - 4 %

80-400

С\я

Еоз.

0,5 - 5%

80-370

Баз.

0 - 1%

20-80

Мон.

3 - 9%

90-720

Лімф.

25 - 37%

1600-3000

БГЛ 1-5% 80-500

Плаз.

0 - 1% 20-80

64

1

63

6

0

7

19

2

 

4570

70

4600

440

 

510

1390

150

 

Імунолог. показники

Резуль­тат

Норма (ОД СІ)

Імунолог. Показники

Результат

Норма (ОД СІ )

Т- лімф. CD-3

%

46

50 - 80

Ig G

18,8

8,0-18,0 г\л

 

Абс. число

639

1000-2200

 

 

 

Т- хелп. CD-4

%

28

33-46

Ig M

2,6

0,2-2,0 г\л

 

Абс. число

389

309-1571

 

 

 

Т- цитотокс. CD-8

%

29

20-33

Ig A

3,2

0,3-3,0 г\л

 

Абс. число

305

282-999

 

 

 

ІРІ

CD-4 / CD-8

1,27

1,4-2,0

ЦІК

60

30 - 50 од. опт. щільн.

NK-кл. CD-16

%

26

17 - 22

Поглиналь-на актив­ність

ФІ

89

60 - 80%

 

Абс. число

361

72-543

 

ФЧ

3,7

1,5 - 3,5

В-лімф. CD-19

%

23

10-20

НСТ -тест

Сп

11

До 10%

 

Абс. число

319

109-532

 

Інд

22

-

РБТЛ

Сп.

15

До 10%

 

Рез

11

>16%

 

Інд.

60

50-70%

Компле­мент

СН-50

70

30 - 60 гем. од/мл

Виходячи з особливостей імунологічного статусу у хворої О., для ліку­вання синдрому хронічної втоми призначили наступну схему імунотропної терапії:

1) специфічна противірусна терапія (замісна - протигерпетичний іму­ноглобулін типу 1 по 1,5 мл в/м, всього 5 ін'єкцій 2 рази на тиждень і протицитомегаловірусний імуноглобулін (цитотект) по 1,5 мл в/м, всього 5 ін'єкцій 2 рази на тиждень

2) етіотропна противірусна терапія - ацикловір 2 таб. 3 рази на добу протягом 7 діб.

3) неспецифічна противірусна терапія:

- лаферон по 1 млн. МОд через добу в/м протягом 10 діб.

- індуктор інтерферону - циклоферон - 12,5% розчин для ін'єкцій - 2 мл, разова доза 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 добу. Призначають після інтерферонотерапії.

4) галавіт 0,2 г на 5 мл фізіол. розчину в/м через добу, 3 ін'єкцій.

Імунореабілітація:

5) галавіт 0,1 г ректальні свічки через добу, 20 днів;

6) нуклеінат натрію 0,1 г 2 рази на день, 40 діб;

7) луцетам 1,2 г 2 рази на день (утром та в обід) протягом місяця.

Профілактика і імунореабілітація при вторинних імунодефіцитах

Профілактика вторинних імунодефіцитів може бути як запобіж­ною, так і протирецидивною. Перша полягає у своєчасній і повноцінній терапії захворювань, які можуть бути причиною цих дефектів; ранній діагностиці дисбалансу в системі імунітету; своєчасній корекції цього дисбалансу.

Протирецидивна імунопрофілактика базується на диспансеризації хворих і імунореабілітації тих, у яких виявлений вторинний імуноде­фіцит. Такі хворі повинні регулярно обстежуватися і при виявленні у них в динаміці негативних зрушень в системі імунітету необхідна імунокорекція. Так, наприклад, показано, що дітям, які перенесли гнійно-септичні захворювання, необхідна імунореабілітація, оскільки не зважаючи на клінічне одужання, показники клітинного і гумораль­ного імунітету у них повністю не відновлюється: IgG ще понижений; IgM і IgA - на субнормальному рівні, а у деяких дітей вище за норму, що відображає готовність організму до реінфекції. При збереженні у період ремісії понижених показників імунологічної реактивності про­водять комплекс активних реабілітаційних заходів.

Неспецифічна імунореабілітація і імунопрофілактика є важ­ливим етапом у лікуванні хворих з вторинними імунодефіцитами у період ремісії. Застосування «м'яких» імуностимуляторів у випадкахдостатньо збереженої реактивності імунітету попереджає рецидиви за­хворювання, тобто забезпечує імунореабілітацію. З цією метою в період ремісії призначають перорально адаптогени, імуностимулятори рослин­ного походження (ехінацея, женьшень елеутерокок, аралія, заманиха, лимоннік, золотий корінь та ін.), а також вітаміни і мікроелементи. Використовують курси фізіоімунотерапії (КВЧ, магнітотерапію та ін.), гартуючі заходи, раціональне харчування відповідно клінічним проявам імунодефіциту, раціональне використання природних чинників своєї місцевості і курортотерапії.

На диспансерному обліку діти з вторинними імунодефіцитами зна­ходяться до повної імунологічної реабілітації і припинення клінічних проявів, що маскують її. Здійснює диспансеризацію дільничний лі­кар, консультує і проводить корекцію лікування фахівець-імунолог. Кратність спостережень залежить від клінічної симптоматики згідно інструктивно-методичних рекомендацій по диспансеризації дитячого населення; імунологічний контроль проводиться по ходу лікування, потім рекомендується обстежувати дитину 2 рази з інтервалом у 6 місяців, після чого дитина може бути знята з обліку з оформленням етапного епікризу.

Імунопрофілактика професійних вторинних імунодефіцитів. Апробовано дві схеми: 1-а схема включає нуклеїнат натрію, полівітамі­ни (вітрум, мультитабс, юникап) і адаптогени (екстракт елеутерокока, настойка жен-шеню); 2-а - антиоксиданти ( -токоферол, убихинон), препарати з позитивними метаболичними властивостями (рибоксин, предуктал МР), полівітаміни, адаптогени, які призначають протягом

20 - 45 діб.

Імунореабілітація хворих з рецидивуючими вірусними інфекці­ями респіраторного тракту.

У гострому періоді призначають лікування, відповідне етіології і патогенезу вірусної інфекції із застосуванням антивірусних і анти­бактеріальних препаратів на фоні дезінтоксикації та вітамінотерапії. У ремісії (краще відразу ж після імунокоригуючої терапії) доцільно призначити:

1. Екстракт або настій елеутерококу або женьшеню у терапевтич­ній дозі протягом 1 - 2 місяців (імунологічний адаптоген).

2. Кисневий коктейль з настоєм з плодів брусниці і шипшини, 2 - 3 курси на рік по 10 сеансів.

3. Дібазол (всередину) у терапевтичній дозі на 10 - 12 діб.

4. Антиоксидантні комплекси (вітаміни С, А, Е, мікроелементи -цинк, селен, мідь).

При контакті з ГРВІ профілактично і з метою імуномодуляції при­значається інтерферон у ніс і гепарин підшкірно у терапевтичній дозі (100 Од/кг) на 5 - 6 діб з контролем показників первинного гемостазу через тиждень.

Якщо клінічна маска вторинного імунодефіциту характеризується ще і субфебрилітетом, то у комплекс фонової терапії доцільно після дибазолу ввести циннарізин, нікотинову і глютамінову кислоти. Після цього на 4 - 6 місяців призначається комплекс вітамінних трав і рослин з підвищеним вмістом біоелементів у вигляді настоїв. Хороший клініч­ний ефект може бути отриманий при призначенні гліцину, особливо дітям з підвищеною нервово-м'язовою збудливістю по 0,5 - 1 т. 2 р. на добу протягом 10 - 12 діб.

Імунореабілітація хворих імунодефіцитом з клінікою хронічного бронхіту, резистентного до традиційної терапії

Після завершення основного курсу імунокоригуючої терапії, яку слід почати і у гострий період, рекомендуємо провести наступну дис­пансерну імунореабілітацію:

1. Лізоцим (лісобакт) по 1 таб. 3 рази на день по одному тижню кож­ного місяця, повторювати 3 - 4 курси (дозування терапевтичне, розводити краще молоком, при непереносимості яєць не призна­чати).

2. Екстракт елеутерококу (або лимонніку) на 30 діб.

3. Кисневі коктейлі з вітамінізованими сиропами кожні 10 діб 2 мі­сяці.

4. Гліцирам по 25 мг по 1-2 таб. 2-3 рази на день за 30 хв перед їдою, протягом 10 днів кожного третього місяця 1 рік або уль­тразвуковий вплив на надниркову ділянку (3 сеанси).

5. Фітотерапія з настоїв трав: м'яти, звіробою, кропиви (3 - 4 рази на добу протягом місяця по черзі по 10 діб кожної трави), за рік такі курси повторити 2 - 3 рази.

6. Закінчується фонова реабілітація короткою схемою (2-х кратно) імунізації стафілококовим анатоксином або курсом бронхомуна-ла протягом 10 - 30 діб.

За наявності абсцедувань, що ускладнюють пневмонії, доцільно паралельно з лізоцимом включити у схему терапії аплікації з 25 - 30% розчином димексиду (можна вводити методом електрофорезу) на про­екцію ділянки ураження до 8 - 10 сеансів.

Схема імунореабілітації при рецидивуючих бактерійних бронхі­тах.

1. Фітонцидні антибактеріальні препарати по черзі: настійка час­нику, хлорфіліпт, настійка календули по 10 діб всередину у ві­ковій дозі (1 крапля на рік життя, але не більше 20 крапель);

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія