Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 85

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Оцінка сумісності донора і реципієнта по антигенах HLA

Для оцінки сумісності реципієнта з передбачуваним донором визна­чають антигени HLA реципієнту, виключають сенсибілізацію реципієн­ту антигенами HLA, проводять пробу на індивідуальну сумісність. Крім цього підбирають донора, співпадаючого з реципієнтом по антигенах системи AB0. Це особливо важливо при трансплантації нирки.

Визначення антигенів HLA реципієнта

1. Серологічні методи. Основний серологічний метод типування антигенів HLA - лімфоцитотоксичний тест. Метод полягає у на­ступному: 1) до сироваток проти різних антигенів HLA додають по 2000 досліджуваних лімфоцитів; 2) після інкубації додають комплемент (його джерелом може служити кроляча сироватка); 3) лімфоцити, що несуть антиген, проти якого направлена сироватка, під дією компле­менту руйнуються; 4) потім до лімфоцитів додають фарбник, який за­барвлює тільки живі клітини. Результат оцінюють по відносному числу загиблих лімфоцитів. Різко позитивний результат свідчить про те, що лімфоцити несуть досліджуваний антиген.

2. Молекулярно-генетичні методи. Генетичне типування стало мож­ливим після розшифровки нуклеотидної послідовності генів HLA і виявлення відмінностей між різними алелями цих генів. У даний час молекулярно-генетичні методи використовуються тільки для типування генів HLA класу II.

Аналіз поліморфізму довжин рестрикційних фрагментів. У ці­лому послідовність нуклеотидів у всіх алелях одного гена HLA класу II однотипна, унікальні лише заміни нуклеотидів у тих ділянках, які від­повідають за синтез варіабельних ділянок. Метод заснований на здат­ності бактеріальних ендонуклеаз розщеплювати ДНК у тих ділянках, в яких зосереджені специфічні для певної ендонуклеази послідовності нуклеотидів - сайти рестрикції. Сайти рестрикції для даної ендонукле-ази у різних алелях одного гена розташовуються на різній відстані один від одного, тому довжина рестрикційних фрагментів у різних алелейрізна. Застосування ендонуклеаз дозволило виявити поліморфізм до­вжин рестрікційних фрагментів ДНК, подібний до поліморфізму HLA, що визначений серологічно. За довжиною фрагментів судять про при­сутність тих або інших алелей HLA у досліджуваного. Якщо у донора і реципієнта виявляються фрагменти однакової довжини, вважається, що вони несуть один і той же алель HLA.

Визначення специфічних олігонуклеотидних послідовностей. Алелі генів HLA іноді відрізняються один від одного лише по одній парі нуклеотидів. Синтезовані одноланцюгові олігонуклеотидні зонди, що складаються з 19 - 24 нуклеотидів, повністю комплементарні унікаль­ним послідовностям кожного відомого алеля гена HLA. Таким чином, для визначення невідомого алеля можна послідовно використовувати серію зондів різної специфічності.

ПЦР - метод, призначений для отримання великої кількості копій фрагментів ДНК з певною нуклеотидною послідовністю. Отримані копії досліджують за допомогою набору олігонуклеотидних зондів. Розробля­ється молекулярно-генетичне типування генів HLA класу I.

3. Клітинні методи. Після розпізнавання чужорідного антигену по­чинається проліферація Т-лімфоцитів. Цей процес можна відтворити in vitro у змішаній культурі лімфоцитів, що складається з лімфоцитів донора і реципієнта. Якщо донор і реципієнт несуть різні антигени HLA класу II, у змішаній культурі відмічається проліферація.

Змішана культура лімфоцитів дозволяє виявити відмінності по антигенах HLA, які не можна виявити серологічними методами, напри­клад відмінності по антигенах HLA-DP і HLA-DQ.

Реакція клітинної цитотоксичності. При сумісному культиву­ванні лімфоцитів реципієнта (клітин, що відповідають) і стимулюючих клітин донора, що відрізняються від них по антигенах HLA класу II, серед клітин, що відповідають, з'являються цитотоксичні Т-лімфоцити. Вони здатні руйнувати клітини-мішені, що несуть антигени, які при­сутні і на стимулюючих клітинах. Вивчення клітинної цитотоксичності у змішаній культурі лімфоцитів у ряді випадків дозволяє передбачити, буде трансплантат стимулювати утворення цитотоксичних Т-лімфоцитів чи ні.

Виявлення сенсибілізації реципієнта антигенами HLA

Визначення антитіл до антигенів HLA. Антитіла до антигенів HLA з'являються після контакту клітин імунної системи реципієнту з цими антигенами, наприклад під час вагітності. Присутність у си­роватці реципієнту (дитини) антитіл до антигенів HLA донора (мате­рі) служить протипоказанням до трансплантації органу, отриманоговід даного донора. Визначення антитіл до антигенів HLA у сироватці хворого, якому планується трансплантація органу, проводять при пер­винному зверненні до лікаря, а також у всіх випадках, коли можливий контакт з антигенами HLA: після переливання компонентів крові, трансплантації органів або під час вагітності. Для виявлення антитіл до антигенів HLA використовують 30 - 60 зразків лімфоцитів, типова-них по найбільш поширених антигенах HLA. Дослідження проводять за допомогою лімфоцитотоксичного тесту. Результат виражають у ви­гляді коефіцієнту серопозитивності. Він є відношенням числа зразків лімфоцитів, що викликають позитивну реакцію, до загального числа зразків у панелі, виражене у відсотках. Коефіцієнт серопозитивності відображає ризик надгострого відторгнення трансплантату, узятого від випадкового донора.

За допомогою серологічних методів у сироватці реципієнуа можна виявити наступні антитіла.

Антитіла до антигенів HLA класу I: HLA-A, HLA-B і HLA-C. Ці антигени присутні на поверхні лімфоцитів і моноцитів.

Антитіла до антигенів HLA класу II: HLA-DR, HLA-DQ і HLA-DP. Ці антигени присутні на поверхні моноцитів і В-лімфоцитів. На поверхні Т-лімфоцитів, що покояться, вони відсутні.

Проба на індивідуальну сумісність

Завершальний етап підбору донору - проведення проби на індиві­дуальну сумісність. У основі проби на індивідуальну сумісність лежить лімфоцитотоксичний тест. Для цього до лімфоцитів донора додають сироватку реципієнта. Мета дослідження - виявити будь-які антитіла, які можуть реагувати з антигенами HLA донора і викликати надгостре відторгнення трансплантату. Сироватка реципієнту для проведення проби на індивідуальну сумісність повинна бути отримана не більше ніж за 1 міс. до дослідження.

Проточна цитофлюориметрія також дозволяє визначити титр антитіл до антигенів HLA донора. Метод полягає у наступному. Лімфо­цити донора інкубують з сироваткою реципієнта, після чого до суміші додають мічені флюоресцентною міткою антитіла до імуноглобулінів людини. Присутні у сироватці донора антитіла зв'язуються з лімфо­цитами, а потім з міченими антитілами. Результат дослідження вира­жають у вигляді гістограми. По осі абсцис відкладають інтенсивність флюоресценції, по осі ординат - кількість флюоресцуючих клітин.

Претрансплантаційний моніторинг: 1. Підбір (селекція) пари донор-реципієнт по антигенах гістосумісності системи НLА - серологічне ти-пування (локуси А, В, З, DR) і генне (ДНК) типування (поліморфнігени локусів DR, DQ), за допомогою ПЦР і специфічних праймерів. 2. Визначення передіснуючих лімфоцитотоксичних антитіл проти лім­фоцитів донора або панелі клітин від неспецифічних донорів (cross-match reaction).

Імунологія відторгнення

Існують докази того, що відторгнення трансплантату пов'язане з дією Т-лімфоцитів, направленою безпосередньо і специфічно проти ан­тигенів донора. Це можуть бути цитотоксичні клітини (Т-хелпери CD4 або Т-супресори CD8). Проте у ранніх стадіях процесу відторгнення в інфільтраті присутнє значне число В-лімфоцитів, нуль-лімфоцитів, природних клітин-кілерів (NK) і макрофагів; присутні також і кліти­ни, здатні опосередкувати антитіло-залежну клітинно-опосередковану цитотоксичність (АЗКЦ). Багато які В-лімфоцити продукують імуно-глобуліни. Спектри клітинної і гуморальної відповіді і пошкодження трансплантату варіабельні і залежать від специфічних генетичних від­мінностей між донором і реципієнтом і від ступеня передсенсибіліза-ції. Чим більше ступінь передсенсибілізації, тим більше ймовірно, що будуть виявлені опосередковані через антитіла ураження судин. Орі­єнтиром оцінки реакції на алотрансплантат, ефективності лікування і прогнозування служить дослідження біопсії трансплантату.

Надгостре відторгнення трансплантату (хвилини, години) обумовлене взаємодією антитіл реципієнта з антигенами HLA доно­ра, що знаходяться на ендотелії трансплантату. Імунні комплекси, що утворилися, активують комплемент, який ушкоджує ендотелій і тромбоцити, приводячи до тромбозу судин трансплантату. Позитивний лімфоцитотоксичний тест.

Відстрочене гуморальне відторгнення трансплантату розви­вається через декілька днів після пересадки, необхідних для розвитку В-клеточного відповіді у реципієнтів, що мають низьку концентрацію передіснуючих антитіл. Реакцію відторгнення можна призупинити про­цедурою плазмаферезу і введенням анти-СD20-антитіл (ритуксимаб).

Гостре (клітинне) відторгнення трансплантату - «класич­на» клітинно-опосередкована реакція морфологічно характеризується лімфоїдно-клітинною інфільтрацією тканини алотрансплантата. Ви­магає імуносупресії.

Хронічне відторгнення трансплантату характеризується по­вільним розвитком, реалізується за рахунок механізмів, пов'язаних з активацією Т-хелперів 1 типу, обумовлене появою в організмі реци­пієнта цитотоксичних Т-лімфоцитів, направлених проти антигенів донорського органу.

Відторгнення трансплантованих нирок через 2 або навіть 3 роки нормального функціонування обумовлено однією з форм «хронічного відторгнення». У таких нирках розвивається нефросклероз з пролі­ферацією внутрішньої оболонки ниркових судин, фіброзом, помітним зменшенням просвіту судин і розвитком облітеруючого ендартеріїту судин трансплантованої нирки. У результаті цих змін можливі ішемія нирок, гіпертензія, поширена атрофія канальців, інтерстиціальний фі­броз і атрофія клубочків, що приводять зрештою до розвитку ниркової недостатності.

Імунологічні дослідження після трансплантації

Пострансплантаційний моніторинг: 1. Діагностика реакції від­торгнення; 2. Контроль адекватності та ефективності імуносупресії; 3. Діагностика інфекційних ускладнень.

Діагностика відторгнення трансплантату проводиться регу­лярно у всіх хворих, що перенесли трансплантацію. Єдиним надійним методом діагностики відторгнення трансплантата є його біопсія, яку проводять не рідше за 1 раз на рік.

Визначення абсолютного числа T-лімфоцитів у крові - кращий спосіб оцінки ефективності муромонаба-CD3 анти-тимоцитарного і ан-тилімфоцитарного імуноглобулінів.

Контроль за приживленням трансплантату кісткового мозку

Приживлення трансплантату кісткового мозку контролюють, ви­значаючи клітини з антигенами HLA донора у крові реципієнту. Таке дослідження можливе лише у тому випадку, коли донор і реципієнт розрізняються по HLA, що спостерігається рідко, оскільки зазвичай при трансплантації кісткового мозку підбирають донора, повністю іден­тичного реципієнтові за антигенами HLA.

Імуносупресивна терапія

Імуносупресивну терапію проводять усім хворим до і після тран­сплантації. Виняток становлять ті випадки, коли донор і реципієнт -однояйцеві близнюки.

У випадку, якщо між донором і реципієнтом існують відмінності у гістосумісності, необхідно модифікувати або пригнічити імунну відпо­відь для того, щоб дати можливість реципієнтові прийняти трансплан­тат. Імуносупресивна терапія загалом пригнічує всі імунні реакції, включаючи реакції на бактерії, гриби і навіть на злоякісні пухлини.

Сучасні підходи до імуносупресивної терапії передбачають одно­часне використання декількох імунодепресантів та їх призначення до іпісля трансплантації для профілактики і лікування відторгнення тран­сплантата. У даний час як імунодепресанти застосовуються кортикос­тероїди, азатіоприн, циклоспорін, моно- і поліклональні антитіла. Ці препарати перешкоджають активації імунної відповіді або блокують ефекторні механізми імунітету.

Імунодепресанти

Азатіоприн (імуран), аналог меркаптопурину. Супресивна дія аза-тіоприна може бути опосередкована через пригнічення митозу імуно-компетентних лімфоїдних клітин, порушуючи синтез ДНК. З іншого боку, імуносупресія може бути викликана блокуванням синтезу РНК (можливо, інформаційної РНК), що викликає пригнічення процесуван-ня антигенів до стимуляції ними лімфоцитів.

Циклофосфамід. Якщо у хворих, що одержують підтримуючі дози азатіоприну, розвиваються жовтяниця або нефрит, то як замінник можна використовувати циклофосфамід. Він такий же ефективний, як і азатіоприн, відносно збереження ниркового трансплантату і декілька ефективніший відносно збереження печінкового трансплантату. Якщо доза недостатньо ретельно підібрана, можуть розвинутися лейкопенія, облисіння, цистит, фіброз яєчників і аспермія.

Циклоспорін, імунодепресант, призначають до, під час і після тран­сплантації. Циклоспорін робить основний вплив на ранні етапи актива­ції Т-лімфоцитів-хелперів, тим самим підсилюючи реакцію Т-клітин-супресорів. Препарат пригнічує синтез ІЛ-2, пригнічуючи таким чином проліферацію цитотоксичних Т-лімфоцитів. У високих дозах циклос-порін має нефротоксичну дію, а при тривалому застосуванні викликає пневмосклероз. Інші побічні ефекти - гепатотоксичність, гірсутизм, тремтіння, гіперплазія ясен - менш небезпечні. Не зважаючи на це, у порівнянні з комбінацією преднізону і азатіоприну, циклоспорин понизив відторгнення трансплантованої нирки протягом 1-го року на 10 - 15%. Відторгнення трансплантатів протягом 1-го року при застосу­ванні циклоспоріну складає 10 - 20%. На відторгнення трансплантату в пізніші терміни циклоспорін не впливає.

Консупрен - концентрат для приготування розчину для прийому всередину 100 мг/ 1 мл у флаконах 50 мл.

Сандімун - концентрат для приготування інфузійного розчину 50 мг / 1 мл в ампулах 1 мл і 5 мл.

Сандімун-неорал - капсули 25 мг, 50 мг і 100 мг; розчин для при­йому всередину 500 мг/5 мл у флаконах 50 мл.

Мікофенолата Мофетіл (селлсепт) - інгібітор інозинмонофосфат-дегідрогенази. Мікофенолата мофетіл (ММФ) є ефіром мікофенольноїкислоти (МФК). МФК - селективний інгібітор інозинмонофосфатдегі-дрогенази (ІМФДГ), який пригнічує синтез гуанозинових нуклеоти-дів de novo. МФК надає переважну цитостатичну дію на лімфоцити, оскільки проліферація Т- і В-лімфоцитів залежить ось синтезу пуринів de novo. Селлсепт призначають з метою профілактики реакції відтор­гнення і лікування відторгнення аллогеного ниркового трансплантату (в комбінації з циклоспорином А та глюкокортикоідами). Призначають всередину, натще. Для профілактики відторгнення трансплантату - по 1 г 2 рази/день (початкову дозу слід прийняти на протязі 3-х діб після трансплантації) в комбінації з кортикостероідами і циклоспорином. Для лікування реакції відторгнення, рефрактерної до інших методів лікування, - 1,5 г 2 рази/день, також в комбінації. Випускають в кап­сулах по 250 мг та в таб. по 500 мг.

Глюкокортикоїди важливий додатковий засіб при проведенні імуносупресивної терапії. Основної дії стероїди надають на моноцито-макрофагальну систему, запобігаючи вивільненню ІЛ-1. Хоча у резуль­таті застосування великих доз кортикостероїдів розвивається лімфо-пенія, це обумовлено у першу чергу депонуванням рециркулюючих у крові лімфоцитів у лімфоїдній тканині.

Преднізолон є ефективним засобом для припинення процесу відтор­гнення. Звичайно 30 - 40 мг преднізолону вводять безпосередньо перед або під час трансплантації, а потім цю дозу поступово знижують.

Більшість з тих хворих, у яких функція нирок стабільна через 6 міс. або 1 рік після трансплантації, не потребують введення великих доз преднізону; як правило, їм призначають підтримуючі дози у 15 - 20 мг/добу. Багато хворих краще переносять введення стероїдів через добу, чим щодобові дози; при цьому до відторгнення не збільшується.

Лікування відторгнення трансплантата. Звичайно 1 - 2 г ме-тилпреднізолону вводять внутрішньовенно відразу після того, як буде діагностовано початок відторгнення, і продовжують вводити щодоби протягом 3 діб. Якщо препарат ефективний, то результати його дії зазвичай виявляються протягом 48 - 96 годин. Таке «імпульсне» до­зування препарату менш ефективно при процесах відторгнення, що поволі перебігають і можуть не виявлятися протягом 2 або 3 років після трансплантації.

Такролімус (програф) за механізмом дії схожий з циклоспоріном, але відрізняється від нього за хімічною будовою. Такролімус пригнічую активацію і проліферацію цитотоксичних Т-лімфоцитів за рахунок при­душення продукції ІЛ-2 і гамма-інтерферону. Препарат ефективний у нижчих дозах, ніж циклоспорін проте також має нефротоксичну дію, тому поки не набув широкого поширення.

Призначення циклоспоріну або такролімусу дозволяє понизити дозу кортикостероїдів, а іноді і повністю відмінити їх.

Режим дозування такролімусу. Діти і дорослі всередину 100 - 400 мкг/кг/добу в 2 прийоми або внутрішньовенна інфузія, при неможли­вості прийому всередину, 10 - 50 мкг/кг/добу.

Гетероімунні антитіла проти певних підкласів Т-лімфоцитів у вигляді IgG-химерного моноклонального антитіла «миша - людина». Два таких антитіла ОКТ3 і анти-Т12, що направлені проти молекул, які є фактично на всіх зрілих Т-лімфоцитах, пройшли початкові ви­пробування при лікуванні хворих зі встановленими випадками від­торгнення.

Муромонаб-CDS - це препарат мишачих моноклональних антитіл до CD3, який тісно пов'язаний з антиген-розпізнаючим рецептором Т-лімфоцитів. Препарат застосовується при відторгненні транспланта­ту в тих випадках, коли неефективні кортикостероїди. Показано, що він значно знижує число лімфоцитів CD3 у крові і пригнічує реакцію відторгнення трансплантату. Муромонаб-CD3 застосовується як для профілактики, так і для лікування відторгнення трансплантату. Пре­парат має побічну дію: він може викликати набряк легенів і невроло­гічні порушення. У деяких хворих у сироватці з'являються антитіла до муромонабу-CD3, які інактивують його. Для оцінки ефективності лікування вимірюють число лімфоцитів CD3 у крові. Режим дозування Муромонаба-CDZ (muromonab-CD3). Препарат не вводять при темпе­ратурі > 37,8°С. Для зниження ризику побічних ефектів перед першим в/в введенням препарату вводять метилпреднізолону натрію сукцинат, 1 мг/кг в/в; а через 30 хв після введення гідрокортизону натрію сукци-нат, 50 - 100 мг в/в. Діти < 30 кг: 2,5 мг/добу 1 раз на добу протягом 10 - 14 діб. Діти > 30 кг і дорослі: 5 мг/добу 1 раз на добу протягом 10 - 14 діб.

Поліклональні антитіла до лімфоцитів, такі, як антилімфоци-тарний імуноглобулін і анти-тимоцитарний імуноглобулін отримують з сироватки кроликів після імунізації лімфоцитами або клітинами тимусу людини. Механізм дії поліклональних антитіл полягає у руйнуванні лімфоцитів і зниженні їх числа у крові. Нижче перераховані деякі ва­ріанти використання моноклональних антитіл:

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія