Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 86

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

— антитіла проти CD20 В-лімфоцитів для імуносупресії - рітук-симаб (мабтера), призначають по 500 мг 1 раз на тиждень в/в краплинно;

— антитіла проти рецепторів до інтерлейкіну-2 - при загрозі від­торгнення аллотрансплантанту нирки.

Інші методи. Серед інших методів імуносупресії тимектомію і спленектомію використовують рідко. Застосовували також локальне опромінювання трансплантованої нирки, що проводиться два або три рази у дозі 3500 мГр (350 радій). Цей метод знижує частоту відторгнен­ня трупної нирки у ранні терміни після трансплантації у порівнянні з хворими з контрольної (неопроміненої) групи.

Терапія, спрямована на попередження відторгнення пересадженої від живого донора нирки:

— плазмаферез безпосередньо перед та після трансплантації;

— інфузія в/в імуноглобуліну в дозі 100 мг/кг перед та після тран­сплантації;

— такролімус за 2 тижні до трансплантації;

— в/в інфузія глюкокортикостероїдів безпосередньо перед тран­сплантацією;

— комбінована імуносупресивна терапія після пересадки органу.

Імунологічна толерантність до трансплантату

Ідеальний спосіб, за допомогою якого можна попередити відтор­гнення трансплантату, а також уникнути імуносупресивної терапії - це індукція толерантності реципієнту до антигенів донору. Теоретично імунологічну толерантність можна викликати наступними способами: 1) видаленням всіх клонів лімфоцитів, які реагують з антигенами до­нору; 2) активацією специфічних Т-супресорів, пригнічуючих імунну відповідь на антигени донора; 3) індукцією синтезу антиідіотипічних антитіл, що пригнічують гуморальну імунну відповідь на антигени до­нора; 4) пригніченням експресії антигенів HLA на клітинах трансплан­тату. В даний час для індукції толерантності до антигенів донору перед трансплантацією застосовують 1) переливання реципієнтові цілісної крові донора; 2) переливання лейкоцитарної маси донора і опроміню­вання лімфоїдних органів реципієнту (неспецифічна імуносупресія); 3) комбінацію цих методів з імуносупресивною терапією. Дані схеми лікування дозволяють застосовувати після трансплантації більш щадну імуносупресивну терапію.

Пересадка нирки

Пересадка нирки у порівнянні з трансплантацією інших органів, відносно давно набула широкого поширення. Першу експериментальну трансплантацію нирки виконав в 1902 році А. Каррель. Jeboulay в 1906 р. пересадив нирку свині на руку хворого, який страждав уремією.

У 1933 році Ю.Ю.Вороной, що працював у Харкові, вперше у світі здійснив пересадку трупної нирки хворому, який страждав гостроюнирковою недостатністю, що розвинулася внаслідок отруєння сулемою. На жаль, хворий помер через дві доби після операції.

Перші успішні пересадки трупної нирки були проведені Лаурелом у Стенфорде (США) у 1950 році і Шарлем Дюбо (1951) у Парижі. На жаль, успіх цих операцій був тимчасовим, оскільки не було ефективної супре-сивної терапії. Успішнішими були пересадки нирки, взятої від близьких родичів. У Росії перша успішна трансплантація нирки від живого донора (від матері для дочки) була виконана Б.В. Петровським у 1965 році. В даний час у світі зареєстровано близько 600 центрів трансплантації нирки, в яких виконано близько 400 000 операцій. Річна виживаність трансплантатів досягає 92- 95%, а найбільший термін виживання па­цієнта з пересадженою ниркою складає більше 30 років.

Основними показаннями для трансплантації є випадки термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. Частота знов виявлених ви­падків термінальної ХНН складає 30 - 50 випадків на 1 млн. населення на рік. Найчастіше вона виникає у осіб, страждаючих на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит, цукровий діабет, полікистоз, системні захворювання (склеродермія, системний червоний вовчак), лікарські та токсичні нефропатії, травми і пухлини (гіпернефроїдний рак, ангіо-саркома Вільмса), з приводу яких необхідна нефректомія, а також при втраті функції єдиної нирки.

Критерії відбору хворих для трансплантації нирки. Незалежно від первинного захворювання базисним показанням до трансплантації є ХНН у пацієнтів у віці до 65 - 70років, у яких немає порушень нижніх сечовивідних шляхів, активної інфекції, вираженої кахексії, злоякісних пухлин або системних захворювань в активній фазі.

Трансплантація нирки є методом вибору лікування дітей, страж­даючих на ХНН.

Якщо нирковій недостатності супроводять ураження печінки у вигляді її цирозу або іншого хронічного захворювання з вираженими порушеннями функції, то здійснюють пересадку печінки і нирки. До операції по пересадці нирки хворих тривало готують за допомогою ге­модіалізу на апараті «штучна нирка».

Протипоказання до трансплантації нирок:

1. Абсолютні протипоказання: а) оборотне ураження нирок, б) мож­ливість підтримки повноцінного життя за допомогою консервативного лікування в) важкі форми основних позаниркових ускладнень (важкий перебіг ІХС, термінальна ХСН і легенева недостатність, цироз печінки з гепатаргією, важке ураження судин головного мозку, злоякісна пух­лина), г) активна інфекція, д) активний гломерулонефрит, е) попередня сенсибілізація до тканини донора.

2. Відносні протипоказання: а) вік, б) захворювання сечового міху­ра або сечовипускального каналу, в) оклюзивне ураження клубових і стегнових артерій, г) цукровий діабет, д) психічні хвороби, е) оксалоз

Вибір донора. Джерелами отримання донорських нирок служать добровольці-донори, що є кровними родичами хворого або трупи. Добровольці-донори повинні бути фізично здоровими і мати ту ж гру­пу крові системи АВО, що і реципієнт. Проте можна трансплантувати нирку від донора, що володіє групою крові 0 (I), реципієнтові з групою крові А (II), В (III) або АВ (IV). Донорам-добровольцям необхідно вико­нати селективну артеріографію нирок, щоб переконатися у відсутності у них додаткових або пошкоджених ниркових артерій. При відборі трупної нирки для подальшої трансплантації необхідно виключити у трупа-донора наявність злоякісних пухлин для того, щоб уникнути передачі захворювання реципієнтові.

Розробляються регіональні або національні системи комп'ютеризованої інформації і матеріально-технічного постачання трупних нирок в медичні центри до відповідних реципієнтів. В даний час існує можливість вилучити нирки з трупа і підтримувати їх життєз­датність протягом 48 ч за допомогою пульсуючої перфузії охолодженою рідиною або шляхом простого промивання і охолоджування.

Отримані у живих донорів-родичів нирки краще всього приживля­ються після трансплантації. Серед родичів в першому коліні загальний рівень очікуваного успішного приживлянння трансплантату находиться в прямій залежності від результатів проб на сумісність за допомогою HLA-типування, по гаплотипах HLA і по наявності або відсутності про-лиферативной реакції в змішаній культури лімфоцитів (ЗКЛ-реакции). У напівідентичних по антигенах HLA (гаплоидентичный) пар прижив­лення трансплантату складає 70—75%, у несумісних сибсов показники приживлення трансплантату ненамного вищі, ніж при трансплантації трупних нирок (50—60% протягом 1 року). У пар донор—реципиент, що володіють низьким рівнем реактивності за наслідками ЗКЛ-реакції, частота приживлення трансплантата протягом 1 року складає 90%, тоді як у пар з високим рівнем реактивності цей показник складає 55% (в тому випадку, якщо не проводилися переливання крові від спеціально підібраного донора для усунення цього недоліку).

Середній строк до відторгнення передсаженої нирки складає 34 роки при пересадці нирок від HLA-ідентичніх донорів, 11 - 12 років — при пересадці нирок від гаплоидентичных донорів і 7 років при пересадці трупних нирок.

Відторгнення трансплантату. Постановка діагнозу відторгнення у ранні терміни після трансплантації дозволяє негайно почати проведен­ня заходів, направлених на збереження функції нирок і запобігання їх необоротному пошкодженню, обумовленому фіброзом. Клінічні ознаки відторгнення характеризуються лихоманкою, припухлістю і болісністю в ділянці трансплантату, а також значним зменшенням об'єму сечі. У тих хворих, у яких функція нирок спочатку була задовільною, олігурія може супроводжуватися зниженням концентрації натрію в сечі і підвищенням її осмоляльності. Змін може не бути у пізніших стадіях відторгнення.

Для підтвердження наявності змін в судинах нирок і нирковому кровотоку виконують артеріографію або радіонуклідну ренографію. Ультразвукове дослідження дозволяє виключити вірогідність обструкції сечових шляхів або підтвердити наявність приниркових скупчень сечі, крові або лімфи. У тих випадках, коли функція нирок спочатку була задовільною, збільшення концентрації креатиніну в сироватці крові і зниження кліренсу креатиніну служать найбільш чутливим і надійним показником процесу відторгнення.

У разі використання цитостатичної терапії процес відторгнення нирки протікає мляво, і єдиним способом, що забезпечує постановку точного діагнозу, стає біопсія нирок.

Зміна характеру клінічних проявів інфекційних хвороб у ре­зультаті імуносупресивної терапії створює головну трудність при ве­денні хворого у посттрансплантаційному періоді. Ознаки і симптоми інфекційного процесу можуть бути замаскованими і спотвореними, і звичайним його проявом служить лихоманка, що розвивається без видимої причини. Лише через декілька діб або навіть тижнів стає оче­видним його вірусне або грибкове походження. Неможливо переоцінити важливість проведення бактеріологічного дослідження крові у таких хворих, оскільки часто відбувається системне інфікування без явних осередкових змін, хоча найчастіше відмічається інфікування рани за наявності або відсутності сечового свища. Особливої уваги вимагає інфекційне ураження легенів, що швидко розвивається, яке може при­вести до летального результату вже через 5 діб після початку його роз­витку. Коли наявність таких уражень стане очевидною, слід припинити введення імуносупресивних препаратів, за винятком підтримуючих доз преднізолону.

Пересадка серця

Перша успішна пересадка серця людини виконана у 1967 році К.Барнардом (ЮАР). Хворий після пересадки серця прожив 17 днів, але потім помер від пневмонії і розвитку реакції відторгнення. Через місяць К.Барнард оперував іншого пацієнта, який прожив після опе­рації два роки.

Перша успішна операція пересадки серця у Росії проведена В.І.Шумаковим у 1987 році в Московському науково-дослідному ін­ституті трансплантації органів і тканин. Тільки за останніх 7 - 8 років виконано більше 13 000 трансплантацій серця.

Трансплантація серця - радикальний метод хірургічного лікування застійної серцевої недостатності, що обумовлена важким необоротним пошкодженням міокарду. Висновок про те, чи має потребу хворий у пересадці серця, може бути зроблений тільки в тому випадку, якщо є дані, які вказують на те, що він за станом міокарду знаходиться у тер­мінальній стадії декомпенсації кровообігу.

Абсолютні протипоказання до трансплантації серця: 1) виражена легенева гіпертензія; 2) інфекційні захворювання; 3) хвороби, що пред­ставляють загрозу для життя (наприклад, новоутворення).

Клінічне значення у зв'язку з пересадкою серця мають операції автотрансплантації, гетеротопічної і ортотопічної трансплантації, тран­сплантації серцево-легеневого комплексу, пересадки другого серця у грудну клітину. Найбільшого поширення набула ортотопічна тран­сплантація серця.

Перша успішна операція пересадки серцево-легеневого комплексу в клініці зроблена Норманом Шамвєєм у Стенфордському університеті (Каліфорнія) у 1981 р.

Потенційними донорами для пересадки серця є відносно молоді пацієнти з необоротними пошкодженнями головного мозку, але серце яких ще скорочується. В основному, це чотири категорії донорів: тупа травма голови, вогнепальні пошкодження, внутрішньочерепна крово­теча і пухлина головного мозку. Однією з вимог до донорського серця є також виключення якого-небудь патологічного процесу в ньому.

Пересадка легені

Вперше в експерименті трансплантацію легені виконали В.П.Деміхов у Москві у 1949 році і Metras у Франції в 1950 р., у клініці - Hardy в США, у 1963 р., хворий помер на 18-у добу після операції. Першу успіш­ну трансплантацію легені з тривалим виживанням провів J. Cooper у 1983 р. у Торонто.

Світова статистика свідчить про виживаність до кінця першого року після операції 65 - 73% реципієнтів, після повторних трансплан­тацій - 40% хворих. Використовується переважно ортотопічна техніка пересадки. Багато в чому цьому сприяла розробка ефективних заходів імуносупресії.

Показаннями до пересадки легенів є двосторонні прогресуючі за­хворювання легенів (емфізема, пневмоконіоз та ін.), первинна легеневагіпертензія, важка травма, пухлини легенів і ряд інших важких за­хворювань. Зараз в цих ситуаціях частіше використовується пересадка серцево-легеневого комплексу.

Трансплантація печінки

До 2006 року в світі був накопичений досвід більше 50000 тран­сплантацій печінки. Вперше ортотопічна трансплантація печінки була виконана у 1963 році Т.Е. Старзлом (США), а гетеротопічна - у 1964 році К.Абсолоном (США). На жаль, хворі загинули. Тільки у 1968 році Т.Старзл повідомив про першого хворого, що вижив.

Показання до пересадки печінки є цирози печінки, природжені захво­рювання у вигляді біліарної атрезії та ферментопатії, первинні злоякісні пухлини печінки, синдром Бадда-Кіарі, а також патологічні стани, що супроводжуються необоротною гострою печінковою недостатністю.

Абсолютними протипоказаннями до трансплантації печінки зали­шаються септичні стани, позапечінкові метастази раку печінки, хро­нічні захворювання серця і легенів у термінальній стадії, СНІД.

Трансплантація кишечнику

Перша алотрансплантація тонкої кишки була виконана у 1963 р. Fisher у Бостоні новонародженій дитині із заворотом і гангреною ки­шечнику. Пересадка кишечнику є технічно і біологічно складним втру­чанням. Важливою особливістю кишкового трансплантату є могутній лімфоїдний апарат, представлений як інтрамуральними скупченнями лімфоцитів (пейеровими бляшками), так і мезентеріальними лімфатич­ними вузлами. Пересаджений кишечник здатний активно виробляти антитіла проти нового господаря (реакція «трансплантат проти господа­ря»). Це створює великі труднощі у подоланні реакції гістонесумісності та підборі імуносупресантів.

Пересадка підшлункової залози

Перша пересадка підшлункової залози здійснена Келлі і В.Ліллехєєм у 1966 р. в США. За даними Міжнародного товариства трансплантологів до 2007 року в світі проведено більше 10 000 трансплантацій підшлун­кової залози.

Показання до трансплантації підшлункової залози: інсулінозалеж-ний цукровий діабет, «нестійкий» цукровий діабет, наявність ретино-, нейропатії, та нефропатії; хронічний панкреатит у стадії вираженої панкреатичної недостатності, пухлини підшлункової залози.

Широкого поширення набули пересадка кісткового мозку, яєчка, щитоподібної залози та інших органів.

Пересадка кісткового мозку

З часу її першого успішного використання у 1968 році, трансплан­тація кісткового мозку використовується для лікування пацієнтів, що страждають на лейкоз, апластичну анемією, лімфоми (такі як лімфо­гранулематоз або лімфома Ходжкіна) множинні мієломи, важкі пору­шення імунітету та деякі злоякісні пухлини, як наприклад, рак грудей або яєчників.

Кістковий мозок - це губчата тканина, що перебуває усередині ве­ликих кісток. Кістковий мозок у грудині, кістках черепа, стегнових кістках, ребрах і хребті містить стовбурові клітини, з яких виробля­ються клітини крові: лейкоцити, еритроцити і тромбоцити.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія