Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 88

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

На наступному етапі основну імунобар'єрну роль починає викону­вати плацента. Наявність батьківських антигенів на плаценті перетво­рює її на своєрідний імуносорбент, який захищає плід від гуморальних факторів матерінської імунної системи. Плацента сорбує і поглинає з організму матері антитіла до батьківських НLА-антигенів. Розміщені у стромі плаценти Fc-рецептори захищають плід не лише від матерінських антитіл, але і від не менш небезпечних імунних комплексів, У свою чер­гу, зафіксовані на плаценті імунні комплекси пригнічують активність цитотоксичних лімфоцитів і стимулюють зростання плаценти.

Значно знижується синтез Т-хелперами 1 типу фактора некрозу пухлин, ІЛ-2, у-інтерферону в організмі матері. Саме інтерферон є най­потужнішим руйнівним фактором для трофобласту. Лише його впливу достатньо для деструкції клітин трофобласту.

Активація Т-хелперів 2 типу та синтез ними ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10 ще більше посилює імуносупресію в організмі матері. Локально у матці ці клітини не тільки захищають плід, але і стимулюють ріст клітин трофобласту і проліферацію клітин плаценти.

Робота гуморальної ланки імунітету вагітної жінки не пригнічуєть­ся, а якісно змінюється: блокується продукція цитотоксичних IgG2.

Значно зростає функціональна активність Т-супресорів. Значна їх кількість мігрує у лімфатичні вузли, які дренують матку. Співвідно­шення CD4/CD8 під час вагітності знижується у 1,5 - 2 рази, порівняно з нормальними величинами цього показника.

Вкрай важливим фактором імплантації та подальшого перебігу ва­гітності є нормальний баланс цитокінів, особливо рівня ІЛ-1. Ембріон, який пройшов у строму матки, починає синтезувати власний ІЛ-1 для полегшення імплантації. Однією з причин низької частоти імпланта­ції після екстракорпорального запліднення є порушення балансу між агоністами і антагоністами ІЛ-1.

Важливу роль у захисті організму матері від імунної системи плода відіграють лімфоцит-трофобласт перехресні антигени — TA1 і TA2. Ці антигени виявляються на трофобласті, на поверхні лімфоцитів, а TA2 — ще і на поверхні сперматозоїдів. Крім того, TA-антигени є до­датковими критеріями для розпізнавання батьківських антигенів жіно­чим організмом. Це необхідно для формування нормальної вагітності, утворення плаценти. На сьогодні вважається, що саме TA-структури запускають більшість процесів, які попереджують відторгнення пло­да. Характерно, що вказані зміни синхронно відбуваються в організмі матері і плода. Поєднаний вплив цих факторів забезпечує формування в організмі матері помірно вираженої загальної імуносупресії і значно глибшої — локальної.

Таким чином, особливостями імуносупресії при нормальній вагіт­ності можна вважати наступне:

1. Білок ранньої фази вагітності.

2. Антиген TLX.

3. Відсутність на трофобласте класичних антигенів гістосумісності класу I.

4. Наявність на трофобласті антигенів HLA локуса G, що спричи­нює відсутність трофобласт-специфических Т-кілерів; покра­щує дозрівання Т-супресорів, сприяє пригніченню функції ЕК-клітин, супресії функції макрофагів.

5. Бар'єрна функція плаценти.

6. Плацента виступає сорбентом анти- НLА -антитіл.

7. Імунорегуляторна роль плаценти полягає у продукуванні хори-онічного гонадотропіну, плацентарного лактогену, трофоблас-тичного бета-1-глікопротеїну, прогестерон-індуцированого су-пресивного чинника, пригніченні функції НК-клітин, продукції ФНП-альфа, посиленню функції T-хелперів 2 типу, виробки продукції глюкокортикоїдів, трансформуючого чиннику росту бета1, простагландину Е2, альфа2-фетопротеїну.

8. Посилення функції T-хелперів - 2 типу приводить до підвищення продукції інтерлейкінів 4, 10, нецитотоксичного Ig G1.

9. Зниження функції T-хелперів 1 типу приводить до зниження продукції інтерлейкіну 2, гамма-інтерферону, ФНП-альфа, про­дукція цитотоксичних Ig G2a.

Імунологічні механізми взаємин мати-плід

Збереження вагітності здійснюється за рахунок антигенної незрілос­ті плоду, захисних властивостей матки, відсутності загальної судинної системи матері і плоду і підвищення продукції глюкокортикостероїдів для супресії імунної відповіді матері.

Імунологічні конфлікти у багатьох випадках служать основою пато­логії взаємин мати-плід. Плід по суті є своєрідним алотрансплантатом. Причини того, що в одних випадках вагітність розвивається нормально, а в інших виникають імунологічно обумовлені ускладнення, різно­манітні. Численні специфічні і неспецифічні чинники забезпечують виживаність плоду, не зважаючи на його антигенну несумісність. До них відносяться:

— особлива організація пограничних між матір'ю і плодом тканин (трофобласт, децидуальна оболонка);

— захисний вплив антитіл, що виробляються проти специфічних антигенів плоду;

— блокуюча дія імунних комплексів антиген+антитіло на плацен­ті;

— загальний супресивний вплив на імунні клітини плацентарних білкових і стероїдних гормонів, що виникли при вагітності.

— супресивна дія лімфоцитів плоду;

— блокуючі антитіла у вагітних проти HLA-DR антигенів плоду.

Нормальний перебіг вагітності забезпечується певним станом імун­ної системи, при якому плід розвивається нормально під впливом ізоан-титіл, Т-лімфоцитів і натуральних кілерів, що привертаються у плацен­ту і виділяють цитокіни, що стимулюють зростання і диференціювання тканин плоду. У цьому полягає доцільність несумісності між матір'ю і плодом. Зрушення у цій імунологічній мережі, що індукуються різними чинниками, можуть привести до розвитку патології вагітності. Причи­ною цього можуть бути генетична схильність, що обумовлює особливі варіанти несумісності (резус-антигени) та ін. Деяка міра імунодепресії при вагітності, що оберігає плід від загибелі, забезпечується гормональ­ними та іншими неспецифічними чинниками. Цілий ряд різних імуно­логічних показників у перебігу вагітності змінені (субпопуляції клітин, імуноглобуліни, реакція на антигени і алергени). Ще значніші зміни імунореактивності виявлені при різній патології вагітності. При пізньо­му токсикозі вагітних виявлена сенсибілізація лейкоцитів вагітних до антигенів плоду і плодових оболонок. Спонтанні первинні викидні та загибель плоду можуть обумовлюватися наявністю антифосфоліпідних антитіл. Присутність цих антитіл може супроводжуватися тромбозами,тромбоцитопенією та іншими ознаками автоімунної реакції. Вивчення рівня ЦІК при пізніх токсикозах показало, що вони можуть з'явитися причиною імунокомплексних уражень органів і тканин (нирки - не­фропатія, еклампсія; печінка, судини, шкіра).

Резус-конфлікт, що лежить в основі гемолітичної хвороби новона­роджених, є іншим прикладом імунопатології вагітності. Основою цього конфлікту служить наявність у плоду Rh (D) антигену і відсутність його у матері. Неповні IgG-антитіла, що утворюються при цьому в організ­мі матері, можуть проникати через плаценту і викликати руйнування еритроцитів плоду. Методом виявлення антирезусних IgG-антитіл є непряма проба Кумбса.

Таким чином, значуща роль імунологічних реакцій у патології репродукції свідчить про доцільність вивчення показників імунної системи і проведення таким пацієнтам імуномодулюючої терапії.

Імунологія мимовільного аборту (викидня)

Звичне невиношування вагітності — це поліетіологічне захворю­вання, яке може зумовлюватися несприятливими умовами для імплан­тації та плацентації, загальним чи локальним інфекційним процесом (TORCH-комплекс), аномаліями репродуктивного тракту, екстрагені-тальною патологією матері, нейроендокринними розладами, хромосом­ними аномаліями у батьків чи плода.

Найчастіше в основі спонтанних абортів лежать наступні імунні механізми:

• слабке розпізнавання HLA-антигенів і недостатня продукція блокувальних антитіл;

• продукція цитокінів чи розчинних імунних факторів, яким влас­тивий пошкоджуючий вплив на плід чи плаценту;

• продукція автоантитіл до фосфоліпідів, які виконують функції молекул адгезії і необхідні для злиття клітин у синцитій при формуванні синцитіотрофобласта;

• продукція антиідіотипових антитіл, які зв'язують блокувальні антитіла.

• активація Т-хелперів 1 типу в організмі матері, що зумовлює не­адекватну імунну відповідь на ембріон.

Лікування звичних імунологічних викиднів. Стійкий клінічний ефект забезпечує імунізація жінки лімфоїдними клітинами чоловіка чи статевого партнера. При цьому лікування повинно проводитися до запліднення і у процесі вагітності для розвитку достатнього імуносу-пресивного потенціалу.

Імунологія безпліддя

Безплідним вважається шлюб, що залишається бездітним після 2 років статевого життя без застосування контрацептивів. За даними ВООЗ, у світі налічується 8 - 9 % інфертильних сімей, у перерахунку на абсолютні цифри — це десятки мільйонів випадків. У країнах Східної Європи на сьогодні 10-15 % шлюбів вважаються безплідними. Фертиль­ність шлюбу практично однаковою мірою залежить від репродуктивної здатності чоловіка і дружини, хоч дещо частіше безпліддя виявляється у жінок (60 - 65 % безплідних шлюбів).

Серед причин безпліддя чільне місце займають запальні процеси у геніталіях та їх наслідки (більше 75 %). Найчастіше вони обумовлені нелікованими або неадекватно лікованими специфічними процесами, викликаними бактеріями (гонорея, хламідіоз, мікоплазмоз, гарднере-ліоз), вірусами (герпес, цитомегалія) або найпростішими (трихомоніаз). Значно рідше це може бути неспецифічна флора — кишкова паличка, стрептококи чи стафілококи — вона переважно лише обтяжує перебіг і прогноз специфічних запальних процесів.

За даними ВООЗ, з удосконаленням методів ідентифікації, в останні роки значно частіше почали виявляти хламідійну, герпетичну і цито-мегаловірусну інфекції. Хоч ці причини не можна вважати чисто іму­нологічними, вони мають чіткий імунологічний компонент. Однією з найвагоміших умов хронізації є недостатня реакція імунної системи на персистенцію збудника при відсутності адекватної терапії, спрямованої на корекцію цих розладів. Наявність хронічного запального процесу ще більше поглиблює існуючі імунологічні розлади, а ті, у свою чергу, утруднюють лікування безпліддя.

Особливості імунних механізмів при імунозалежних формах без­пліддя у жінок:

1. Підвищення продукції інтерферону-гамма, що призводить до по­силення функції НК-клітин, ЛАК-клітин, пригніченню секреції гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого чинни­ка (ГМ-КСЧ) клітинами епітелію матки, прямому ушкодженню клітин трофобласта.

2. Підвищення продукції ФНП-альфа сприяє пригніченню пролі­ферації і диференціювання клітин трофобласта, індукції загибе­лі клітин трофобласта внаслідок апоптозу.

3. Одночасне підвищення продукції ІНФ-альфа, ФНП-альфа і ІЛ-2 призводить до переривання вагітності.

4. Зниження продукції ІЛ-4, 10.

5. Підвищена сумісність подружжя по HLA -антигенам.

6. Вторинний імунодефіцит.

7. Антигаметный ауто (імунний) конфлікт.

Відносне безпліддя може бути обумовлене порушенням функції центральної нервової системи і неповноцінністю сперміїв. Оскільки сперма і яйцеклітина мають антигени, імунна реакція на них також може бути причиною безпліддя. Таке автоімунне безпліддя виникає у чоловіків при порушенні гематотестикулярного бар'єру, що приводить до утворення антиспермальних антитіл.

Таким чином, основними станами, що сприяють формуванню в ор­ганізмі чоловіка антиспермальних антитіл є:

1. Травми яєчка, мошонки, варикоцеле (розширення вен, що ото­чують сім'яний канатик).

2. Крипторхізм;

3. Інфекції (хламідії, мікоплазми, віруси герпесу і папілома-віруси)

4. Онкопатологія.

5. Закупорка сім'явивідних шляхів.

6. Операції на черевній порожнині.

7. Важкі гнійні інфекції черевної порожнини, при яких може від­бутися травма сім'яних канатиків.

8. Вібрація.

Травма спинного мозку і вроджений агенез сім'япроводу можуть бути причинами схильності до виникнення антисперматозоїдних ан­титіл. Вірусно-бактерійні інфекції, особливо запалення білявушної залози, це сильні фактори ризику чоловічого безпліддя. Індукційним фактором синтезу антитіл є контрацептивна операція перерізання і/або перев'язування сім'япроводів. Незважаючи на пізнішу реконструкцію сім'япроводів, близько 50 % пацієнтів, які мали таку операцію, зали­шаються назавжди безплідними з причин імунного характеру.

Антисперматозоїдні антитіла можуть виникати на різних «рівнях» імунної системи. Антитіла із сироватки можуть проникати у плазму сперми і покривати поверхню сперматозоїдів (і цим ускладнити контакт з яйцеклітиною). У чоловіків існує також активна відповідь гуморально­го типу — антитіла ^А, які виникають локально і можуть знаходитись на поверхні сім'яних канальців, в уретрі, у спермі, не проникаючи у кровообіг. Тому виявлення антисперматозоїдних антитіл повинне включати як антитіла, які покривають поверхню сперматозоїда, так і вільні антитіла у сироватці та у спермі.

Основні механізми розвитку антиспермального імунітету:

1. Механічне, запальне, термічне і інше ушкодження яєчок.

2. Порушення цілісності гематотестикулярного бар'єру.

3. Контакт імунокомпетентних клітин з аутоантигенами спермато-генних клітин, що розвиваються.

4. Розвиток сенсибілізації і продукція антиспермальных антитіл.

5. Ураження контралатерального органу аутоіммунним запален­ням.

Можливе лікування повинне включати циклічну імуносупресивну терапію або застосування технологій штучного запліднення (екстракор-поральне запліднення), після попередньої фармакологічної супресії.

Імунні аспекти жіночого безпліддя і безпліддя подружжя

Серед основних імунологічних причин жіночої інфертильності ви­діляють такі:

1) вторинний імунодефіцит;

2) антигаметний (антиоваріальний) імунний конфлікт;

3) антигаметний (антиспермальний) імунний конфлікт;

4) високий рівень гістосумісності між подружжям.

Останні 2 стани є причинами так званого безпліддя подружжя. Це означає, що як чоловік, так і жінка потенційно фертильні і можуть мати дітей з іншими партнерами, але вони неплідні саме у поєднанні у такій сімейній парі.

Розвитку жіночого безпліддя сприяє поява в організмі жінки анти-спермальних антитіл. Антиспермальні антитіла в організмі жінки блокують рухливість сперматозоїдів і перешкоджають імплантації за­плідненої яйцеклітини.

До появи антиспермальних антитіл в організмі жінки приводять:

1. Порушення цілісності слизових оболонок (хімічні способи контрацепції, запалення).

2. Високі цифри лейкоцитів, в т.ч. лімфоцитів, у спермі.

3. Сперматозоїди, пов'язані з антиспермальними антитілами.

4. Високий відсоток аномальних і "старих" сперматозоїдів (при рід­кісному статевому житті).

5. Попадання сперми у шлунково-кишковий тракт.

6. Попадання великої кількості сперматозоїдів у черевну порожни­ну (особливості морфології статевих шляхів, неправильне прове­дення методів внутрішньоматкової інсемінації).

7. Спроби екстракорпорального запліднення у минулому (гормо­нальний «удар» по гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій вісі, травма при взятті яйцеклітин).

8. Коагуляція ерозії шийки матки у минулому.

9. Запальні процеси у піхві.

Основні механізми ушкоджуючої дії антитіл:

— Викликають зниження швидкості руху і життєздатності спер­міїв.

— Порушують функціональну цілісність мембрани сперматозо­їдів.

— Знижують запліднювальну здатність еякуляту.

— Надають ушкоджуючу дію на функцію передміхурової залози.

— Перешкоджають просуванню сперматозоїдів і їх пенетрацію че­рез цервікальний слиз.

— Блокують рецепторні ділянки на головці сперматозоїду, відпо­відальні за зв'язування з блискучою оболонкою яйцеклітини.

— Порушують процес капацитації сперматозоїдів.

— Впливають на акросомальну реакцію, блокуючи екзоцитоз кор­тикальних гранул.

Роль перехресних реакцій між мікроорганізмами і сперматозоїда­ми:

1. Фіксація на сперматозоїдах Mycoplasma genitalis і Цгеар^гпа urealyticum, що призводить до зниження рухливості спермато­зоїдів; порушенню капацитації; індукції аутоіммунних реакцій.

2. Наявність Chlamidia trachomatis супроводжується погіршенням кількісних показників спермограми.

3. Антиспермальні антитіла виявляються тільки у 73 чоловіків з ін­фекціями репродуктивного тракту.

Перед лікуванням такої пари необхідно провести якомога повніше обстеження.

Обстеження жінки проводиться спільно з гінекологом, при потребі — сексопатологом і венерологом.

Вторинний імунодефіцит найчастіше супроводжує неможливість зачаття, рідше — повторні викидні на перших місяцях вагітності. У переважній більшості випадків він супроводжується запальними про­цесами геніталій (найчастіше — сальпінгоофорит у жінок і простатит у чоловіків) специфічного чи неспецифічного генезу. У жінок цей процес, як правило, перебігає на фоні ендокринних розладів.

Клініко-імунологічна характеристика вторинного імунодефі­циту. Запідозрити наявність вираженого вторинного імунодефіциту можна ще до аналізу результатів імунограми. Скарги, які вкладаються у синдром швидкої втомлюваності — загальна слабкість, сонливість, підвищена втомлюваність при незначному фізичному навантаженні,неадекватна реакція при емоційно-психічному навантаженні, головний біль, запаморочення, зниження апетиту. Дуже часто ці скарги «при­писують» іншим захворюванням, наприклад хронічному аднекситу в жінок чи простатиту в чоловіків. Насправді ці симптоми не пов'язані на­пряму з ураженням геніталій, а зумовлені імунодефіцитом, який, у свою чергу, може супроводжувати хронічні запальні процеси геніталій.

При аналізі імунограми необхідно передусім звертати увагу на різко виражені або неадекватні зміни показників чи їх співвідношень. Не­значні зміни можуть бути наслідком запального процесу і відображати нормальну реакцію імунної системи на специфічну або неспецифіч­ну інфекцію. Несприятливим у прогностичному плані є розходження клінічної та імунологічної динаміки при спостереженні чи лікуванні (антибактерійні чи противірусні засоби, протизапальна терапія). Дуже часто імунограма дозволяє остаточно віддиференціювати хронічні за­пальні процеси від обмінно-ендокринних розладів. Найчастіше ви­являють значне зменшення вмісту Т-лімфоцитів, у першу чергу за рахунок Т-хелперів, при підвищенні рівня В-лімфоцитів. Характерне також наростання вмісту імуноглобулінів класів М і G, циркулюючих імунних комплексів.

Комплексна оцінка клінічних та імунологічних даних дозволяє виявити наявність вторинного імунодефіциту. Слід пам'ятати, що де­яке зниження вмісту Т-лімфцитів на фоні зростання числа В-клітин характерне для періоду реконвалесценції після перенесених запальних захворювань, включаючи епізоди банальних респіраторних інфекцій. Тому взяття крові для імунологічного обстеження слід проводити не швидше, ніж через 2 тижні після клінічного видужання.

Метою корекції вторинного імунодефіциту в таких пацієнтів є:

1) сприяння елімінації патогенної мікрофлори при хронічних за­пальних процесах (у першу чергу це стосується вірусів і внутріш­ньоклітинних паразитів);

2) нормалізація сперматогенезу в чоловіків;

3) зменшення ймовірності «яєчникових» викиднів — тих, які тра­пляються у перші 8 - 10 тижнів вагітності.

Корекція вторинних імунодефіцитів при лікуванні хворих на безпліддя передбачає такі особливості:

1) імунотропні засоби застосовуються на фоні засобів, спрямованих на корекцію запальних чи ендокринних розладів;

2) першим етапом імунотерапії часто буває застосування ентеросор-бентів (детоксикація дозволяє попередити розвиток спотворених реакцій на наступний прийом медикаментів) та ферментних за­собів (препарати типу вобензиму, флогензиму, рібатрану або екс­траназе оптимізують вплив антибактерійних та противірусних чинників на внутрішньоклітинні паразити, попереджують утво­рення злук або сприяють їх розсмоктуванню). Ентеросорбенти і засоби системної ензимотерапії опосередковано оптимізують ро­боту імунних механізмів. Якщо сорбенти застосовують протягом 7 - 10 днів, то ферментні засоби призначаються не менш, ніж на 4 - 6 тижнів;

3) серед імунотропних препаратів, що призначаються на наступно­му етапі, перевагу слід надавати біогенним стимуляторам (плаз-мол, алое, склоподібне тіло) або імуномодуляторам рослинного походження (родіола, елеутерокок, ехінацея, аралія, з обереж­ністю — препарати женьшеню);

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія