Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 90

Як видно з вищесказаного, імунна система досить добре представле­на в бронхо-легеневому апараті, і, здавалося б, вона здатна захистити нас практично від усіх несприятливих факторів зовнішнього середовища, що надходять через легені, однак, як видно, захворювання органів ди­хання відіграють провідну роль у структурі загальної захворюваності. Чому?

Серед численних причин, що викликають важкий перебіг бронхо-легеневих захворювань, особливе місце займає імунна недостатність (імунодефіцит).

Головні причини важкого перебігу пневмонії при ІДС:

Основні причини важкого перебігу пневмонії при ІДС:

• Порушення/ ослаблення сили і специфічності імунної від­повіді;

• Неповна елімінація збудника;

• Розвиток деструктивних процесів у легеневій тканині;

• Поліклональна активація лімфоцитів з формуванням авто­імунних процесів.

В результаті цих змін відбувається дисбаланс імунної системи, що сприяє заселенню організму незвичайними поєднаннями мікроорганіз­мів і активації опортуністичної (атипової) мікрофлори. Слід зазначити, що в осіб з ІДС збудниками пневмонії найчастіше можуть бути:

• Атипова мікрофлора (Mykoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Nocardia, Pseudomonas aerugenosae, Pneumocystis carini, Klebsiella pneumoniae, Legionella).

Особливості перебігу бронхо-легеневих захворювань на тлі

ІДС:

• Важкість перебігу;

• Рецидивуючий і прогресуючий характер захворювання;

• Резистентність до традиційної терапії;

• Схильність до абсцедування;

• Наявність супутніх уражень ЛОР - органів (синусити, гай­морити);

• Генералізованя лімфаденопатія, гепатоспленомегалія;

• Розвиток деструктивних процесів у легеневій тканині;

• Швидке формування бронхоектазів;

• Симетричність ураження слизової оболонки бронхів;

• Наявність продуктивного кашлю з в'язким гнійним мо­кротинням;

• Поліорганність ураження;

• Різке погіршення процесу після оперативного втручання;

• Швидкий розвиток пневмосклерозу;

• Виражена резистентність до традиційної терапії;

• Низькі показники імуноглобулінів на тлі нормальної імун­ної відповіді.

Слід враховувати, що до варіанту імунодефіцитного стану можна віднести і відсутність значних змін в імунограмі при наявності пневмонії (неадекватна відповідь імунної системи).

Клініцистам також необхідно враховувати особливості імунного статусу при пневмонії.

Зміни імунограми під час бактеріальної інфекції:

• Виражений лейкоцитоз;

• Підвищена швидкість осідання еритроцитів;

• Наявність токсогенної зернистості нейтрофілів (ТЗН);

• Зрушення лейкоцитарної формули вліво;

• В - лімфоцитоз;

• Підвищення кількості імуноглобулінів класу МиЄ, Повышение количества иммуноглобулинов класса M и G, ЦИК;

• Підвищення поглинальної активності нейтрофілів (Фч, Фі), їхньої бактерицидності (НСТ- тест);

• Виражене підвищення вмісту гостро фазових білків (СРБ, компонентів системи комплементу - CH 50).

N.B. Слід пам'ятати, що при хронічному затяжному перебігу запального процесу можливе зниження функціональної активності нейтрофілів!

Особливістю перебігу пневмонії при ІДС є швидкий розвиток де­структивних процесів. При цьому відзначається значне підвищення кількості ЦВК, поглинальної активності нейтрофілів, зниження гемо­літичної активності системи комплементу (активація системи зі спо­живанням компонентів комплементу) на тлі можливої тромбоцитопенії та еритропенії (розвиток системного запального процесу).

Також, лікарю-клініцисту доводиться вирішувати питання про призначення адекватної антибактеріальної терапії. Слід врахувати, що при внутрішньоклітинній локалізації збудника (віруси, найпростіші) застосування ряду антибіотиків не впливає на тяжкість запального процесу.

Епідеміологічна ситуація в останні роки характеризується збільше­ною етіологічною значимістю таких збудників, як мікоплазма і хламідії, а також поширеною сенсибілізацією населення до похідних пеніциліну і сульфаніламідів, значним зростанням резистентності багатьох мікро­організмів до антибіотиків, які найчастіше застосовуються. В основному зростання резистентності стало наслідком шаблонного застосування в амбулаторній практиці ко-тримоксазолу і напівсинтетичних тетраци­клінів протягом багатьох років. В останні роки у клініках ширше стализастосовуватися фторхінолони, результатом чого стало формування штамів, стійких до цих препаратів. Так само, враховуючи особливості збудників нетипової пневмонії, рекомендується застосування антибак­теріальних препаратів, що впливають переважно на внутрішньоклі­тинні форми мікроорганізмів. Саме до таких препаратів відносяться макроліди.

Основу хімічної структури макролідів становить макроциклічне лактонне кільце. Залежно від числа атомів вуглецю в лактонному кільці виділяють 14-членні (еритроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин), 15-членні (азитроміцин) та 16-членні (джозаміцин, мідекаміцин, спі-раміцин) макроліди.

Азитроміцин відноситься до підкласу азалідів, тому що один атом вуглецю в його кільці замінений атомом азоту. Азитроміцин характе­ризується унікальною клітинною кінетикою, швидким та інтенсивним проникненням у клітини й інтерстиціальні тканини, високими рівнями розподілу антибіотика в тканинах і відносно низькими - в крові.

Азитроміцин добре пригнічує грампозитивні (пневмококи, стрепто­коки, стафілококи) та грамнегативні (мораксела, гемофільні палички) мікроорганізми та внутрішньоклітинні агенти (хламідії, мікоплазми, легіонелли, уреаплазму). Інші макроліди (крім кларитроміцину) менш активні щодо гемофільних паличок. Якщо врахувати, що в етіологіч­ній структурі позалікарняних пневмоній лідируючі позиції займають пневмококи, гемофільна паличка, мікоплазма, хламідії, а загострення хронічного бронхіту (хронічної обструктивної хвороби легень), як пра­вило, викликані пневмококами, гемофільними паличками, моракселою (рідше мікоплазмою і хламідіями), стає зрозумілим той факт, що ази-троміцин нерідко є кращим антибіотиком для лікування пульмоноло-гічних хворих.

У країнах Західної та Південної Європи широке застосування макро-лідів призвело до зростання (до 30%) резистентності до них пневмоко­ків. Особливості азитроміцину визначаються не тільки спектром дії, а й створенням високих концентрацій у легеневій паренхімі та альвео­лярних макрофагах. Порівняння концентрацій, створюваних у різних біосередовищах, показує, що концентрації азитроміцину в легеневій паренхімі у 8-10 разів, а в альвеолярних макрофагах у 800 разів вищі, ніж у сироватці крові. Таким чином, цей препарат повинен бути висо­коефективним саме при лікуванні легеневої патології.

Азитроміцин зберігається в осередку інфекції протягом 4-5 і біль­ше днів залежно від дози і тканинної структури. Завдяки вивільненню антибіотика з фагоцитів при їх деструкції концентрація у вогнищі ін­фекції швидко зростає. Високе внутрішньоклітинне проникнення і на­копичення у клітинах і тканинах інфікованих обумовлює ефективність азитроміцину, що перевищує таку ж ефективність інших антибіотиків при інфекціях, що викликаються внутрішньоклітинними патогенами, у тому числі збудниками небезпечних інфекційних захворювань (бру­цельоз, туляремія та ін.).

Так само, особливістю фармакодинаміки макролідів є тривалий постантибіотичний ефект, внаслідок якого, при використанні антибі­отика в мінімальних інгібуючих концентраціях після його скасування дія препарату триває. Щодо азитроміцину, вважається доведеним по-стантибіотичний ефект тривалістю до 90 годин, і це дозволяє скоротити тривалість антибактеріального лікування.

Алергічна сенсибілізація до макролідів порівняно рідкісна. Серед побічних ефектів переважають шлунково-кишкові прояви, можливо, частина з них обумовлена здатністю макролідів посилювати моторику кишечника. При використанні еритроміцину, спостерігаються частіші прояви побічних ефектів. Токсичні та алергічні побічні ефекти при ви­користанні азитроміцину рідкісні.

Особливості фармакокінетики дозволяють застосовувати азитро-міцин один раз на добу. Само собою зрозуміло, що препарати, які за­стосовуються один-два рази на добу, мають більшу комплаєнтність і охоче використовуються хворими. Існують різні схеми перорального застосування азитроміцину. Найбільш поширеною при лікуванні леге­невих захворювань є дозування 500 мг у першу добу лікування і 250 мг кожні 24 години протягом наступних 4 днів. При такій схемі тривалість лікування пневмонії становить 5 днів. Терміни лікування пневмоній, викликаних звичайними бактеріальними агентами (пневмококами, стрептококами, гемофільними паличками тощо), можуть бути скорочені до трьох днів, якщо добова доза становить 500 мг. Тривалість лікування пневмоній, викликаних мікоплазмою і хламідіями, - 14 днів, а легіоне-лезних пневмоній - 21 день.

За даними мікробіологічних досліджень мокротиння, в якості ве­дучого етіологічного агента інфекцій органів дихання, як і раніше, до­мінує (52,1%) пневмокок. Крім пневмокока з мокротиння виділялися культури зеленкуватого стрептокока, гемофільних паличок. Рідко ви­являлися грамнегативні мікроорганізми і стафілококи. В останні роки значною мірою зросла частота мікоплазмових і хламідійних інфекцій, причому внутрішньоклітинні агенти нерідко є причиною епідемічних спалахів у сім'ях та колективах.

Показаннями для призначення азитроміцину є інфекції верхніх дихальних шляхів (тонзилофарингіт, гострий середній отит, синусит), а також бронхіти і пневмонії. Так звані атипові пневмонії викликаютьсявнутрішньоклітинними агентами-вірусами, мікоплазмою (50% всіх випадків), хламідіями, легіонелою. Азитроміцин є найкращим анти­біотиком для лікування більшості з них. Інфекція часто передається від людини людині (в останні роки довелося спостерігати кілька сімейних і службових спалахів мікоплазмових і хламідійних пневмоній). Етіо­логічний діагноз можливий шляхом виявлення специфічних антитіл класу IgM в сироватці крові або сіркоконверсії (при дослідженні парних сироваток).

Розвиток пневмонії швидкий, іноді поступовий з появою лихоманки або субфебрилітету. Озноби і задишка не характерні. Кашель, часто не­продуктивний або з виділенням слизистого мокротиння, є домінуючим симптомом. У 30-50% хворих типовою пневмонією є пароксизмальний, непродуктивний, болісний, коклюшеподобний кашель низького тембру, іноді супроводжується ускладненням вдиху. Ці пароксизми кашлю не­рідко обумовлені розвитком феномена трахеобронхіальної дискінезії, при якій значно зростає рухливість pars membranacea трахеї і великих бронхів. При аускультації вчуваються сухі та / або локальні вологі хрипи. Крепітація та признаки ущільнення легеневої тканини відсутні. Плевральний випіт розвивається рідко. Нерідкі позалегеневі симптоми: міалгії (зазвичай біль у м'язах спини і стегон), значне потовиділення, м'язова слабкість, артралгії, ураження шкіри і слизових, шлунково-кишкові порушення, головний біль, іноді безсоння.

Лейкоцитарна формула периферичної крові зазвичай не змінюється. Можливий невеликий лейкоцитоз або лейкопенія. Зрідка відзначають невмотивовану анемію. Посіви крові стерильні, а мокротиння - неін-формативні.

Для мікоплазмових пневмоній характерна дисоціація деяких клі­нічних ознак: висока лихоманка в поєднанні з нормальною лейкоци­тарною формулою і слизовим мокротинням; низький субфебрилітет з проливним потом і важкою астенізацією. Таким чином, мікоплазмова пневмонія має певні клінічні особливості, зіставлення яких з епідемі­ологічною ситуацією дозволяє прийняти правильне рішення під час вибору антибактеріального препарату.

При хламідійній інфекції розвитку пневмонії нерідко передує рес­піраторний синдром у вигляді нездужання і фарингіту, що протікає з сухим кашлем при нормальній або субфебрильній температурі тіла. Розвиток пневмонії загострюється з появою ознобу і лихоманки. Ка­шель швидко стає продуктивним з відділенням гнійного мокротиння. При аускультації в ранні терміни вислуховують крепитацію, більш стабільною ознакою є локальні вологі хрипи. При часткових пневмоні­ях визначають скорочення перкуторного звуку, бронхіальне дихання,посилення бронхофонії. Хламідійні пневмонії можуть ускладнюватися плевритом, який проявляється характерними плевральними болями, шумом тертя плеври. При плевральному випоті перкуторно визнача­ється тупість, а при вислуховуванні - різке ослаблення дихання. Деякі хворі переносять високу температуру відносно легко. У дітей описано коклюшеподібний перебіг хламідійних пневмоній, що пов'язано з час­тим розвитком трахеобронхіальної дискінезії, що є характерною озна­кою і при легеневому хламідіозі у дорослих. З позалегеневих проявів частіше (5%) зустрічаються синусити, значно рідше - міокардити та ендокардити. Рентгенологічні знахідки надзвичайно варіабельні. Ви­являють інфільтративні зміни в обсязі однієї і більше часток, нерідко інфільтрація носить інтерстиційний характер. У типових випадках лейкоцитарна формула не змінена, проте нерідко відзначається лейко­цитоз з нейтрофільним зсувом.

Зміни імунограми при внутрішньоклітинній (хламідійній) інфекції:

Головними ефекторальними клітинами, які беруть участь у форму­ванні стійкості організму до внутрішньоклітинних збудників, є макро­фаги, NK-клітини і Т-лімфоцити. Їх мікробіцидність і цитотоксичні властивості різко підвищуються під впливом а - і у - інтерферонів, кахектину, ІЛ -1, ІЛ - 2, ІЛ - 12 та інших цитокінів, що продукують­ся після активації антигенами збудника цих же трьох популяційних клітин.

При внутрішньоклітинному інфікуванні спостерігаються наступні зміни в імунограмі:

• Виражений лімфоцитоз;

• Незначне підвищення ШОЕ (швидкість осідання еритро­цитів);

• Високий вміст цитотоксичних лімфоцитів (CD 8, CD 16);

• Активація Т-лімфоцитів;

• Активація фагоцитозу (поглинаюча активність нейтрофі­лів, спонтанної бактерицидності);

• Помірне підвищення концентрації циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів класу М;

• Помірне підвищення вмісту гостро фазових білків (СРБ, компонентів системи комплементу- СН 50).

Особливість перебігу пневмонії при ІДС на тлі внутрішньоклітин­ного інфікування проявляється в пригніченні активності клітинних імунних реакцій, значному підвищенні рівня ЦВК, імуноглобулінів усіх основних класів (M, A, G), що свідчить про неадекватність імунної відповіді на внутрішньоклітинну інфекцію, тенденції до хронізації інфекційно-запального процесу, затяжному його перебігу.

Патогенетична терапія

При важкому перебігу пневмонії антибіотики застосовуються вну­трішньовенно. При внутрішньовенному використанні азитроміцин до­зується по 500 мг кожні 24 години.

Слід звертати увагу на затрати на антибактеріальну терапію, які можуть бути досить значними. В останні роки успішно застосовується [1, 3-5] так звана ступінчаста терапія. При використанні азитроміцину за цією методикою, лікування починається з внутрішньовенного за­стосування антибіотика по 500 мг кожні 24 години. Після досягнення клінічного ефекту (зазвичай через 2-3 дня), коли антибактеріальна терапія забезпечила поліпшення стану хворого, що супроводжується зниженням або нормалізацією температури тіла, зменшенням лейко­цитозу, стає можливим перехід на пероральне застосування азитро-міцину (якщо передбачається хороша всмоктуваність) по 0,25-0, 5 / 24 години. Не зважаючи на високу ефективність подібної методики вона відрізняється меншою вартістю не тільки внаслідок різниці цін на парентеральні і таблетовані препарати, але і за рахунок зменшен­ня витрат на шприци, крапельниці, стерильні розчини. Така терапія легше переноситься пацієнтами і рідше супроводжується побічними ефектами.

Внутрішньовенна і ступінчаста терапія азитроміцином зазвичай використовується при лікуванні пневмоній з важким перебігом. При лікуванні інших бронхолегеневих інфекцій, як правило, можна обмеж­итися пероральною терапією.

Слід так само відзначити, що, враховуючи особливості імунологіч­них порушень, при затяжному перебігу запального процесу необхідна супутня імунокорекція. Слід пам'ятати, що при персистуючій хламідій-ній або мікоплазмовій інфекції спостерігається збільшення активності гуморальної ланки імунної системи, що може привести до розвитку аутоімунного процесу (за рахунок підвищеного синтезу автоантитіл). Тому в схему терапії захворювань бронхо-легеневої системи ми вклю­чили препарати, що активують переважно клітинну ланку імунітету. До таких відноситься препарат Кагоцел - індуктор інтерферону. Він застосовується по 24 мг одноразово на добу протягом 5 днів.

Наведені дані та власний багаторічний досвід свідчать про те, що в даний час азитроміцин займає одну з основних позицій у лікуванні бронхо-легеневих інфекцій.

ДЖЕРЕЛА УЧБОВОЇ ІНФОРМАЦІЇ

1. Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії / За ред. Л.С. Страчунский, Ю.Б. Білоусова, С.М. Козлова. - Смоленськ: МАКМАХ, 2007. - 464 с.

2. Нонік В.Є. Атипові пневмонії: друге народження макролідів // Новий медичний журнал. - 1995. - № 1. - С. 5-7.

3. Нонік В.Є. Тактика антибактеріальної хіміотерапії пневмоній // РМЗ. - 1997. - Т. 5, № 24. - С. 1568-1578.

4. Нонік В.Є. Антибіотики-макроліди в пульмонологічній практиці // Атмосфера: пульмонологія та алергологія. - 2004. - № 2 (13). -С. 24-26.

5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Diseases Therapy. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005. - 6. - 349 p.

6. Zackom H. Pulmonary Differential Diagnosis. - W.B. Saunders,

2000. - 885 p.

ТЕМА 12.

ІМУНОЛОГІЯ ПУХЛИН. ІМУННІ АСПЕКТИ АУТОІМУННОЇ ПАТОЛОГІЇ

Актуальність теми: Онкологічні захворювання як причина смерті у розвинених країнах займають одне з перших місць. У міру старін­ня людей пухлинні захворювання, особливо рак, частішають. Проте в останні десятиліття спостерігається тенденція до зростання числа цих захворювань серед осіб молодого віку, тому в даний час проблема раку - одна з найбільш актуальних і складних у медицині. Оскільки при зниженні активності імунної системи вірогідність виникнення раку зростає у багато разів, імуноонкологія стає однією з найважливіших проблем клінічної імунології.

У нормі імунна відповідь розвивається лише на чужорідні або зміне­ні власні антигени. Деякі патологічні стани і захворювання приводять до того, що з'являються антитіла і T-лімфоцити, які направлені проти власних антигенів, — розвиваються автоімунні реакції. Широка поши­реність автоімунних захворювань, різноманітність клінічних проявів, важкість перебігу і, у багатьох випадках несприятливий прогноз пояс­нюють актуальність вивчення імунологічних механізмів пошкодження тканин і органів, методів їх ранньої діагностики і лікування.

Загальна мета: 1. Навчитись визначати онкомаркери, з'ясувати можливості імунотерапії та імунопрофілактики пухлин. 2. З'ясувати імунологічні механізми розвитку системних захворювань сполученої тканини, методи діагностики, наявності, активності та терапевтичні заходи.

Конкретні цілі:

1. Визначити антибластомні та пробластомні механізми взаємодії імунної системи організму "хазяїна" та пухлини.

2. Поняття про пухлино-асоційовані антигени.

3. Знати основні методи імунодіагностики пухлин, онкомаркери, CD-фенотип пухлинних клітин.

4. Володіти сучасними підходами імунотерапії онкологічних хво­рих.

5. Визначити поняття автоімунних реакцій, автоімунної хвороби.

6. З'ясувати механізми зриву імунологічної толерантності.

7. Розібрати методи  імунодіагностики, імунопатогенез захворю­вань сполучної тканини.

8. Підході до застосування імунотропних препаратів нового поко­ління в лікуванні хворих з автоімунною патологією.

Початковий рівень знань-умінь:

1. Знати у чому полягає імуносупресивна дія пухлин.

2. Знати передпухлинні стани

3. Знати основні онкомаркери та види захворювань,  з ними пов'язаних.

4. Знати патогенез та клінічні прояви захворювань сполучної тка­нини .

5. Володіти методами лабораторної діагностики захворювань спо­лучної тканини .

6. Знати основні напрями імуносупресорної терапії глюкокорти-костероїдами.

ЗАВДАННЯ ДЛЯ ПЕРЕВІРКИ ПОЧАТКОВОГО РІВНЯ ЗНАНЬ

1. Чим обумовлена імуногенність пухлинної клітини?

A. Зміною розміру клітини.

B. Зміною форми клітин.

C. З'явленням на поверхні клітин специфічних антигенів.

2. Якого походження можуть бути специфічні антигени, що знахо­дяться на поверхні пухлинної клітини?

A. Результат життєдіяльності онкогенного вірусу, що по­трапив до здорової клітини організму.

B. Результат експресії генів ембріону під впливом клітин­них онкогенів організму матері.

C. Зміни поверхні структури клітини внаслідок рекомбіна­ції генів при природньому митозі.

D. Зміни поверхні структури клітини внаслідок впливу канцерогенного чиннику (хімічного агенту, хвильового впливу).

Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія