Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 97

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

I. Синовіт (гострий,

підгострий, хронічний).

II. Продуктивно-

дистрофічна.

III. Деформація і анкілози суглобів.

Рентгенологічна стадія (за Штейнброкером)

Функціональна недостатність

I - навколосуглобовий остеопороз

II - остеопороз + звуження суглобової щілини (можуть бути одиночні узури )

III - теж + множинні узури

IV - те ж + кісткові анкілози

1. Життєво важливі маніпуляції виконуються без утруднення.

2. Виконуються з утрудненням.

3. Виконуються із сторонньою допомогою

Серонегативний ревматоїдний артрит (М 06.0)

Поліартрит (М 06.0)

Синдром Стілла дорослих (М 06.1)

Класифікація ревматоїдного артриту МКХ-10

— Серопозитивний ревматоїдний артрит - M05;

— Ревматоїдний васкуліт - M05.2;

— Ревматоїдний  артрит із залученням  інших органів і систем -

M05.3;

— Серонегативний ревматоїдний артрит - M06.0;

— Ревматоїдний артрит неуточнений - M06.9.

Особливі синдроми при ревматоїдному артриті

Синдром Фелті (Код МКХ-10 M05.0) - лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів, гепато-лієнальний синдром, суглобовий синдром, шкірний васкуліт з виразками шкіри, переважно гомілок, підшкірні вузлики.

Синдром Стілла (Код МКХ-10 M06.1) - важкий перебіг РА, мно­жинне, симетричне ураження суглобів, виражені ексудативні прояви в них, гектична лихоманка, алергічний висип, генералізована лімфаде-нопатія, полісерозит, збільшення печінки і селезінки.

Напрями лікування РА

1. Системна медикаментозна терапія:

— симптом-модифікуючі препарати: НПВП

— хворобу-модифікуючі препарати;

— глюкокортикоїди;

— біологічні агенти.

— нутрішньосуставні ін'єкції і засоби, що наносяться на шкіру;

2. Еферентні методи (плазмафарез, ентеросорбція);

3. Фізіотерапевтичне і санаторно-курортне лікування;

4. Ортопедичне, хірургічне лікування;

5. Фізична і медико-соціальна реабілітація.

Симптом-модифікуючі препарати - нестероїдні протизапальні пре­парати (диклофенак 150 мг/добу, целекоксиб 200 мг/добу; піроксикам 10 - 20 мг/добу, мелоксикам 15 мг/добу, німесулід 200 мг/добу 1 раз на день).

Хворобу-модифікуючі протиревматичні препарати: Цитостатичні препарати:

метотрексат (методжит) -початкова доза 15 мг/тиждень в/м, дозу призначають однократно або ділять на 2 прийоми з інтервалом в 24 год, в деяких випадках призначають 20 мг/тиждень в/м, середня доза - 7,5 мг в/м 1 раз на тиждень; підтримуюча доза 5 мг/тиждень в/м;

циклофосфамід 100-200 мг/добу внутрішньовенно до загальної дози 1,5- 2 г;хлорбутин 2 мг 3-4 рази на добу, доза, що підтримує, 2 мг/добу;

азатіопрін 100 - 150 мг/добу, підтримуюча доза 50 мг/добу,.

Ефект розвивається через 2 - 6 тижнів після початку лікування.

Кожні 8—12 тижнів (а у перших 2 міс. лікування — кожні 2 тижні) проводять загальний аналіз крові і визначають активність печінкових ферментів. Якщо активність АСАТ і АЛАТ перевищує 100 од, препарат відміняють. Лікування відновлюють через декілька тижнів, при цьому препарат призначають у нижчій дозі.

Азатіоприн підвищує ризик гемобластозів, тому тривало його не призначають (при вживанні препарату протягом 20 років гемобластози виникають у 10% хворих).

Під час лікування цитостатиками повністю виключають прийом спиртних напоїв, інакше може розвинутися цироз печінки. При необ­хідності хірургічного втручання цитостатики відміняють за 2 тижні до операції (для нормального загоєння рани і зниження ризику інфекцій­них ускладнень) і знов призначають через 2 тижні після неї.

Препарати золота

Ауротіомалат натрію вводять в/м глибоко 1 раз на тиждень. По­чаткова доза — 10 мг/тиждень. Протягом перших 4 тижнів її поступово доводять до 25 мг/тиждень, а потім до 50 мг/тиждень. Препарат у дозі 50 мг/тиждень вводять до розвитку терапевтичної або токсичної дії.

Терапевтичний ефект зазвичай розвивається через 3 міс. від по­чатку лікування. Після його досягнення препарати призначають у дозі , що підтримує, — 50 мг кожні 2 - 4 тижні. Протягом 1-го року лікування у 75% хворих настає поліпшення, у 25% — ремісія за­хворювання. Якщо препарат неефективний у загальній дозі 1 г, його відміняють.

Ауранофін — препарат золота для прийому всередину. Його призна­чають по 3 мг 2 рази на добу. По ефективності не поступається препара­там золота для в/м введення, але рідше надає побічні дії. Найчастіше серед них — пронос.

Сполуки 5-аміносаліцилової кислоти з сульфаніламідними по­хідними: сульфасалазин, салазопірідазин. Початкова доза — 500 мг/ добу всередину, через 2 тижнів її підвищують до 1 г/добу, ще через 2 тижнів — до 1,5 г/добу і ще через 2 тижні переходять на дозу , що підтримує, — 2 г/добу. Доза, що підтримує, для дітей — 25 - 60 мг/кг/ добу всередину. У дорослих добову дозу ділять на 2 прийоми, у дітей — на 3 - 4. Препарат ефективний в 50 - 70% хворих, ефект розвивається через 8 - 12 тижні.

D-пеніциламін: Купреніл - середня доза 250-700 мг щодня. По­чаткова доза у дорослих — 250 мг/добу всередину протягом перших

4 тижнів. Кожного місяця дозу збільшують на 125 мг/добу до макси­мальної — 1 г/добу, ефект розвивається через 3 - 6 міс.

Амінохинолінові препарати - делагил 0,25 г/добу; плаквеніл (гід-роксихлорохін) 0,2 г 2 рази на добу не менше 3 - 6 міс.

Циклоспорин А 2,5 - 4 мг/ кг на добу, тенідап - 120 мг на добу, 2 - 4 міс. Циклоспорін бажано використовувати як препарат резерву.

Комбінації лікарських препаратів: Метотрексат + гідроксихло-рохін, Метотрексат + сульфосалазин, препарати золота + гідроксихло-рохін.

«Потрійна терапія»: метотрексат + сульфазалазин + гідроксих-лорохін.

Глюкокортікостероїди

Преднізолон - середня доза 10 мг/добу (при РА без ускладнень). При важких загостреннях РА, що особливо супроводжуються васкулітом, призначають у дозі 40 - 60 мг/добу всередину протягом декількох тиж­нів. При тривалому перебігу захворювання, особливо в літніх людей, преднізолон призначають у дозі 5—10 мг/добу всередину тривало. При поліпшенні дозу знижують на 1 мг/добу кожного тижня до мінімальної підтримуючої дози. Лікування низькими (< 10 мг/добу) дозами ГКС до­зволяє адекватно контролювати ревматоїдне запалення, не поступаючи в цьому відношенні «базисним» протиревматичним препаратам. При за­гостреннях, що виявляються лише артритом, застосовувати преднізолон у дозі, що перевищує 15 мг/добу всередину (або інший кортикостероїд в еквівалентній дозі), більше 4 тижнів не можна.

Метилпреднізолон призначають у середніх дозах 5 - 20 мг/добу.

Тріамцинолон призначають у середній дозі 8 мг/добу.

Для внутрішньосуставного введення використовують кортикос­тероїди продовженої дії - дипроспан, кеналог і метипред по 20 - 40 мг у великі суглоби, 10 - 15 мг у середні, 4 - 10 мг у дрібні суглоби 1 раз/ тиждень), проводять 3 - 5 введень. Препарати вводять у наступному об'ємі: у суглоби пальців, промене-зап'ястковий, ліктьовий — 0,3 мл, у гомілковостопний і плечовий — 1 мл, у колінний — 2 мл Поліпшення, що настає після ін'єкції, зберігається від 2 діб до декількох місяців.

Пульс-терапія глюкокортикоїдами: 1-а доба - в/в 1 г метилп-реднізолону + 1 г циклофосфану, 2-а доба - 1 г метилпреднизолону, 3 доба - 1 г метилпреднізолону, або 1 г метилпреднізолону одноразово в/в, або 1 г метилпреднізолону в/в 1 раз на добу протягом 3 днів. Пока­зання: важкий перебіг, васкуліт, системні прояви. Пульс-терапія ГКС (метіпред) дозволяє достягнути швидкого (протягом 24 хвилин), але короткотривалого (3-12 тижнів) пригнічення активності запального процесу, навіть у хворих, резистентних до попередньої терапії.

Біологічні агенти Нейтралізація TNF-a. Зменшення вмісту TNF-альфа може модулювати апоптоз синовіальних клітин і гальмувати синовіальну гіперплазію. Знижує концентрацію (зв'язує і пригнічує синтез) інтерлейкіну-1 (ІЛ-1), ІЛ-6, ІЛ-8, моноцитарного хемоатрак-тантного білку-1, оксиду азоту, металопротеїнази (коллагеназа, строме-лізин), та інших індукторів запалення і тканинної деструкції, а також рівень розчинних форм молекул адгезії — ІСАМ-1 і E-селектину, що відображають активацію судинного ендотелію, чим досягається іму-нодепресивний ефект.

Інфліксимаб (римікейд) - химерні антитіла до TNF-a. Препарат призначають в/в, з швидкістю не більше 2 мл/хв протягом не менше 2 год. з використанням інфузійної системи, що має апірогенний фільтр та низьку білковозв'язуючу активність. 1 доза 100 мг. При ревмато­їдному артриті: у разовій дозі 3 мг/кг, потім через 2 і 6 тижнів після першого введення і далі кожні 8 тижнів (загальне число введень - 5 - 6). Лікування проводять на фоні вживання метотрексату.

Адалімумаб (Хуміра) - людські антитіла до TNF-a. Препарат вводять п/ш у живіт або передню поверхню стегна у дозі 40 мг/0,8 мл 1 раз на 2 тижні. При призначенні хуміри терапія глюкокортикостерої-дами, НПЗП, анальгетиками, саліцилатами, метотрексатом та іншими базисними препаратами може бути продовжена.

Голімумаб (симпоні) - є людським моноклональним антитілом до TNF-a. Препарат вводять підшкірно по 100 мг 1 раз на місяць.

Етанерцепт (енбрел) - розчинні рецептори р75 до TNF-a, пов'язаний з Fc-фрагментом IgG. Діє як екзогенний розчинний рецеп­тор TNF-a, інактивуючи його. Вводиться підшкірно 2 рази на тиждень у дозі 0,4 мг/кг (не більше 25 мг). 1 доза - 25 мг. Протипоказання для використання антитіл до TNF-a: інфекції, наприклад, туберкульоз; злоякісні пухлини, наприклад, лімфоми; інфузійні/ ін'єкційні реакції; демієлінізуючі захворювання, застійна серцева недостатність, гемато­логічні порушення, ураження печінки.

Лефлуномід (лефно, арава) імуномодулятор ізоксазолового ряду, блокує синтез піримідину в лімфоцитах шляхом зворотного інгібіру-вання ферменту дигидрооротатдегидрогенази, за рахунок чого надає антипроліферативну дію на активовані лімфоцити, які грають важливу роль при ревматоїдному артриті. Лефлуномід шляхом первинного мета­болізму в стінці кишечника і в печінці перетворюється на активний метаболит. лікування лефлуномідом починається з дози насичення, яка складає 100 мг 1 раз на добу впродовж 3 днів. Далі рекомендується підтримуюча доза, яка складає 20 мг 1 раз на добу. При поганій пере-носимості підтримуючу дозу знижують до 10 мг 1 раз на добу.

Нейтралізація активності інтерлейкінів

Анакінра (кенерет) є рекомбінантним людським антагоністом рецепторів до IL-1. Препарат призначають всередину по 100 мг 1 раз на день.

Тоцилизумаб (актемра) - гуманізоване моноклональне антитіло до рецептору IL-6, пригнічує активність IL-6, цитокіну, котрий є одним з основних факторів запалення при ревматоїдному артриті. Актемра рекомендується для лікування помірної і важкої форми ревматоїдного артриту у дорослих пацієнтів, у яких попередня терапія інгібіторами чинника некрозу пухлини виявилася недостатньо ефективною. Актемру вводили в/в в дозі 8 мг/кг (0,4 мл/кг) кожні 28 днів протягом до 1 року. Актемра може бути використана як монотерапія або у поєднанні з ме-тотрексатом.

Анти-В-клітинна терапія

Ритуксимаб (МабТера) є синтетичними (генно-інженерні) химер­ними моноклональними антитілами миші /людини, що мають специфіч­ність до CD20 антигену лімфоцитів. Ритуксимаб специфічно зв'язується з трансмембранним антигеном CD20, що приводить до різкого зменшен­ня кількості В-лімфоцитів у периферичній крові і лімфатичних орга­нах. Призначають по 500 мг 1 раз на тиждень в/в краплинно. Концен­трат заздалегідь розводять в інфузійному флаконі (пакеті) стерильним, апірогенним 0,9% водним розчином натрію хлориду або 5% водним розчином глюкози до концентрації 1 - 4 мг/мл; вводять краплинно у дозі 375 мг на м2 поверхні тіла 1 раз на тиждень впродовж 4 тижнів; початкова швидкість інфузії при першому введенні 50 мг/год з посту­повим збільшенням на 50 мг/год кожні 30 хв (максимальна швидкість 400 мг/год); при подальших процедурах можна починати зі швидкості 100 мг/год і збільшувати її на 100 мг/год кожні 30 хв до максимальної (400 мг/год). Курс 4 введення. Інтервал між повторними курсами - 12 (інколи 6) місяців.

Побічні реакції такі ж як і в інфликсимабу. З обережністю призна­чають хворим з нейтропенією (менше 1500 клітин на 1 мкл) і тромбоци­топенією (менше 75000 клітин на 1 мкл); впродовж курсу необхідний регулярний контроль клітинного складу периферичної крові. Безпека проведення імунізації будь-якою вакциною, особливо живими вірусни­ми вакцинами, після лікування рітуксимабом не оцінювалася.

Гальмування взаємодії імуно-компетентних клітин:

Абатацепт (оренція) - селективний Т-клітинний імуносупре-сор, конкурентно зв'язується з CD80 або CD86, інгібіторами активації Т-клітин, і тим самим впливає на патогенез автоімунного захворюван­ня. Препарат вводиться в/в у дозі 10 мг/кг 1 раз на місяць протягом не менше 4 місяців.

Препарати системної ензимотерапії

Вобензим - призначають по 7 - 10 таблеток. 3 рази на день за 30 -45 хв до їди протягом 1,5 - 2 міс, підтримуюча терапія 3 - 5 таблеток 3 рази на день 6 і більше місяців.

Інтерферон

Реаферон 1 млн МО через день впродовж 1 міс, потім 1-2 млн МО 1 раз на тиждень протягом 3-6 міс. Еферентні методи

Плазмафарез проводять 2 рази в тиждень, курс 3 - 6 процедур.

Як приклад аутоімунного синдрому при системному захворюванні сполученої тканини (Приклад 15) приводимо історію хвороби хворого Л., 40 років, що знаходилася на лікуванні у терапевтичному відділенні з діагнозом: Ревматоідний артрит з переважним залученням суставів кістей, стоп та локстьових суставів, II ступінь активності, загострення, ФНС I ст.

Хворий Л., 40 років (приклад 15), скаржиться на болі в дрібних суствах кистей і стоп, локтьових суставах, що супроводжуються ранковою скутіс­тю, загострення триває 1- 1,5 міс. Вперше болі в суставах з'явилися 2 роки тому, загострення спостерігаються 2 рази на рік, переважно у холодний період. Хворий відмічає підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. При огляді шкіра над суставами кистей та локтьовими суставами гіперемірована, спостерігаєсться набряк колосуставних тканей, незначна деформація суставів.

Приклад 15. Імунограма хворого Л., 40 років. Діагноз: Ревматоідний артрит з переважним залученням суставів кістей, стоп та локстьових суста-вів, II ступінь активності, загострення, ФНС I ст. Аутоімунний синдром.

Показник

Результат

Норма

Гемоглобін

140

Ж - 115 - 145, Ч - 132 - 164 г/л

Еритроцити

4,8

Ж - 3,7 - 4 ,7, Ч - 4,0 - 5,1 • 1012 /л

Тромбоцити

280

150 - 320 • 109/л

ШОЕ

54

2 - 15 мм /год

Лейкоцити

10,6

4 - 9 Г/л

Нейтр. 43 - 71 % 2000-6500

П\я 1 - 4 % 80-400

С\я

Еоз.

0,5 - 5% 80-370

Баз.

0 - 1% 20-80

Мон.

3 - 9% 90-720

Лімф.

25 - 37%

1600-3000

БГЛ 1-5% 80-500

Плаз.

0 - 1% 20-80

55

2

53

2

1

2

40

0

0

5830

210

5620

210

110

210

4240

 

 

Продовження табл.

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Імунологічні показ­ники

Результат

Норма (ОД СІ )

Т- лімф. CD-3

%

81

50 - 80

Ig G

24,5

8,0-18,0

г\л

 

Абс.

число

3418

1100-2200

 

 

 

Т- хелп.

CD-4

%

47

33-46

Ig M

1,05

0,2-2,0

г\л

 

Абс.

число

1993

309-1570

 

 

 

Т- цитотокс.

.CD-8

%

15

20-33

Ig A

2,1

0,3-3,0

г\л

 

Абс.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія