Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 99

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Амінохинолінові препарати (делагіл - 0,25-0,5 г/добу, плакве-ніл - 0,2-0,4 г/добу) використовують у лікуванні хворих з ураженням шкіри, при люпус-нефриті.

Гідроксихлорохін призначають у дозі 5 - 7 мг/кг/добу всередину тривало. Препарат знижує ризик ураження внутрішніх органів при червоному вовчаку і попереджає диссеміноване ураження шкіри.

Хлорохін і мепакрін призначають лише при важкому ураженні шкіри і виражених загальних симптомах. Початкова доза хлорохіна — 250-500 мг/добу всередину, підтримуюча— 250 мг/добу всередину. Мепакрін призначають у дозі 50—100 мг/добу всередину.

Глюкокортикоїди є основними препаратами патогенетичної терапії. Вони показані при загостренні хвороби, генералізації процесу з ура­женням серозних оболонок, нирок, серця, легенів, нервової системи та інших органів. Найчастіше призначають преднізолон або метилпредні-золон, що мають високу терапевтичну активність.

Преднізолон у дозі 40 - 60 мг/добу призначають при гострому і підгострому перебігу хвороби (ІІІ ступінь активності), а за наявності нефротичного синдрому або менінгоенцефаліту - у дозі 60 мг і більш. При гострому і підгострому перебігу (ІІ ступінь активності), а також при хронічному перебігу (ІІ - ІІІ ступінь активності) переважна доза 30 - 40 мг, а при І ступені активності - 15-20 мг/добу Курс 4 - 8 тижнів. Лікування глюкокортикостероїдами у максимальній дозі проводять до вираженого клінічного ефекту, потім повільно і поступово знижують до підтримуючої 5 - 10 мг/добу.

Метилпреднізолон вводять в/в: пригнічуюча терапія 500 - 1000 мг відповідно до схеми інтенсивної терапії, підтримуюча - 500 - 1000 мг 1 раз на місяць (до 24 місяців), надалі дозу зменшують, підтримуючу терапію проводить роками.

Інтенсивна терапія СЧВ. Основні показання до застосування пульс-терапії: 1. Активний люпус-нефрит (особливо з нефротичним синдромом, артеріальною гіпертензією, швидким підвищенням рівня креатиніну). 2. Гостре важке ураження ЦНС (менінгоенцефаліт, енцефаломієло-полірадикулоневрит, поперечний мієліт). 3. Гематологічний криз, гли­бока тромбоцитопенія. 4. Виразково-некротичний шкірний васкуліт. 5. Легеневий васкуліт. 6. Висока активність хвороби, резистентна дотерапії. Основний метод інтенсивної терапії системного червоного вов­чаку - пульс-терапія - проводиться метилпреднізолоном у дозі 500­1000 мг/добу внутрішньовенно.

Найбільш поширені методики інтенсивної терапії: 1. Класична пульс-терапія по 1000 мг метилпреднізолону на добу внутрішньовенно краплинно протягом 3 днів (3000 мг на курс), 2. Введення в/в зменше­них доз метилпреднізолону (250 - 500 мг/добу) до досягнення сумарної дози близько 3000 мг на курс. 3. Щомісячне введення внутрішньовенно 1000 мг метилпреднізолону протягом 6 - 12 місяців. 4. Комбінована пульс-терапія в/в 1000 мг метилпреднізолону 3 дні підряд + 1000 мг циклофосфану у 1-й або 2-й день (метилпреднізолон і циклофосфан вводяться послідовно).

Показання до призначення цитостатиків (зазвичай у комбінації із звичайними дозами кортикостероїдів): 1) висока активність СЧВ і швидкий прогрес захворювання; 2) активні нефротичні і нефритичні синдроми; 3) недостатня активність кортикостероїдів; 4) необхідність швидко зменшити переважну дозу преднізолону при появі виражених побічних дій; 5) необхідність зменшити підтримуючу дозу преднізолону, якщо вона перевищує 15 - 20 мг/добу; 6) кортикостероїд-залежність.

Найчастіше застосовують азатіоприн (Імуран) і циклофосфамід у добовій дозі від 100 до 200 мг (1 - 3 мг/кг). У цій дозі препарат призна­чають протягом 2 - 2,5 місяців, потім переходять до підтримуючої дози 30 - 100 мг/добу протягом багатьох місяців і років.

Циклофосфамід, 50—200 мг/добу всередину або 750 мг/м2 в/в кожні 1 - 3 міс., ефективний при осередковому і дифузному проліферативному гломерулонефриті. Серед побічних дій слід зазначити панцитопенію, алопецію і геморагічний цистит, при тривалому вживанні циклофос-фамід підвищує ризик злоякісних новоутворень і безпліддя.

Метотрексат у дозі 15 мг/тиждень ефективний при артриті. При па­тології нирок і підвищеної чутливості до сонячного світла метотрексат призначають з обережністю.

Необхідний контроль аналізів крові (повний гематологічний комп­лекс, що включає підрахунок тромбоцитів) і сечі кожні 5 - 7 днів.

З метою посилення протизапальної і імуносупресивної терапії прово­диться комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном і циклофосфаном (у 1-й день по 1000 мг метилпреднізолону і циклофосфану вводять в/в краплинно, у подальших 2 дні в/в по 1000 мг метилпреднізолону).

НПЗЗ зменшують лихоманку, мають протизапальну і знеболюючу дію, але не уповільнюють прогресування хвороби. З особливою обереж­ністю ці препарати слід використовувати у хворих з ураженням нирок і печінки.

При підгострому і хронічному перебігу СЧВ призначаються нестеро-їдні протизапальні препарати: диклофенак (150 мг/добу), мелоксикам (75 - 150 мг/добу), целікоксиб (100 - 150 мг/добу). Ці препарати при­значають тривало до стихання запальних змін у суглобах і нормалізації температури тіла.

Внутрішньовенне введення імуноглобуліну (сандоглобулін, імуно­глобулін людини нормальний): 1. Блокада FC-рецепторів і FC-залежного синтезу авто антитіл. 2. Антиідіотипічна активність. 3. Модуляція активності Т-лімфоцитів і синтезу цитокінів. 4. Зміна структури і роз­чинності циркулюючих імунних комплексів.

Циклоспорин А - механізм дії при СЧВ зв'язаний з пригніченням синтезу інтерферону-альфа і здатністю пригнічувати експресію ліган­ду CD40 на мембрані Т-лімфоцитів. При СЧВ застосовують невисокі дози циклоспоріну А (менше 5 мг/кг/добу, частіше 2 - 2,5 мг/кг/добу). Показана ефективність при люпус-нефриті (виражений антипротеїну-ричний ефект), тромбоцитопенії, анемії і лейкопенії, шкірних проявах СЧВ, рефрактерному до терапії полісерозиті і артриті. На фоні терапії циклоспорином А знижується рівень антикардіоліпінових і антитром-боцитарних антитіл.

Міофетіл мікофенолат (Селлсепт) - селективний імуносупресант. Активна сполука - мікофенольна кислота - неконкурентний інгібітор ферменту, лімітуючого швидкість синтезу гуазинових нуклеатидів. Призначають по 250 мг 1 - 3 рази на добу протягом тижня, курси по­вторюють в залежності від результатів імунограми. Випускають в кап­сулах по 250 мг.

Рітуксимаб призначають за наявності вовчакового нефриту в до­зах від 1000 до 2000 мг по 375 мг/м2 щотижня протягом 4 тижнів на фоні терапії глюкокортикоїдами і цитостатиками у невеликих дозах. Вживання рітуксимабу в хворих з високою активністю, обумовленою ненирковими проявами СЧВ, - цитопенією, поліартритом, серозитом, пневмонітом і антифосфоліпідним синдромом, може при вести до зна­чного поліпшення вже через декілька днів терапії.

Плазмаферез є методом вибору при гострих станах і украй високій активності хвороби, резистентності до терапії. Плазмаферез проводить­ся курсом по 3 - 6 процедур через день або 2 рази на тиждень, а також програмно - 1 раз на місяць щомісячно протягом року і більш і щоб уникнути синдрому "рикошету" завжди поєднується з подальшим в/в введенням глюкокортикоїдів і циклофосфану.

Опромінення лімфатичних вузлів (локальне опромінення піддіафрагмальних лімфатичних вузлів у дозі 4 Гр або тотальне опро­мінення).

Антиагреганти і антикоагулянти: гепарин 5 - 10 тис. Од 4 рази на добу підшкірно; дипірідамол (курантил) 150 мг на добу; пентоксифілін (трентал) 100 - 200 мг 3 рази на добу.

При стиханні активних вісцеритів застосовують лікувальну фіз­культуру, масаж.

Лікування неактивної фази СЧВ

Хворі СЧВ беруться під диспансерне спостереження лікарями-ревматологами, які оглядають хворого не менш 4-х раз на рік. Один раз на рік їх обстежує невропатолог, отоларинголог, стоматолог, а окуліст - 1 - 2 рази на рік.

У період неактивної фази захворювання хворі продовжують прийом підтримуючої дози глюкокортикостероїдів і делагілу.

Лікування окремих проявів СЧВ

При антифосфоліпідному синдромі для профілактики тромбозів призначають аспірин у низьких дозах, хлорохін, гідроксихлорохін та інші препарати, пригнічуючі агрегацію тромбоцитів. Кортикостероїди знижують титр антифосфоліпідних антитіл, але не зменшують ризик тромбозів. Якщо за допомогою антиагрегантів не вдається запобігти тромбозу, довічно призначають варфарін. При вагітності хворим при­значають гепарин.

При тромбоцитопенії застосовують даназол, 200 - 600 мг/добу все­редину, у важких випадках — нормальний імуноглобулін для в/в вве­дення, 500 мг/кг/добу протягом декількох діб.

При ураженні шкіри, коли неефективні інші засоби, застосовують ретиноїди, наприклад ізотретиноїн, 20 - 80 мг/добу всередину, у поєд­нанні з сонцезахисними засобами або дапсоном, 50 - 200 мг/добу всере­дину, або клофазиміном, 100 мг/добу всередину. Дапсон призначають після виключення недостатності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Перехресний синдром і змішане захворювання сполучної тканини.

Клінічна картина. Для змішаного захворювання сполучної тканини характерне поєднання симптомів склеродермії, ревматоїдного артри­ту, поліміозиту і СЧВ. Близько 10% хворих на СЧВ задовольняють критеріям змішаного захворювання сполучної тканини, розробленим Американською ревматологічною асоціацією. Зазвичай змішане за­хворювання сполучної тканини більш всього нагадує склеродермію. Спостерігаються артрити і артралгія, набряк кистей, синдром Рейно, порушення моторики стравоходу, міозит, збільшення лімфовузлів, ли­хоманка, серозит, гепатоспленомегалія. Ураження нирок характерне для дітей, у дорослих зустрічається рідко.

Класифікація МКХ-10

— Системні ураження сполучної тканини неуточнені - M35.9;

- Синдром CR(E)ST - M34.1;

Лабораторні дослідження. Характерний високий титр антитіл до рібонуклеопротеїду і відсутність або низький титр антитіл до інших ядерних антигенів і ДНК. При дослідженні антинуклеарних антитіл методом імунофлюоресценції спостерігається плямисте фарбування зрізів тканин. У деяких хворих є ознаки декількох автоімунних захво­рювань, але, на відміну від хворих на змішане захворювання сполучної тканини, відсутні антитіла до рібонуклеопротеїду. В цьому випадку, якщо наявні ознаки задовольняють критеріям відразу декількох авто­імунних захворювань, ставлять діагноз перехресного синдрому, а якщо ні — діагноз недиференційованого захворювання сполучної тканини. Згодом зазвичай з'являються ознаки, що дозволяють поставити діагноз того або іншого захворювання: ревматоїдного артриту, СЧВ, системної склеродермії тощо.

Лікування залежить від клінічної картини і направлене на пере­важаючі прояви захворювання.

Поліміозит (Код МКХ-10 M33.2) — автоімунне захворювання, що супроводиться ураженням скелетних м'язів. Захворювання може поча­тися у будь-якому віці, проте найчастіше — у 50 - 70 років (ревматоїдний артрит і СЧВ розвиваються зазвичай у молодшому віці). Близько 70% хворих — жінки. Вважається, що у патогенезі захворювання беруть участь T-лімфоцити і антитіла до тРНК-синтетаз — ферментів білкового синтезу, які забезпечують приєднання амінокислоти до тРНК.

Клінічна картина. Існує декілька класифікацій поліміозиту. Згідно однієї з них, виділяють 5 форм захворювання:

Первинний поліміозит (Код МКХ-10 M33.2) Захворювання по­чинається раптово або поступово. Характерні слабкість проксимальних м'язів, міалгія, атрофія м'язів, артралгія, у деяких хворих захворю­вання починається з лихоманки, ознобу і синдрому Рейно. Першими найчастіше уражуються м'язи гомілок. Хворі скаржаться на те, що насилу встають із стільця. Потім приєднується ураження м'язів шиї, плечей і стегон і виникає дисфагія — хворому важко ковтати рідину, і вона виливається через ніс. Дисфагія часто наводить до аспірації їжі. Кортикостероїди при цій формі поліміозиту помірно ефективні, інколи потрібне призначення імунодепресантів.

Дерматополіміозіт (Код МКХ-10 M33). Початок захворювання такий ж, як при первинному поліміозиті. Проте для дерматополіміо-зиту характерний висип червоного або лілового кольору довкола очей,на вилицях і над міжфаланговими суглобами (папули Готтрона). У важчих випадках висип поширюється на ділянку колінних, ліктьових і гомілковостопних суглобів, а також на шию і верхню частину спини у вигляді шалі. На пізніх стадіях захворювання виникають лущення, атрофія шкіри, можливий некроз. Ураження шкіри може передувати або супроводити ураженню м'язів, але практично ніколи не зустріча­ється без поліміозиту.

Дермато(полі)міозит при злоякісних новоутвореннях (Код МКХ-10 M36.0) Злоякісні новоутворення у чоловіків старше 40 років часто супроводяться поліміозитом, тому при розвитку захворювання у цьому віці потрібне ретельне обстеження. Найчастіше поліміозит зустрічається при раку легені, передміхурової залози, шлунку, товстої кишки, яєчників і молочної залози. Інколи поліміозит виникає при лімфомах. Кортикостероїди неефективні, поліпшення настає після лікування основного захворювання.

Юнацький дерматополіміозит (Код МКХ-10 M33.0) майже за­вжди супроводиться висипом і міалгією (більш вираженою, ніж у до­рослих). Захворювання звичайно неухильно прогресує. Прогноз менш сприятливий, чим при інших формах поліміозиту. Часто розвиваються атрофія, звапніння і оссифікація м'язів, контрактури. Характерна осо­бливість дитячого дерматоміозиту — васкуліти і тромбози з ураженням ШКТ, що виявляються болем у животі, виразкою слизової оболонки, шлунково-кишковою кровотечею і навіть перфорацією кишечнику.

Поліміозит при інших автоімунних захворюваннях: синдромі Ше-грена, змішаному захворюванні сполучної тканини, СЧВ і ревматоїд­ному артриті.

Міозит з включеннями — рідкісна форма поліміозиту — вияв­ляється слабкістю дистальних м'язів. При біопсії уражених м'язів виявляються включення у м'язових волокнах. Активність м'язових ферментів підвищена не сильно. Кортикостероїди при цій формі по-ліміозиту неефективні.

По класифікації МКХ-10 виділяють також: інші дерматоміозити (Код МКХ-10 M33.1), дерматополіміозит неуточнений (Код МКХ-10 M33.9), системні ураження сполучної тканини при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках (Код МКХ-10 M36.8) (наприклад дерматоміозит, як ускладнення іншого непухлинного захворюван­ня).

Діагностика. Діагноз ставиться на підставі характерної клінічної картини, підвищення активності КФК, альдолази і трансаміназ у крові, результатів ЕМГ і біопсії м'язів. Проте поліміозит не можна виключити навіть у відсутність характерних лабораторних ознак захворювання.

Імунологічна лабораторна діагностика дозволяє виявити:

1. Міозитспецифічні антитіла до аміноацилсинтетаз транспортної РНК (антисинтетазні антитіла).

2. Антитіла до гистидил - тРНК-синтетазі (Jo-1) в 50% хворих дер­матоміозитом.

3. Наявність антисинтетазного синдрому (гострий початок, атитіла синтетазні, інтерстиціальне ураження легенів, лихоманка, си­метричний артрит, феномен Рейно, ураження шкіри кистей за типом «руки механіка»).

Електроміографія виявляє зміни, характерні для ураження як нервів, — спонтанні фібриляції, підвищена збудливість при введенні електродів і позитивні потенціали, — так і м'язів — низькоамплитудні поліфазні потенціали дії рухових одиниць

Гістологічне дослідження. Виявляються дегенерація, вакуоліза-ція і некроз м'язових волокон. Уражуються переважно волокна, роз­ташовані на периферії м'язових пучків. У м'язовій тканині і стінках судин незрідка виявляються інфільтрати, що складаються з лімфоци­тів і нейтрофілів, периваскулярні інфільтрати з великою кількістю В-лімфоцитів. Інколи при дерматоміозиті спостерігається картина, характерна для васкулітів.

Серологічні дослідження у діагностиці поліміозиту малоінформа­тивні. В невеликої частини хворих виявляється ревматоїдний чинник, антинуклеарні антитіла, антитіла до антигенів Pm-1, Scl-70 і Jo-1.

Лікування. Призначають преднізон, 60 мг/добу всередину, або ін­ший кортикостероїд в еквівалентній дозі. У міру поліпшення стану дозу поступово знижують. За декілька тижнів до підвищення м'язової сили знижуються активність КФК і альдолази, а також ШОЕ. Під­тримуючої дози преднізону в більшості випадків складають 10 - 20 мг/ добу всередину. Для зменшення ризику побічної дій кортикостероїди призначають через день.

Якщо після 6 тижнів лікування кортикостероїдами стан не по­кращується або захворювання продовжує прогресувати, призначають метотрексат, 15 мг/тиждень всередину, поступово збільшуючи її до 50 мг/тиждень. Метотрексат у дозі більше 20 мг/тиждень зазвичай вводять парентерально.

Азатіоприн, 2 - 3 мг/кг/добу всередину. При лікуванні азатіо-прином щомісячно проводять загальний аналіз крові і кожні 3 мес ви­значають біохімічні показники функції печінки. При неефективності лікування і після виключення злоякісних новоутворень призначають циклофосфамід, циклоспорін, хлорамбуцил або комбінацію цих пре­паратів.

Склеродермія і склеродермічні стани — група захворювань, для яких характерний підвищений вміст колагену в дермі і звуження про­світу дрібних судин. Розвитку цих захворювань сприяють спадкова схильність, контакт з деякими хімічними речовинами та інфекції.

Патогенез склеродермії остаточно не вивчений, проте для його по­яснення запропоновано декілька механізмів: 1) повторне пошкодження ендотелію приводить до ураження дрібних судин і розвитку синдрому Рейно; 2) активна проліферація фібробластів приводить до синтезу надлишкових кількостей колагену і ущільнення шкіри; 3) підвищен­ня активності T-хелперів і функціональна недостатність Т-супресорів сприяють синтезу автоантитіл.

Клінічна картина системної склеродермії Синдром Рейно часто буває першим проявом системної склеродермії. Хворі з цим синдромом повинні регулярно обстежуватися для раннього виявлення інших симп­томів системної склеродермії.

Артрит, артралгія, обмеження рухливості пальців спостерігаються в третини хворих. У деяких хворих основним проявом захворювання буває м'язова слабкість.

Ураження шкіри відноситься до типових проявів склеродермії. Зміни шкіри починаються з набряку і ущільнення, при натисканні на шкіру не залишаються поглиблення. Згодом розвивається атрофія, інколи із звапнінням підшкірної клітковини. Спочатку уражується шкіра пальців. Якщо захворювання прогресує, до патологічного про­цесу залучається шкіра кистей, передпліч, обличчя, верхньої частини тулуба, рідше — ніг. Описані випадки генералізованого ураження шкі­ри. У шкірі накопичується колаген ІІІ типу.

Ураження стравоходу при системній склеродермії зустрічається частіше, ніж ураження інших внутрішніх органів, і може бути ізольо­ваним. Основний прояв цього стану — дисфагія. Порушення моторики стравоходу при рентгеноконтрастному дослідженні. Серед ускладнень цього стану слід зазначити рефлюкс-езофагіт і стриктури стравоходу. У більшості хворих уражується нижня третина стравоходу.

Ураження легенів. Перший симптом ураження легенів при сис­темній склеродермії — задишка при фізичному навантаженні. Потім приєднуються тривалий кашель і біль у боці, обумовлений плевритом. При рентгенографії грудної клітини у нижніх відділах легенів виявля­ється пневмосклероз. При дослідженні функції зовнішнього дихання на ранніх стадіях захворювання відмічається зменшення дифузійної здатності легенів, а потім — зниження податливості легких і рестрик-тивні (рідше — обструктивні) зміни, які виявляються збільшенням залишкового об'єму і зниженням життєвої ємкості легенів.

Ураження нирок одне з найсерйозніших ускладнень системної склеродермії, яке у відсутність лікування приводить до смерті. Про­ліферація інтими дрібних артерій приводить до гіперпродукції реніну (внаслідок ішемії нирок) і розвитку злоякісної артеріальної гіпертонії. При гістологічному дослідженні виявляються запалення і фібриноїдний некроз клубочків. Ураження нирок може привести до гострої ниркової недостатності. При цьому показані інгібітори АПФ. Кортикостероїди, як правило, малоефективні.

Анемія може бути викликана наступними причинами: 1) зменшен­ням кількості споживаної їжі; 2) синдромом порушеного всмоктування, 3) шлунково-кишковою кровотечею; 4) дефіцитом вітаміну B12; 5) хро­нічним запаленням; 6) автоімунним гемолізом і мікроангіопатією.

Діагностичні критерії.

Американської ревматологічної асоціації (1980):

Великі критерії: проксимальна склеродермія: симетричне потов­щення, натягнення і індурація шкіри пальців і шкіри проксимальніше п'ясно-фалангових і плюсне-фалангових суглобів. Можуть уражатися кінцівки, обличчя, шия, тулуб (грудна клітина і живіт).

Малі критерії: склеродактилія: описані вище зміни шкіри, що не виходять за межі пальців. Остеоліз кінчиків пальців, як результат ішемії. Фіброз базальних відділів легенів: ознаки компактного або кістозного фіброзу, переважно у базальних відділах обох легенів, що виявляються при стандартній рентгенографії грудної клітини; може набирати вигляду дифузного комірчастого малюнка або «стільникової легені». Ці зміни не мають бути пов'язані з первинним захворюванням легенів.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія