Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 102

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Лікування. При загостренні всім хворим призначають преднізолон, 60 мг/добу всередину, після стихання загострення дозу знижують до підтримуючої, 10 мг/добу Деяким хворим преднізон доводиться при­значати протягом декількох років. Єдиний ефективний метод лікування при аортальній недостатності — протезування аортального клапана.

ВАСКУЛІТИ З УРАЖЕННЯМ ДРІБНИХ СУДИН

Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха, Код МКХ-10 D69) найчастіше розвивається на 3-му році життя. Після 50 років за­хворювання починається украй рідко.

Патологічна анатомія. Уражуються в основному капіляри. Ха­рактерні нейтрофільна інфільтрація, крововиливи і тромбози. Опи­сані зміни спостерігаються, перш за все у шкірі, нирках, суглобах і

ШКТ.

Клінічна картина. Характерні геморагічний висип, кропив'янка, лихоманка, артралгія і артрит. Частіше і найважче уражується шкіра нижніх кінцівок. Части скарги на біль у животі. Інколи відмічаються гематурія і протеїнурія, у деяких хворих розвивається артеріальна гіпертонія. Найчастіше загострення буває єдиним у житті і захворю­вання минає безслідно, рідше протягом життя виникають ще 2 - 3 за­гострення. Друге загострення виникає, як правило, протягом 2 років після першого і незрідка виявляється лише геморагічним висипом. ХНН спостерігається рідко.

Імунологічні дослідження. Не зважаючи на запалення, гемолі­тична активність комплементу у нормі. Рівень IgA у сироватці підви­щений, виявляються антинуклеарні антитіла у низькому титрі. При імуногістологічному дослідженні виявляють відкладення IgA у шкірі та ниркових клубочках.

Лікування зазвичай симптоматичне. При ураженні внутрішніх органів, особливо ШКТ, можуть бути ефективні кортикостероїди.

Ессенціальна кріоглобулінемія (Код МКХ-10 D89.1)

Патологічна анатомія. При біопсії шкіри виявляють лейкоклас-тичний васкуліт. Методом імунофлюоресценції в уражених ділянкахшкіри і нирках виявляються відкладення імуноглобулінів і компле­менту.

Клінічна картина. Характерні слабкість, стомлюваність, лихоман­ка, геморагічний висип, артралгія, ураження ЦНС. За своїми проявами захворювання часто нагадує геморагічний васкуліт і СЧВ. У багатьох хворих розвивається гломерулонефрит, який може стати причиною

ХНН.

Імунологічні дослідження. У крові виявляються змішані кріогло-буліни, що містять моноклональні IgM і поліклональні IgG, причому IgM часто є ревматоїдним чинником. Рівень комплементу в сироватці може бути понижений. У складі кріопреципітатів інколи виявляють­ся антигени до вірусів гепатитів B і C, а також антигени ^0(^0^040^ іішпіт^. Кріоглобулінемія відрізняє це захворювання від геморагічного васкуліту. На відміну від СЧВ, при змішаній кріоглобулінемії відсутні антитіла до дволанцюжкової ДНК і відкладення імуноглобулінів на межі дерми і епідермісу.

Лікування. Зазвичай ефективні кортикостероїди. При важкому ура­женні нирок прогноз найменш сприятливий. При прогресуванні ХНН призначають імунодепресанти. У деяких хворих ефективні інтерферон-альфа і плазмаферез.

Уртикарний васкуліт

Патологічна анатомія. При біопсії шкіри виявляється лейко-кластичний васкуліт, при біопсії нирок — слабко виражені ознаки гломерулонефриту з відкладеннями імуноглобулінів і комплементу в базальній мембрані клубочків.

Клінічна картина. Захворювання перебігає з періодичними заго­стреннями, для яких характерні кропив'янка, артрит, біль у животі. Можливе ураження нирок, яке, проте, не наводить до ХНН.

Лабораторні дослідження. Характерні зниження гемолітичної активності комплементу в сироватці, підвищення ШОЕ і лейкоцитоз. Антинуклеарні антитіла відсутні.

Лікування. Зазвичай ефективні кортикостероїди.

Інші автоімунні хвороби

Періодична хвороба - захворювання, що успадковується за автосомно-рецесивним типом. Зазвичай зустрічається у вихідців з Середземномор'я: турок, вірмен, арабів, євреїв.

Клінічна картина. Захворювання зазвичай виникає у дітей або підлітків і характеризується періодичними нападами тривалістю від 4 діб до декількох місяців. Під час нападу спостерігаються лихоманка,сильний біль у животі і грудях. Біль у животі може бути дуже інтен­сивним, що вимагає виключення гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Суглобовий синдром (артралгія і артрити) на відміну від останніх проявів захворювання незрідка зберігається і у період між нападами.

Лабораторні дослідження поза нападом не виявляють відхилень від норми, під час нападу спостерігається лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і рівня фібриногену.

Лікування. Кортикостероїди не призначають. Колхіцин, 0,6 мг все­редину 2 - 3 рази в добу, в більшості випадків попереджає напади або значно ослабляє їх, під час нападу він неефективний. При болі у животі наркотичні анальгетики не застосовують, слід уникати і діагностичної лапаротомії. Сама по собі періодична хвороба не впливає на тривалість життя, проте при ній часто розвивається амілоїдоз — захворювання на сьогодні невиліковне. За деякими даними, довічний прийом колхіцину знижує ризик амілоїдозу.

Ревматична лихоманка - постінфекційне ускладнення А-стрептококового фарингіту (ангіни) у схильних осіб у зв'язку з роз­витком автоімунної відповіді на епітопи стрептококу і перехресної реактивності з схожими епітопами тканин людини (у шкірі, суглобах, серці та мозку).

Етіологія і патогенез Ревматизм розвивається після інфекції, ви­кликаної Р-гемолітичним стрептококом групи А, характеризується ураженням різних органів, в першу чергу серця, суглобів, ЦНС, шкіри і підшкірної клітковини.

Передумови виникнення: переохолодження, молодий вік, спадко­вість. Встановлений полігенний тип успадкування. Показаний зв'язок захворювання з успадкуванням певних варіантів гаптоглобіну, ало-антигену В-лімфоцитів. Виявлений взаємозв'язок з антигенами HLA А11, В35, DR5, DR7. При ураженні клапанів серця підвищена частота носійства HLA А3, при ураженні клапана аорти - B15.

Стрептокок виробляє речовини, з вираженою кардіотоксичною дією, які здатні пригнічувати фагоцитоз, ушкоджувати лізосомальні мемб­рани, основну речовину сполучної тканини: М-протеїн, пептидоглікан, стрептолізин-0 і S, гіалуронідазу, стрептокіназу, дезоксирібонуклеа-зу та ін. Існує певний імунологічний взаємозв'язок між антигенами стрептококу і тканинами міокарду. Токсини стрептококу викликають розвиток запалення у сполучній тканині серцево-судинної системи; на­явність антигенної спільності між стрептококом і серцем приводить до включення автоімунного механізму - появи автоантитіл до міокарду,антигенних компонентів сполучної тканини - структурних глікопротеї-дів, протеогліканів, антифосфоліпідних антитілм, формуванню імунних комплексів і збільшенню запалення.

Гуморальні і клітинні імунологічні порушення при ревматизмі виражаються у підвищенні титрів антистрептолізину-0 (АСЛ-0), анти-стрептогіалуронідази (АСГ), антистрептокінази (АСК), дисімуноглобу-лінемії, зростанні процентної і абсолютної кількості В-лімфоцитів при зниженні процентної і абсолютної кількості Т-лімфоцитів.

Імунний запальний процес викликає дезорганізацію сполучної тка­нини (перш за все у серцево-судинній системі), що перебігає у формі послідовних стадій:

1. Мукоїдне набрякання (оборотний патологічний процес, який по­лягає у розволокненні сполучної тканини); у основі цієї стадії лежить деполімеризація основної речовини сполучної тканини з накопиченням переважно кислих мукополісахаридів.

2. Фібріноїдний некроз (необоротний процес, який проявляється дезорганізацією колагенових волокон, набряканням їх, відкла­денням фібриноїду, розпадом колагену).

3. Формування специфічних ревматичних гранулем довкола вог­нищ фибріноїдного некрозу (Ашоф-Талалаєвські гранулеми); гранулема представлена великими базофільними гістіоцитами, лімфоцитами, міоцитами та іншими клітинами. Справжня рев­матична гранулема локалізується лише у серці.

4. Стадія склерозу - результат гранулематозного запалення. Рев­матичний процес проходить вказаний цикл впродовж 6 міс.

Клінічна картина Ревматичній атаці (першій або повторній) за­вжди передує інфекція, викликана Streptococcus pyogenes (зазвичай фарингіт або ангіна).

У типових випадках ревматизм, особливо при першій атаці, почи­нається у шкільному і підлітковому віці через 1 - 2 тижні після перене­сеної гострої або загострення хронічної стрептококової інфекції (ангіни, фарингіту). Потім хвороба вступає у «латентний» період (тривалістю від 1 до 3 тижнів), що характеризується безсимптомним ходом або легким нездужанням, артралгіями, інколи субфебрильною температурою тіла. У цьому ж періоді можливе збільшення ШОЕ, зростання титрів АСЛ-0, антистрептокінази, антистрептогіалуронідази.

Другий період хвороби характеризується вираженою клінічною картиною, виявляється кардитом, поліартритом, іншими симптомами і змінами лабораторних показників.

Лабораторні дані:

Загальний аналіз крові: збільшення ШОЕ, нейтрофільний лейко­цитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво.

Біохімічний аналіз крові: диспротеїнемія - збільшення рівня альфа-2 і гамма-глобулінів, серомукоїду, сіалової кислоти, фібрину, гаптоглобуліну, АСАТ.

Імунологічні зрушення: зниження вмісту Т-лімфоцитів, особливо за рахунок Т-супресорів, підвищення рівнів Ig M, G, A, E, поява ЦІК.

Антистрептококові антитіла: зростання титрів антистрептокінази вище 1:300, антистрептогіалуронідази вище 1:600, антистрептолізину-0 вище 1:250.

Для постановки діагнозу ревматизму використовують модифіко­вані критерії Джонса (опубліковані Американською кардіологічною асоціацією у 1992 р.):

1. Великі критерії Джонса: кардит, поліартрит, хорея, підшкірні вузлики, кільцеподібна еритема.

2. Малі критерії Джонса: лихоманка, артралгія, подовження інтер­валу PQ, підвищення ШОЕ і рівня C-реактивного білку, ревматична атака в анамнезі.

Діагноз ревматизму ставлять за наявності:

1. Два великі критерії + ознака попередньої стрептококової інфек­ції;

2. Один великий критерій + два малі критерії + ознака попередньої стрептококової інфекції.

Обов'язково проводять посів матеріалу, що відокремлюється із зіву, визначають титр антистрептококових антитіл і уточнюють, чи переду­вала захворюванню стрептококова інфекція, наприклад скарлатина. Це додатково підтверджує діагноз, поставлений на підставі клінічної картини.

Класифікація ревматизму МКХ-10

— Ревматична лихоманка без згадки про залучення серця - І00;

— Ревматична лихоманка із залученням серця - І01;

— Гострий ревматичний перикардит - І01.0;

— Гострий ревматичний ендокардит - І01.1;

— Гострий ревматичний міокардит - І01.2;

— Інші гострі ревматичні хвороби серця - І01.8;

— Гостра ревматична хвороба серця неуточнена - І01.9;

— Ревматична хорея - І02;

— Ревматична хорея із залученням серця - І02.0;

— Ревматична хорея без залучення серця - І02.9.

Лікування. Ліквідація джерела інфекції. Призначають бензатинбен-зилпеніцилін, 0,6 - 1,2 млн Од в/м однократно, при алергії до пеніцилі­нів — еритроміцин, 250 мг всередину 4 рази на добу протягом 10 діб.

При лихоманці і артриті застосовують аспірин. При ревматизмі він надає лише симптоматичну дію і не впливає на перебіг захворювання. Аспірин призначають у дозі 5 - 8 г/добу всередину в 4 - 6 прийомів (дітям 60 - 120 мг/кг/добу всередину в 4 - 6 прийомів) до стихання загострення (зазвичай протягом 6 - 12 тижнів). При підборі дози орієнтуються на ефективність препарату і концентрацію саліцилату в сироватці (вона повинна складати 20 - 30 мг%).

Кортикостероїди показані при кардиті. Призначають преднізон, 40 - 60 мг/добу всередину (дітям - 2 мг/кг/добу всередину) протягом 4 - 6 тижнів, потім дозу поступово знижують до повної відміни препа­рату.

При серцевій недостатності — діуретики і серцеві глікозиди.

Профілактика. При ревматизмі показана довічна профілактика рецидивів стрептококової інфекції. Вона абсолютно показана в групах ризику: військовослужбовці, працівники охорони здоров'я, особи, що часто контактують з дітьми. Призначають біцилін-6, 1,2 млн Од в/м 1 раз на місяць.

Лаймська хвороба

Етіологія. Збудник лаймской хвороби — BorreHa burgdorferi, пере­носниками якого служать кліщі: у північно-східних штатах і на півночі центральної частини США це !xodes Оашшіпі, у західних штатах — !xodes pa^kcus. Третина хворих — діти і підлітки.

Клінічна картина Через 1 - 8 тижнів після укусу кліща з'являється хронічна мігруюча еритема. Підтвердити факт укусу кліща або виявити хронічну мігруючу еритему удається лише у 20 - 30% хворих. Можуть спостерігатися загальні симптоми — нездужання, лихоманка, збільшен­ня лімфовузлів, міалгія і артралгія. Ураження суглобів: гострий та хро­нічний артрит, ерозії суглобових поверхонь переважно крупних суглобів. Пізні ускладнення: міокардит, менінгізм і ураження черепних нервів. Нездужання і когнітивні порушення можуть зберігатися тривало.

Лабораторні дослідження. Характерне підвищення ШОЕ, при дослідженні синовіальної рідини виявляється велика кількість лейко­цитів. У посівах крові збудник виявляється рідко.

Імунологічні дослідження експрес-діагностика заснована на визна­ченні титру антитіл до BorreHa burgdorferi за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу (на ранніх стадіях визначають IgM, на піз­ніх - IgG). Для діагностики ураження ЦНС визначають титр антитіл у спиномозковій рідині.

Лікування. Доксициклін, 100 мг всередину 2 рази на добу, або амоксицилін, 500 мг всередину 3 рази на добу, або еритроміцин, 250 мг всередину 4 рази на добу або цефтриаксон, 2 г/добу в/в. Тривалість лікування - від 10 діб до 3 тижнів. Дітям з масою тіла більше 40 кг пре­парати призначаються у тих же дозах. Для дітей, які важать менше 40 кг, дози розраховують по масі тіла.

При артриті додатково призначають пробенецид, 500 мг всередину 4 рази на добу протягом 30 діб.

Гематологічні автоімунні захворювання

Найбільше значення у патогенезі й діагностиці цих захворювань мають IgG, ^M-антитіла і негайні реакції 2-го (цитотоксичні) і 3-го (імунокомплексні) типів.

Автоімунні гемолітичні анемії

Етіологія і патогенез. Автоімунна гемолітична анемія обумовлена появою антиеритроцитарних антитіл, які здатні руйнувати еритроцити, приводячи до розвитку анемії. Залежно від температурних характерис­тик активності антитіл виділяють дві групи автоімунних гемолітичних анемій. При холодовій формі анемії активність зв'язування антитіл з еритроцитами зростає при пониженні температури, при тепловій фор­мі антитіла (на аглютиніни) активніше зв'язуються при температурі 37°С.

Клінічна картина. Основний клінічний прояв — це анемія з чер­гуванням загострень і ремісій, в основі якої лежать аглютинація і лізис еритроцитів, що відбуваються переважно в селезінці. Причиною цього процесу служать протиеритроцитарні автоантитіла, що зв'язуються з антигенами еритроцитів і активують комплемент. Теплові IgG-антитіла з'єднуються з різними антигенами при 37оС. Холодові антитіла можуть бути причиною автоімунної агресії та «хвороби холодових антитіл», яка частіше виникає у літньому віці, при цьому гемолітичний криз почи­нається після переохолоджування тіла. Холодові автогенні аглютиніни виявляють у титрі від 1:14 до 1:224. Алергічні анемії обумовлені анти­тілами проти гаптенів - алергенів, що сорбовані еритроцитами. Класифікація автоімунних гемолітичних анемій 1. Автоімунні гемолітичні анемії, що викликаються холодовими антитілами:

хвороби холодових аглютинінів: ідіопатичні; вторинні (лім-фопроліферативні захворювання, інфекційні захворювання (Mycoplasma pneuшonіae), інфекційний мононуклеоз, інші ві­руси);

пароксизмальна холодова гемоглобінурія: ідіопатична; вторинна (сифіліс, паротит, кір, інші віруси).

2. Автоімунні гемолітичні анемії, що викликаються тепловими антитілами: ідіопатичні; вторинні (лімфопроліферативні за­хворювання; інші малігнізуючі захворювання; автоімунні за­хворювання; вірусні інфекції; імунодефіцитні стани (СНІД)); лікарсько-індукована (лікарсько-адсорбційний тип (пеніцилін); неоантигенний або імунокомплексний тип (хінін, ізоніазид, фе­нацетин); автоімунний тип (метилдофа).

3. Автоімунні гемолітичні анемії, що викликаються холодовими і тепловими антитілами (змішані).

Класифікація автоімунних гемолітичних анемій МКХ-10

— Медикаментозна автоімунна гемолітична анемія - D59.0;

— Інші автоімунні гемолітичні анемії - D59.1.

Автоімунні гемолітичні анемії, що викликаються холодовими ан­титілами, періодично супроводжуються внутрішньосудинним (з ак­тивацією комплементу) і позасудинним гемолізом та оклюзією судин мікроциркуляції. Позасудинний гемоліз супроводжується переважним руйнуванням еритроцитів у печінці. В даний час вивчено два типи цієї хвороби.

Пряма проба Кумбса — антиглобуліновий тест (аглютинація у гелі), за допомогою якого визначають антитіла класу IgG і С3-компонент комп­лементу на поверхні еритроцитів. Позитивна пряма проба Кумбса вказує на наявність у хворого гемолітичної анемії. Приблизно у 10 % хворих є антитіла або компонент комплементу на мембрані еритроцитів, які не вдається визначити прямою пробою Кумбса. Тому хворі при підозрі на це захворювання повинні отримувати лікування як при автоімунній гемолітичній анемії. При пароксизмальній холодовій гемоглобінурії пряма проба Кумбса негативна.

Непряма проба Кумбса — непрямій антиглобуліновий тест до­зволяє виявити атипові антитіла у крові, у тому числі аллоантитіла, до чужих антигенів еритроцитів. Свою назву — непряма — отримала внаслідок того, що реакція проходить у два етапи. Спочатку сироват­ка крові хворого, що містить неповні антитіла, взаємодіє з доданим антиген-діагностикумом без видимих проявів. На другому етапі внесена антиглобулінова сироватка взаємодіє з неповними антитілами, адсорбо­ваними на антигені, з появою видимого осаду. Переливання еритроцитів або вагітність — найбільш часті причини утворення антиеритроцитар-них антитіл, наприклад при резус-конфлікті у крові резус-негативноїматері, вагітній резус-позитивним плодом.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія