Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 107

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Негативна

-

Зміни шкіри відсутні

Сумнівна

 

Невелика еритема без набряку

Слабо позитивна

+

Еритема і набряк в місці аплікації

Позитивна

++

Еритема, набряк, папули

Різко позитивна

+++

Еритема, набряк, папули, ізольовані везикули

Дуже різко позитивна

++++

Еритема, набряк, папули, зливні везикули

Слід зазначити, що топічні і системні стероїди можуть істотно впли­нути на результати тестування і не повинні застосовуватися протягом 2 тижнів перед його проведенням.

Техніка постановки шкірних проб варіює. Зазвичай розчином алер­гену змочують шматочок марлі розміром близько 1-2 см і накладають його на шкіру передпліччя, живота або спини. Потім прикривають це­лофаном і закріплюють лейкопластирем. Результати оцінюють через 20 хв., 5 - 6 годин і 1 - 2 доби. За кордоном використовують стандартизовані тест-системи. Вони виготовляються з поліефірної плівки з введеними у гідрофільний полімер алергенами. Коли смужки прикріпляються до шкіри, піт розм'якшує плівку і сприяє виділенню алергенів.

Причини помилково-негативних результатів: 1) неправильне збері­гання алергенів; 2) неправильна техніка виконання проб; 3) зниження реактивності шкіри (літній вік, низька температура при охолоджу­ванні, індивідуальні особливості та ін.); 4) рефрактерний період після системної алергічної реакції, пов'язаний із споживанням IgE і змен­шенням його концентрації на опасистих клітинах шкіри. Тому шкірне тестування доцільно виконувати не раніше, чим через 3 - 4 тижні після системної алергічної реакції; 5) прийом препаратів, що гальмують роз­виток реакцій негайного типу (табл. 10.).

Таблиця 9.

Лікарські препарати, що гальмують розвиток шкірних реакцій негайного типу

(Slavin R.G., 1999)

Назва препаратів

Терміни дії на шкірну реакцію

Антигістамінні препаратиі покоління

2 - 4 дні

Антигістамінні препарати ІІ покоління

1 тиждень

Астемізол

6-8 тижнів

Кетотифен

1 тиждень

Фенотіазіни

48 годин

Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін, триміпрамін та ін.)

4 тижні

Топічні (шкірні) стероїди

2 - 3 місяця

Причини помилково-позитивних результатів: 1) порушення техніки постановки шкірних проб і зміна властивостей алергенів (низький рН, зміна осмолярності розчинів, ін'єкції великого об'єму та ін.); 2) при­йом препаратів і харчових продуктів, що є лібераторами гістаміну; 3) виражений шкірний дермографізм.

Результати тестування повинні обов'язково зіставлятися з клініч­ними даними. Можлива поява позитивних шкірних проб у пацієнтів, що не мають клінічних симптомів захворювання. Причинами цього є латентна сенсибілізація або сенсибілізація до алергенів у хворих, що мали раніше клінічні симптоми.

У випадках розбіжності даних шкірного тестування з даними анам­незу, клінічних даних і лабораторної діагностики проводять провока­ційні проби.

4 етап. Провокаційні проби — метод виявлення сенсибілізації, за­снований на введенні алергену в орган-мішень або виявлення підвищеної реактивності бронхів при інгаляції медіаторів анафілаксії.

Провокаційні тести — найбільш достовірний метод алергологічної діагностики, проте і найбільш небезпечний, тому проводиться рідко. Передбачити реакцію хворого на провокацію неможливо, що вимагає наявності строгих показань для їх проведення.

Показаннями до проведення провокаційних проб з алергенами є: а) розбіжності між даними алергологічного анамнезу, результатами шкірного тестування і лабораторними тестами; б) сумнівні результати шкірних проб з неінфекційними алергенами при виразних анамнес­тичних даних.

Так само, як і шкірні проби з алергенами, провокаційні проби мо­жуть проводитися тільки у період повної ремісії захворювання.

За способом введення алергену розрізняють назальні, кон'юнктивальні, інгаляційні провокаційні проби. У хворих з харчовою алергією підозрюваний харчовий продукт дається хворому через рот.

Основна перевага провокаційних проб перед шкірними полягає у більшій достовірності їх результатів.

Основні недоліки провокаційних проб полягають у наступному: у один день можна провести пробу тільки з одним алергеном; результати дослідження важко піддаються кількісній оцінці, особливо при алер­гічному риніті або кон'юнктивіті; погано піддаються стандартизації; пов'язані з високим ризиком важких алергічних реакцій, наприклад бронхоспазму, в зв'язку з цим їх повинен проводити тільки лікар.

Провокаційні проби протипоказані, якщо в анамнезі є вказівки на негайний розвиток кропив'янки, набряку Квінке, бронхоспазму або анафілактичного шоку при контакті з даним алергеном.

1. Назальний провокаційний тест проводиться при алергічному риніті у фазі ремісії. Перед проведенням провокаційного тесту для виключення неспецифічної реакції слизової оболонки носа в один носовий хід закапують розводящу рідину, якщо через 10 - 20 хв. не з'являється закладеність носа, виділення, чхання, у протилежну ніздрю послідовно, через кожних 15 - 20 хв., закапують декілька крапель алергену в зростаючих концентраціях (від 1/100000 до 1/10). Тест вважається позитивним при появі через 10 - 20 хв. після нане­сення чергового розведення випробовуваного алергену закладеності носа, ринореї, чхання. Після отримання позитивної назальної про­вокаційної проби необхідно відразу ж промити слизову оболонку носа фізіологічним розчином і закапати судинозвужувальні препарати. У разі генералізованої реакції окрім вказаних заходів показано па­рентеральне введення гормонів, антигістамінних препаратів і адре-номіметиків.

2. Кон'юнктивальний тест проводиться при підозрі на наявність у хворого алергічного кон'юнктивіту. Для проведення проби викорис­товуються двократні розведення підозрюваного алергену від 1/1200 до 1/2. Спочатку закапується розводяща рідина для виявлення не­специфічної реакції. За відсутності гіперемії кон'юнктиви, сльо-зотечі починають закапувати у протилежну очну щілину алерген у поступово зростаючій концентрації кожні 15 - 20 хвилин. Проба вва­жається позитивною, якщо після закапування чергового розведення з'являється свербіння і набряк повіки, гіперемія кон'юнктиви, сльо­зотеча, світлобоязнь. У цьому випадку кон'юнктива промивається фі­зіологічним розчином, у кон'юнктивальний мішок закапують краплі з глюкокортикоїдами, адреналін, всередину даються антигістамінні препарати.

3. Інгаляційні провокаційні тести з гістаміном і дистильованою водою. Ці тести використовують для виявлення неспецифічної гіперре-активності бронхів. Досліджувана речовина вводиться у дихальні шляхи за допомогою аерозольного інгалятора у трьох послідовних концентра­ціях: для гістаміну - 0,01; 0,05 і 0,1 мг/мл. Час кожної інгаляції - 3 хвилини. Перерва між інгаляціями (при негативному результаті най­меншої концентрації) - 15 хвилин. Інгаляції з дистильованою водою до­зують або часом (при цьому швидкість потоку залишається незміненою) або використовують один і той же час інгаляції, але міняють швидкість повітряного струменя. Позитивною інгаляційна провокаційна проба вважається при появі аускультативних ознак бронхіальної обструкції, падінні ОФВ1 більш ніж на 20%.

4. Тест з фізичним навантаженням на велоергометрі проводять для оцінки ступені гіперреактивності бронхів. Фізичне навантаження до­зується з розрахунку 1,5-2 Вт/кг (залежно від важкості захворювання). Час навантаження - 6 хв. Частота серцевих скорочень не повинна пере­вищувати 160 уд/хв. Позитивна провокаційна проба вважається при появі фізикальних ознак порушення бронхіальної прохідності, падінні ОФВ1 не менше ніж на 20 % від початкового рівня.

5 етап. Лабораторні методи діагностики сенсибілізації

Круг обстеження повинен включати лише ті дослідження, які мо­жуть допомогти виявити спектр сенсибілізації і виявити зміни з боку задіяних у патологічному процесі органів і систем.

Загальний аналіз крові. Найбільш інформативними є визначення числа лейкоцитів і еозинофілів. Число лейкоцитів при атопічних за­хворюваннях зазвичай нормальне. Виняток становлять ті випадки, коли атопічне захворювання супроводжується інфекцією або стре­сом. У нормі абсолютне число еозинофілів у новонароджених складає 20 - 850 мкл-1, у дітей 1 - 3 років 50 - 700 мкл-1, у дорослих 0 - 450 мкл-1.

Незначне підвищення числа еозинофілів до 5 - 15% не патогно-монічно для атопічних захворювань, але дозволяє припустити цейдіагноз. Помірна еозинофілія (15 - 40% від загального числа лейко­цитів) зустрічається не тільки при атопічних захворюваннях, але і при злоякісних новоутвореннях, наприклад при лімфогранулематозі, імунодефіцитах, вроджених вадах серця, цирозі печінки, вузликовому періартеріїті, герпетиформному дерматиті, а також підчас застосуван­ня деяких препаратів.

Виражена еозинофілія (50 - 90% від загального числа лейкоцитів) зазвичай спостерігається при гельмінтозах. Особливе значення має ви­значення еозинофілів у мазках харкотиння і відокремлюваного з носа або очей. Вибір методів лабораторного підтвердження сенсибілізації обумовлений механізмом реалізації алергічної реакції у хворого.

Імунологічні лабораторні методи. Лабораторна діагностика алер­гологічних захворювань спрямована на визначення провідного меха­нізму розвитку хвороби. Головним завданням діагностики є визна­чення винного алергену або декількох алергенів, а також відповідь на питання до якого класу вони відносяться. Найпоширенішим лабо­раторним методом є імуноферментний аналіз (ІФА), що характеризу­ється високою чутливістю (>90%), специфічністю і ефективністю. За допомогою ІФА робиться кількісне визначення аллергенспецифичес-ких імуноглобулінів класів IgE, IgG4 і IgG в крові обстежуваного.

Метод множинної хемілюмінесценції (МАСТ-CLA-system) Ал-лерготест МАСТ розроблений на основі принципу множинного скри-нінгового дослідження, який втілений в МАСТ-панелях. Широкий спектр алергенів і композицій цих панелей дозволяють достовірно діагностувати не лише полівалентні форми алергії, латентні (при­ховані) форми алергії, але і перехресні реакції між різними групами алергенів. У МАСТ-панелях застосовуються стандартизовані антитіла до IgE, IgG та IgG4, що дозволяє визначити різні механізми алергії. МАСТ-тест є золотим стандартом аллергодиагностики in vitro.

Діагностика алергічних реакцій реагінового типу, IgE залежних (І тип) У лабораторній діагностиці алергічних реакцій І типу осно­вними методами є визначення підвищеного рівня загального IgE у крові, хоча нормальний рівень IgE не виключає наявність цього типу реакцій.

Концентрація загального IgE виражається у кО/л (кО - кілооди-ниця). У нормі загальний IgE складає менше 0,001% від всього іму­ноглобуліну сироватки крові. Його концентрація у сироватці крові дорослої людини (табл. 10.) складає менше 0,05 г/л (близько 100 кО/л), що набагато нижче за концентрацію IgG у сироватці (близько 10 г/л).

Таблиця 10.

Вміст загальногоIgE у сироватці крові здорових

Вікова група

Вміст !gE (кО/л)

Новонародженні

0-2

Діти: 3-6 місяців

3-10

1 рік

8-20

5 років

10-50

10 років

15-60

Дорослі

20-100

Для визначення специфічного IgE існують тест-системи для пил­кових, побутових, харчових, медикаментозних і професійних алер­генів, рівень яких також визначається кількісно (у кО/л) або напів-кількісно.

У тому випадку, якщо список алергенів налічує 15 - 20 і більш, до­цільно проводити визначення специфічного IgE у два етапи. Етап 1 при­пускає використання скринінгових панелей - суміші з 4 - 6 алергенів. У разі наявності позитивного результату необхідно перейти до етапу 2, під час якого специфічний IgE визначається до самостійних алергенів, що входять у дану панель.

Особливості інтерпретації і діагностичні обмеження загального IgE: 1. Приблизно 30% хворих на атопічні захворювання мають рівень загального IgE у межах норми. 2. Деякі хворі на бронхіальну астму мо­жуть мати підвищену чутливість тільки до одного алергену (антигену), внаслідок чого загальний IgE може бути у межах норми, тоді як шкірна проба і специфічний IgE будуть позитивними. 3. Концентрація загально­го IgE у крові також підвищується при неатопічних станах (особливо при глистовій інвазії, деяких формах імунодефіцитів і бронхопульмо-нальному аспергільозі) з подальшою нормалізацією після відповідного лікування. 4. Хронічна рецидивуюча кропив'янка і ангіоневротичний набряк не є обов'язковими показаннями для визначення загального IgE, оскільки зазвичай мають неімунну природу. 5. Межі норми, ви­значені для європейців, не можуть бути застосовані для представників зон, ендемічних по гельмінтозах.

При лабораторній імунологічній діагностиці цитотоксичних алер­гічних реакцій (II типу) найбільш інформативними можуть бути на­ступні імунологічні зрушення:

—  виражене зниження кількості циркулюючих еритроцитів, лей­коцитів або тромбоцитів;

— наявність у крові антитіл класів IgG і IgM проти еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів (реакції пасивного гемолізу і цито­токсичний тест);

— наявність антитіл IgG на поверхні еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів, що виявляється за допомогою антиглобуліново-го тесту (реакція Кумбса) або тесту споживання антиглобуліну (тест Штеффена);

— наявність формених елементів крові, покритих антитілами або комплементом, що визначаються різними методами: імунофлю-оресценції і радіоімунологічним.

При лабораторній діагностиці реакцій імунокомплексного типу (III

тип) найбільш інформативними можуть бути наступні імунологічні зрушення:

— підвищення рівня IgG і IgM у крові;

— зниження рівня комплементу в крові у поєднанні з реакцією спо­живання комплементу (реакція зв'язування комплементу);

— наявність циркулюючих імунних комплексів (реакція преципі­тації ЦІК з поліетиленгліколем);

— виявлення при біопсії відкладення імунних комплексів у органах-мішенях (імуноцитохімічні реакції).

При лабораторній діагностиці реакцій гіперчутливості сповільне­ного типу (IV тип) найбільш інформативними можуть бути наступні імунологічні зміни:

— позитивна шкірно-алергічна проба з причинним антигеном вра­ховується через 24 - 48 годин після введення алергену за величи­ною мононуклеарного інфільтрату на місці введення;

— посилена проліферація лімфоцитів у відповідь на контакт з при­чинним антигеном - реакція бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) враховується за посиленим включенням міченого тим-

ідину;

— позитивна реакція пригнічення міграції лейкоцитів (макрофа­гів) при інкубації мононуклеарів крові з причинним антигеном відображає активність продукції і секреції Т-лімфоцитами МІФ.

6 етап. Функціональні, інструментальні і рентгенологічні методи дослідження.

Дослідження функції зовнішнього дихання застосовується для дифе-ренційної діагностики алергічних і неалергічних захворювань легенів, оцінки реактивності бронхів, важкості цих захворювань і ефективності їх лікування.

На початку лікування проводять спірометрію і пікфлоуметрію. За допомогою спірометрії визначають тип вентиляційних порушень - об­структивний чи рестриктивний. Легеневі об'єми і показники повітря­ного потоку (ОФВ1) визначають до і після інгаляції бронходилататорів. Потім зазвичай визначають тільки пікову об'ємну швидкість і ОФВ1.

2. Пікфлоуметрія. Вимірювання пікової швидкості видиху за допо­могою портативних приладів сьогодні став основним методом контролю за станом пацієнта у домашніх умовах. При проведенні дослідження хворий вдихає максимально можливий об'єм і проводить потім макси­мальний видих у прилад. Вимірювання слід провести три рази підряд і вибрати максимальне значення з трьох. Вимірювання можливе тільки у дітей старше 5 років. Хворий самостійно у домашніх умовах веде графік динаміки зміни показників ПОШвид. день за днем відзначаючи уранішні і вечірні виміри. Отримані дані порівнюються із середніми значеннями згідно номограмі. За отриманими даними проводять роз­рахунок ряду вторинних показників.

Показник добових коливань пікової швидкості видоху (Д):

ПШВ макс.- ПШВ хвил. х 100% =

ПШВ макс. %

При значеннях ПШВ 80% і Д менше 15-20% астма вважається «під контролем» - зелена зона. При значеннях ПШВ до 60% і Д до 30% має місце загострення захворювання - «зона уваги», і при ПШВ нижче 60% і Д вище 30% - «зона тривоги».

3. Рентгенологічне дослідження. Рентгенографію грудної клітини при первинному обстеженні проводять усім хворим з алергічними за­хворюваннями легенів. При бронхіальній астмі у період між нападами рентгенограма грудної клітини зазвичай нормальна, лише при тривало­му перебігу захворювання виявляються посилення легеневого малюн­ка і підвищення прозорості легеневих полів. Рентгенографія грудної клітини дозволяє виключити пневмонію, ателектаз і пневмоторакс, які можуть ускладнювати важкий напад бронхіальної астми, об'ємні процеси у середостінні, чужорідні тіла тощо. При проведенні диферен-ційного діагнозу з ХОЗЛ застосовують комп'ютерну томографію.

Методи специфічної імунотерапії алергічних захворювань

Специфічна гіпосенсибілізація була запропонована вперше Noon у 1911 році для лікування полінозу. Механізм специфічного лікування зв'язаний з утворенням блокуючих антитіл, які відносяться до імуно-глобулінів G4 .

Принцип специфічної гіпосенсибілізації полягає у введенні в орга­нізм хворого наростаючих доз "винного"алергену або декількох алер­генів найчастише підшкірно чи перорально. Методи специфічної гі-посенсибілізації неінфекційними алергенами можна розподілити на слідуючи варіанти:

1. Класичний метод передсезонної гіпосенсибілізації (Freeman, 1911; Noon , 1911).

2. Цілорічна безперервна гіпосенсибілізація (Femberg, 1946).

3. Прискорена гіпосенсибілізація (Sheppegrell, 1964).

4. Метод    сезонної    гіпосенсибілізації    "шкірних квадратів" (Blamoutoer, 1959).

5. Блискавичний метод ( Freeman,1930; Broun, 1958).

6. Schock-метод (Bray, 1958).

Найбільш широке застосування знайшли методи класичної перед-сезонної профілактичної гіпосенсибілізації при полінозах та цілорічної безперервної гіпосенсибілізації при побутовій алергії. Частіше застосо­вують водні екстракти алергенів. Як правило на курс лікування - 36 - 40 ін'єкцій. В останні роки запропонований метод лікування депонованими алергенами.

Найбільш ефективна специфічна гіпосенсибілізація при пилковій, побутовій та епідермальній алергії. При харчовій та медикаментозній - метод специфічної імунотерапії не знайшов свого застосування.

Показання: Сезонний алергічний риніт, атопічний дерматит, по­бутова, пилкова алергія.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія