Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 108

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Специфічна гіпосенсибілізація показана у тих випадках, коли клі­ніка захворювання дозволяє передбачити, що алергічні механізми на даному етапі захворювання є провідними, коли існують чіткі результати специфічної діагностики і коли відсутні ускладнення - емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце та ін.

Протипоказання: системні захворювання, ускладнення (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце), тяжкі органічні ураження з боку других органів та систем.

Необхідні медикаменти, обладнання: розчин «винного»алергену, який був з'ясований за допомогою шкірних алергологічних проб, шпри­ци по 1,0 мл, набір медикаментів для надання допомоги при анафілак­тичному шоку.

Техніка проведення: Для кожного хворого здійснюється підбір індивідуальної схеми лікування. Вибір першої дози проводиться за до­помогою алергометричного титрування на шкірі хворого. Лікування починають з підшкірного введення 0,1 мл такого розведення, яке дало мінімальну позитивну реакцію.

Специфічна гіпосенсибілізація протипоказана при вагітності, хро­нічних інфекціях у стадії загострення, загостренні ревматизму, важких захворюваннях внутрішніх органів, нервової та ендокринної систем, при наявності ускладнень основного захворювання, при тривалому лікуванні кортикостероїдами.

Специфічна імунотерапія при сенсибілізації пилковими алергенами

Для лікування складають суміші алергенів, з'ясованих при спе­цифічній діагностиці. Якщо у хворого полівалентна сенсибілізація, наприклад алергія до пилку дерев, злаків та бур'янів то роблять суміш із окремих груп алергенів. Алергени у концентрації 10 000 PNU змі­шують у рівних кількостях та готують десятикратні розведення: 10-1, 10-2, 10-3, 10-4, 10-5, 10-6, 10-7. Для визначення першої дози проводять алергометричне титрування. Для цього у ділянці передпліччя хворого внутрішньошкірно на відстані 2 см одне від одного вводять 0,02 мл тест-контрольної рідини і різноманітних розведень алергенів, починаючи з 10-7 (як правило вводять 4 - 5 розведень).

Результат реакції враховують через 20 хв. Початкова доза для спе­цифічної гіпосенсибілізації та, яка дала слабо позитивну реакцію. В подальшому ін'єкції роблять у нижню третину плеча. Доза та концен­трації алергену поступово ростуть. Схема передсезонної специфічної гіпосенсибілізації представлена у таблиці 11.

Таблица11.

Схема передсезонної специфічної гіпосенсибілізації

Розведення

Кількість

Доза алергену

Примітки

алергену

РГШ в 1 мл алергену

 

 

1: 10000000

0,001

0,1; 0,2; 0,4; 0,8

Специфічну гііпосенсибілізацію краще починати одразу після звернення хворого до лікаря і не пізніше, ніж за 1,5 міс., до

1: 1000000

0,01

0,1; 0,2; 0,4; 0,8

 

1: 100000

0,1

0,1; 0,2; 0,4; 0,8

початку цвітіння відповідних рослин. Перші ін'єкції (1: 10000000, 1: 1000000, 1:100000, 1: 10000, 1: 1000) роблять

1: 10000

1,0

0,1; 0,2; 0,4; 0,8

 

1: 1000

10

0,1; 0,2; 0,4; 0,8

кожен день, або через день, розведення 1:100- 2 рази на тиждень, розведення 1:10 - 1 раз на тиждень. Один шприц має містити не більше 0,3 мл розчину з алергенами. Об'єм, що перевищує 0,3 мл вводиться іншим шприцем у іншу ділянку кінцівки. Ін'єкції алергену слід закінчити за 1-2 тижні до початку цвітіння рослин.

1: 100

100

0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0.

 

1: 10

1 000

0,1; 0,2; 0,3 , додаючи по 0,1 мл кожний тиждень до 1,0 мл

 

Як правило, проводиться декілька курсів специфічної гіпосенсибі-лізації на протязі 5 - 6 років. У хворих з добрими та відмінними резуль­татами лікування можна робити перерву на 1 - 2 роки, а потім знову проводити передсезонну гіпосенсибілізацію. Поступово поширюється пероральний метод специфічної гіпосенсибілізації.

Якщо хворому по яким-небудь причинам не вдалося провести пе-редсезонну гіпосенсибілізацію, то застосовують сезонну специфічну терапію. Найбільш ефективним методом є метод шкірних квадратів Бламуат'є. Алерген наносять на скарифіковану у вигляді квадратів шкіру передпліччя. Скарифікації у довжину дорівнюють 10 см, у ши­рину - 5 см, відстань між ними 0,5 см. На скарифікаціях не повинно бути крапель крові. На таку сітку наносять 0,2 мл того розведення алер­гену, яке при алергометричному титруванні дало позитивну реакцію, і шпателем розподіляють алерген на поверхні. Через 10 - 15 хв. лінії скарифікації дають реакцію у вигляді пухирців. Зазвичай покращення стану відзначається у хворого через декілька годин. Тому сітку скари­фікації повторюють через 3 - 4 дні, а потім через 5 - 7 днів, поступово підвищуючи концентрацію алергену.

Специфічна терапія при сенсибілізації побутовими та епідермаль­ними алергенами

Основним показанням для проведення специфічної гіпосенсибіліза-ції хворим з алергією з побутовою та епідермальною сенсибілізацією є характерна клініка захворювання, яка підтверджується специфічним алергологічним дослідженням при відсутності протипоказань для лі­кування. Лікування повинно бути індивідуальним.

Перш за все необхідно прослідкувати за можливістю елімінації алергену з побуту хворого, та зупинити контакт з кішкою, собакою чи іншою твариною, сенсибілізація до епідермісу якої встановлена.

Специфічну гіпосенсибілізацію при побутовій алергії, як правило, проводять за схемою класичної специфічної гіпосенсибілізації.

Якщо у хворого є побутова та пилкова алергія, то суміші для ліку­вання готують окремо з кожною групою алергенів.

Після закінчення основного курсу лікування хворому продовжують вводити останню дозу, яку він переносить, один раз на 10 днів, а потім 1 раз на 3 тижні, на протязі 3 - 4 років. Якщо хворий не може проводити курс специфічної терапії на протязі всього року, то йому в умовах стаціонару проводять курс специфічної терапії кожен рік, протягом 4 - 5 років.

Всі види побічних реакцій у процесі лікування неінфекційними алергенами можна розподілити на загальні та місцеві. Загальні, у свою чергу, ділять на системні та конституціональні. Місцеві реакції вияв­ляються у вигляді утворення на місці ін'єкції алергену набряку, якийіноді розповсюджується на всю ділянку плеча, як правило, без болю. Шкіра у ділянці набряку гіперемована, може бути незначне свербіння. Місцеві реакції з'являються одразу після ін'єкції, або через декілька годин, та проходять самі, або після прийому блокаторів Н1-гістамінових рецепторів. Якщо місцеві реакції не проходять на протязі доби, то на другий день ін'єкцію робити не можна. Алерген вводять тільки після зникнення місцевої реакції, не підвищуючи дозу.

Системні реакції спостерігаються через 10 - 40 хв. після введення алергену і можуть проявитися у вигляді гострої кропив'янки, набряку Квінке та синдромної реакції збоку шокових органів (кон'юнктивіт, риніт, напад бронхіальної астми). При цьому проводиться симптома­тична терапія. Системні побічні реакції зустрічаються рідко, до 5% при проведенні специфічної гіпосенсибілізації полінозу та до 0,5% при лікуванні побутової алергії.

ПОЛІНОЗ

Коди МКХ-10:

J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин. J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.

Поліноз - це алергічне захворювання переважно слизових оболонок (у першу чергу носа, кон'юнктиви очей), яке обумовлене гіперчутли-вістю до пилку рослин, концентрація якого у повітрі періодично стає причинно значущою.

Риніт є основним проявом полінозу. Другим за частотою симптомом полінозу є кон'юнктивіт, менш частими проявами полінозу є алергічний фарингіт, отит (особливо у дітей), пилкова бронхіальна астма, дерматит, ентерит. Описані випадки пилкової інтоксикації, мозкові явища типу епілепсії, синдром Мен'єра, а також вісцеральні ураження - печінки, серця, легень (еозинофільний інфільтрат), статевих органів (особливо - у жінок), сечовивідних шляхів.

У залежності від строків полінації рослин виділяють:

— весняні полінози, що обумовлені пилком дерев,

— весняно-літні полінози, що обумовлені пилком лучних та злако­вих трав,

— літньо-осінні полінози, що обумовлені пилком бур'янів (амброзії). В різних регіонах України структура рослин, що може викликати

поліноз, а також строки їх пилкування можуть дещо відрізнятися.

Полінози можуть бути обумовлені також сенсибілізуючим впливом спор грибів. В цьому випадку поліноз може мати інтермітуючий харак­тер (строки викиду спор грибів в Україні є невизначеними).

Діагностика.

Обов'язкові обстеження.

1. Збирання скарг, анамнезу (сезонне виділення з носу, його закла­дення; свербіння очей, носу, що погіршується за межами примі­щення, обтяжена спадковість щодо алергії).

2. Огляд алерголога (уточнення скарг і анамнезу з метою виклю­чення неалергічних захворювань носу і очей).

3. Шкірне тестування (прік-тест) набором мікст-алергенів з наступ­ним дообстеженням відповідною групою алергенів (уточнення етіологічного фактору).

4. Огляд отоларингологу (виключення неалергічних захворювань носу, ускладнень).

5. Огляд офтальмолога (виключення неалергічних захворювань очей, визначення ступеню їх ураження).

Додаткові обстеження.

1. Цитологічне дослідження мазку-відбитку зі слизової оболонки носу (виявлення гіпереозинофілії).

2. В окремих випадках - провокаційні (назальні) проби з алергена­ми, при умові сумнівного прік-тесту з відповідними алергенами:

а) з суб'єктивною реєстрацією погіршення носового дихання;

б) з реєстрацією підвищення назального опору за допомогою ри-номанометрії.

3. При наявності (у період пилкування рослин) скарг з боку інших органів і систем (шкіри, сечовивідних шляхів, серця, нервової системи, тощо) консультація відповідних фахівців і відповідне інструментальне і лабораторне дообстеження.

Профілактично-лікувальні заходи

Елімінаційні заходи включають максимальний захист дихальних шляхів, слизових оболонок і шкіри від дії аероалергенів.

Лікування.

У сезон пилкування. При ураженні тільки носу - застосування топічних антигістамінних препаратів, кромонів, при недостатній ефективності антигістамінних препаратів 2-го та 3-го поколінь та кромонів призначають топічні глюкокортикостероїди у вигляді на­зального спрея. При комбінованому ураженні (рино-кон'юнктивіт) додатково призначають очні краплі з антигістамінними або глюко-кортикостероїдами.

У якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестан-ти (короткостроково), фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об'єктивного контролю за їх ефективністю.

Хірургічні засоби як самостійні методи лікування не застосову­ються. Вони можуть бути виконані хворим на алергічний риніт при деформації внутрішньоназальних структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носу тощо.

Поза сезоном пилкування. Призначення специфічної імунотера­пії (СІТ) парентеральним чи пероральним методами. Бажано, щоб за­гальний курс СІТ сягав (включаючи підтримуючу терапію) 3 - 5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, під­тримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Загальні вимоги до результатів терапії полінозу: ліквідація чи значне зменшення проявів алергічного риніту (закладення і виді­лень з носу, свербіння, чхання); очних симптомів (кон'юнктивіту, блефариту); інших проявів полінозу (шкірних, урологічних, невро­логічних, тощо); поліпшення якості життя хворих; недопущення трансформування алергічного риніту у бронхіальну астму, порушен­ня функцій органів зору; запобігання розвитку нових захворювань, або ускладнень (медикаментозний риніт, медикаментозна алергія, грибкові ураження).

Як приклад алергічної реакції реагінового типу з пилковою сенси­білізацією (Приклад 16) приводимо історію хвороби хворої З., 19 років, що знаходилася на лікуванні у алергологічному відділенні з діагнозом: Поліноз з клінічними проявами риніту, ремісія. Сенсибілізація до пилку амброзії, полині, соняшника.

Приклад 16. Хвора З., 19 років, звернулась до алерголога в кінці осени. Скаржиться на появу заложеності носа, чхання, рясні слизисті виділення з носа, напади першіння в горлі, які з'являються щорічно впродовж остан­ніх 4 років в кінці липня і тривають до початку вересня, частіше в суху, жарку погоду, особливо коли хвора виїжджає за місто. У інші пори року, в наступний час відчуває себе добре. Оглянута отоларингологом встановлено наявність хронічного риніту в стадії ремісії.

Аналіз крові: еритроцити - 4,1х1012 /л, Нв - 120 г/л, лейкоцити -4,4х109 /л, еозинофіли - 14%, сегментоядерні - 46%, палочкоядерні -2%, лімфоцити - 30%, моноцити - 8%, ШОЕ - 10мм/год.

Шкіряні скарифікаційні тести хворої З, 19 років.

ПИЛКОВІ АЛЕРГЕНИ

Береза_-_

Ліщина_-_

Вільха_-_

Дуб_-_

Тополя_-_

Овсяніца_-_

Їжа_-_

Мятлік_-_

Райграс_-_

Костриця_-_

Стоколос_-_

Тимофіївка_-_

Жито_-_

Кукурудза_-_

Соняшник_+++_

Кульбаба_-_

Полин_+++_

Лобода_-_

Амброзія_++++_

Заключення шкіряних скарифікаційних тестів: Сенсибілізація до пилкових алергенів (соняшник, полинь, амброзія).

Діагноз: Поліноз з клінічними проявами риніту, ремісія. Сенсибіліза­ція до пилку амброзії, полині, соняшника.

Показане проведення специфічної імунотерапії з пилком амброзії, полині, соняшника у співвідношенні 2:1:1.

Алергічний риніт (Коди МКХ-10)

J30 Вазомоторний та алергічний риніт.

J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин.

J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.

J30.3 Інші алергічні риніти.

J.30.4 Алергічний риніт неуточнений.

J31.0 Хронічний риніт.

Алергічний риніт - інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене дією алергенів, що характери­зується закладенням, виділенням, свербінням носа, чханням (можлива наявність тільки декількох симптомів). Поширеність серед населення коливається між 7% - 22%.

Виділяють 2 основних форми алергічного риніту: сезонний (або інтермітуючий) (при полінозі) та цілорічний (або персистуючий).

У свою чергу ці форми поділяються в залежності від виду «причин­ного» алергену: сезонний алергічний риніт - на пилковий алергічний риніт та грибковий, цілорічний алергічний риніт - на побутовий, епі­дермальний, харчовий та професійний.

СКАРИФИКАЦИОННЫЕ ТЕСТИ

тест-контроль_-_

р-р гістаміну_+++_

Побутові алергени

Домошній пил серія №16_-_

Домашній пил з клещами_-_

Перо подушки_-_

Бібліотечний пил_-_

Епідермальні алергени

Шерсть собаки_-_

Шерсть кішки_-_

Алергічний риніт може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг, а також бути неускладненим і ускладненим (Табл. 12.).

Таблиця 12.

Характеристика перебігу алергічного риніту

Перебіг Характеристика

Легкий

відсутність впливу захворювання на загальний стан, працездатність чи відпочинок хворих. Застосування медикаментозних препаратів -епізодичне.

Середньо-важкий

симптоматика АР ліквідується чи мінімізується, якість життя нормалізується при застосуванні відповідних медикаментозних препаратів.

Важкий

застосування препаратів не ліквідує клінічні прояви (чи впливає у незначній мірі на клінічні прояви) і суттєво не поліпшує якість життя хворих.

Ускладнення

полісенсибілізація (коли виникає гіперчутливість до алергенів різного походження), неспецифічна гіперреактивність, синусит, поліпоз носа, гострий та хронічний середній отит. Можлива трансформація АР у бронхіальну астму або одночасне існування обох захворювань.

Обов'язкові та додаткові обстеження такі ж, як при полінозі за виключенням огляду офтальмолога.

Алергодіагностика проводиться з використанням скарифікацій­них чи прік-тестів з побутовими чи епідермальними алергенами. При неможливості постановки тестів іп уіуо, постановка тестів іп уітто (ви­значення специфічного !gE).

Рентгенологічне (рентгенографія, звичайна чи комп'ютерна томо­графія) дослідження носа і навколоносових пазух.

Бактеріологічне дослідження зі слизової оболонки носа (для ви­ключення інфекційного риніту).

Профілактично-лікувальні заходи

Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунен­ня чи обмеження контакту з відповідними алергенами (побутовими, епідермальними, тощо). При ідентифікації професійного алергічного риніту слід рекомендувати зміну професійної діяльності.

Лікування.

При легкому перебігу цілорічного АР в період загострення захво­рювання проводять лікування антигістамінними препаратами 2-го та 3-го поколінь, кромонами, назальними спреями глюкокортикостероїдів. Після досягнення ремісія захворювання у разі виявлення обмеженого кола причинних алергенів призначають специфічну імунотерапію (СІТ) алергенами. Основні групи препаратів, які використовуються у ліку­ванні ринітів представлені у табл. 13-18.

При середньо-важкому та важкому перебігу алергічного риніту при­значають назальні спреї з глюкокортикостероїдами. При затиханні клі-нічних проявів АР на фоні поступової відміни кортикостероїдів - при­значення СІТ різними методами. При неефективності СІТ (визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) - постійне чи періодичне лікування кромонами, назальними спреями глюкокортикостероїдів.

При ускладнених формах АР слід проводити комплексне лікування АР таким чином:

1) при ускладненні алергічного риніту інфекційними сінуситами -комплексне антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та імунологічним обстеженням (при імунній недостатності - імуноко-рекція бактеріальними лізатами) , проведення спроби СІТ;

2) при ускладнені алергічного риніту поліпозом - хірургічне втру­чання; лікування ускладнень, протизапальне лікування назальними спреями глюкокортикостероїдів;

3) при одночасному лікуванні алергічного риніту і бронхіальної аст­ми слід дотримуватися протоколів лікування цих захворювань (окремо), що прийняті в Україні. Зважаючи на спорідненість цих захворювань, перевагу слід віддавати нешкідливому системному лікуванню (СІТ, ан-тигістамінним, бажано 2 покоління, антилейкотриєновим препаратам), при неефективності - топічними кортикостероїдами (назальними та ендобронхіальними), в окремих випадках - системними кортикостеро­їдами (курсами).

Вимоги до фармакотерапії. З антигістамінних засобів застосовують препарати 2-го та 3-го поколінь та кромони. При неефективності цих засобів додатково призначають назальні спреї глюкокортикостероїдів на термін від 1 до 2-х місяців, з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем для попередження запобігання ускладнень (атрофії сли­зової оболонки носу).

В якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгес-танти (короткостроково), місцева імунокорекція бактеріальними ліза­тами, фізіотерапія та інші методи лікування, при умові об'єктивного контролю за їх ефективністю.

Лікування алергічного риніту повинно проводитися в амбулатор­них умовах. Початковий курс СІТ (при проживанні хворого у сільській місцевості) може проводитися в умовах стаціонару.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування.

Загальні вимоги до результатів терапії алергічного риніту: лікві­дації чи значного зменшення проявів алергічного риніту; поліпшення якості життя хворих; недопущення трансформування алергічного рині­ту у бронхіальну астму; недопущення розвитку нових захворювань, або ускладнень (медикаментозний риніт, медикаментозна алергія, грибкові ураження тощо).

Таблиця 13.

Основні групи антигістамінних препаратів, які використовуються у лікуванні ринітів

Фармакологічна назва

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія