Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 110

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Нема (два або менш на тиждень)

Більше двох разів на тиждень

Функція легенів (ОФВ1, ПОШвид)

нормальна

<80%

Загострення

Нема

Одно або більше на рік

Неконтрольована

Три і більше симптомів погано контрольованого перебігу в будь-який тиждень

Одне або більше на рік

Клінічна класифікація бронхіальної астми та ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих

У разі наявності у хворого 1-ї або більше клінічних ознак певного ступеню важкості перебігу захворювання призначають відповідну схему лікування. Слід дотримуватись ступінчастого підходу до призначення ліків — збільшувати кількість та частоту прийому ліків по мірі зрос­тання важкості перебігу бронхіальної астми.

Ступінь 1 — Бронхіальна астма інтермітуюча

Клінічні симптоми до початку лікування:

— короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень;

— короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів);

— нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць;

— нормальні значення показників ФЗД між загостреннями;

— ОФВ1 або ПОШвид > 80 % від належних;

— добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20 %.

Лікування

Інгаляційні бета2-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів).

Сальбутамол (вентолін) дозований аерозоль, інгаляційна доза 100 мкг епізодично, але не більше 200 мкг 4 - 6 раз на добу.

Формотерола фумарат (зофірон) - турбухалер, порошок для інгаля­цій, інгаляційна доза 4,5 - 9,0 мкг 1 - 2 рази на добу. Препарат бистро починає діяти та ефект має тривалий характер (до 12 год.).

Профілактичні інгаляції бета2-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням або перед імовірним впливом алергену. Можна додат­ково використовувати кромони, модифікатори лейкотриєнів.

Препарати кромогліциєвої кислоти

Кромоглікат натрію (інтал) - порошок для інгаляцій, капсули по 20 мг кромогліциєвой кислоти дінатрієвої солі, по 4 - 8 капсул на добу, інгалюється через спінхалер у 4 прийоми;

Інтал плюс - комбінований дозований аерозоль, інгаляційна доза містить 1 мг кромоглікату натрію і 100 мкг сальбутамолу, по інгаляції 2 - 4 рази на добу.

Недокроміл натрію (тайлед) - дозований аерозоль, інгаляційна доза 2 мг, по 2 інгаляції 2 - 4 рази на добу).

Антигістамінні препарати із стабілізуючою дією на опасисті клітини

Кетотифен (задитен) - пігулки по 1 мг, по 1 пігулці 2 рази на добу. Антагоністи лейкотриєнових рецепторів

— Зафірлукаст (аколат) - пігулки по 20 мг, доза 20 мг 2 рази на

добу.

— Монтелукаст (сингуляр) - пігулки по 10 мг, доза 10 мг в 1 прийом на ніч.

Ступінь 2 — Бронхіальна астма легка, персистуюча.

Клінічні симптоми до початку лікування:

— симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день;

— загострення можуть порушувати активність і сон;

— нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць;

— ОФВ1 або ПОШвид > 80 % від належних;

— добові коливання ПОШвид або ОФВ1 — 20 - 30 %.

Лікування. Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами бронхіальної астми.

Перевагу надають призначенню інгаляційних глюкокортикостеро-їдів (беклометазон або будесонід у дозі 200-500 мкг на добу, або флугі-казон - 100-250 мкг на добу). Кожен раз після інгаляції рекомендується полоскати порожнину рота содовим розчином.

У випадку недостатнього контролю за захворюванням замість під­вищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів додатково при­значають бета2-агоніст пролонгованої дії салметерол у дозі 50 - 100 мкг на добу. Перевагу матиме призначення фіксованої комбінації в одній формі бета2-агоністу пролонгованої дії: салметеролу (25 мкг в 1 дозі) таінгаляційного глюкокортикостероїду флутіказону (50 - 125 мкг в 1 дозі) — препарат Серетид 25/50, 25/125 - 1 - 2 дози 2 рази на добу; будесонід (100 мкг в 1 дозі) та формотерол (4,5 мкг в 1 дозі)- препарат Сімбікорт 100/4,5 - 1 - 2 дози 2 рази на добу.

Менш ефективним є застосування теофілінів (потребують моніторин­гу вмісту в сироватці крові), кромонів, модифікаторів лейкотриєнів.

Метілксантіни

— Амінофілін (еуфілін) - пігулки по 0,15 г, по 1 пігулці 3 рази на

добу.

— Теофілін - пігулки по 0,2 г, по 1 пігулці 2 рази на добу.

У разі необхідності — бета2-агоністи короткої дії, але не більше 3-4 разів на добу.

Ступінь 3— Бронхіальна астма середньої важкості, персистуюча.

Клінічні симптоми до початку лікування:

— симптоми виникають щоденно;

— загострення призводять до порушення активності та сну;

— нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень;

— необхідність у щоденному прийомі бета2-агоністів короткої дії;

— ОФВ1, або ПОШвид у межах 60 - 80 % від належних;

— добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30 %.

Лікування. Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами бронхіальної астми.

Перевагу має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикосте-роїдів (беклометазон у дозі 500-1000 мкг на добу або будесонід у дозі 400-800 мкг на добу, або флутіказон — 500 мкг на добу) та інгаляцій­них бета2-агоністів пролонгованої дії (салметерол у дозі 50-100 мкг на добу), або ж фіксованої комбінації сальметеролу (25 - 50 мкг в 1 дозі) та флутіказону (250 - 500 мкг в 1 дозі) — препарату Серетид 25/250 мкг та 50/250 мкг — 1 - 2 дози 2 рази на добу; будесонід (100 мкг в 1 дозі) та формотерол (4,5 мкг в 1 дозі)- препарат Сімбікорт 100/4,5 - 2 дози 2 рази на добу.

Препарати рекомендується призначати у 2 прийоми на добу.

Додатково призначають теофіліни пролонгованої дії (з контролем концентрації препарату в сироватці крові). У разі необхідності при­значають бета2-агоністи короткої дії (сальбутамол), але не більше 3 - 4 разів на добу.

Ступінь 4 - Бронхіальна астма тяжка, персистуюча.

Клінічні симптоми до початку лікування:

— постійна наявність денних симптомів;

— часті загострення;

— часті нічні симптоми;

— обмеження фізичної активності,  зумовлене бронхіальною астмою;

— ОФВ1 або ПОШвид < 60 % від належних;

— добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30 %.

Лікування

Щоденне тривале лікування значною кількістю препаратів для контролю за симптомами бронхіальної астми

Призначають інгаляційні глюкокортикостероїди у високих дозах (беклометазон 1000-2000 мкг на добу або будесонід - 800-1600 мкг на добу, або флутіказон - 500-1000 мкг на добу) в поєднанні з інгаляційними бета2-агоністами пролонгованої дії (сальметерол) або ж фіксовану комбі­націю салметеролу (25 - 50 мкг в 1 дозі) та флутіказону (500 мкг в 1 дозі) - препарат Серетид 25/500 - 50/500 мкг - 1-2 дози 2 рази на добу.

Можливе призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів 3 - 4 рази на добу, що інколи підвищує контроль за захворюванням.

Додатково можуть призначатися теофілін, модифікатори лейко-триєнів.

У разі необхідності призначають пероральні глюкокортикостероїди у мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано 1 раз на добу, вранці. У такому випадку бронхіальну астму вважають гормоно-залежною.

Системна протизапальна терапія глюкокортикостероїдами Преднізолон по 0,005 г, добова доза 0,01 - 0,04 г. Метилпреднізолон (метипред) - 0,004 г, добова доза 0,008 - 0,04 г). Дексаметазон (дексазон) - по 0,0005 г, добова доза 0,001 - 0,006 г. Тріамцинолон (полькортолон) - по 0,004 г, добова доза 0,008 -0,016 г.

При необхідності застосовують бета 2-агоністи короткої дії.

У разі наявності на протязі 3-х місяців контролю за перебігом за­хворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого класифікаційному ступеню бронхіальної астми, можливо обе­режно перейти до лікування за схемою більш низького ступеню (дещо ослабити терапію). В ситуації, коли у хворого призначене лікування не дало належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід посилити терапію - перейти до лікування за схемою більш вищого класифікаційного ступеню.

У частини хворих утримання контролю за перебігом бронхіальної астми можливе лише за умови постійного прийому протизапальнихпрепаратів у необхідних дозах. У таких пацієнтів важкість перебігу захворювання визначають за відповідністю вживаних ними доз пре­паратів тим, що призначають для лікування певного кваліфікаційного ступеня бронхіальної астми.

Новим напрямком в лікуванні тяжкої бронхіальної астми, в патоге­незі якої провідну роль грають алергічні IgE залежні механізми, стало призначення ксолару (омализумабу) - гуманізованого моноклонального антитіла проти IgE. Омалізумаб зв'язується з ділянкою молекули IgE, який зазвичай взаємодіє з високоафінними рецепторами мастоцитів і базофілів, чим блокує скріплення IgE і перериває запальний каскад в стінці бронхів. Ксолар приводить до зменшення щільності рецепторів до IgE на ефекторних клітках (мастоцити, базофіли, дендритні клітки і ін.); до апоптозу еозинофілів в бронхіальній стінці; зменшує рівні мар­керів запалення (IL-2 -4, -5, -13, кількість Т-лімфоцити і В-лімфоцитів в слизистій оболонці і підслизовому шарі бронхів); пригнічує реакції ранньою і пізньої фази алергічної відповіді при провокації алергенами. Дозу і частоту введення ксолара визначають на підставі початкової концентрації IgE, зміряної до початку лікування, і маси тіла хворого. Доза препарату, що рекомендується, складає 75 - 375 міліграм 1 раз в 2 або 4 тижні. Ксолар випускають у флаконах по 150 мг, вводять п/шк. 1 раз на 2 - 4 тиждня.

Розробка індивідуального плану терапії

• Після досягнення контролю бронхіальної астмиі його збережен­ня протягом 3 місяців слід поступово зменшити підтримуючу терапію, для встановлення мінімального об'єму лікування, по­трібного для підтримки контролю.

• СІТ при бронхіальній астмі слід призначати тільки після того, як були зроблені заходи для усунення провокуючих чинників в на­вколишньому середовищі, а протизапальна терапія не дозволила досягти контролю бронхіальної астми.

• СІТ може проводитися тільки фахівцем.

Як приклад побутової сенсибілізації у хворої з бронхіальну аст­му (Приклад 17) приводимо історію хвороби хворої Ж., 18 років, що знаходилася на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: Бронхіальна астма, II ступінь, легкий, персистуючий перебіг, контр­ольована. Сенсибілізація до побутових алергенів (домашній пил та перо подушки).

Приклад 17. Хвора Ж., 28 років, скаржиться на приступи ядухи з затрудненням видоху, що виникають переважно у преміщенні (вдома). Приступи ядухи спостерігаються на протязи 1 року, 1 - 2 рази на тиждень, провокуються при прибиранні квартири, припинюються після інгаляції сальбутамолу. При аускультації легень відмічаються поодинокі свистячі хрипи у нижніх ділянках.

Аналіз харкотиння хворої Ж, 28 років: кількість 5 мл, прозоре, скло­видне, без сторонніх домішок, лейкоцити - 30 - 40 у п/з, еозинофіли - 8 - 10 у п/з, еритроцити - 1 - 2 у п/з, епітел. клітини - 1 - 2 у п/з, спіралі Куршмана - 2 - 3 у п/з, кристали Шарко-Лейдена - 4 - 6 у п/з.

БК не виявлено.

Спірометрія хворої Ж, 28 років. Проба з інгаляцією 100 мкг сальбу-тамолу

Графік потік-час до інгаляції

Найменування Фактично Належно % Коментарій

ЖЄЛ(л) 5.10 5.46 93 Норма

ФЖЄЛ(л) 5.54 5.32 104 Норма

ОФВ1 (л) 2.34 4.59 51 Різке зниження

ОФВ1/ЖЄЛ 45.91 85.44 53 Значне зниження.

Графік потік-час через 30 хвилин після інгаляції 100 мкг сальбутамолу

Найменування

Фактично

належно

%

Коментарій

ЖЄЛ(л) ФЖЄЛ(л)

ОФВ1 (л)

ОФВ1/ЖЄЛ 5,60 5.69 3,96

67,15 5,46 5,32 4,51 85,44 102 Норма.

106 Норма.

85 Умовна норма

70 Легке зниження.

Шкіряні скарифікаційні тести хворої Ж, 28 років.

СКАРИФІКАЦІЙНІ ТЕСТИ

тест-контроль_-_

р-р гістаміну_+++_

Побутові алергени

Домошній пил серія №16_+++_

Домашній пил з клещами_++++_

Перо подушки_-_

Бібліотечний пил_-_

Епідермальні алергени

Шерсть собаки_-_

Шерсть кішки_-_

ПИЛКОВІ АЛЕРГЕНИ

Береза_-_

Ліщина_-_

Вільха_-_

Дуб_-_

Тополя_-_

Овсяніца_-_

Їжа_-_

Мятлік_-_

Райграс_-_

Костриця_-_

Стоколос_-_

Тимофіївка_-_

Жито_-_

Кукурудза_-_

Результати клінічного аналізу крові: Відносна еозинофілія, незначне підвищення ШОЕ.

Заключення спірометрії: Різке порушення бронхіальної прохідності. Життєва ємкість легенів у межах норми. Після інгаляції спостерігається відновлення бронхіальної прохідності, підвищення ОФВ1 на 32 %.

Заключення шкіряних скарифікаційних тестів: Сенсибілізація до по­бутових алергенів (домашній пил та перо подушки).

Діагноз хворої Ж, 28 років: Бронхіальна астма, II ступінь, легкий, персистуючий перебіг, контрольована. Сенсибілізація до побутових алергенів (домашній пил та перо подушки).

Лікування: Рекомендується проведення специфічної імунотерапії з алергенами домашнього пилу та пера подушки.

Як приклад приводимо історію хвороби хворої Б., 49 років (приклад 18), що знаходилася на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: Бронхіальна астма, III ступінь, персистуючий перебіг, неконтрольована, за­гострення середньої тяжкості. Хронічний бронхіт, загострення. ЛН II ст.

Приклад 18. Хвора Б., 49 років, страждає на приступи ядухи, що ви­никають майже кожний день на протязі 10 років. Для припинення при­ступів хвора користується інгаляціями сальбутамола. Відмічає погіршення стану на протязі останніх 2-х тижнів, пов'язує з цвітінням аброзії. При огляді відмічається помірний дифузний цианоз. Перкуторно коробчатий відтінок перкуторного звуку, аускультативно - над всією поверхнєю легень на фоні жорсткого дихання відмічаєтья велика кількість різнотональних, здебільшого свистячих, хрипів.

Аналіз харкотиння: кількість 5 мл, прозоре, скловидне, без сторонніх домішок, лейкоцити - 50 - 60 у п/з, еозинофіли - 20 - 35 у п/з, еритроци­ти - 1 - 2 у п/з, пітел.клітини - 1 - 2 у п/з, спіралі Куршмана - 4 - 6 у п/з, кристали Шарко-Лейдена - 4 - 6 у п/з. Бактерій не виявлено.

Спірометрія хворої Б, 49 років. Проба з інгаляцією 100 мкг сальбу-тамолу.

Графік потік-час до інгаляції

Найменування

Фактично

Належно

%

Коментарій

ЖЄЛ(л) ФЖЄЛ(л) ОФВ1 (л) ОФВ1/ЖЄЛ

0,81 0,93 0,32 40,58

3,18 2,92 2,39 70,03

26 32 13 51

Вкрай різке зниження Вкрай різке зниження Вкрай різке зниження Різке зниження.

Графік потік-час через 30 хвилин після інгаляції

tt/C-13 ■ 12 11 ■ 1В -

З -в ■ ? 6

5 -і

З ■

Z

 

В         1 Z

3 і

5

ь с

Найменування

Фактично

Належно

%

Коментарій

ЖЄЛ(л)

1,31

3,10

42

Різке зниження

ФЖЄЛ(л)

1,56

2,92

54

Різке зниження

ОФВ1 (л)

0,59

2,39

24

Вкрай різке зниження

ОФВ1/ЖЄЛ

45,27

76,83

57

Значне зниження.

Приклад 18. Імунограма хворої Б., 49 років. Діагноз: Бронхіальна астма, III ступінь, персистуючий перебіг, неконтрольована, загострення середньої тяжкості. Хронічний бронхіт, загострення. ЛН II ст.

Показник

Результат

Норма

Гемоглобін

136

Ж - 115 - 145, Ч - 132 - 164 г/л

Еритроцити

4,8

Ж - 3,7 - 4 ,7, Ч - 4,0 - 5,1 • 1012 /л

Тромбоцити

228

150 - 320 • 109 /л

ШОЕ

27

2 - 15 мм /год

Лейкоцити

10,6

4 - 9 Г/л

Нейтр.

43 - 71 %

2000-6500

П\я 1 - 4 %

80-400

С\я

Еоз.

0,5 - 5%

80-370

Баз.

0 - 1%

20-80

Мон.

3 - 9% 90-720

Лімф.

25 - 37%

1600-3000

БГЛ

1-5% 80­500

Плаз.

0 - 1% 20-80

58

4

54

12

1

3

26

0

0

6150

420

5730

1270

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія